Боль при заболеваниях мочевой системы. Дифференциальная диагностика, лечение Д. м. н. , профессор кафедры педиатрии и неонатологии Лоскутова Светлана Александровна Новосибирск 25. 09. 2014 года
Заболевания мочевой системы Верхние отделы Нижние отделы
Боль в верхних отделах • По характеру может быть – острой, – ноющей, – тянущей, – колющей, в виде приступов; постоянная. Длительная боль не может быть сильной, а сильная – длительной. Сенека
Пиелоэктазия (pyelectasia; пиел- + греч. ektasis расширение) — расширение почечной лоханки при сохранении ее функции. Гидронефроз (hydronephrosis; гидро- + греч. nephros почка + -оз; син. : гидронефротическая трансформация, нефрогидроз, уронефроз) — болезнь почки, характеризующаяся стойким значительным расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы; развивается вследствие нарушения оттока мочи.
Затруднение оттока мочи может быть связано с: • любыми проблемами, связанными с мочеточниками, такими как: аномалия развития, перегиб, сдавление, сужение и т. д. ; • рефлюксом; • наличием препятствия при прохождении мочи в мочевой пузырь из мочеточника или при ее выведении через мочеиспускательный канал; • перезаполненностью мочевого пузыря (один из видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря); • некоторыми физиологическими (избыточный прием жидкости) процессами, когда мочевыделительная система не успевает вывести всю выпитую жидкость; • общей слабостью мышечного аппарата при недоношенности, у детей с неврологическими проблемами;
Затруднение оттока мочи может быть связано с: • нормальным, но более редким типом расположения лоханки, когда она находится не внутри почки, а за ее пределами; • закупоркой мочеточника камнем, опухолью или сгустком гноя (чаще у взрослых); • ИМС вследствие действия токсинов бактерий на гладкомышечные клетки мочеточников и лоханки. По данным исследователей, у 12, 5% больных пиелонефритом происходит расширение чашечно-лоханочной системы.
Гидронефроз • Боли в области почек, в спине, пояснице, боку либо животе, напоминают патологию пищеварительной системы. • Помимо болей в области почек, гидронефроз сопровождается следующими признаками: – Частые инфекции мочевыделительной системы. – У детей отмечается увеличение размеров живота, нарушение пищеварения, тошнота, рвота. – При длительном и тяжелом течении гидронефроза у ребенка может отмечаться отставание в физическом развитии.
Экскреторная урография
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Цистография
Врожденные пороки почек • Болевые ощущения связаны со следующими причинами: – при неправильном расположении почки сдавливается мочеточник, нарушается отток мочи; – могут сдавливаться почечные сосуды, нарушается микроциркуляция; – развитие микробно-воспалительного процесса.
Клиническая картина подковообразной почки (А. В. Мартынов и N. Тt. Rovsing) неврологические и болевые проявления (боли в животе, в поясничной области, в подреберьях, общая астенизация, неврастения); гастралгия и диспептические явления (тошнота, рвота, анорексия, запоры, метеоризм); венозный стаз в тазовых органах и нижних конечностях, усиленная пульсация аорты, гипертрофия стенки левого желудочка.
Кистозная дисплазия • Киста больших размеров сдавливает саму почку и органы, расположенные рядом. • В процессе роста кисты растягивается почечная капсула, индуцируя боль. • Киста может препятствовать нормальному оттоку мочи, вызывая обструктивную уропатию. • Почечные кисты вызывают гипертонию, спонтанную гематурию. • Кисты инфицируются.
Травмы почек • Ушиб почки • Разрывы почек – При данном виде повреждений острая боль в области почек не является сильной. – слабость, вялость, бледность; – снижается артериальное давление; – в моче появляются примеси крови, которые сохраняются в течение длительного времени; – в месте травмы возникает подкожное кровоизлияние, припухлость; – также сгусток может перекрыть путь моче – при этом отмечается задержка мочеиспускания; – иногда большие сгустки крови попадают в мочеточник, и при этом развивается картина почечной колики.
Почечная колика • неожиданное появление очень сильных и интенсивных болей в области поясницы или подреберье, отдающими по ходу мочеточника, характеризующиеся внезапным началом, независимо от времени суток, сохранением болей при движении и в покое, а также они остаются независимо от положения тела. Если боль мучительна, она непродолжительна, а если продолжительна, то не мучительна. Цицерон
Почечная колика • Основная причина (более 90 %) почечной колики – это мочекаменная болезнь, также она может встречаться при злокачественных новообразованиях и другой патологии мочевыделительной системы. Если боль мучительна, она непродолжительна, а если продолжительна, то не мучительна. Цицерон
Почечная колика • При этом болевые ощущения могут быть вызваны следующими причинами: – повреждение острыми краями камня слизистой оболочки мочевыделительного тракта; – нарушение оттока мочи, и ее повышенное давление в почечной лоханке; – воспаление в стенке лоханки или мочеточника, которая сдавливается и травмируется камнем (в более тяжелых случаях образуются пролежни); – спазм мочеточника, в котором находится камень.
• Во время почечной колики, вместе с сильной острой болью в почке, в пояснице или в боку, возникают другие симптомы: – повышение температуры тела; – ухудшение общего самочувствия; – появление в моче примесей крови (результат травматизации слизистой оболочки камнем).
ОБСТРУКЦИЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
• Для пиелонефрита характерны тупые ноющие боли в области почек. В зависимости от стороны поражения, может отмечаться боль в правой, в левой почке, либо двусторонние болевые ощущения. Страдание, боль — это вызов на борьбу, это сторожевой крик жизни, обращающий внимание на опасность. А. Герцен
• Помимо болевого синдрома, для пиелонефрита характерны: – повышение температуры тела до 38 – 40 o. С, – общее нарушение самочувствие, слабость, повышенная утомляемость; – тошнота и рвота, если патология протекает достаточно тяжело; – снижение аппетита; бледность кожи.
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФЕБРИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ • «ИМП диагностируется у 5% детей, у которых развивается лихорадка без наличия очевидной причины, и она является одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций в этой возрастной группе» . • На первом году жизни – преимущественно у мальчиков. После года – чаще у девочек. • Частота рецидивов ИМП отмечается: – у девочек: у 30% в течение 1 года, у 50% в течение 5 лет, – у мальчиков: в 15 – 20% случаев, преимущественно на 1 году жизни. • До 90% случаев рецидив развивается в первые 3 месяца после первого эпизода ИМП. Технический отчет ААР «Диагностика и лечение первого эпизода инфекции мочевыводящих путей с лихорадкой у младенцев и маленьких детей» , 2011 г.
Divinum est opus sedare dolorem! – Божественной является задача снятия боли!
Апостематозный пиелонефрит (греч. Apostema – нарыв, абсцесс) • гнойно-воспалительный процесс с образованием множественных мелких абсцессов в паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. • Он не является самостоятельной формой гнойного впечатление почки, а представляет одну из форм острого пиелонефрита. • При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает одно или двусторонним, при гематогенном происхождении – двусторонним.
Апостематозный пиелонефрит • Почка увеличена. Серовато-синюшного цвета. • Под капсулой содержатся мелкие гнойные очаги (абсцессы) размером 1 -3 мм, которые иногда сливаются. • В мозговом веществе почки эти абсцессы расположены радиально - от вершины почечной пирамиды к ее основанию в корковом веществе. • При вирулентных инфекциях апостемы сливаются, образуя абсцесс или карбункул, что приводит иногда к полному расплавлению почки.
Карбункул почки • Разные размеры – от нескольких миллиметров до 20 см и более в диаметре. • Вдвое чаще он локализуется справа, преимущественно в верхнем полюсе. В 95% случаев воспалительный процесс развивается в одной почке. • Чаще возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка, протей.
Клиника • Тяжелая интоксикация: общая слабость, тахикардия, головная боль, тошнота, рвота, адинамия, снижение артериального давления, температура тела повышается до 38 -41°С (гектический тип кривой), отмечаются озноб, проливной пот, апатия, бред, галлюцинации, иногда иктеричность склер, кожи. • На 5 -7 сутки тупая боль в пояснице, усиливается за счет втягивание в процесс капсулы почки или прорыв абсцессов. • С самого начала заболевания у больных определяются болезненность при пальпации, увеличение пораженной почки, которое частично относится за счет изменений воспалительного характера в околопочечной клетчатке.
Боль в нижних мочевых путях • Мочевой пузырь • Уретра – Странгурия – болезненное, затрудненное мочеиспускание вследствие спазма мышечного слоя стенки мочевого пузыря. – Ишурия – невозможность опорожнения мочевого пузыря, несмотря на переполнение его мочой. – Дизурия – затрудненное или болезненное мочеиспускание.
Цистит • неосложненная инфекция мочевыводящих путей, сопровождающаяся расстройствами мочеиспускания и тазовыми болями
Цистит • При рецидивирующем воспалительном процессе в мочевом пузыре на фоне ИМП существует опасность развития фиброзносклеротического процесса, что требует проведения направленного лечения и профилактики.
Цистит Склеротические изменения в стенке мочевого пузыря Нарушения замыкательной функции устьев мочеточника Формирование или прогрессирование ПМР
Диагностика ИМП (основные принципы) • Подтвердить лейкоцитурию • Подтвердить бактериурию (посев) • Идентифицировать аномалии развития и причины нарушения уродинамики (УЗИ, МЦУГ, урография, КТ, нефросцинтиграфия через 6 мес. ) • Определить предрасполагающие факторы и причины рецидивирования
EXACTO TEST INFECTIONS URINAIRES Тест-полоска и колориметрическая схема
Преимущества и выгода v. Самодиагностика в любых условиях (особенно в условиях отсутствия лабораторной диагностики) v. Простота в применении (не требует специальной подготовки) v. Быстрота и точность метода v. Не имеет возрастных ограничений v. Актуален при любой патологии мочевыводящих путей v. Доступен по цене v. Избавит от ненужных сомнений
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ Острый цистит Пиелонефрит Ø Препараты выбора: ØПрепараты выбора: Амоксициллин/клавуланат ЦС II-III поколения Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС II-IV поколения Ø Альтернативные препараты: Нитрофурантоин Ампициллин, Аминогликозид Ко-тримоксазол* Лечение – не менее 14 дней Ко-тримоксазол* Лечение - 7 дней * При резистентности E. coli в регионе < 10% Практические рекомендации по антиинфекционной химиотерапии Под ред Страчунского и соавт. , Смоленск, 2007 г.
Факторы, снижающие эффективность терапии - увеличение антибактериальной резистентности; - нарастание частоты «проблемных» инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер, внутриклеточные микроорганизмы); - рост аллергической патологии; - нарушение микробиоценоза организма (желудочно - кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и т. д. ). АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Коровина Н. А. , Захарова И. Н. , Мумладзе Э. Б. , Заплатников А. П.
ПОРОЧНЫЙ КРУГ ИМП Нарушение естественного барьера Лечение антибиотиками • до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года • 50% девочек имеют рецидив в течение 5 лет. • 15 -20 % мальчиков имеют рецидив в течении 1 года Бактериальный вагиноз , уретрит Дисбиоз кишечника Восстановление естественной лактобациллярной микрофлоры влагалища помогает побороть урогенитальные патогенны и предотвратить развитие бактериального вагиноза, того состояния, которое повышает риск развития ИМП (уровень доказательности 1 b, степень рекомендации C).
НОВОЕ РЕШЕНИЕ «СТАРОЙ» ПРОБЛЕМЫ АНТИБИОТИК + ПРЕБИОТИК
Амоксициллин/клавуланат + лактулоза Формы выпуска: порошок д/сусп. 125/31, 25 мг/5 мл N 1 порошок д/сусп. 250/62, 5 мг/5 мл N 1 ü Препарат первой линии терапии респираторных инфекций у детей. ü Экоклав® разрешен к применению у детей с первых дней жизни!
• сохраняют баланс кишечной микрофлоры в процессе антибиотикотерапии • препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи (AAD) • поддерживают иммунный статус в слизистой кишечника сосредоточено 80% всех иммунокомпетентных клеток организма, она на 25% состоит из иммунологически активной ткани. • обладают лучшей терапевтической переносимостью, чем традиционные антибиотики
вторичная Профилактика Противорецидивная терапия первичная: • Ограничение антибиотиков профилактика дисбиоза уретры профилактика задержки иммуногенеза • Формирование физиологической модели мочеиспускания антибактериальные (? ) иммунотропные (? ) • Мероприятия в группах риска вакцины (? ) растительные средства (? ) антиадгезиные (? )
Цели противорецидивной терапии ИМС • Профилактика пиелонефритических атак • Профилактика склерозирования паренхимы • Профилактика «выращивания» полирезистентной флоры
Виды противорецидивной терапии ИМС • Мероприятия по нормализации уродинамики • Антибактериальные средства • Вакцины
УРОСЕПТИКИ • Антибиотики пенициллинового ряда – амоксициллин – 5 -10 мг/кг на ночь • Нитрофурановые (ФУРАМАГ) – 5 -8 мг/кг в день • Сульфаниламиды (ко-тримоксазол) – 4 -6 мг/кг по триметоприму
Эффективность длительной антибактериальной терапии 12 исследований, в которых 1557 детей получали антибактериальную профилактику, 1069 детей получали плацебо/не лечились. Продолжительность антибактериальной профилактики 10 нед. – 12 мес. 1) Антибактериальная терапия снижает риск развития ИМС в группах риска, например, у детей с ПМР. 2) В 5 исследованиях (367 детей) проводилось сравнение различных комбинаций препаратов. К nitrofurantoin имелся значительно более низкий риск развития резистентности, чем к cotrimoxazole (RR 0. 54, 95% CI 0. 31 to 0. 92). В одном исследовании получены аналогичные результаты при лечении cefadroxil. Выводы: долгосрочная антибактериальная терапия уменьшает риск развития повторной симптоматической ИМС у восприимчивых детей. Такая терапия может приводить к резистентности микроорганизмов. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Gabrielle Williams, Jonathan C Craig, Editorial Group: Cochrane Renal Group, 2011
В нашей воле жить без боли Стараясь о счастье других, мы находим свое собственное Платон
Скачать презентацию Боль при заболеваниях мочевой системы Дифференциальная диагностика лечение
7.Лоскутова.pptx