Боль у детей как медицинская этическая и личностная

Боль у детей как медицинская, этическая и личностная проблема» Кафедра педиатрии и неонатологии ГБОУ Новокузнецкого ИУВ Манеров Фарок Каримович Новосибирск 25. 09. 2014

Боль Около 90% всех заболеваний связано с болью. • Боль физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. • «Боль это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения» . Международная Ассоциация по изучению боли 1994

Международное выполненное эпидемиологическое среди пациентов, исследование, обратившихся в учреждения первичной медицинской помощи, показало, что 49, 2% предъявляют жалобы на боль. На них в основном, ложится нагрузка по лечению пациентов с различными видами болевых синдромов. Ведение больных с болевым синдромом в общей врачебной практике. Клинические рекомендации. 2013 г.

Послеоперационная боль Данные по 10 000 пациентов показали, что 70, 9% из них отметили значения максимальной интенсивности боли в первый послеоперационный день выше 3 баллов из 10 возможных, а 40, 6% выше 6 (выраженная боль). Из них в свою очередь, 21, 8% и 30, 5% соответственно, заявили, что не получили достаточного лечения боли.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ НЕЭФФЕКТИВНО УСТРАНЯЕТСЯ Число больных, страдающих от боли после «больших» операций умеренная или сильная боль при движении умеренная или сильная боль в покое очень сильная боль Обзор 165 международных исследований

Интенсивность болевого синдрома после лапароскопической холецистэктомии (n=596) в 19 различных клиниках из 13 стран участниц проекта PAIN OUT По оценочно рейтинговой шкале наличии в первые сутки после операции «умеренной и выраженной» боли отмечалось у 30 50% больных, что можно трактовать как «неприемлемая боль» . Винфрид Мейсснер, Послеоперационная боль. Освежающий курс лекций, вып. 18, 2012

Данные о практике послеоперационного обезболивания в семи европейских странах продемонстрировало основные недостатки в терапии боли, установив, что 62% больниц не имеют служб лечения острой боли, 34% респондентов сообщили об отсутствии регулярных обучающих программ для персонала. Регулярная оценка боли выполнялась лишь у 49% опрошенных. Винфрид Мейсснер, Послеоперационная боль. Освежающий курс лекций, вып. 18, 2012

Последствия болевого синдрома Сердечно-сосудистая система гипертензия, тахикардия, аритмии, ишемия миокарда, рост ОПСС Система гемостаза венозные тромбозы ЖКТ парез, транслокация бактериальной флоры Микроциркуляция Нарушение микроциркуляции Увеличение тромбозов и эмболий Система дыхания Снижение ДО, ЖЕЛ, гиповентиляция, ателектазы, пневмонии. сепсис Боль Мышечная система Мышечный спазм Атрофия ЦНС хронизация боли Нейроэндокринная система Нейроэндокринный стресс-ответ Водно-электролитные нарушения Задержка воды и натрия

Чем выше интенсивность острой послеоперационной боли, тем выше вероятность ее хронизации, таким образом, наиболее перспективным потенциальным методом профилактики хронической боли является лечение острой боли.

Боль у детей До середины 1970 гг адекватную анальгезию в неонатальном периоде не проводили, исходя из убеждения о незрелости периферических болевых рецепторов, неполной миелинизации проводящих нервных волокон. В настоящее время установлено, что новорожденные более чувствительны к болевым стимулам, чем взрослые. Незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. Степанов А. А. , Яцык Г. В. , Намазова Л. С. Педиатрич. фармакол. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 82 85. Шабалов Н. П. , Иванов С. Л. Боль и обезболивание в неонатологии. — М. , 2004. — 156 с.

Описание болевых ощущений ребенком зависит от его возраста, развития когнитивных функций, особенностей социальной и культурной среды. Ребенок младше 2 лет думает, если можно так сказать, телом поэтому появление острой боли позволяют оценить следующие признаки: гримаса на лице; положение тела и его движения; невозможность проведения осмотра; плач ; стон. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical Illnesses. World Health Organization 2012

В возрасте 2 4 лет маленькие дети могут сказать «ой» и показать на то место, где у них болит. В 5 лет ребенок может описать свои ощущения и их интенсивность. В 6 лет ребенок может четко обозначать уровень интенсивности боли. В 7 10 лет ребенок может объяснить, почему у него возникла боль. Если ребенок не говорит, родители, зная его поведенческую реакцию на боль, могут объяснить, что его беспокоит.

БОЛЬ • Боль всегда субъективна. • Не всегда легко определить причину. • Одна из самых частых причин обращаемости к врачу. • Врач всегда имеет дело с эмоциями и болевым поведением.

Развитие послеоперационной гиперальгезии зона вторичной гиперальгезии (12 -18 час) зона первичной гиперальгезии рана

ПОРОЧНЫЙ КРУГ БОЛИ

Поскольку боль — это, прежде всего, симптом какого либо заболевания или состояния, то при оформлении мед. документации используется код по МКБ 10, соответствующий этому заболеванию. Основной код может быть дополнен кодами, которые свидетельствуют о наличии у пациента боли. Особенно это актуально для диагностически неясных случаев, когда природа боли при первичном осмотре не определена, и врач вынужден использовать синдромальный подход. R 52. 0 — Острая боль R 52. 1 — Постоянная некупирующаяся боль R 52. 2 — Другая постоянная боль R 52. 9 — Боль неуточненная

Классификация По клиническим признакам боль классифицируется с учетом ее локализации: головная боль, боль в животе, боль в горле, боль в суставах, боль в нижней части спины. Данная классификация важна для выделения тех состояний, которые экстренной помощи. могут потребовать оказания

БОЛЬ ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ

Острая боль, как правило, ограничена во времени несколькими днями или неделями, однако может продолжаться до 3 мес.

Механизмы острой боли • Ноцицепция • Периферическая сенситизация • Центральная сенситизация

Ноцицепия Активация ноцицепторов ( «болевых рецепторов» ), которая возникает на повреждающее воздействие при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Подразделяется на соматогенную боль возникающую при локализации патологического очага в коже, мышцах, суставах и висцеральную боль источником, которой являются внутренние органы.

Фазы ноцицептивной реакции • Эпикритическая боль – острая, быстро и хорошо осознается, локализуется, детерминируется и дифференцируется, непродолжительная, к ней быстро развивается адаптация. • Протопатическая боль – тупая, ноющая или грубая, относительно медленно и плохо осознается, локализуется, детерминируется и дифференцируется, продолжительная, к ней медленно развивается или не развивается адаптация.

Сенситизация Увеличение чувствительности ноцицепторов или усиление чувствительности терминальных мембран под воздействием специфических веществ (альгогенов).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Согласно критериям Международной ассоциации по изучению боли хронической является боль, продолжающаяся более нормального периода заживления и существующая больше 3 мес. • самостоятельное заболевание, тяжело поддающимся терапии (РА, ГБН, невралгии и др. ).

Патогенетическая классификация боли (ведущий механтзм) БОЛЬ НОЦИЦЕПТИВНАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ГЛУБОКАЯ

Нейропатическая боль обусловлена повреждением периферических или центральных элементов нервной системы и формированием в них стойких агрегатов гиперактивных нейронов. Сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др. Примерами такой боли являются различные нейропатии (диабетическая, постгерпетическая, радикулопатии, каузалгии).

БОЛЬ

ЧТО ДОЛЖЕН ВЫЯСНИТЬ ВРАЧ • • • Анамнез (имеющиеся заболевания) Обстоятельства возникновения боли: начало и продолжительность; Локализация и распространенность; Особенность, на что она похожа; Интенсивность; Факторы, усиливающие и уменьшающие боль; Другие признаки/симптомы (иррадиация, изменения в течение сут); Сопутствующие факторы: Расстройства настроения Ограничение активности Ответ на лечение в прошлом Что сам пациент думает о боли

Оценка боли • Способ измерения боли должен быть простым, легким в применении и регистрации в динамике • Не бывает двух одинаковых больных - боль всегда строго индивидуальна «Интенсивность боли, от которой страдают пациенты такова, как они говорят, а не та, какая должна быть по мнению персонала…» Майк Хамер, 1999

Измерение интенсивности боли Наиболее часто используемые в клинической практике одномерные шкалы • цифровая шкала интенсивности боли (ЦШИБ) (Numerical Pain Intensity Scale – NPIS); • визуальноаналоговая шкала (ВАШ); • шкала вербальных дескрипторов (ШВД).

ЦШИБ 1. Цифровая шкала 0 1 БОЛИ НЕТ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ

ВАШ 2. Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ) – измеряется в процентах от 0 до 100 БОЛИ НЕТ НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ

3. Вербальная шкала Боли нет Слабая боль Умеренная боль Сильная боль Очень сильная боль Нестерпимая боль

Одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS) и визуальная аналоговая шкала (VAS). Breivik H. , Borchgrevink P. C. , Allen S. M. , et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (1): 17– 24

Измерение интенсивности боли по лицевой шкале Wong-Baker 0 2 4 6 8 10 Шкала оценки боли Wong-Baker. 0 — не болит, 2 — болит немножко, 4 — болит немного больше, 6 — болит еще больше, 8 — болит очень сильно, 10 — болит невыносимо (так, что невозможно терпеть).

Одной из наиболее популярных шкал оценки боли у новорожденных является шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveau e, 1997). n

Шкала CRIES разработана для использования у новорожденных с 32 нд ГВ до 6 месяцев. Постернак Г. И. , Ткачева М. Ю. , Соболева Т. Е. Медицина неотложных состояний. 4 (51) 2013

У младенцев и детей до 7 лет шкала (FLACC: face, legs, activity, cry, consolabylitу). «Лицо — ноги — активность — плач — утешаемость»

Шкала оценки послеоперационной боли CHEOPS у детей 1 -7 лет Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 3.

Шкала боли (OPS) является достоверным и надежным методом оценки боли у детей старше 1 года, не рекомендуется у новорожденных, что связано с неспособностью вербально выразить боль. Боль, интенсивностью выше 6 баллов, авторы определили как «выраженную» .

У новорожденных на ИВЛ, используют шкалу COMFORT

Резюме С. А. Бочкаревой и А. Б. Пальчик изучили болевую р цию у 70 новорожденных разделенных на 2 гр. по 35 детей. Болевое раздражение (в/м инъекция вакцинация против гепатита В проводилась новорожденным на втором часу жизни после медицинского осмотра и прикладывания к груди). В 1 гр. вакцина вводилась без предварительной анальгезии, а во второй место инъекции предварительно обрабатывали EMLA. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью существующих оценочных шкал, применяемых неонатологии. Сбрнк матер. Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство» . — СПб. , 2006. — С. 3 35. в

Исследование показало, что применение смеси местных анестетиков влияет на болевой ответ новорожденного: уменьшается продолжительность крика и флексорная реакция, наступает более быстрое успокоение, изменяются вегетососудистые показатели по данным пульсоксиметрии. Однако по большинству сравниваемых показателей (более 20) достоверных различий между группами не получено.

Следовательно, значительная часть физиологических поведенческих показателей, принятых как возможные маркеры боли у новорожденного, не являются специфичными, и поэтому, на изменении этих параметров не должна строиться корректная диагностика боли с позиций доказательной медицины. Данное исследование убеждает в необходимости дальнейшей разработки специфичных и достоверных методов определения болевого синдрома у новорожденных.

Новорожденные, больные в критическом состоянии, в состоянии седации, с наличием спутанности сознания, делирия или других когнитивных нарушений зачастую не могут сообщить о наличии боли или оценить ее выраженность. E. Wuhrman, M. F. Cooney. Topics in Advanced Practice Nursing e. Journal. 2011; 11(1)

Для решения данной проблемы специалисты ASPMN (American Society for Pain Management Nursing) представили новый метод оценки болевого синдрома у пациентов с нарушенным сознанием или вербальной функцией, который заключается в иерархическом подходе и состоит из следующих пяти шагов. E. Wuhrman, M. F. Cooney. Topics in Advanced Practice Nursing e. Journal. 2011; 11(1)

Шаг 1: самоотчет боли пациента. В иерархическом подходе оценки боли данный метод является наиболее надежным, ему следует отдать предпочтение в первую очередь. С увеличением выраженности когнитивных нарушений достоверность данного метода снижается.

Шаг 2: источник боли. Если нельзя использовать метод самоотчета боли, следует определить, присутствует ли у пациента состояние или проводятся ли ему манипуляции, обычно ассоциирующиеся с наличием боли. В таких случаях следует присутствует. предположить, что боль

Шаг 3: поведенческие признаки боли. Третьим шагом в иерархическом подходе является выявление возможных невербальных признаков наличия болевого синдрома у пациента, таких как гримасы, страдальческое выражение лица, вынужденное положение тела или изменение поведения.

Шаг 4: опрос членов семьи и лиц, осуществляющих уход за пациентом. Знание обычного поведения больного может помочь оценить изменение поведенческих реакций при болевом синдроме.

Шаг 5: проба с анальгетиком. Последний шаг в иерархической оценке боли предполагает назначение низких доз анальгетика с последующей оценкой изменений поведения пациента. При отсутствии ответа на пробу с анальгетиком необходимо вначале увеличить дозу препарата, а затем использовать анальгетик другой группы, прежде чем сделать вывод об отсутствии болевого синдрома. E. Wuhrman, M. F. Cooney. Topics in Advanced Practice Nursing e. Journal. 2011; 11(1)

Наиболее часто используемые опросники у старших детей и взрослых: опросник Мак-Гилла содержит 87 характеристик боли и рисунки тела на которых больной отмечает локализацию и рейтинг боли. Шкала MAPS 101 характеристика боли, а также многие другие опросники.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ Облегчение боли может быть достигнуто с помощью фармакологических и не фармакологических методов, а их комбинация способствует наступлению наилучшего эффекта. E. Wuhrman, M. F. Cooney. Topics in Advanced Practice Nursing e. Journal. 2011; 11(1)

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕДОДЫ ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ – Физические: физиотерапия, лечебная физкультура, акупунктура, метод биологической обратной связи, блокада нервов, хирургическое вмешательство – Психологические: тренировка уверенности в себе, изменение поведения, семейная терапия, психотерапия, устранение стрессорных воздействий. Подавляющее большинство перечисленных методов не пригодны в лечении детей первых лет жизни. Для них более подходят…

Нефармакологические методы уменьшения боли у младенцев при небольших болезненных процедурах Создание комфортных условий Нежное обращение, поглаживание, привлечение родителей к уходу Хорошая подготовка персонала к инвазивным процедурам Увеличение периодов отдыха между болезненными процедурами Поддержание удобного положения тела Ограничение внешних раздражителей (освещенность, шум, запахи) Успокаивающая вербализация Соска смоченная глюкозой

Раствор 24 30% сахарозы назначенный новорожденному ч/з соску за 2 мин до процедуры и несколько раз во время процедуры достоверно уменьшал болевой синдром (длительность плача) при циркумцизии и венепункции у новорожденных. Blass & Hoffmeyer Pediatrics 1991 R. Carbajal et al, BMJ, 2003; 326: 13

Pain during venepuncture in 179 infants according to Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN) scale (0 to 10). Наибольший обезболивающий эффект отмечен в гр. детей получавших грудное молоко Ricardo Carbajal, Soocramanien Veerapen, Sophie Couderc, Myriam Jugie, Yves Ville, BMJ 2003; 326: 13

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ • ТАЛАМУС • ГИПОТАЛАМУС • КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЕРЦЕПЦИЯ => БОЛЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ (порочный круг) ОПИОИДЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СР-ВА ТРАНСДУКЦИЯ ТРАНСМИССИЯ НЕЙРОН ЗАДНИХ РОГОВ СПИННОГО МОЗГА МОДУЛЯЦИЯ КАТАДОЛОН кожа АНЕСТЕТИКИ НПВС нервные рецепторы Порочный круг «боль – мышечный спазм – боль» центральные периферические МИОРЕЛАКСАНТЫ мышца

3 -Х СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ БОЛИ. ВОЗ 1994

Euro. Pain 1 Хирургические вмешательства “Малая” хирургия - Грыжесечение - Сафенкэктомия - Гинекологические операции - Парацетамол/НПВС /слабые опиоиды - Инфильтрационная анестезия и/или - Периферическая блокада нервов “Средняя” хирургия - Пластика тазобедренного сустава - Гистерэктомия - ЧЛХ - Парацетамол/НПВС + - Инфильтрационная анестезия и/или - периферическая блокада нервов + - системное введение опиоидов (АКП) “Большая” хирургия - Торакотомия - Обширные лапаротомии - Операции на коленном суставе - Парацетамол/НПВС + - Эпидуральная анестезия + - Опиоиды или комбини рованное введение аналгетиков или системное введение опиоидов (АКП) Обезболивание Euro. Pain - European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998.

Мультимодальная анальгезия «Задачей мультимодальной анальгезии является достижение адекватного обезболивания за счет синергического эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначать их в минимальных дозах и снизить частоту проявления их побочных эффектов…» Kehlet H et al. Anesth Analg 1993; 77: 1048 -56.

Мультимодальная терапия

Мультимодальный подход, позволяет достигать обезболивающего эффекта в дозах, более низких, чем при монотерапии. Например, дополнительное неопиоидных анальгетиков опиоидсохраняющего эффекта. назначение пациенту позволяет достичь

Формирование боли и мультимодальная анальгезия Психотропные препараты Таламокорти кальная проекция Опиоиды, парацетамол Регионарная анестезия МА НПВП

Метод обезболивания в первые 24 часа в Европе Исследование PATHOS, 1540 клиник Европы, 2005

СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛИ 1. Предвидьте боль. Что больно для вас, больно и для новорожденного ребенка! Труднее обезболить ребенка, чем предотвратить боль. 2. Ограничение количества пункций, (за одну пункцию — забор большего количества анализов для микроаналитических методик). 3. Использование центральных катетеров (катетер линия, пупочные венозный и артериальный катетеры, Broviac). 4. Отказ от инвазивного мониторинга, как только позволит состояние ребенка, с переходом на транскутанный мониторинг. 5. снизить частоту осмотров "хирургического" живота ребенка, ибо хотя это может быть и оправданно, но для ребенка болезненно. 6. Болезненные процедуры должен проводить наиболее подготовленный персонал. 7. Бережное удаление пластыря. 8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами. 9. Применение соответствующего атравматичного оборудования и инструментария. 10. Участие матери в выхаживании новорожденного с контактом "кожа к коже".

Благодарю за внимание