Боль в шее диагностика лечение и реабилитация К

Боль в шее: диагностика, лечение и реабилитация. К. м. н. Тен Станислав Борисович МБУЗ ККД им. академика РАН Барбараша Л. С.

Как часто встречается боль? • • Исследование Global Pain Index 7000 людей старше 18 лет; 4 континента, 18 стран; Австралия, Бразилия, Канада, Китай, Германия, Италия, Япония, Мексика, Польша, Россия, Саудовская Аравия, Швеция, Великобритания, США.

Актуальность • 2/3 населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в шее; • Распространенность боли в шее в общей популяции составляет 34%, а хронической боли в шее – 14%.

Провоцирующие факторы неспецифических скелетно-мышечных болей в шее. • Неловкие «неподготовленные» движения; • Чрезмерные физические и статические нагрузки (позное перенапряжение); • Переохлаждение; • Эмоциональный стресс; • Изменения осанки (шейный гиперкифоз, сколиоз); • Аномалии Клиппеля-Фейля и др. ; • «Хлыстовые» травмы.

Любой анатомический компонент может быть вовлечен в патологический процесс и вызывать боль. При этом в большинстве случаев не удается достоверно установить источник боли. Анатомические компоненты: позвонок, периартикулярные ткани, мышцы, ЦНС, периферическая НС, диск.

Заболевания, индуцирующие боли в шее и спине (Deyo R. A. , Weinstein J. N. , 2001). • • Патология мягких тканей — 73% Дегенеративные изменения позвоночника — 10% Грыжа диска — 4% Травмы, врождённые аномалии, спондилолистез — 4% Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе — 4% Спинальный стеноз — 3% Инфекция, опухоль, воспаление — 1% Отражённые боли — 1%

Красные флаги для болей в шее • • В анамнезе Cr, СПИД, РА; Травма в анамнезе; Боль нарастает, несмотря на НПВС; Иррадиация в руку с «онемением» и слабостью; Снижение массы тела; Наличие утренней скованности; Боль не провоцируется движениями, усиливается в покое; Изменение походки, тазовые расстройства.

Клиника цервикалгии • Ограничение и болезненность при движениях в ШОП

Патология межпозвонковых (фасеточных) суставов как причина боли в шее. • Боль усиливается при сгибании, разгибании и боковом наклоне шеи.

Миофасциальный болевой синдром. Основные критерии: 1. Пальпируемый тяж в мышце (если она поддается пальпации); 2. Участок локальной болезненности в пределах тяжа; 3. При давлении на участок локальной болезненности воспроизводится типичный отраженный болевой синдром; 4. Болезненность при пассивном движении, сопровождающемся движением пораженной мышцы и ограничение объема пассивных движений

Миофасциальный болевой синдром. Дополнительные критерии: 1. Определяемое визуально или пальпаторно локальное сокращение мышцы при пальпации или перкуссии триггерных зон заинтересованной мышцы; 2. вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы; 3. уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Шейная компрессионная радикулопатия • Интенсивная боль, парестезии, иррадиирующие в дистальные отделы конечностей; • Симптомы «выпадения» в зоне иннервации пораженного корешка (чувствительные, двигательные, рефлекторные); • «+» компрессионный тест. • Пример: грыжа межпозвонкового диска, унковертебральный артроз.

Синдром передней лестничной мышцы. • • Лестничные мышцы напрягаются при частом кашле, удерживании предметов на уровне талии, наклоне оси плечевого пояса при перекосе таза, сколиозе; Тянущая боль в плече и лопатке, иррадиирующая в руку до 1 -2 пальцев; Онемение и парестезии в 4 -5 пальцах, локтевом крае предплечья; Тюленеподобный вид больного, припухлость над ключицей; Ограничение наклона головы в противоположную сторону; Болезненность и напряжение в ПЛМ, выявление в ней триггерных точек; Положительный тест на напряжение ПЛМ, проба Адсона (тест для диагностики синдрома верхней апертуры грудной клетки. Врач пальпирует пульс на правой и левой лучевой артерии и просит больного повернуть голову вправо и влево, одновременно сделав глубокий вдох. При сдавлении сосудисто-нервного пучка передней лестничной мышцей пульс на стороне поражения пропадает).

Стеноз цервикального канала (патогенез). • Протрузия диска; • Остеофиты; • Деформированное унковертебральное сочленение; • Поражение фасеточных суставов; • Уплотнение и утолщение желтых связок.

Боли при стенозе позвоночного канала. • Боли и онемение в шее и руках; • Усиление симптомов в вертикальном положении с удержанием рук на весу; • Уменьшение симптомов в положении лежа; • Клиника поражения нескольких корешков С 23, С 3 -4, С 5 -8 (симптомы раздражения, выпадения) • На МРТ – сужение передне-заднего и поперечного диаметра позвоночного канала.

• • Синдром нижней косой мышцы головы (компрессия большого затылочного нерва). «Ноющая» , «ломящая» боль в затылке или жгучая боль по типу «снятия шлема» ; Усиление боли при повороте головы в здоровую сторону; Болезненность при пальпации и выявление триггерных точек в НКМГ; Положительный тест на напряжение НКМГ.

Диссекция сонной артерии. • Диссекция СА проявляется шейной и головной болью, носит пульсирующий характер, напоминая мигренозные и кластерные головные боли; • Проявлением диссекции ВСА являются ТИА или ИИ, синдром Горнера, связанный с расширением ВСА и сдавлением симпатических волокон; • При диссекции ПА шейные боли, ТИА и инфаркты в ВББ сочетаются с радикулопатиями.

Гемангиобластома • Быстрое, иногда молниеносное течение; • Ранняя симптоматика, обширный перитуморальный отёк; • Раннее метастазирование по субарахноидальному пространству.

Астроцитома • Доброкачественная – 75%, злокачественная – 25% (анапластическая астроцитома и глиобластома); • Наиболее часто поражается шейный и грудной отдел спинного мозга

Заглоточный абсцесс. • Гнойное воспаление рыхлой клетчатки, расположенной между фасцией мышц глотки и предпозвоночной фасцией; • Шейная и головная боль, вялость, недомогание, потливость, гипертермия; • Голова отклонена в больную сторону, назад; • Боль при открывании рта; • Гнусавый оттенок голоса; • Болезненность при пальпации увеличенных лимфоузлов заднечелюстной области и зоны верхних шейных позвонков.

Локальные инъекции. • Применяются лечебномедикаментозные блокады

Что делать, если нельзя использовать НПВС системно? • • • НПВП местно (мази, гели); Парацетамол; Трамадол с/без парацетамола; Флупиртин; «Хондропротекторы» ; Акупунктура, физиотерапия, гирудотерапия.

Матарен Плюс (мелоксикам 3%+капсаицин 10%). • Крем действует через 30 минут; • Комбинация взаимно усиливает обезболивающее и противовоспалительное действие; • Единственный препарат для местного применения, содержащй мелоксикам в самой высокой дозировке – 3%.

Нейропатическая боль Тревога и депрессия Нарушение адаптации и качества жизни Социальная изоляция Нарушения сна Нарушение трудоспособности

Фармакотерапия нейропатической боли • Центральная сенситизация: Ca 2+ габапентин, прегабалин; • Недостаточность нисходящих ингибиторных влияний: амитриптилин, СИОЗСН, опиоиды, трамадол; • Периферическая сенситизация: Na+ карбамазепин, ламотриджин, окскарбамазепин, тапирамат.

Лечение • Этиологическое (лечение основного заболевания); • Симптоматическое (терапия боли); • Патогенетическое.

Нарушение миелинового слоя и его последствия. Нарушение миелинового слоя – поражения, связанные с утратой миелина с относительным сбережением аксонов Нарушение проведения импульса Дисфункция периферических нервов НЕЙРОПАТИЯ

Поиск новых препаратов для патогенетического лечения (активизации регенерации нервов) • Нейротрофины (NT – 3); • Ингибиторы NGF; • Нуклеотиды (Уридин)

Келтикан-комплекс стимулятор ремиелинизации Уридин 50 мг+Витамин В 12 3 мкг + Фолиевая кислота 400 мкг. Показания: нейропатическая боль.

Дополнительно: • Пластырь «Версатис» с лидокаином; • Блокада фасеточных суставов.

Профилактика боли в шее. • Ограничение тяжелых физических нагрузок, длительных статических нагрузок, нефизиологических поз; • Коррекция эмоциональных нарушений и социальнфх факторов риска.

Немедикаментонзые методы лечения. • • Магнитотерапия; Фототерапия; СМТ-терапия; Лазеротерапия.

ЛФК • Занятия ЛФК способствуют выработке • Эндорфинов; • Протиововоспалительных миокинов.