Боль в груди Подход в Экстренном Приёмном Отделении

Боль в груди. Подход в Экстренном Приёмном Отделении Craig Hampton, PA-C

Почему в ЭПО зачастую трудно определить этиологию возникновения боли в груди? • Большое количество различных патологических процессов • Тяжесть боли не всегда коррелирует с возможностью угрозы для жизни • Локализация боли не всегда связана с её источником • Физикальное обследование, лабораторные и радиологические методы исследования зачастую не обладают диагностической ценностью • Может иметь место более чем одно заболевание

Почему локализация боли не обладает диагностической ценностью? n Большое число соматических нервных волокон n Острая, легко локализируемая боль n Висцеральные афферентные нервные волокна идущие от внутренних органов в организме имеются в меньшем количестве n Это приводит к плохой локализации боли n Частая иррадиация боли в результате сплетений между соматическими и висцеральными нервными волокнами n Тупая боль, тяжесть, дискомфорт

Первичный подход n Сортировка n Боль в груди висцерального генеза n Значительно выраженные аномалии пульса n Аномальное АД n Одышка Данным пациентам необходимо обеспечить доступ к периферической вене, подачу кислорода, кардиомониторинг, ЭКГ! Диагностика и оказание помощи происходят одновременно

Первичный подход n Первичная оценка: n Дыхательные пути n Дыхание n Кровообращение n Жизненные показатели n Сфокусированное обследование n Сердечно-сосудистая система, дыхательная система

Кардиологические нарушения Характеристики пациента в нестабильном состоянии: n Признаки нарушения n n n Боль в груди Одышка Головокружение n Симптомы нарушения n n n Гипотензия Обмороки Остановка дыхания/сердечной деятельности

Общее состояние пациента n Катастрофически тяжёлые заболевания зачастую приводят к развитию беспокойства, профузному потоотделению и болезненному внешнему виду n Ограничение подвижности грудной клетки вследствие болевой импульсации n ЭЛА, плеврит, пневмоторакс, боль в костно-мышечной системе n Признак Левина n n Кулак, удерживаемый на грудине Зачастую ассоциируется с ИБС n Признак Кусмауля n n Парадоксальное наполнение вен шеи во время вдоха Инфаркт в области правого желудочка, массивная ЭЛА, перикардит

Первичный подход – вторичное обследование n Характеристика боли n Наличие связанных симптомов n Затруднение дыхания, Головокружение, n Связанные с состоянием отрицательные результаты обследования n Стимулирующие факторы n Физическая нагрузка, вдох n Облегчающие факторы n Отдых, Нитроглицерин

Оценка боли в груди Начало В покое или при физической нагрузке? Внезапно или постепенно? Провокация Что ослабляет или усиливает боль ? Качество Острая, Тупая, Давящая, Сжимающая, Раздавливающая, Жгучая? Иррадиация Отдаёт ли в другие части тела? Тяжесть Шкала 1 -10, Сравнивать с предыдущими эпизодами Когда появилась боль? Начало

Первичный подход – вторичное обследование: n Анамнез данного заболевания n Анамнез связанный с сердечнососудистой и дыхательной системой n Анамнез перенесенных заболеваний n Факторы риска n Физикальное обследование n Обзор старых медицинских записей/ЭКГ

В первую очередь рассмотреть жизнеугрожающие состояния n Инфаркт миокарда n Нестабильная стенокардия n Расслоение аорты n ЭЛА n Пневмоторакс n Острый панкреатит n Разрыв пищевода

Другие причины n Стабильная n n n n стенокардия Пороки сердца Пневмония Плеврит Рефлюкс эзофагит Спазм пищевода Синдром выходного отверстия грудной клетки Костно-мышечные проблемы n Язвенная болезнь n Холецистит n Панкреатит n Опоясывающий лишай n Психологическое возбуждение n Гипервентиляция n Серповидно-клеточная анемия n Применение кокаина

Оценка факторов риска n Расслоение аорты: n Средний возраст n Мужской пол n Гипертензия (90%) n Синдром Марфана

Оценка факторов риска n ЭЛА n Состояния гиперкоагуляции n Злокачественные новообразования n Иммобилизация в недавнем прошлом n Хирургические вмешательства в недавнем прошлом

Оценка факторов риска n Инфаркт миокарда n Возраст >40 лет n Мужской пол n Наличие в семейном анамнезе n Курение n Гиперхолестеролемия n Гипертензия n Сахарный диабет

Боль в груди при эпизодически встречающихся типах ОКС n ОИМ редко встречается среди лиц моложе 30 лет n за исключением лиц, употребляющих кокаин n ЖК коктейль (Лидокаин + Маалокс) может привести к снижению боли даже при ОИМ n Нитроглицерин может привести к облегчению спазма пищевода, печёночной колики и ОИМ n НПВС могут обладать анальгетическим эффектом при всех типах боли

Атипичная боль в груди n Одышка в покое, Одышка при нагрузке n Дискомфорт: плечо, нижняя челюсть, рука n Тошнота, боль в эпигастии n Головокружение, общая слабость n Нарушение уровня сознания n Профузный пот n Атипичная боль в груди может отмечаться у n Пациентов с диабетом, женщин, у лиц не принадлежащей европеоидной расе, пожилых, пациентов с нарушением уровня сознания

Жизненные показатели Разница АД >20 мм. Hg между ВК и НК. Отсутствие или снижение наполнения пульса на НК Тахипноэ Гипертермия Расслоение аорты ЭЛА Пневмония Боль Инфекция Перикардит Пневмония

Дифференциальный диагноз

Ишемия миокарда n Загрудинное разлитое чувство тяжести или давления n Иррадиация в шею или руку n Боль обычно длящаяся >20 мин, Тяжёлая n Связанные симптомы: Одышка, Диафорез, Тошнота n Может иметь Воспроизводимый характер

Стенокардия напряжения n Эпизодическая боль <10 минут n Начало при физической нагрузке n Стихает при отдыхе, сублингвального применения нитроглицерина n Реакция на последующее физическое напряжение и отдых происходит в аналогичном порядке

Атипичная стенокардия n Развивается в покое n Коронароспазм n Эпизоды обладают одинаковыми характеристиками

Нестабильная Стенокардия (НС) Изменение характера стенокардии n Новое начало n Более частое развитие, тяжёлое течение, легко провоцируется n Крайне трудно купировать приступ n Развивается в покое, Длится >20 мин n Высокий риск развития ОИМ

Эмболия Лёгочной Артерии n Атипичное проявление, сочетается с: n Боль в груди, Одышка, Обморочные состояния, Шок, Гипоксия n Лихорадка, Кашель, Кровохарканье n Боль зачастую имеет плевритический характер n Воспроизводимая боль при дыхании, пальпации n Классическое проявление: n Острая боль, Одышка n Тахипноэ, тахикардия, гипоксемия

Расслоение аорты n Факторы риска – Атеросклероз, гипертония (неконтролируемая), коарктация аорты, Двухстворчатый Аортальный Клапан, Аортальный Стеноз, Синдром Марфана, Беременность n Боль – по срединной линии загрудинная боль, разрывающая, режущая, иррадиирущая в межлопаточную область n Боль как выше так, и ниже диафрагмы n Зачастую связана с инсультом, ОИМ, ишемией конечности

Спонтанный пневмоторакс n Факторы риска: n Внезапное изменение барометрического давления n Курение, ХОЗЛ, Идиопатическая пузырьковая болезнь n Боль: n Внезапная, острая, плевритического характера, одышка n Диагноз: n Отсутствие дыхательных шумов с обеих сторон n Тимпанический звук при перкуссии n Рентгенография грудной клетки – диагноз прост пневмоторакс

Разрыв пищевода n Жизнеугрожающее состояние n Загрудинная острая боль n Внезапное начало после сильного приступа рвоты n Одышка, профузное потоотделение, больной внешний вид n РГК: норма, воздух в п/к простанстве, плевральный выпот, пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомедиастенум n Исследование при помощи водорасстворимого радиологического контраста

Острый перикардит n Острая сильная загрудинная боль n Иррадиация в спину, шею, плечи n Усиливается при лежании и на вдохе n Ослабевает при наклоне вперёд n Шум трения перикарда n ЭКГ: подъём сегмента ST, инверсия зубца T, или депрессия интервала PR

Пневмония n Острая боль плевритического характера n Лихорадка, кашель, гипоксия n Влажные хрипы, приглушение дыхательных шумов, и т. п. n РГК

Пролапс митрального клапана n Женщины > Мужчины n Дискомфорт в покое n Связанные симптомы: n Головокружение, Гипервентиляция, эмоциональное возбуждение, депрессия, сердцебиение, утомляемость, СВТ, аритмии желудочков n Терапия: Бета-адреноблокаторы n Диагноз: Эхо. КГ

Нарушения со стороны костномышечной системы/грудной стенки n ЛОКАЛИЗОВАНАЯ, острая, позиционная боль n Воспроизводимая n Типы – n Костохондриты n Ксифоидиния

Расстройства ЖКТ: Желудочно. Пищеводный Рефлюкс/Диспепсия n Жгучая, свербящая умеренная боль в груди n Кислотный привкус n Боль усиливается в лежачем положении n Облегчение боли приёме антацидных средств n ОСОРОЖНО, также может помочь при остром коронароспазме

Спазм пищевода n Внезапное начало, тупая, сдавливающая, сжимающая n Горячие или холодные жидкости n Проглатывание большого объёма пищи n Купирование приёме нитроглицерина

Язвенная болезнь n Желудок: n После приёма пищи, тупая, сверлящая боль n Эпигастрально локализованная боль, может разбудить пациента. n Двенадцатиперстная кишка: n Облегчение после еды n Симптоматическая терапия: антациды n Дифференциальный диагноз: панкреатиты и заболевания желчевыводящих путей

Панические расстройства n Периодически повторяющиеся, неожиданные приступы паники n Включает как минимум 4 симптома: n сердцебиение, профузный пот, тремор, одышка, удушье, боль в груди, тошнота, головокружение, дереализация или деперсонализация, страх потери контроля или смерти, парестезии, озноб, приливы тепла n Данный диагноз является диагнозом исключения

Диагностическое тестирование n ЭКГ n Сывороточные маркеры n Радиологические исследования n Прикроватные тесты

ЭКГ n Указания ААК: n Любому пациенту с жалобами на боль в груди ишемического характера должна быть проведена ЭКГ в течение 10 мнут после прибытия в ЭПО n Это возлагается на врача ЭПО n Сильное повышение сегмента ST = 80% ОИМ n Депрессия сегмента ST /инверсия зубца T = 20% ОИМ n Без изменений <4% ОИМ Больше информации об ЭКГ на практических занятиях и в течение следующей недели ………. .

Исследования ферментов сердца n Креатинкиназа и миоглобиновая часть креатинкиназы n n Серия задокументированных исследований подтверждают диагноз ОИМ Зачастую не обладает диагностической ценностью в условиях ЭПО, так как для подъёма может потребоваться 3 -4 часа n Миоглобин n n Может отмечаться через 2 часа, чувствительность в 90% развивается через 4 -6 часов Неспецифичен для повреждения сердца n Тропонин I n n n Высокая чувствительность и специфичность Также требует несколько часов Остаётся повышенным в течение 7 дней

Рентгенография грудной клетки n Пневмоторакс – Диагностический метод n Расслоение аорты n n Расширение средостения ≥ 4 -5 мм разделения между кальцифицированной интимой и латеральным краем тени аорты n ЭЛА n n Неспецифические: ателектаз или подъём половины диафрагмы Редкие: Экссудат в плевральных синусах, клиновидные плевральные инфильтраты n Пневмония n Уплотнение легочной ткани, плевральный выпот, кавитация

Прикроватные тесты помогают, но могут и увести в неправильном направлении n Нитроглицерин может привести к ослаблению боли n n как при стенокардии, так и при спазме пищевода ЖКТ “коктейль” (вязкий лидокаин и антацид) зачастую приводит к ослаблению эзофагеальной боли, но также может привести к ослаблению боли при стенокардии у 7 % пациентов Наклон пациента вперёд может привести к ослаблению боли при перикардите Изменение положения тела, наклон тела вперёд и укладывание на спину может привести к усилению эзофагеальной боли Костно-мышечная боль усиливается при движении

Другие радиологические методы исследования n Расслоение аорты n Торакальная ангиограмма или спиральная КТ n ЭЛА n V/Q сканирование, ангиография или спиральная КТ n Результаты обследования зачастую плохо коррелируют и находятся в стадии обсуждения n Разрыв пищевода n Эзофагограмма с использованием водорасстворимого контраста

Тактика перевода n Безопасная выписка: n Боль - острая, хорошо локализуемая, воспроизводимая посредством изменения положения, дыхания, пальпаци при условии отсутствия в анамнезе указаний на стенокардию или ОИМ n Подлежащие госпитализации: n Висцеральная боль неясного генеза n Пока не будет исключён Острый Коронарный Синдром посредством соответствующих тестов n Тщательное амбулаторное наблюдение!

Пропущенные инфаркты миокарда 2 – 4 % пациентов с болями в груди вследствие ОМИ выписываются домой n Ассоциированные факторы n n n n Пациент моложе, чем типичные пациенты с ОИМ Неспособность собрать точный анамнез Неправильная интерпретация ЭКГ Неспособность распознать атипичные проявления Колебания в принятии решения о госпитализации пациента с неясными симптомами Доверие результатам лабораторных исследований, таких как энзимы Недостаточная подготовка