БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть I Кафедра общей хирургии Ом. ГМА Каф. общей хирургии 2006 -12
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • С незапамятных времен люди смотрят на боль • как на сурового и неизбежного спутника. Альфонс Додэ, страдавший от болей, писал: "Не существует общего определения боли. Каждый больной делает себе свою боль, а муки меняются, как голос певца в зависимости от акустики зала". Каф. общей хирургии 2006 -12 2
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Рене Лериш писал: "Если бы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неуверенности и меньше неудач при нашем лечении". • "Боль—это сторожевой пес здоровья", — говорили в древней Греции. Каф. общей хирургии 2006 -12 3
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Профессор В. Ф. Чиж сказал: ". . . Боль можно рассматривать как предупреждение об опасности; она сообщает организму, что, если раздражение будет продолжаться и будет интенсивнее, живая ткань, составляющая организм, превратится в мертвую ткань. " Каф. общей хирургии 2006 -12 4
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Раздражение только тогда вызывает боль, когда оно разрушает или умерщвляет ткань, на которую воздействует. • Испытывая болевое раздражение, организм принимает меры к устранению опасности. Каф. общей хирургии 2006 -12 5
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Боль играет положительную роль в жизни живых существ до тех пор, пока она предохраняет организм от грозящей ему опасности. • Как только сигнал отмечен сознанием и опасность устранена, боль становится ненужной, вредной. Каф. общей хирургии 2006 -12 6
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Боль - неприятное ощущение, связанное с нарушением структуры или трофики тканей организма. Каф. общей хирургии 2006 -12 7
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Общим свойством стимулов, способных вызвать боль, является возможность повреждения тканей – ноцицепция (от лат. noceo — повреждаю). Каф. общей хирургии 2006 -12 8
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В современной литературе широко используется термин "ноцицептор" в качестве аналога термина "болевой рецептор" Каф. общей хирургии 2006 -12 9
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Болевые ощущения воспринимаются специфическими болевыми рецепторами-ноцицепторами Каф. общей хирургии 2006 -12 10
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Рецепторы - свободные неинкапсулированные нервные окончания древовидно-разветвленных афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и т. п. Каф. общей хирургии 2006 -12 11
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Повреждающими (ноцицептивными) раздражителями могут быть механические, термические, химические воздействия. • Причиной боли нередко является патологический процесс, напр. , воспаление. Каф. общей хирургии 2006 -12 12
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Известны эндогенные вещества, которые, воздействуя на ноцицепторы, способны вызывать болевые ощущения. Каф. общей хирургии 2006 -12 13
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Выделяют три типа таких веществ— 1. тканевые 2. 3. (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландины, напр. , Е 2, K+ и H+), плазменные (брадикинин, каллидин) выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Каф. общей хирургии 2006 -12 14
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В последние годы получены • убедительные данные о наличии "неспецифических" ноцицепторов в сердце, легких, кишечнике. В формировании боли в этом случае главное значение имеет интенсивность воздействия. Каф. общей хирургии 2006 -12 15
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Боль возникает не в результате раздражения специфических, а вследствие избыточной активации "неспецифических" ноцицепторов, которые в норме реагируют на не болевые неноноцептивные импульсы. Каф. общей хирургии 2006 -12 16
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Вызванные болевым раздражением импульсы распространяются по тонким миелиновым Аи безмиелиновым Сафферентным волокнам и поступают в задние рога спинного мозга. Каф. общей хирургии 2006 -12 17
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • С импульсной активностью в А-волокнах • связывают возникновение так называемой "первичной"—светлой, быстрой, хорошо локализованной и качественно детерминированной боли. «Соматическая» Каф. общей хирургии 2006 -12 18
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • "Вторичная" боль — темная, медленная, • плохо локализованная, тягостная, тупая, имеющая отчетливые негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления, связана с активацией С-волокон. «Висцеральная» Каф. общей хирургии 2006 -12 19
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Первое центральное звено, • • воспринимающее афферентную информацию, - нейрональная система заднего рога спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по ряду путей. Каф. общей хирургии 2006 -12 20
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 1. Восходящие афферентные тракты. Проводят возбуждение к вышележащим отделам – ретикулярной формации, гипоталамусу, к базальным ганглиям, лимбической системе и коре больших полушарий мозга. Каф. общей хирургии 2006 -12 21
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Каф. общей хирургии 2006 -12 22
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ноцицептивная информация, • • передающаяся по быстрым миелиновым Аволокнам достигает в основном соматосенсорной зоны S II коры. Она обеспечивает точную локализацию боли, оценку длительности и интенсивности ноцицептивного стимула. Воздействие воспринимается именно как болевое - сигнальное для принятия решения о необходимости и степени реагирования на повреждение. Каф. общей хирургии 2006 -12 23
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ноцицептивный поток, • • распространяющийся по медленным безмиелиновым С-афферентам, достигает различных областей коры головного мозга. Ощущение труднодифференцируемой по качеству и локализации боли Многокомпонентные висцеромоторные и эмоционально-аффективные проявления и психическое переживание боли. Каф. общей хирургии 2006 -12 24
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 2. Передача импульсов на мотонейроны спинного мозга , -проявляется двигательным рефлексом. Каф. общей хирургии 2006 -12 25
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 3. Возбуждение нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая (симпатическая) иннервация. Каф. общей хирургии 2006 -12 26
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Функция нейронов задних рогов • регулируется супраспинальной антиноцицептивной системой. Комплекс структур, оказывающих нисходящее тормозящее влияние на передачу болевых стимулов с первичных афферентов на вставочные нейроны. Каф. общей хирургии 2006 -12 27
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ядра: среднего мозга (околоводопроводное серое вещество), продолговатого мозга (большое ядро шва, большеклеточное, гигантоклеточное, парагигантоклеточное и латеральное ретикулярное ядра; голубое пятно) и др. Каф. общей хирургии 2006 -12 28
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Электрическое раздражение • околоводопроводного серого вещества или парагигантоклеточного ретикулярного ядра вызывает снижение болевой чувствительности. Осуществляется нисходящее торможение за счет серотонинергических, норадренергических и пептидергических (энкефалинергических) нейронов. Каф. общей хирургии 2006 -12 29
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Следует учитывать и наличие значительного числа эндогенных пептидов с анальгетической активностью (энкефалины, в-эндорфин, динорфин), а также с альгетическими (греч. algesisощущение боли) свойствами (субстанция Р). Последние вызывают или усиливают болевые ощущения. Каф. общей хирургии 2006 -12 30
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В тканях мозга образуются и многие • другие биологически активные вещества, которые могут участвовать не только в качестве медиаторов, но и модуляторов передачи болевых стимулов. В качестве последних выступают и некоторые нейрогормоны. Каф. общей хирургии 2006 -12 31
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В большинстве образований, • • принимающих участие в проведении и восприятии боли, обнаружены специфические опиоидные рецепторы. Выявлены разные типы опиоидных рецепторов. С возбуждением каждого типа рецепторов связывают определенные физиологические эффекты. Каф. общей хирургии 2006 -12 32
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • При возбуждении 1. μ(мю)-рецепторов 2. 3. возникают анальгезия, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, брадикардия, миоз. κ(каппа)-рецепторов - анальгезия, седативный эффект, дисфория, психотомиметический эффект. (дельта)-рецепторов — анальгезия. Каф. общей хирургии 2006 -12 33
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • в организме существует сложная • нейрогуморальная антиноцицептивная система. В случае ее недостаточности (при чрезмерно выраженном или длительном повреждающем воздействии) болевые ощущения приходится подавлять с помощью медикаментозных средств. Каф. общей хирургии 2006 -12 34
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • попытки обезболивания делались уже в • III—V тысячелетиях до н. э. в Древнем Египте Настойки мандрагоры, белладонны и опия — обезболивающие, дурманящие — использовались в древних Греции и Риме, Китае и Индии. Каф. общей хирургии 2006 -12 35
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • Средние века подарили идею, как общего, так и • • • местного обезболивания. Качественный скачок - открытие в середине XIX в. операционного обезболивания. 16 октября 1846 г. дата рождения современной анестезиологии. В этот день в Бостонской больнице (США) больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен (J. C. Warren) удалил опухоль в подчелюстной области под наркозом. Каф. общей хирургии 2006 -12 36
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • В 1879 г. русский ученый В. К. Анреп • открыл анестезирующие свойства кокаина. После введения в хирургическую практику малотоксичного новокаина (А. Einhorn, 1905) местная анестезия быстро получила широкое распространение. Каф. общей хирургии 2006 -12 37
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • Огромное достижение – внедрение курареподобных препаратов, способных вызывать расслабление (релаксацию) скелетной мускулатуры и позволяют снизить дозу наркотического вещества (Н. Griffith, 1942). Каф. общей хирургии 2006 -12 38
Местная анестезия Каф. общей хирургии 2006 -12 39
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЮСЫ • Во время местной анестезии у больного • сохраняется полное сознание. Во время местной анестезии у больного сохраняется спонтанное дыхание, кашлевой и глотательный рефлексы. Каф. общей хирургии 2006 -12 40
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЮСЫ • Препараты для местного обезболивания • во много раз менее токсичны по сравнению с большинством препаратов для общего обезболивания и правильно выбранных дозировках не оказывают негативного влиянии на паренхиматозные органы. Местное обезболивание можно сочетать с общей анестезией или потенцированием. Каф. общей хирургии 2006 -12 41
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МИНУСЫ • Не показана легко возбудимым и • • психически больным людям, а также детям. В некоторых случаях она даже осложняет течение операции, т. к. возникновение болей и возбуждение приводит к операционному шоку. У некоторых больных имеется аллергия к одному или нескольким местным анестетикам Каф. общей хирургии 2006 -12 42
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • В зависимости от способа введения 1. 2. 3. обезболивающего препарата Поверхностная Инфильтрационная Проводниковая, разновидность – регионарная анестезия. Каф. общей хирургии 2006 -12 43
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При использовании методов поверхностной и инфильтрационной анестезии происходит блокада окончаний чувствительных нервов Каф. общей хирургии 2006 -12 44
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • ЛОР офтальмология эндоскопия Каф. общей хирургии 2006 -12 45
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • Слизистые покрывают анестезирующими препаратами путем смазывания, опрыскивания, или капельным нанесением Каф. общей хирургии 2006 -12 46
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. Каф. общей хирургии 2006 -12 47
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • В район предполагаемого разреза • • инъецируют анестетик (обычно 0, 25— 0, 5% раствор), который прерывает восприятие болевой чувствительности рецепторными окончаниями нервов. Производят инфильтрацию всех слоев тканей оперируемого участка. Каф. общей хирургии 2006 -12 48
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • В начале обезболивания тонкой иглой • пропитывают кожу — образуется т. н. «лимонная корочка» затем толстой иглой послойно инфильтрируют ткани обезболивающим раствором: -подкожную жировую клетчатку, фасции и мышцы. Каф. общей хирургии 2006 -12 49
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • -брюшину (плевру) • -места нервных сплетений Каф. общей хирургии 2006 -12 50
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • линеарно • • • (т. е. строго по кожному разрезу) Ромбовидно Циркулярно Методом поперечного сечения • В ходе операции анестетик можно вводить дополнительно. Каф. общей хирургии 2006 -12 51
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • А. В. Вишневский предложил «Метод послойного тугого ползучего инфильтрата» , распространяющегося по фасциальным и апоневротическим футлярам. Каф. общей хирургии 2006 -12 52
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • Инфильтрация кожи, подкожной • • клетчатки После рассечения кожи и подкожной клетчатки создают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Каф. общей хирургии 2006 -12 53
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • Преимущество метода А. В. Вишневского • • гидравлическая препаровка: раздвигая сращения, она облегчает выделение пораженных органов. А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для всех известных операций, сочетая инфильтратрационную анестезию с блокадой нервный корешков и проводниковой анестезий. За свои работы А. В. Вишневский в 1925 г. первым удостоен международной премии Лериша. Каф. общей хирургии 2006 -12 54
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При проводниковой анестезии • блокируется передача болевой импульсации по ветвям (стволам) нервов и их сплетениям. Сходно действуют блокады, которые относят к проводниковой анестезии. Каф. общей хирургии 2006 -12 55
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Методы: • эндоневральный (анестетик вводят • непосредственно в ткань нерва) периневральный (анестетик вводят вокруг нерва) Каф. общей хирургии 2006 -12 56
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • При операциях на пальцах • • • метод Оберста—Лукашевича При операциях на верхних конечностях анестезия плечевого сплетения по методу Куленкампфа, В стоматологии при экстракции зубов анестезия мандибулярного нерва При операциях на грудной клетке и при травмах с переломами ребер – блокада межреберных нервов Каф. общей хирургии 2006 -12 57
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Внутрикостная • Местная внутривенная или внутриартериальная анестезия конечности Каф. общей хирургии 2006 -12 58
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При спинальной, перидуральной и сакральной (копчиковой) анестезии воздействуют на корешки спинного мозга Каф. общей хирургии 2006 -12 59
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Спинномозговая • • (интрадуральная) анестезия Введение анестезирующего в-ва в субарахноидальное пространство позвоночного канала Полная анестезия области с частичным мышечным расслаблением при сохраненном сознании Каф. общей хирургии 2006 -12 60
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Перидуральная анестезия. • Page (1920) и Dogliotti (1925), • Введение анестетика в перидуральное пространство, в котором он омывает корешки спинного мозга Каф. общей хирургии 2006 -12 61
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Сакральная (каудальная) анестезия используется в основном в урологической и проктологической практике Каф. общей хирургии 2006 -12 62
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Для усиления эффекта инфильтрационную анестезию сочетают с проводниковой Каф. общей хирургии 2006 -12 63
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • • (Novocainum, Procaini hydrochloridum, Procaine, Ethocaine, Jenacain, Herocaine, Neocaine, Syncaine и др. ). Новокаин известен с 1905 г. (А. Эйнхорн) По сей день широко используется в медицине Каф. общей хирургии 2006 -12 64
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • Новокаин применяют для блокад и всех • видов местного обезболивания кроме поверхностной анестезии, (слабо всасывается через слизистые оболочки и кожу) Каф. общей хирургии 2006 -12 65
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • Для продления действия к раствору • новокаина прибавляют гидрохлорид адреналина 1 капля 0, 2% раствора на 5 -10 мл раствора новокаина Каф. общей хирургии 2006 -12 66
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • (Dicainum, Pantocan, Amethocaine, Decicain, Intercain) используют для поверхностной анестезии в оториноларингологии и офтальмологии до 5 мл 0, 25— 3% раствора Каф. общей хирургии 2006 -12 67
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • для спинальной анестезии – до 1, 5 мл • • • 1%, перидуральной – до 25 мл 0, 3% раствора Дикаин в 10 раз токсичнее новокаина и в два раза - кокаина Не используют для инфильтрационной анестезии Каф. общей хирургии 2006 -12 68
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • Максимальная разовая доза при поверхностной анестезии верхних дыхательных путей 0, 09 г (3 мл 3% раствора), при перидуральной анестезии — 0, 075 г. Каф. общей хирургии 2006 -12 69
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 3. Совкаин • • (Sovcainum, Percaine, Percamine, Cinchocaine, Dibucaine, Quinocainе) обладает выраженным анестезирующим эффектом в 15 -20 раз превосходит новокаин по силе и в три раза по продолжительности действия Каф. общей хирургии 2006 -12 70
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 3. Совкаин • Из-за значительной токсичности совкаин • • не рекомендуют для инфильтрационной анестезии Для спинальной анестезии используют 1 мл 0, 5% или 0, 5 мл 1% раствора совкаина Максимальная доза, вводимая в дуральный мешок - 0, 01 г. Каф. общей хирургии 2006 -12 71
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 4. Кокаин (Сосainum hydrocloridum) • для поверхностной анестезии • • • слизистых оболочек носоглотки и глаз используют 1 -2% раствор максимальная суточная доза 0, 03 г. Анестезия наступает через 3 -6 мин и длится до 40 мин. Каф. общей хирургии 2006 -12 72
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • (Lidocainum, Lignocain, Alocaine, Xycain) обладает значительным анестезирующим эффектом, по времени более продолжительным, чем у новокаина Каф. общей хирургии 2006 -12 73
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • используется при особых видах местной и • • регионарной анестезии (в стоматологии и др. ) Для инфильтрационной анестезии вводят до 1000 мл 0, 25% Для регионарной и при блокадах — до 50 мл 1— 2% раствора Каф. общей хирургии 2006 -12 74
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • пригоден • для поверхностной анестезии в офтальмологии и оториноларингологии (вводят по 2 мл 5% раствора) Обладает антиаритмическим действием Каф. общей хирургии 2006 -12 75
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • (Trimecainum, Mesocain, Trimecaini hydrocloridum) по свойствам и действию близок к лидокаину Каф. общей хирургии 2006 -12 76
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • Его чаще применяют для перидуральной • анестезии — по 20 -30 мл 2 -3% раствора; для инфильтрационной анестезии 800 мл 0, 25% или 400 мл 0, 5% раствора Каф. общей хирургии 2006 -12 77
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • Для проводниковой или регионарной • анестезии вводят до 100 мл 1% или 25 мл — 2% раствора При введении большого количества тримекаина наблюдаются головные боли и бледность кожных покровов Каф. общей хирургии 2006 -12 78
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 1 • головокружение, тошнота, слабость, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, падает артериальное давление Каф. общей хирургии 2006 -12 79
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 2 • В более тяжелых случаях нарушения дыхания, психомоторное возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота, судороги, расширяются зрачки Каф. общей хирургии 2006 -12 80
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА -3 • При тяжелом отравлении • зрачки максимально расширены, тахи- или брадикардия, Апноэ, сознание утрачивается, остановка сердца. Каф. общей хирургии 2006 -12 81
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 4 • В случае легкой передозировки необходимо ввести сердечные средства, глюкозу, полиглюкин; необходима ингаляция кислорода Каф. общей хирургии 2006 -12 82
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 5 • Для устранения судорог и галлюцинаций • внутривенно вводят барбитураты; седуксен (реланиум) Может потребоваться ИВЛ и массаж сердца Каф. общей хирургии 2006 -12 83
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 6 • Осложнения МА возникают редко и их можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя пробы на чувствительность к ним (профилактика аллергических реакций) Каф. общей хирургии 2006 -12 84
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ БОРЬБЫ С БОЛЬЮ • Хроническая боль • Установленная причина • Локальная, фантомная Невротомия Симпатэктомия Вмешательства на ЦНС Каф. общей хирургии 2006 -12 85
БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть II Кафедра общей хирургии Ом. ГМА Каф. общей хирургии 2006 -12
Каф. общей хирургии 2006 -12 87
Каф. общей хирургии 2006 -12 88
Каф. общей хирургии 2006 -12 89
Каф. общей хирургии 2006 -12 90
Каф. общей хирургии 2006 -12 91
Каф. общей хирургии 2006 -12 92
Каф. общей хирургии 2006 -12 93
Каф. общей хирургии 2006 -12 94
Каф. общей хирургии 2006 -12 95
Каф. общей хирургии 2006 -12 96
Каф. общей хирургии 2006 -12 97
Каф. общей хирургии 2006 -12 98
Каф. общей хирургии 2006 -12 99
Каф. общей хирургии 2006 -12 100
Анальгезия Каф. общей хирургии 2006 -12 101
АНАЛЬГЕЗИЯ • Предусматривает воздействие обезболивающих препаратов на уровне коры головного мозга, или синапсов но с сохранением сознания. Каф. общей хирургии 2006 -12 102
АНАЛГЕЗИЯ • Анальгетики - (анальгезия - утрата • болевой чувствительности. От греч. an отрицание, algos - боль) препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувствительности. Каф. общей хирургии 2006 -12 103
АНАЛЬГЕЗИЯ • Выделяют 4 вида аналгезии. Каф. общей хирургии 2006 -12 104
АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Банальная аналгезия, • При болях в п/о периоде, • болевом синдроме любого генеза При этом используют -наркотические препараты: промедол, омнопон, морфий, норфин -ненаркотические аналгетики: аналгин, трамал, максиган, триган и др. Каф. общей хирургии 2006 -12 105
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛГЕТИКИ 1. СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ 1. 1. НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ а) собственно агонисты опиоидных рецепторов - морфин, промедол, фентанил, тримеперидин б) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов - буторфанол (МОРАДОЛ), пентазоцин (ФОРТРАЛ) в) частичные агонисты опиоидных рецепторов - бупренорфин г) опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия - трамадол (ТРАМАЛ) Каф. общей хирургии 2006 -12 106
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛГЕТИКИ 1. СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ 1. 2. НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ - нефопам (ОКСАДОЛ) Каф. общей хирургии 2006 -12 107
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛЬГЕТИКИ 2. СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 2. 1. АНАЛЬГЕТИКИ-АНТИПИРЕТИКИ а) ингибиторы циклооксигеназы преимущественно в ЦНС - парацетамол, пропацетамол (ПРО-ЭФФЕРАЛГАН) б) ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС - аминофеназон, кеторолак, метамизол (БАРАЛГИН, АНАЛЬГИН), пропифеназон, феназон в) комбинированные препараты Каф. общей хирургии 2006 -12 108
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛЬГЕТИКИ 2. СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 2. 2. СПАЗМОАНАЛЬГЕТИКИ КВАРЕЛИН, СПАЗМАЛГИН, НОВИГАН-АНДИПАЛ Каф. общей хирургии 2006 -12 109
АНАЛЬГЕЗИЯ 2. Нейролептаналгизия. • • Применяется с 1947 года. Предусматривает нейролептик (дроперидол)+ + мощный аналгетик (Фентанил) Каф. общей хирургии 2006 -12 110
АНАЛЬГЕЗИЯ 3. Атаральгезия транквилизатор (диазепам, седуксен, реланиум)+ +мощный аналгетик (фентанил, дипидолор, промолол, норфин и др). Каф. общей хирургии 2006 -12 111
АНАЛЬГЕЗИЯ • применяется -для купирования болевого синдрома, -для потенциирования местной анестезии, -редко в качестве поддерживающего наркоза при комбинированной анестезии. Каф. общей хирургии 2006 -12 112
АНАЛЬГЕЗИЯ 4. • • Электрообезболивание Применяют специальные приборы Электроаналгезию при использовании как базисного наркоза сочетают с атаральгезией Каф. общей хирургии 2006 -12 113
Общая анестезия Каф. общей хирургии 2006 -12 114
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Временное искусственно вызванное состояние, при котором отсутствуют или уменьшены реакции на операционную травму и другие ноцицептивные и неспецифические раздражения Каф. общей хирургии 2006 -12 115
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 1. Торможение психического восприятия Устранение (-) эмоций перед операцией выключения сознания во время её Каф. общей хирургии 2006 -12 116
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. Гипорефлексия • • Блокада всех или отдельных видов афферентной импульсации, рецепторов и проводников Предупреждение вегетативного компонента боли Каф. общей хирургии 2006 -12 117
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ Два компонента Каф. общей хирургии 2006 -12 118
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. 1. Аналгезия Состояние, при котором устранены или предупреждены реакции организма на болевое раздражение 2. 1. 1 Периферическая А. 2. 1. 2 Центральная А. Каф. общей хирургии 2006 -12 119
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. 2. Нейровегетативная блокада Направлена на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетативных реакций на операционный стресс Каф. общей хирургии 2006 -12 120
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 3. Миорелаксация -Устраняется мышечная активность, являющаяся элементом реакций на операционную травму. -Обездвиживание -Снижение операционной травмы -Удобство хирургической бригады Каф. общей хирургии 2006 -12 121
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 4. Поддержание адекватного газообмена Поддержание проходимости дыхательных путей ИВЛ, санация ТБД, оксигенотерапия и т. д. Каф. общей хирургии 2006 -12 122
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 5. Поддержание адекватного кровообращения Поддержание сосудистого тонуса Поддержание ОЦК Поддержание работы сердца Каф. общей хирургии 2006 -12 123
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 6. Регуляция обменных процессов. • У тяжелых больных этот компонент приобретает решающее значение для (+) исхода • Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса белкового и углеводного обмена и т. д. Каф. общей хирургии 2006 -12 124
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ 1. гипотермия 2. искусственное кровообращение 3. кардиоплегия 4. искусственная артериальная гипотензия 5. краниоцеребральная гипотермия 6. кардиостимуляция Каф. общей хирургии 2006 -12 125
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Наиболее распространено фармакологическое обезболивание Каф. общей хирургии 2006 -12 126
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • По способу введения препаратов 1. 2. различают: ингаляционное обезболивание (анестетики вводятся в виде газов или паров в дыхательные пути) неингаляционное обезболивание (все анестетики вводятся внутривенно, ректально, внутримышечно, внутриперитониально или перорально) Каф. общей хирургии 2006 -12 127
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Мононаркоз - одним препаратом • Смешанный - несколькими препаратами, • например ингаляция эфира и закиси азота, фторотана и закиси азота Комбинированный наркоз достигается использованием различных компонентов обезболивания Каф. общей хирургии 2006 -12 128
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Задачи комбинированного наркоза выключение сознания, анестезия, миорелаксация, нейровегетативная защита, поддержание ОЦК, ИВЛ Каф. общей хирургии 2006 -12 129
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРИОДЫ 1. вводный наркоз, в течение которого больной 2. • засыпает с последующим отключением сознания основной наркоз (базисный), при котором проводится оперативное вмешательство Основной наркоз достигается преимущественно внутривенными анестетиками, м. б. дополнен релаксантами и ингаляционными веществами Каф. общей хирургии 2006 -12 130
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ТЕОРИИ • И. М. Сеченов - центральное торможение • • головного мозга, которое распространяется на нижние отделы головного, а также спинной мозг. И. П. Павлов - физиологический сон обозначал как «пассивный сон» , то наркоз он называл «активным» . В процессе «активного» сна (наркоза) происходит процесс торможения в коре и подкорке головного мозга. Каф. общей хирургии 2006 -12 131
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ТЕОРИИ • Современные физиологи связывают механизм • • наркоза с функцией ретикулярной формации В состоянии наркоза уменьшается связь ретикулярной формации с корой и подкоркой наступает анестезия, снижается тонизирующее возбуждение головного мозга, наступает сон, а затем теряется сознание. Каф. общей хирургии 2006 -12 132
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОДГОТОВКА • • • Полное обследование Психологическая Медикаментозная Подготовка ЖКТ Премедикация (прямая, непрямая) Каф. общей хирургии 2006 -12 133
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • Все ингаляционные анестетики делятся на: жидкие газообразные. Каф. общей хирургии 2006 -12 134
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 1. 2. 3. 4. 5. 6. жидкие ингаляционные анестетики Эфир для наркоза Фторотан (Phthorothanum, Halothanum) Метоксифлуран (Меthoxyfluran, Пентран) Энфлуран (Еnfluran, Этран, Энтран) Хлорэтил (Аеthyli chloridum, Этилхлорид) Трихлорэтилен (Trichloraethylenum pro narcosi, Трилен, Ротилан) Каф. общей хирургии 2006 -12 135
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • Газообразные ингаляционные анестетики 1. Азота закись (Nitrogenium oxydulatum, 2. Nitrous oxyde, Oxydum nitrosum) Циклопропан (Сусloprорапит) применяют крайне редко Каф. общей хирургии 2006 -12 136
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • Существуют четыре контура проведения 1. 2. 3. 4. ингаляционного наркоза: открытый, полузакрытый, закрытый. Каф. общей хирургии 2006 -12 137
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 1. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ открытый, больной вдыхает анестетик вместе с воздухом и выдыхает его в окружающую атмосферу. Каф. общей хирургии 2006 -12 138
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 2. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ полуоткрытый, вдох из аппарата, т. е. изолированно от окружающей среды, а выдох в окружающую атмосферу. Каф. общей хирургии 2006 -12 139
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 3. 4. • • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ полузакрытый, закрытый больной вдыхает из аппарата, а выдыхает частично в атмосферу (полузакрытый контур) или полностью в дыхательный контур (при закрытом методе). При полузакрытой или закрытой методике в контур выдоха обязательно включается адсорбент углекислого газа. Каф. общей хирургии 2006 -12 140
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • • • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ масочный ингаляционный наркоз эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Каф. общей хирургии 2006 -12 141
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • В контуре вдоха наркозного аппарата — • • испаритель ингаляционных анестетиков. Газообразные вещества поступают из баллонов через систему шлангов и редукторов с помощью дозиметров подаются больному. Каф. общей хирургии 2006 -12 142
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • В настоящее время существуют два типа • дыхательных контуров наркозных аппаратов — реверсивный и нереверсивный. Реверсивным называется дыхательный контур, в котором выдыхаемый газ частично или полностью возвращается для повторного вдыхания. Каф. общей хирургии 2006 -12 143
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • Реверсивный • - маятниковый, когда поток газов проходит в обоих направлениях по одному шлангу, - циркуляционный — вдыхаемый и выдыхаемый газы движутся по разным шлангам Нереверсивный - выдыхаемый газ не возвращается в дыхательную систему, а полностью удаляется в атмосферу. Каф. общей хирургии 2006 -12 144
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ГЛУБИНА НАРКОЗА • 1. 2. 3. 4. 5. Критерии частота сердечных сокращений величина артериального давления состояние зрачков и дыхания цвет кожных покровов тонус мускулатуры. Каф. общей хирургии 2006 -12 145
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 1. I стадия (аналгезии) наступает через 3 -5 мин от начала наркоза, анальгетический эффект нарастает постепенно, с прогрессирующим угнетением сознания вплоть до его выключения. Каф. общей хирургии 2006 -12 146
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 1. Окраска кожных покровов и слизистых нормальная, глазные рефлексы живые, показатели гемодинамики и дыхание не отличаются от исходных. В этой стадии можно проводить небольшие хирургические манипуляции. Каф. общей хирургии 2006 -12 147
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 2. II стадия (возбуждения) наступает через 6 -8 мин после начала наркотизации. Длительность ее 2 -3 мин. Каф. общей хирургии 2006 -12 148
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 2. Характерны углубление и учащение дыхания, тахикардия, повышение артериального давления, гиперемия кожных покровов, расширение зрачков при сохраненной реакции на свет, выраженное двигательное беспокойство, иногда может быть рвота. Каф. общей хирургии 2006 -12 149
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. III стадия распределяется на уровни. Первый уровень (III 1) — возбуждение прекращается, расслабляются мышцы лица и шеи, зрачки сужены, замедлена их реакция на свет, происходит постепенная нормализация пульса, дыхания и артериального давления. Каф. общей хирургии 2006 -12 150
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. Для второго уровня (III 2) характерны: узкие зрачки, реакция их на свет вялая или полностью исчезает, дыхание ровное, глубокое, гемодинамика (артериальное давление, пульс) стабильна, брюшная стенка расслаблена. Каф. общей хирургии 2006 -12 151
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. Третий уровень (III 3) отличают: полное расслабление мышц, бледность или цианоз кожных покровов, абсолютная арефлексия, максимальное расширение зрачков, поверхностное, учащенное дыхание. Дальнейшее углубление угрожает терминальным состоянием и смертью. Каф. общей хирургии 2006 -12 152
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • Оптимальная глубина эфирного наркоза первый-второй уровни III стадии. Каф. общей хирургии 2006 -12 153
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • Некоторые авторы предлагают выделять • IV стадию (пробуждение). Выход из эфирного наркоза напоминает процесс введения в наркоз, но в обратном направлении. Прекращаются процессы торможения в коре головного мозга и подкорке, порой наблюдается возбуждение больного. Восстанавливаются мышечный тонус и рефлексы, чувство боли, сознание. Каф. общей хирургии 2006 -12 154
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • После полного восстановления сознания • могут наблюдаться тошнота, головокружение, рвота Побочные явления: эфир – симпатомиметик Каф. общей хирургии 2006 -12 155
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ • • • Кетамин Барбитураты Сочетания препаратов Каф. общей хирургии 2006 -12 156
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ • • Внутривенное введение анестетиков Ингаляция закисно-кислородной смеси Миорелаксанты ИВЛ Каф. общей хирургии 2006 -12 157
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ • Поддержание проходимости дыхательных 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. путей Маска+воздуховод Оротрахеальная, назотрахеальная трубка Пищеводный зонд-обтуратор Ларингеальная маска Трахеостома Микротрахеостома Каф. общей хирургии 2006 -12 158
Трубка для раздельной интубации бронхов (торакоскопия, торакальная хирургия) Каф. общей хирургии 2006 -12 159
Ларингеальная маска Каф. общей хирургии 2006 -12 160
Каф. общей хирургии 2006 -12 161
Каф. общей хирургии 2006 -12 162
Каф. общей хирургии 2006 -12 163
Трахеостомия Каф. общей хирургии 2006 -12 164
Каф. общей хирургии 2006 -12 165
Каф. общей хирургии 2006 -12 166
Каф. общей хирургии 2006 -12 167
Каф. общей хирургии 2006 -12 168
Каф. общей хирургии 2006 -12 169
Каф. общей хирургии 2006 -12 170
Микротрахеостомия Каф. общей хирургии 2006 -12 171
Каф. общей хирургии 2006 -12 172
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ • Ограниченное время для обследования • Выраженные нарушения, • функциональные и метаболические Ограниченные возможности функциональной и лабораторной диагностики Каф. общей хирургии 2006 -12 173
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОСОБЕННОСТИ • Ограниченное время для обследования • Выраженные нарушения, функциональные и метаболические • Ограниченные возможности функциональной и лабораторной диагностики Каф. общей хирургии 2006 -12 174
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРОБЛЕМЫ • Полный желудок (рвота, регургитация) • Гиповолемия (коллапс, шок) • Постнаркозный период (остаточное действие анестетиков и релаксантов) Каф. общей хирургии 2006 -12 175
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Каф. общей хирургии 2006 -12 176
Скачать презентацию БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть I Кафедра общей хирургии Ом.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ_компрессия_трахеи.ppt