Боль в шее и руке Руина Екатерина Андреевна Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ
Наиболее распространенные болевые синдромы в неврологической практике % - частота в популяции
Вертеброгенные синдромы Компрессионные Спинальные Корешковые Рефлекторные Сосудистые Мышечнотонически е Дистро фическ ие
Рефлекторные синдромы патогенез Рефлекторные синдромы: патологические импульсы из рецепторов пораженных тканей ПДС – источник моторных, вазомоторных рефлексов - Задняя продольная связка (наиболее богато снабжена болевыми рецепторами – обратная менингеальная ветвь синувертебрального нерва Люшка). Может повреждаться выпячивающимся диском, задними остеофитами - Фиброзное кольцо диска - Надкостница позвонков - Суставные капсулы Импульсы идут через задний корешок, затем в спинной мозг, переключение на передкий и боковые рога – дефанс мышц+вазомоторные и висцеральные рефлексы
Компрессионные синдромы Обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг, сосуд: - Корешковые синдромы - Миелопатия - Нейрососудистые синдромы позвоночной артерии
Синдром нижней косой мышцы головы Нижняя косая мышца головы начинается от остистого отростка аксиса и крепится к поперечному отростку атланта. Обеспечивает вращение в позвоночном сегменте С 1 -С 2 Обусловлен остеохондрозом, спондилоартрозом, травмой шейной области, переохлаждением и как следствие — образованием миофасциальных триггерных точек (ММТ), ограничением подвижности или «блокада» верхних шейных сегментов
Синдром нижней косой мышцы головы Сдавление ПА и большой затылочного нерва в треугольнике, образованном тремя подзатылочными мышцами: большой задней прямой мышцей, верхней и нижней косыми мышцами головы. Постоянная ноющая головная боль в шейнозатылочной области, без приступообразных усилений и вегетативных и зрительных нарушений. Сочетается с парестезиями в затылочной области Может присоединяться пульсирующая или жгучая боль по типу «снимания шлема» и другие признаки поражения ПА – ирритация из сплетения ПА Боль усиливается при ротации головы в здоровую сторону, вследствие растягивания нижней косой мышцы головы
Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера, скаленус-синдром, синдром верхней апертуры грудной клетки) Рефлекторное напряжение ПЛМ, вызвано раздражением корешков при патологии шейного отдела ПЛМ натянута между поперечными отростками III-VI шейных позвонков и первым ребром. Между ребром и мышцей проходят нижний отдел плечевого сплетения и подключичная артерия, которые сдавливаются при контрактуре мышцы.
Клиника Боли в руке и плечевом поясе, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне руки, слабость кисти (преимущественно в IV-V пальцах), иногда вазомоторные расстройства в кисти. Сосудистые расстройства: похолодание конечности, цианоз, отечность , снижение кровенаполнения пульса и артериального давления на одной руке, онемение в руке ниже уровня сдавления Псевдоопухоль Ковтуновича – обусловлена компрессией лимфатических сосудов в надключичной области Пальпация передней лестничной мышцы, наклоны головы усиливают эти проявления, а введение новокаина в ПЛМ снимает все патологические проявления
NB! Наиболее важно своевременно отличить рефлекторную контрактуру ПЛМ от весьма сходного по клинике синдрома Панкоста при опухоли верхушки легкого. Синдром Педжета-Шреттера - острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах. Отек, цианоз руки, боли в руке
Синдром шейного ребра 0, 5% здорового населения. Чаще у женщин. Клинически заболевание проявляется у 10% людей с наличием шейных ребер. Чаще всего шейные ребра связаны с седьмым шейным, реже шестым шейным позвонком. Они исходят из переднего реберного бугорка поперечного отростка позвонка.
Синдром шейного ребра В 70 -80% всех случаев добавочные шейные ребра развиваются с обеих сторон, Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи часто являются как бы продолжением шеи. Это придает им «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке.
Синдром шейного ребра Классификация В. А. Грубера (1969): I ст. - шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка II ст. - ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра III ст. - ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок IV ст. - шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединяется с грудиной.
Клиническая картина Сдавление сосудисто-нервного пучка, припухлость костной консистенции. Боли чаще ночные от плеча с иррадиацией в ладонь и пальцы, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд, ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц сдавление подключичной артерии (ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен. Иногда у детей развивается кривошея, и поэтому все случаи кривошеи необходимо проверять рентгенологически.
Клиническая картина ШР сочетается с аномальным прикреплением лестничных мышц, атипичными отхождением и расположением позвоночной артерии, что является причиной ее сдавления, спазмирования и окклюзии. возникновение синдрома позвоночной артерии, транзиторных ишемических атак, инсультов в вертебробазилярном бассейне
Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром Фолконера-Уэддела, синдром высокого первого ребра) – сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. диффузные боли и парестезии (особенно ночью) в руках.
Диагностический тест при СВАГК Основным методом врача при осмотре пациента является прием Эдсона. Пациент поднимает руку выше головы, через 15 секунд врач начинает пальпацию лучевой артерии в области запястий. Если пульсация не пальпируется, проба считается положительной
Синдром позвоночной артерии (задне-шейный симпатический синдром, синдром Барре-Льеу)
Уровни компрессии позвоночных артерий 1. До вхождения в канал поперечных отростков 2. В канале поперечных отростков 3. При выходе из канала поперечных отростков
Наиболее частые причины синдрома позвоночной артерии Унковертабральный артроз Аномалия Киммерли Аномально высокое расположение зубовидного отростка осевого (второго шейного) позвонка; Нетипичное отхождение позвоночной артерии от подключичной артерии, чаще развивается слева; Спазм, возникающий в волокнах косой мышцы шеи.
Компрессия ПА в канале поперечных отростков
Комрессия ПА в канале поперечных отростков
Патологическое воздействие на позвоночную артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе (по А. А. Луцик, И. Р. Шмидт, 1970) а — унковертебральными экзостозами; б — суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка; в — экзостозом суставного отростка; г — спазмированной передней лестничной мышцей при боковом расположении устья позвоночной артерии: д — боковыми грыжами диска
Аномалия Киммерли наличие аномальной дополнительной костной дужкиполукольца, которое может сдавливать позвоночные артерии над дугой первого шейного позвонка.
Клинические проявления синдрома позвоночной артерии. Функциональная вазодистоническая стадия Краниалгия, расстройства чувствительности в области лица Кохлеовестибулярные нарушения (раздражение слухового нерва, паракузии – шум, звон, треск; системные и несистемные головокружения, тошнота) Dropp attacks – внезапные падения без потери сознания после какого-либо движения шеи Зрительные нарушения – боль в глазах, туман перед глазами, ощущение песка в глазах
Краниалгия 1. Пульсирующая жгучая боль от затылка до виска и темени, нередко распространяется до надбровной области – симптом снимания шлема. Заинтересованность сплетений височной и глазничной артерий Воспроизведение боли при пальпации точки ПА или постукивания по ней 2. Головная боль односторонняя на стороне других проявлений остеохондроза, постоянная усиливающаяся при движениях в шее, особенно по утрам после сна на неудобной подушке
Синдром Унтерхарншайдта немецкий невропатологом Ф. Унтерхарншайднетом в 1956 году. Второе название этой болезни — «синдром бритья» . Острое нарушение кровообращения в ретикулярной формации ствола мозга, характеризующееся кратковременным выключением сознания при резком движении головой или длительном вынужденном ее положении и сопровождающееся резкой диффузной мышечной гипотонией
DROPP ATTACK Развитие приступа внезапного падения без потери сознания связано с ишемизацией каудальных отделов ствола головного мозга и мозжечка, и он проявляется в виде пирамидной тетраплегии при резком запрокидывании головы с быстрым последующим восстановлением двигательной функции.
Кохлеовестибулярные нарушения Паракузии-шум, гул, треск, интенсивность от положения головы Раздражение вестибулярной сферы – системные и несистемные головокружения, тошнота, изменение результатов калорических проб Чаще связаны с атеросклерозом в ВББ, остеохондроз сопутствующий процесс
Зрительные нарушения Боль в глазах Туман перед глазами Ощущение песка в глазах
Клиническая картина. Стадия органическая (стеноз ПА) признаки поражения сердца и кровеносных сосудов – появление приступов стенокардии напряжения, нестабильность уровня артериального давления, внезапное резкое повышение АД; Связь симпатического сплетения ПА с тремя симптаическими сплетениями сердца ишемические инсульты в системе вертебральнобазиллярных артерий – сопровождаются сильным головокружением, тошнотой рвотой, нарушением равновесия и неуверенностью при движениях, внезапным изменением почерка, нарушением зрения, «смазанностью» речи, диплопией (двоением в глазах)
Болевые синдромы в области плечевого пояса и грудной клетки. Лопаточно-реберный синдром Синдром мышцы, поднимающей лопатку Тяжесть, ноющие, мозжащие боли в области верхневнутреннего угла лопатки, в надплечье с иррадиацией в плечевой сустав, реже в плечо Вегетативный характер боли (ноющие, мозжащие, усиливающиеся при перемене погоды) Боли склеротомные
Диагностика лопаточно-реберного синдрома Пациент кладет кисть пораженной стороны на противоположное надплечье. Врач надавливает большим пальцем в области верхнемедиального угла лопатки. При движениях лопаткой определяется хруст в области ее верхнего угла
Межлопаточный болевой синдром Боли вегетативного типа (ломящие, сверлящие, ноющие) в межлопаточной области Ремиттирующий характер Триггерные точки чаще в грудной части длинного разгибателя спины Формированию изменений в данной мышце способствуют постуральные нарушения, дистрофические поражения реберно-позвоночных и ребернопоперечных суставов
Пекталгический синдром. Синдром передней грудной стенки Болевые проявления в области передней грудной стенки могут быть симптомами самых различных заболеваний сердца, сосудов, легких, плевры, желчного пузыря и печени, костно-мышечной системы и др.
Пекталгический синдром. Синдром передней грудной стенки Кардиальный синдром при ОХ шейного и грудного отдела позвоночника= синдром Принцметалла. Масуми Болевые синдромы, сохраняющиеся спустя 3 -5 недель после ОИМ Связь шейных ПДС и сердца через симпатические образования шейной области Боли ноющего тупого характера чаще в левой (79%) половине передней грудной стенки различной интенсивности и длительности Боли носят постоянный характер, усиливаются при поворотах головы, туловища, поднятии рук, в положении лежа на левом боку Прием нитратов не снимает боль
Дифференциальный диагноз пекталгического синдрома от ИБС 1. Тщательный анализ жалоб ЭКГ, в т. ч. с нагрузочными пробами Пробы с антиангинальными препаратами Определение признаков вертебрального синдрома (деформация позвоночника, ограничение движений, напряжение и болезненность паравертебральных мышц Рентгенологическое исследование позвоночника Пальпация мышц передней грудной стенки выявляет болезненные зоны и уплотнения
Плечелопаточный болевой синдром =плечелопаточный периартроз ПЛП термин устарел
Строение плеча (вид сбоку)
Строение плеча (вид спереди)
Варианты плечелопаточного синдрома Клинические проявления ПЛС могут быть обусловлены поражением различны тканей, окружающих плечевой сустав. 1. Преимщественно капсулярно-связочносухожильный 2. Преимущественно мышечный 3. Смешанный
Капсулярно-связочно-сухожильный вариант ПЛП Более ограниченная зона распространения болей, занимающих область плечевого сустава и плеча, а также преобладанием контрактуры в области плечевого сустава. Альгические феномены в местах прикрепления сухожилий и связок к костным выступам (большой и малый бугорки плечевой кости, межбугорковая борозда, клювовидный отросток, параакромиальная зона) Ограничение объема активных и пассивных движений в суставе, хруст при движениях в плечевом суставе и рентгенологически выявляемые периартикулярные обызвествления.
Мышечный вариант ПЛС широкая зона болей - в области плечевого сустава, надплечья, иногда в лопаточной области, мышечной болезненности, соответствующей ограниченным мышечным уплотнениям. Мышечно-тонические реакции со стороны отдельных мышц, окружающих плечевой сустав степень ограничения активных движений более значительна , чем пассивных. Перечисленные выше изменения касаются, главным образом, над- и подостной, большой круглой, дельтовидной и трапециевидной мышц.
Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава T. Thornhill (1989 г. ) 1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы) 2. Тендинит двуглавой мышцы плеча 3. Кальцифицирующий тендинит 4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава 5. Ретрактильный капсулит В Международной классификации болезней 10 -го пересмотра (1995 г. ) диагноз “ПЛП” отсутствует
Импичмент синдром Данная классификация дополняется “синдромом столкновения плеча” или “синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом” (М 75. 1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке , связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.
Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента Боль, ограничение движения Пораженная структура Отведение руки Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка Максимальный подъем руки вверх Ключично-акромиальный сустав Наружная ротация (попытка причесаться) Сухожилия подостной и малой круглой мышц Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину) Сухожилие подлопаточной мышцы Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи) Сухожилия двуглавой мышцы плеча Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения Поражение капсулы или плечевого сустава
Дуга Дауборна, выявляющая поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе). .
Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.
Синдром Титце Асептическое воспаление реберных хрящей, сопровождающееся «кардиалгическими» симптомами Боли в области передней грудной стенки Припухлость, болезненность парастернальных хрящей, провоцирующиеся кашлем, глубоким вдохом, резким поворотом шеи или отведением плеча Эффективны НПВП, небольшие дозы дексаметазона
Синдром ксифоидии Симптом Ляховицкого Постоянные или приступообразные ноющие боли за мечевидным отростком в области нижней части грудины Надавливание на отросток вызывает усиление боли Причина: обострение лимфаденита регионарных л/у, расположенных позади мечевидного отростка Может встречаться при хр. холецистите, ЯБ 12 п. кишки, дуодените и др
Синдром Персонейджа-Тернера
В литературе синдром Персонейджа-Тернера описывался под разными названиями острый плечелопаточный паралич, паралитический плечевой неврит Нейропатия плечевого сплетения острый плечевой радикулит множественный неврит плечевого пояса синдром плечевого пояса паралич зубчатой мышцы сывороточный плечевой неврит, военный неврит плечевого пояса и др.
Этиология синдрома Персонейджа-Тернера Аутоиммунный генез заболевания, преимущественно, поражающему верхний пучок плечевого сплетения или отходящие от него нервы. Генетически детерминированные спорадические или аутосомно-доминантные формы, предрасположенные к рецидивирующему течению
Клиническая картина СПТ Острое болевое начало. Боли интенсивные, часто жгучие, ощущаются в области лопатки, надплечья, в проксимальных отделах руки. Максимально выражены в течение первой недели после патологического воздействия. Боль продолжается от 3 до 15 суток и затем стихает, Парезы и атрофии локализуются в надплечье, проксимальных отделах руки (дельтовидной, дву- и трехглавой мышц плеча), в области передней зубчатой мышцы, у медиального края лопатки.
Клиническая картина СПТ не могут поднять и отвести плечо, отмечается грубое отхождение лопатки. При вытянутой руке лопатка становится перпендикулярной к грудной клетке. Парез и атрофия достигает пика через 2– 4 недели
КРБС. Синдром плечо-кисть. Синдром Стейнброккера. Жесткие, жгучие боли в плече и кисти, не купирующиеся анальгетиками, Рефлекторная контрактура мышц плечевого и лучезапястного суставов Выраженные вегетативно-трофические расстройства. Кожа на кисти отечная, блестящая, гладкая, иногда с эритемой на ладони или акроцианозом кисти и пальцев. Со временем присоединяются мышечные атрофии, флексорная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека), и формируется частичный анкилоз плечевого сустава.
Этиология синдрома Стейнброккера Трофические нарушениями при шейном остеохондрозе или при инфаркте миокарда, Ишемия трофических зон спинного мозга, Травма руки и плечевого пояса. Ирритация шейно-грудных симпатических узлов (симпатический трунцит).
Лечение синдрома Стейнброккера блокады передней лестничной мышцы и звездчатого узла новокаином в сочетании с ганглиоблокаторами (ганглерон, пентамин, бензогексоний), чередование фонофореза гидрокортизона с электрофорезом никотиновой кислоты, в внутрь - анальгетики, финлепсин, внутримышечное введение витаминов группы В, прозерина по определенной схеме, антигистаминные и противоотечные средства, иглорефлексотерапия.
Эпидемиология КРБС распространенность – от 5, 5 до 20, 5 на 100 000 (в зависимости от года) генетическая предиспозиция - HLA-DQ 1 антиген средний возраст начала – 46 лет (пик –в 50 лет) соотношение м: ж – 1: 4 соотношение руки: ноги – 2: 1 спонтанное выздоровление – 74% пациентов самый частый провоцирующий фактор – перелом (46%); до трети случаев – не выяснен
Диагностические критерии КРБС 1. болевой синдром в сочетании с чувствительными нарушениями в пределах одной конечности (чаще в дистальных отделах) 2. вегетативно-трофические расстройства 3. двигательные расстройства в форме пареза различной степени выраженности
Комплексный регионарный болевой синдром История заболевания: • развивается после повреждающего воздействия или иммобилизации (1 -5%) • поражается одна конечность • симптомы развиваются обычно в пределах одного месяца Жалобы пациента: • боль (спонтанная или индуцированная) жгучая, глубокая, ноющая повышенная чувствительность (гипералгезия или аллодиния) • отек, изменения температуры, окраски и потоотделения на пораженной конечности; трофические изменения ногтей, волос, кожи Клинические признаки: односторонние гипералгезия или аллодиния, отек, вазомоторные изменения, судомоторные изменения, трофические изменения, нарушения моторной функции (могут включать дистонию и тремор)
Клинические проявления КРБС Симптомы Негативные Позитивные Двигательные парезы миокимии, дистония, крампии, фасцикуляции, усиление физиологического тремора Чувствительные гипестезия, гипоалгезия боли (стреляющие, жгучие, ноющие, леденящие) неболевые феномены (онемение, парестезии, зуд, чувство стягивания) Вегетативные гипогидроз, вазопарез, отек, снижение роста волос, ногтей, контрактуры вазоконстрикция, усиление роста волос, ногтей
Эпикондилез Локтевой сустав является «малостареющим» суставом. дистрофические и болевые явления в зоне надмыщелков плеча — картина эпикондилеза страдает наружный надмыщелок В области наружного надмыщелка плеча начинаются многие мышцыразгибатели: длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, локтевой разгибатель кисти.
Эпикондилез плеча — одно из распространенных профессиональных заболеваний рабочей руки. Развивается у лиц, работа которых связана с длительной и напряженной пронацией и супинацией предплечья при одновременном частом сгибании и разгибании в локтевом суставе (обрубщики, вырубщики, слесари, монтажники, каменщики, маляры, доярки ручного доения, механизаторы и т. д. ).
Клиника эпикондилеза проявляется характерной триадой симптомов: болью при пальпации надмыщелка, снижением силы в кисти и усилением боли пронации, супинации и тыльном сгибании кисти Симптом Томсена (резкие боли в зоне наружного надмыщелка , сопровождающие экстензию кисти) Симптом Велта (резкие боли той же локализации при быстром выпрямлении руки, согнутой в локтевом суставе) Отличие от перелома надмыщелка от эпикондилеза: отечность мягких тканей в области сустава!!!
Клиника эпикондилеза Первым проявлением заболевания является боль в области надмыщелка (чаще наружного). Боль может быть различного характера. В начале заболевания эта боль появляется только во время работы. В последующем – сопровождает самые различные бытовые «манипуляции» . Пациент не может удержать тарелку с едой, повернуть ключ в замочной скважине, удержать инструмент на производстве. Боль стихает, когда рука находится на весу, слегка согнута в локтевом суставе.
Стилоидоз Лучевой стилоидоз (болезнь де Кервена) связан со стенозом первого канала удержателя разгибателей, в котором находятся сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца. Хроническая боль концентрируется вокруг шиловидного отростка лучевой кости, иррадирует в предплечье, усиливается при отведении и разгибании большого пальца, ульнарном отведении кисти. Больной не может свести между собой кончики первого и пятого пальцев.
Корешковые шейные синдромы
Этиология вертеброгенной шейной радикулопатии грыжа диска, стеноз позвоночного канала, образование остеофитов в позвонках, шейный спондилез и спондилоартроз Возможны и другие причины радикулопатии, в том числе травмы позвоночника, инфекционные и онкологические заболевания.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Боль в шее и руке Руина Екатерина Андреевна
Боли в шее и руках Проверено.ppt