Боль в грудной клетке ИБС инфаркт миокарда

«Боль в грудной клетке. ИБС: инфаркт миокарда. Диагностика, дифференциальная диагностика, неотложная терапия» . Лектор: профессор М. Т. Рустамова

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся различными нарушениями сердечной деятельности и клиническими синдромами, определяемыми характером рефлекторных реакций, связанных с развитием острой ишемии и некроза миокарда.

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. Трансмуральный инфаркт миокарда (в первые часы): • повышение (куполообразное) сегмента ST над изолинией при высоком, заостренном положительном зубце Т в одних отведениях; • снижение сегмента ST ниже изолинии в других отведениях;

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. • дискордантное изменение сегмента ST в различных отведениях; • снижение амплитуды R, деформирование комплекса QRS; • появление патологического зубца Q шириной >0, 04 с и глубиной >1/4 R;

ЭКГ – ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА. • в течении 2 -3 суток постепенное формирование зубца QS; • изменение сегмента ST и появление глубоких отрицательных зубцов Т.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда: • снижение сегмента ST ниже изолинии; • появление глубоких отрицательных зубцов Т; • могут быть все виды аритмий и блокад.

ОИМ 2 -х недельной давности. Сердце 76 летнего мужчины. Четко видна демаркационная линия. Reproduced by kind permission of Drs Mc. Lay & Johnson - Tulane School of Medicine

Массивное поражение септы, давность ОИМ 1 неделя. Reproduced by kind permission of Drs Mc. Lay & Johnson -Tulane School of Medicine

Некротически-резорбтивный синдром: • повышение миоглобина в первые 2 -3 ч и до 1 -2 сут; • повышение МВ-КФК в первые 4 -8 ч и до 2 -3 сут; • повышение общей КФК в первые 4 -8 ч и до 3 -4 сут; • повышение ЛДГ и ЛДГ 1 в первые 8 -12 ч и до 8 -14 сут;

Некротически-резорбтивный синдром: • повышение АСТ в первые 8 -12 ч и до 34 сут; • повышение температуры тела в первые 12 ч; • лейкоцитоз в первые 2 -6 ч и до 2 -3 сут; • ускорение СОЭ через 2 -3 сут с нормализацией в зависимости от клинического течения заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Болевой (status anginozus) – наиболее частый и характерный вариант. Боль локализуется в области грудины, сердца, справа от грудины, по всей поверхности грудной клетки. Обычно боль давящего, сжимающего характера, реже – разрывающая, жгучая, режущая или неопределенная. Боль продолжается свыше 20 -30 мин, часто несколько часов и нередко 1 -2 сут, может быть рецидивирующей. Она не купируется сублингвальным применением нитроглицерина или изосорбита динитрата, анальгетиков.

Астматический. В клинической картине превалирует одышка, чувство нехватки воздуха, удушье. После купирования левожелудочковой недостаточности больной рассказывает, что заболевание начиналось с болей за грудиной или в области сердца, но очень быстро нарастала одышка. Чаще возникает при инфаркте сосочковых мышц.

• Абдоминальный (гастральгический). Проявляется болями под мечевидным отростком или в верхних отделах эпигастрия с диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка воздухом, икота, рвота).

Аритмический. Начинается с приступа желудочковой, наджелудочковой тахикардии, АВ-блокады II-III степени или остро возникшей блокады ножек предсердно—желудочкового пучка (пучка Гиса).

Церебральный инфаркт. Встречается редко (у 0, 8% больных). В клинической картине преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика. Боль в грудной клетке слабо выражена или даже отсутствует.

Малосимптомный (бессимптомный) инфаркт миокарда проявляется приступами неинтенсивных болей, кратковременными приступами одышки и другими непродолжительными изменениями самочувствия. Определяющее значение имеет ЭКГ-исследование, проведенное в динамике.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • нарушения сердечного ритма; • острая недостаточность кровообращения (отек легких, кардиогенный шок); • разрывы сердца; • острая аневризма сердца; • эпистенокардический перикардит; • тромбоэндокардит; • тромбоэмболии;

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • нарушения желудочно-кишечного тракта (парез желудка, кишечника, острые язвы, эрозии желудка и кишечника иногда с развитием острого кровотечения); • нарушения мочевыделительной системы (задержка мочеиспускания);

• постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера; • синдром передней стенки грудной клетки, синдром плеча; • психические нарушения (оглушение разной степени выраженности, эпизоды спутанного сознания, галлюцинации, конфабуляторно-бредовые расстройства, невротические реакции, опасения и страхи, ипохондрические реакции, реактивные депрессии).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Основными задачами врача являются: • купирование болевого приступа; • попытка восстановления коронарного кровотока на месте окклюзии; • предупреждение опасных для жизни аритмий; • ограничение зоны инфаркта; • лечение осложнений; • психологическая и физическая реабилитация.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА • ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ, АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тромболиз проводят в первые 12 (но более эффективно она в первые 0, 5 -2 ч от начала ангинального статуса) с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоронарного введения тромболитика. Тромболитическая терапия не показана, если элевация сегментов ST отсутствует и ЭКГ- изменения представлены только депрессией ST или отсутствуют вообще.

• ПРОГРАММА КУПИРОВАНИЯ АНГИНАЛЬНОГО СТАТУСА Обезболивающие лекарства назначают подкожно или внутривенно, • особенно лицам старческого возраста, пониженного питания. • Последовательность введения указана ниже. • Каждое последующее введение означает неэффективность предыдущего.

Баральгин 5 мл или анальгин 50% раствор 2 мл, димедрол 1% раствор 1 -2 мл в/в Промедол 1 -2% раствор 1 мл в/в Омнопон 1 -2% раствор 1 мл в/в Морфин 1% раствор 1 мл в/в

Для системного и внутрикоронарного фибринолиза применяют следующие препараты: • стрептокиназу – 1 000 – 1 500 000 МЕ растворяют в 100 -150 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно 250 000 МЕ в течении 30 мин с последующим введением поддерживающей дозы. • Для профилактики возможных аллергических реакций предварительно вводят 30 мг преднизолона в/в или

• стрептодеказу – 300 000 ФЕ (фибринолитических единиц) в 20 -30 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течении 10 -15 мин (диагностическая проба). Если в течении часа не возникают побочные реакции, вводят 2 700 000 в/в со скоростью 300 000 – 600 000 ФЕ/мин, или

• После фибринолитической и антикоагулянтной терапии назначают антиагреганты, которые больные инфарктом миокарда принимают длительно, в течение 1 года и более: • ацетильсалициловую кислоту – 125 – 300 мг внутрь 1 раз в день (иногд через день) и дипиридамол – по 50 – 75 мг внутрь 3 раза в день (препарат часто назначают в сочетании с ацетилсалициовой кислотой для усиления антиагрегантного эффекта), или • тиклопедин по 125 – 250 мг 1 -2 раза в день, а иногда через день.

• урокиназу – 4 400 ЕД/кг в/в в течении 10 мин, а затем в дозе 4 400 ЕД/кг каждый час в течнии 10 -12 ч и редко 72 ч, или • фибринолизин – 80 000 – 100 000 ЕД в/в растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100 -160 ЕД в 1 мл, начальная скорость введения 10 -12 капель в 1 мин (препарат значительно ступает первым трем), или тканевой активатор плазминогена (актилизе, альтеплаза).

Реабилитация • При определении темпов реабилитации учитывают следующие признаки: • - распространенность инфаркта миокарда: • мелко-, крупноочаговый, субэндокардиальный, циркулярный; • - тяжесть осложнений: • аритмии, недостаточность кровообращения и др. ; • - возраст; • - наличие тяжелой патологии внутренних органов: • АГ, сахарного диабета, пороков сердца и др.

Этапы реабилитации • Этап I. Начинается после купирования ангинозного статуса и тяжелых осложнений. Больной выполняет статистические дыхательные упражнения, а также упражнения для мелких средних мышц рук, ног. Включают массаж голеней, элементы аутогенной тренировки.

• Этап II. Режим постельный, но с увеличением объема физических упражнений. Комплекс лечебной гимнастики обычно включается со 2 -го дня этапа.

Этапы реабилитации • Этап III. Режим полупостельный. Разрешается сидеть на кровати с опушенными иногда ногами на 3 -й день, пользоваться прикроватным стульчиком на 4 -й день. Продолжается комплекс лечебной гимнастики.

• Этап IV. Режим палатный. Разрешается передвижение сначала возле кровати к 7 -му дню, а затем по палате. Ходьба в палате по самообслуживанию, пребывание в кресле. На 8 – 9 -й день выход в коридор, в туалет.

Этапы реабилитации • Этап V. Освоение общего режима в отделении. Дозированная ходьба в отделении, прием пищи в столовой, подъем на 6 -12 ступеней лестницы, утренняя лечебная гимнастика. Проведение проб с дозированной физической нагрузкой на 11 – 21 -й день инфаркта миокарда при отсутствии следующих противопоказаний: • - сердечной недостаточности; • - нарушений сердечного ритма; • - других тяжелых осложнений.

Профилактика ИБС и ОИМ. • Борьба с гиперлипидемией – одно из направлений профилактики ИБС; она начинается задолго до появления клинических симптомов этой патологии. Лечение и профилактику гиперлипидемии проводят с учетом возраста пациента, уровня холестерина в крови и других факторов.

• Этап VI. Увеличение объема бытовых нагрузок. Освоение маршрутов по ровной и пересеченной местности. Продолжение тренировок на лестнице (2 -6 пролетов), тренировки на тренажерах (субпороговый уровень), комплекс лечебной физкультуры. Перевод в кардиологический санаторий.

Гиполипидемическая диета и профилактика факторов риска ИБС. • Нежирне сорта мяса (говядина, домашняя птица, редко постная свинина); • Рыбу (сельд, сардина, треска, ледяная, минтай, щука, редко лосось, тунец, карп); • Свежие овощи и фрукты, предпочтительны яблоки, цитрусовые, морковь, свекла, салаты, зелень (кинза, укроп, петрушка и др. ), огурцы, сухофрукты в качестве добавок к чаю и кофе; • Все сорта растительного масло, мягкие сорта маргарина, эпизодически небольшое количество сливочного масла; • Небольшое количество яиц (предпочтителен белок); • Эпизодически (в праздничные дни) небольшое количество сладких и печеных блюд, включая мороженое.

• Спасибо за внимание