БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть I Кафедра общей хирургии Ом. ГМА Кафедра общей хирургии 2006
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • С незапамятных времен люди смотрят на боль • как на сурового и неизбежного спутника. Альфонс Додэ, страдавший от болей, писал: "Не существует общего определения боли. Каждый больной делает себе свою боль, а муки меняются, как голос певца в зависимости от акустики зала". Кафедра общей хирургии 2006 2
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Рене Лериш писал: "Если бы точно знали, что представляет собой боль, было бы меньше неуверенности и меньше неудач при нашем лечении". • "Боль—это сторожевой пес здоровья", — говорили в древней Греции. Кафедра общей хирургии 2006 3
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Профессор В. Ф. Чиж сказал: ". . . Боль можно рассматривать как предупреждение об опасности; она сообщает организму, что, если раздражение будет продолжаться и будет интенсивнее, живая ткань, составляющая организм, превратится в мертвую ткань. " Кафедра общей хирургии 2006 4
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Раздражение только тогда вызывает боль, когда оно разрушает или умерщвляет ткань, на которую воздействует. • Испытывая болевое раздражение, организм принимает меры к устранению опасности. Кафедра общей хирургии 2006 5
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Боль играет положительную роль в жизни живых существ до тех пор, пока она предохраняет организм от грозящей ему опасности. • Как только сигнал отмечен сознанием и опасность устранена, боль становится ненужной, вредной. Кафедра общей хирургии 2006 6
БОЛЬ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Боль - неприятное ощущение, связанное с нарушением структуры или трофики тканей организма. Кафедра общей хирургии 2006 7
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Общим свойством стимулов, способных вызвать боль, является возможность повреждения тканей – ноцицепция (от лат. noceo — повреждаю). Кафедра общей хирургии 2006 8
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В современной литературе широко используется термин "ноцицептор" в качестве аналога термина "болевой рецептор" Кафедра общей хирургии 2006 9
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Болевые ощущения воспринимаются специфическими болевыми рецепторами-ноцицепторами Кафедра общей хирургии 2006 10
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Рецепторы - свободные неинкапсулированные нервные окончания древовидно-разветвленных афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и т. п. Кафедра общей хирургии 2006 11
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Повреждающими (ноцицептивными) раздражителями могут быть механические, термические, химические воздействия. • Причиной боли нередко является патологический процесс, напр. , воспаление. Кафедра общей хирургии 2006 12
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Известны эндогенные вещества, которые, воздействуя на ноцицепторы, способны вызывать болевые ощущения. Кафедра общей хирургии 2006 13
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Выделяют три типа таких веществ— 1. тканевые 2. 3. (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландины, напр. , Е 2, K+ и H+), плазменные (брадикинин, каллидин) выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кафедра общей хирургии 2006 14
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В последние годы получены • убедительные данные о наличии "неспецифических" ноцицепторов в сердце, легких, кишечнике. В формировании боли в этом случае главное значение имеет интенсивность воздействия. Кафедра общей хирургии 2006 15
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Боль возникает не в результате раздражения специфических, а вследствие избыточной активации "неспецифических" ноцицепторов, которые в норме реагируют на не болевые неноноцептивные импульсы. Кафедра общей хирургии 2006 16
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Вызванные болевым раздражением импульсы распространяются по тонким миелиновым Аи безмиелиновым Сафферентным волокнам и поступают в задние рога спинного мозга. Кафедра общей хирургии 2006 17
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • С импульсной активностью в А-волокнах • связывают возникновение так называемой "первичной"—светлой, быстрой, хорошо локализованной и качественно детерминированной боли. «Соматическая» Кафедра общей хирургии 2006 18
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • "Вторичная" боль — темная, медленная, • плохо локализованная, тягостная, тупая, имеющая отчетливые негативные эмоциональные и вегетомоторные проявления, связана с активацией С-волокон. «Висцеральная» Кафедра общей хирургии 2006 19
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Первое центральное звено, • • воспринимающее афферентную информацию, - нейрональная система заднего рога спинного мозга. Здесь происходит первое переключение с афферентных волокон на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по ряду путей. Кафедра общей хирургии 2006 20
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 1. Восходящие афферентные тракты. Проводят возбуждение к вышележащим отделам – ретикулярной формации, гипоталамусу, к базальным ганглиям, лимбической системе и коре больших полушарий мозга. Кафедра общей хирургии 2006 21
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Сочетанное взаимодействие этих структур приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Кафедра общей хирургии 2006 22
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ноцицептивная информация, • • передающаяся по быстрым миелиновым Аволокнам достигает в основном соматосенсорной зоны S II коры. Она обеспечивает точную локализацию боли, оценку длительности и интенсивности ноцицептивного стимула. Воздействие воспринимается именно как болевое - сигнальное для принятия решения о необходимости и степени реагирования на повреждение. Кафедра общей хирургии 2006 23
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ноцицептивный поток, • • распространяющийся по медленным безмиелиновым С-афферентам, достигает различных областей коры головного мозга. Ощущение труднодифференцируемой по качеству и локализации боли Многокомпонентные висцеромоторные и эмоционально-аффективные проявления и психическое переживание боли. Кафедра общей хирургии 2006 24
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 2. Передача импульсов на мотонейроны спинного мозга , -проявляется двигательным рефлексом. Кафедра общей хирургии 2006 25
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Пути проведения болевых импульсов 3. Возбуждение нейронов боковых рогов, в результате чего активируется адренергическая (симпатическая) иннервация. Кафедра общей хирургии 2006 26
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Функция нейронов задних рогов • регулируется супраспинальной антиноцицептивной системой. Комплекс структур, оказывающих нисходящее тормозящее влияние на передачу болевых стимулов с первичных афферентов на вставочные нейроны. Кафедра общей хирургии 2006 27
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Ядра: среднего мозга (околоводопроводное серое вещество), продолговатого мозга (большое ядро шва, большеклеточное, гигантоклеточное, парагигантоклеточное и латеральное ретикулярное ядра; голубое пятно) и др. Кафедра общей хирургии 2006 28
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Электрическое раздражение • околоводопроводного серого вещества или парагигантоклеточного ретикулярного ядра вызывает снижение болевой чувствительности. Осуществляется нисходящее торможение за счет серотонинергических, норадренергических и пептидергических (энкефалинергических) нейронов. Кафедра общей хирургии 2006 29
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • Следует учитывать и наличие значительного числа эндогенных пептидов с анальгетической активностью (энкефалины, в-эндорфин, динорфин), а также с альгетическими (греч. algesisощущение боли) свойствами (субстанция Р). Последние вызывают или усиливают болевые ощущения. Кафедра общей хирургии 2006 30
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В тканях мозга образуются и многие • другие биологически активные вещества, которые могут участвовать не только в качестве медиаторов, но и модуляторов передачи болевых стимулов. В качестве последних выступают и некоторые нейрогормоны. Кафедра общей хирургии 2006 31
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • В большинстве образований, • • принимающих участие в проведении и восприятии боли, обнаружены специфические опиоидные рецепторы. Выявлены разные типы опиоидных рецепторов. С возбуждением каждого типа рецепторов связывают определенные физиологические эффекты. Кафедра общей хирургии 2006 32
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • При возбуждении 1. μ(мю)-рецепторов 2. 3. возникают анальгезия, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания, снижение моторики ЖКТ, брадикардия, миоз. κ(каппа)-рецепторов - анальгезия, седативный эффект, дисфория, психотомиметический эффект. (дельта)-рецепторов — анальгезия. Кафедра общей хирургии 2006 33
БОЛЬ - МЕХАНИЗМЫ • в организме существует сложная • нейрогуморальная антиноцицептивная система. В случае ее недостаточности (при чрезмерно выраженном или длительном повреждающем воздействии) болевые ощущения приходится подавлять с помощью медикаментозных средств. Кафедра общей хирургии 2006 34
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • попытки обезболивания делались уже в • III—V тысячелетиях до н. э. в Древнем Египте Настойки мандрагоры, белладонны и опия — обезболивающие, дурманящие — использовались в древних Греции и Риме, Китае и Индии. Кафедра общей хирургии 2006 35
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • Средние века подарили идею, как общего, так и • • • местного обезболивания. Качественный скачок - открытие в середине XIX в. операционного обезболивания. 16 октября 1846 г. дата рождения современной анестезиологии. В этот день в Бостонской больнице (США) больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен (J. C. Warren) удалил опухоль в подчелюстной области под наркозом. Кафедра общей хирургии 2006 36
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • В 1879 г. русский ученый В. К. Анреп • открыл анестезирующие свойства кокаина. После введения в хирургическую практику малотоксичного новокаина (А. Einhorn, 1905) местная анестезия быстро получила широкое распространение. Кафедра общей хирургии 2006 37
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - ИСТОРИЯ • Огромное достижение – внедрение курареподобных препаратов, способных вызывать расслабление (релаксацию) скелетной мускулатуры и позволяют снизить дозу наркотического вещества (Н. Griffith, 1942). Кафедра общей хирургии 2006 38
Местная анестезия Кафедра общей хирургии 2006 39
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЮСЫ • Во время местной анестезии у больного • сохраняется полное сознание. Во время местной анестезии у больного сохраняется спонтанное дыхание, кашлевой и глотательный рефлексы. Кафедра общей хирургии 2006 40
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЮСЫ • Препараты для местного обезболивания • во много раз менее токсичны по сравнению с большинством препаратов для общего обезболивания и правильно выбранных дозировках не оказывают негативного влиянии на паренхиматозные органы. Местное обезболивание можно сочетать с общей анестезией или потенцированием. Кафедра общей хирургии 2006 41
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МИНУСЫ • Не показана легко возбудимым и • • психически больным людям, а также детям. В некоторых случаях она даже осложняет течение операции, т. к. возникновение болей и возбуждение приводит к операционному шоку. У некоторых больных имеется аллергия к одному или нескольким местным анестетикам Кафедра общей хирургии 2006 42
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • В зависимости от способа введения 1. 2. 3. обезболивающего препарата Поверхностная Инфильтрационная Проводниковая, разновидность – регионарная анестезия. Кафедра общей хирургии 2006 43
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При использовании методов поверхностной и инфильтрационной анестезии происходит блокада окончаний чувствительных нервов Кафедра общей хирургии 2006 44
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • ЛОР офтальмология эндоскопия Кафедра общей хирургии 2006 45
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • Слизистые покрывают анестезирующими препаратами путем смазывания, опрыскивания, или капельным нанесением Кафедра общей хирургии 2006 46
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 1. Поверхностная • Принимая во внимание высокие концентрации местноанестезирующих веществ, следует не допускать их передозировки. Кафедра общей хирургии 2006 47
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • В район предполагаемого разреза • • инъецируют анестетик (обычно 0, 25— 0, 5% раствор), который прерывает восприятие болевой чувствительности рецепторными окончаниями нервов. Производят инфильтрацию всех слоев тканей оперируемого участка. Кафедра общей хирургии 2006 48
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • В начале обезболивания тонкой иглой • пропитывают кожу — образуется т. н. «лимонная корочка» затем толстой иглой послойно инфильтрируют ткани обезболивающим раствором: -подкожную жировую клетчатку, фасции и мышцы. Кафедра общей хирургии 2006 49
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • -брюшину (плевру) • -места нервных сплетений Кафедра общей хирургии 2006 50
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • линеарно • • • (т. е. строго по кожному разрезу) Ромбовидно Циркулярно Методом поперечного сечения • В ходе операции анестетик можно вводить дополнительно. Кафедра общей хирургии 2006 51
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • А. В. Вишневский предложил «Метод послойного тугого ползучего инфильтрата» , распространяющегося по фасциальным и апоневротическим футлярам. Кафедра общей хирургии 2006 52
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • Инфильтрация кожи, подкожной • • клетчатки После рассечения кожи и подкожной клетчатки создают тугой инфильтрат под апоневрозом и далее в следующем фасциальном ложе; хирург попеременно работает шприцем и скальпелем. Кафедра общей хирургии 2006 53
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Инфильтрационная • Преимущество метода А. В. Вишневского • • гидравлическая препаровка: раздвигая сращения, она облегчает выделение пораженных органов. А. В. Вишневский детально разработал методику местной анестезии для всех известных операций, сочетая инфильтратрационную анестезию с блокадой нервный корешков и проводниковой анестезий. За свои работы А. В. Вишневский в 1925 г. первым удостоен международной премии Лериша. Кафедра общей хирургии 2006 54
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При проводниковой анестезии • блокируется передача болевой импульсации по ветвям (стволам) нервов и их сплетениям. Сходно действуют блокады, которые относят к проводниковой анестезии. Кафедра общей хирургии 2006 55
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Методы: • эндоневральный (анестетик вводят • непосредственно в ткань нерва) периневральный (анестетик вводят вокруг нерва) Кафедра общей хирургии 2006 56
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • При операциях на пальцах метод Оберста— • • • Лукашевича. При операциях на верхних конечностях применяют анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа, В стоматологии для экстракции зубов используют анестезию мандибулярного нерва. При операциях на грудной клетке и при травмах с множественными переломами ребер проводят блокаду межреберных нервов Кафедра общей хирургии 2006 57
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Внутрикостная • Применяют также внутривенную или внутриартериальную анестезию конечности Кафедра общей хирургии 2006 58
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • При спинальной, перидуральной и сакральной (копчиковой) анестезии воздействуют на корешковые окончания спинного мозга, блокируя в них проведение и восприятие импульсов. Кафедра общей хирургии 2006 59
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Спинномозговая • • (интрадуральная) анестезия. Введение анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство позвоночного канала Полная анестезия области с частичным мышечным расслаблением при сохраненном сознании. Кафедра общей хирургии 2006 60
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Перидуральная анестезия. • Page (1920) и Dogliotti (1925), • Введение анестетика в перидуральное пространство, в котором он омывает корешки спинного мозга. Кафедра общей хирургии 2006 61
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ 2. Проводниковая • Сакральная (каудальная) анестезия используется в основном в урологической и проктологической практике. Кафедра общей хирургии 2006 62
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Для усиления эффекта инфильтрационную анестезию сочетают с проводниковой. Кафедра общей хирургии 2006 63
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • • (Novocainum, Procaini hydrochloridum, Procaine, Ethocaine, Jenacain, Herocaine, Neocaine, Syncaine и др. ). Новокаин известен с 1905 г. (А. Эйнхорн). До сих пор широко используется в медицине Кафедра общей хирургии 2006 64
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • Новокаин применяют для блокад и всех • видов местного обезболивания кроме поверхностной анестезии, (слабо всасывается через слизистые оболочки и кожу). Кафедра общей хирургии 2006 65
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 1. Новокаин • Для продления действия к раствору • новокаина прибавляют гидрохлорид адреналина 1 капля 0, 2% раствора на 5— 10 мл раствора новокаина. Кафедра общей хирургии 2006 66
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • (Dicainum, Pantocan, Amethocaine, Decicain, Intercain) используют для поверхностной анестезии в оториноларингологии и офтальмологии до 5 мл 0, 25— 3% раствора, Кафедра общей хирургии 2006 67
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • для спинальной анестезии — до 1, 5 мл • • • 1%, перидуральной — до 25 мл 0, 3% раствора. Дикаин в 10 раз токсичнее новокаина и в два раза—кокаина Его не используют для инфильтрационной анестезии. Кафедра общей хирургии 2006 68
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 2. Дикаин • Максимальная разовая доза при поверхностной анестезии верхних дыхательных путей 0, 09 г (3 мл 3% раствора), при перидуральной анестезии — 0, 075 г. Кафедра общей хирургии 2006 69
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 3. Совкаин • (Sovcainum, Percaine, Percamine, Cinchocaine, Dibucaine, Quinocainе) обладает выраженным анестезирующим эффектом, в 15— 20 раз превосходящим новокаин по силе и в три раза по продолжительности действия. Кафедра общей хирургии 2006 70
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 3. Совкаин • Из-за значительной токсичности совкаин • • не рекомендуют использовать для инфильтрационной анестезии. Для спинальной анестезии используют 1 мл 0, 5% или 0, 5 мл 1% раствора совкаина. Максимальная доза, вводимая в спинномозговой канал, составляет 0, 01 г. Кафедра общей хирургии 2006 71
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 4. Кокаин (Сосainum hydrocloridum) • для поверхностной анестезии • • • слизистых оболочек носоглотки и глаз. используют 1 -2% раствор максимальная суточная доза 0, 03 г. Анестезия наступает через 3 -6 мин и длится до 40 мин. Кафедра общей хирургии 2006 72
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • (Lidocainum, Lignocain, Alocaine, Xycain) обладает значительным анестезирующим эффектом, по времени более продолжительным, чем у новокаина. Кафедра общей хирургии 2006 73
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • используется при особых видах местной и • регионарной анестезии (в стоматологии и др. ). Для инфильтрационной анестезии вводят до 1000 мл 0, 25%, а для регионарной и при блокадах — до 50 мл 1— 2% раствора. Кафедра общей хирургии 2006 74
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 5. Лидокаин • пригоден • для поверхностной анестезии в офтальмологии и оториноларингологии (вводят по 2 мл 5% раствора). Обладает выраженным избирательным антиаритмическим действием. Кафедра общей хирургии 2006 75
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • (Trimecainum, Mesocain, Trimecaini hydrocloridum) по свойствам и действию напоминает лидокаин. Кафедра общей хирургии 2006 76
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • Его чаще применяют для перидуральной • анестезии — по 20 -30 мл 2 -3% раствора; для инфильтрационной анестезии 800 мл 0, 25% или 400 мл 0, 5% раствора. Кафедра общей хирургии 2006 77
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРЕПАРАТЫ 6. Тримекаин • Для проводниковой или регионарной • анестезии вводят до 100 мл 1% или 25 мл — 2% раствора При введении большого количества тримекаина наблюдаются головные боли и бледность кожных покровов. Кафедра общей хирургии 2006 78
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 1 • головокружение, тошнота, слабость, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, падает артериальное давление. Кафедра общей хирургии 2006 79
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 2 • В более тяжелых случаях нарушения дыхания, психомоторное возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота, судороги, расширяются зрачки. Кафедра общей хирургии 2006 80
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА -3 • При тяжелом отравлении • зрачки максимально расширены, тахи- или брадикардия, Апноэ, сознание утрачивается, остановка сердца. Кафедра общей хирургии 2006 81
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 4 • В случае легкой передозировки необходимо ввести сердечные средства, глюкозу, полиглюкин; необходима ингаляция кислорода. Кафедра общей хирургии 2006 82
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 5 • Для устранения судорог и галлюцинаций • внутривенно вводят барбитураты; седуксен (реланиум). Может потребоваться ИВЛ и массаж сердца. Кафедра общей хирургии 2006 83
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКА - 6 • Осложнения МА возникают редко и их можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя пробы на чувствительность к ним (профилактика аллергических реакций). Кафедра общей хирургии 2006 84
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ БОРЬБЫ С БОЛЬЮ • Хроническая боль • Установленная причина • Локальная, фантомная Невротомия Симпатэктомия Вмешательства на ЦНС Кафедра общей хирургии 2006 85
БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть II Кафедра общей хирургии Ом. ГМА Кафедра общей хирургии 2006
Кафедра общей хирургии 2006 87
Кафедра общей хирургии 2006 88
Кафедра общей хирургии 2006 89
Кафедра общей хирургии 2006 90
Кафедра общей хирургии 2006 91
Кафедра общей хирургии 2006 92
Кафедра общей хирургии 2006 93
Кафедра общей хирургии 2006 94
Кафедра общей хирургии 2006 95
Кафедра общей хирургии 2006 96
Кафедра общей хирургии 2006 97
Кафедра общей хирургии 2006 98
Кафедра общей хирургии 2006 99
Кафедра общей хирургии 2006 100
Анальгезия Кафедра общей хирургии 2006 101
АНАЛЬГЕЗИЯ • Предусматривает воздействие обезболивающих препаратов на уровне коры головного мозга, или синапсов но с сохранением сознания. Кафедра общей хирургии 2006 102
АНАЛГЕЗИЯ • Анальгетики - (анальгезия - утрата • болевой чувствительности. От греч. an отрицание, algos - боль) препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Они не выключают сознания и не угнетают другие виды чувствительности. Кафедра общей хирургии 2006 103
АНАЛЬГЕЗИЯ • Выделяют 4 вида аналгезии. Кафедра общей хирургии 2006 104
АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Банальная аналгезия, • При болях в п/о периоде, • болевом синдроме любого генеза При этом используют -наркотические препараты: промедол, омнопон, морфий, норфин -ненаркотические аналгетики: аналгин, трамал, максиган, триган и др. Кафедра общей хирургии 2006 105
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛГЕТИКИ 1. СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ 1. 1. НАРКОТИЧЕСКИЕ (ОПИОИДНЫЕ) АНАЛЬГЕТИКИ а) собственно агонисты опиоидных рецепторов - морфин, промедол, фентанил, тримеперидин б) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов - буторфанол (МОРАДОЛ), пентазоцин (ФОРТРАЛ) в) частичные агонисты опиоидных рецепторов - бупренорфин г) опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия - трамадол (ТРАМАЛ) Кафедра общей хирургии 2006 106
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛГЕТИКИ 1. СРЕДСТВА ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ 1. 2. НЕОПИОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ - нефопам (ОКСАДОЛ) Кафедра общей хирургии 2006 107
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛЬГЕТИКИ 2. СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 2. 1. АНАЛЬГЕТИКИ-АНТИПИРЕТИКИ а) ингибиторы циклооксигеназы преимущественно в ЦНС - парацетамол, пропацетамол (ПРО-ЭФФЕРАЛГАН) б) ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС - аминофеназон, кеторолак, метамизол (БАРАЛГИН, АНАЛЬГИН), пропифеназон, феназон в) комбинированные препараты Кафедра общей хирургии 2006 108
АНАЛЬГЕЗИЯ АНАЛЬГЕТИКИ 2. СРЕДСТВА ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 2. 2. СПАЗМОАНАЛЬГЕТИКИ КВАРЕЛИН, СПАЗМАЛГИН, НОВИГАН-АНДИПАЛ Кафедра общей хирургии 2006 109
АНАЛЬГЕЗИЯ 2. Нейролептаналгизия. • • Применяется с 1947 года. Предусматривает нейролептик (дроперидол)+ + мощный аналгетик (Фентанил) Кафедра общей хирургии 2006 110
АНАЛЬГЕЗИЯ 3. Атаральгезия транквилизатор (диазепам, седуксен, реланиум)+ +мощный аналгетик (фентанил, дипидолор, промолол, норфин и др). Кафедра общей хирургии 2006 111
АНАЛЬГЕЗИЯ • применяется -для купирования болевого синдрома, -для потенциирования местной анестезии, -редко в качестве поддерживающего наркоза при комбинированной анестезии. Кафедра общей хирургии 2006 112
АНАЛЬГЕЗИЯ 4. • • Электрообезболивание Применяют специальные приборы Электроаналгезию при использовании как базисного наркоза сочетают с атаральгезией. Кафедра общей хирургии 2006 113
Общая анестезия Кафедра общей хирургии 2006 114
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Временное искусственно вызванное состояние, при котором отсутствуют или уменьшены реакции на операционную травму и другие ноцицептивные и неспецифические раздражения. Кафедра общей хирургии 2006 115
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 1. Торможение психического восприятия Устранение (-) эмоций перед операцией выключения сознания во время её. Кафедра общей хирургии 2006 116
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. Гипорефлексия Блокада всех или отдельных видов афферентной импульсации рецепторов и проводников Предупреждение вегетативного компонента боли Кафедра общей хирургии 2006 117
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ Два компонента Кафедра общей хирургии 2006 118
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. 1. Аналгезия Состояние, при котором устранены или предупреждены реакции организма на болевое раздражение 2. 1. 1 Периферическая А. 2. 1. 2 Центральная А. Кафедра общей хирургии 2006 119
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 2. 2. Нейровегетативная блокада Направлена на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетативных реакций на операционный стресс Кафедра общей хирургии 2006 120
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 3. Миорелаксация -Устраняется мышечная активность, являющаяся элементом реакций на операционную травму. -Обездвиживание -Снижение операционной травмы -Удобство хирургической бригады Кафедра общей хирургии 2006 121
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 4. Поддержание адекватного газообмена Поддержание проходимости дыхательных путей ИВЛ, санация ТБД, оксигенотерапия и т. д. Кафедра общей хирургии 2006 122
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 5. Поддержание адекватного кровообращения Поддержание сосудистого тонуса Поддержание ОЦК Поддержание работы сердца Кафедра общей хирургии 2006 123
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ 6. Регуляция обменных процессов. • У тяжелых больных этот компонент приобретает решающее значение для (+) исхода • Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса белкового и углеводного обмена и т. д. Кафедра общей хирургии 2006 124
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ 1. гипотермия, 2. искусственное кровообращение 3. кардиоплегия 4. искусственная артериальная гипотензия 5. краниоцеребральная гипотермия 6. кардиостимуляция Кафедра общей хирургии 2006 125
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Наиболее распространено фармакологическое обезболивание Кафедра общей хирургии 2006 126
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • По способу введения препаратов 1. 2. различают: ингаляционное обезболивание (анестетики вводятся в виде газов или паров в дыхательные пути) неингаляционное обезболивание (все анестетики вводятся внутривенно, ректально, внутримышечно, внутриперитониально или перорально). Кафедра общей хирургии 2006 127
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДЫ • Мононаркоз - одним препаратом • Смешанный - несколькими препаратами, • • например ингаляция эфира и закиси азота, фторотана и закиси азота. Комбинированный наркоз достигается использованием различных компонентов обезболивания. Задачи комбинированного наркоза выключение сознания, анестезия, миорелаксация, осуществление нейровегетативной защиты, поддержание ИВЛ и ОЦК. Кафедра общей хирургии 2006 128
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЕРИОДЫ 1. вводной наркоз, в течение которого больной 2. • засыпает с последующим отключением сознания; основной наркоз (базисный), при котором проводится оперативное вмешательство. Основной наркоз достигается преимущественно внутривенными анестетиками и в некоторых случаях может быть дополнен релаксантами и ингаляционными веществами. Кафедра общей хирургии 2006 129
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ТЕОРИИ • И. М. Сеченов - центральное торможение • • головного мозга, которое распространяется на нижние отделы головного, а также спинной мозг. И. П. Павлов - физиологический сон обозначал как «пассивный сон» , то наркоз он называл «активным» . В процессе «активного» сна (наркоза) происходит процесс торможения в коре и подкорке головного мозга. Кафедра общей хирургии 2006 130
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ТЕОРИИ • Современные физиологи связывают механизм • • наркоза с функцией ретикулярной формации В состоянии наркоза уменьшается связь ретикулярной формации с корой и подкоркой наступает анестезия, снижается тонизирующее возбуждение головного мозга, наступает сон, а затем теряется сознание. Кафедра общей хирургии 2006 131
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОДГОТОВКА • • • Полное обследование Психологическая Медикаментозная Подготовка ЖКТ Премедикация (прямая, непрямая) Кафедра общей хирургии 2006 132
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • Все ингаляционные анестетики делятся на: жидкие газообразные. Кафедра общей хирургии 2006 133
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 1. 2. 3. 4. 5. 6. жидкие ингаляционные анестетики Эфир для наркоза Фторотан (Phthorothanum, Halothanum) Метоксифлуран (Меthoxyfluran, Пентран) Энфлуран (Еnfluran, Этран, Энтран) Хлорэтил (Аеthyli chloridum, Этилхлорид) Трихлорэтилен (Trichloraethylenum pro narcosi, Трилен, Ротилан) Кафедра общей хирургии 2006 134
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • Газообразные ингаляционные анестетики 1. Азота закись (Nitrogenium oxydulatum, 2. Nitrous oxyde, Oxydum nitrosum) Циклопропан (Сусloprорапит) применяют крайне редко Кафедра общей хирургии 2006 135
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • Существуют четыре контура проведения 1. 2. 3. 4. ингаляционного наркоза: открытый, полузакрытый, закрытый. Кафедра общей хирургии 2006 136
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 1. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ открытый, больной вдыхает анестетик вместе с воздухом и выдыхает его в окружающую атмосферу. Кафедра общей хирургии 2006 137
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 2. • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ полуоткрытый, вдох из аппарата, т. е. изолированно от окружающей среды, а выдох в окружающую атмосферу. Кафедра общей хирургии 2006 138
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • 3. 4. • • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ полузакрытый, закрытый больной вдыхает из аппарата, а выдыхает частично в атмосферу (полузакрытый контур) или полностью в дыхательный контур (при закрытом методе). При полузакрытой или закрытой методике в контур выдоха обязательно включается адсорбент углекислого газа. Кафедра общей хирургии 2006 139
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • • • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ масочный ингаляционный наркоз эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Кафедра общей хирургии 2006 140
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • В контуре вдоха наркозного аппарата — • • испаритель ингаляционных анестетиков. Газообразные вещества поступают из баллонов через систему шлангов и редукторов с помощью дозиметров подаются больному. Кафедра общей хирургии 2006 141
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • В настоящее время существуют два типа • дыхательных контуров наркозных аппаратов — реверсивный и нереверсивный. Реверсивным называется дыхательный контур, в котором выдыхаемый газ частично или полностью возвращается для повторного вдыхания. Кафедра общей хирургии 2006 142
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ • АППАРАТУРА И МЕТОДЫ • Реверсивный • - маятниковый, когда поток газов проходит в обоих направлениях по одному шлангу, - циркуляционный — вдыхаемый и выдыхаемый газы движутся по разным шлангам Нереверсивный - выдыхаемый газ не возвращается в дыхательную систему, а полностью удаляется в атмосферу. Кафедра общей хирургии 2006 143
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ГЛУБИНА НАРКОЗА • 1. 2. 3. 4. 5. Критерии частота сердечных сокращений величина артериального давления состояние зрачков и дыхания цвет кожных покровов тонус мускулатуры. Кафедра общей хирургии 2006 144
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 1. I стадия (аналгезии) наступает через 3 -5 мин от начала наркоза, анальгетический эффект нарастает постепенно, с прогрессирующим угнетением сознания вплоть до его выключения. Кафедра общей хирургии 2006 145
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 1. Окраска кожных покровов и слизистых нормальная, глазные рефлексы живые, показатели гемодинамики и дыхание не отличаются от исходных. В этой стадии можно проводить небольшие хирургические манипуляции. Кафедра общей хирургии 2006 146
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 2. II стадия (возбуждения) наступает через 6 -8 мин после начала наркотизации. Длительность ее 2 -3 мин. Кафедра общей хирургии 2006 147
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 2. Характерны углубление и учащение дыхания, тахикардия, повышение артериального давления, гиперемия кожных покровов, расширение зрачков при сохраненной реакции на свет, выраженное двигательное беспокойство, иногда может быть рвота. Кафедра общей хирургии 2006 148
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. III стадия распределяется на уровни. Первый уровень (III 1) — возбуждение прекращается, расслабляются мышцы лица и шеи, зрачки сужены, замедлена их реакция на свет, происходит постепенная нормализация пульса, дыхания и артериального давления. Кафедра общей хирургии 2006 149
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. Для второго уровня (III 2) характерны: узкие зрачки, реакция их на свет вялая или полностью исчезает, дыхание ровное, глубокое, гемодинамика (артериальное давление, пульс) стабильна, брюшная стенка расслаблена. Кафедра общей хирургии 2006 150
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ 3. Третий уровень (III 3) отличают: полное расслабление мышц, бледность или цианоз кожных покровов, абсолютная арефлексия, максимальное расширение зрачков, поверхностное, учащенное дыхание. Дальнейшее углубление угрожает терминальным состоянием и смертью. Кафедра общей хирургии 2006 151
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • Оптимальная глубина эфирного наркоза первый-второй уровни III стадии. Кафедра общей хирургии 2006 152
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • Некоторые авторы предлагают выделять • IV стадию (пробуждение). Выход из эфирного наркоза напоминает процесс введения в наркоз, но в обратном направлении. Прекращаются процессы торможения в коре головного мозга и подкорке, порой наблюдается возбуждение больного. Восстанавливаются мышечный тонус и рефлексы, чувство боли, сознание. Кафедра общей хирургии 2006 153
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭФИРНЫЙ НАРКОЗ. СТАДИИ • После полного восстановления сознания • могут наблюдаться тошнота, головокружение, рвота. Побочные явления: эфир – симпатомиметик Кафедра общей хирургии 2006 154
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ • • • Кетамин Барбитураты Сочетания препаратов Кафедра общей хирургии 2006 155
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ • • Внутривенное введение анестетиков Ингаляция закисно-кислородной смеси Миорелаксанты ИВЛ Кафедра общей хирургии 2006 156
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ • Поддержание проходимости дыхательных 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. путей Маска+воздуховод Оротрахеальная, назотрахеальная трубка Пищеводный зонд-обтуратор Ларингеальная маска Трахеостома Микротрахеостома Кафедра общей хирургии 2006 157
Трубка для раздельной интубации бронхов (торакоскопия, торакальная хирургия) Кафедра общей хирургии 2006 158
Ларингеальная маска Кафедра общей хирургии 2006 159
Кафедра общей хирургии 2006 160
Кафедра общей хирургии 2006 161
Кафедра общей хирургии 2006 162
Трахеостомия Кафедра общей хирургии 2006 163
Кафедра общей хирургии 2006 164
Кафедра общей хирургии 2006 165
Кафедра общей хирургии 2006 166
Кафедра общей хирургии 2006 167
Кафедра общей хирургии 2006 168
Кафедра общей хирургии 2006 169
Микротрахеостомия Кафедра общей хирургии 2006 170
Кафедра общей хирургии 2006 171
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ • Ограниченное время для обследования • Выраженные нарушения, • функциональные и метаболические Ограниченные возможности функциональной и лабораторной диагностики Кафедра общей хирургии 2006 172
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ОСОБЕННОСТИ • Ограниченное время для обследования • Выраженные нарушения, функциональные и метаболические • Ограниченные возможности функциональной и лабораторной диагностики Кафедра общей хирургии 2006 173
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ЭКСТРЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРОБЛЕМЫ • Полный желудок (рвота, регургитация) • Гиповолемия (коллапс, шок) • Постнаркозный период (остаточное действие анестетиков и релаксантов) Кафедра общей хирургии 2006 174
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Кафедра общей хирургии 2006 175
Скачать презентацию БОЛЬ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Часть I Кафедра общей хирургии Ом
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ_компрессия_трахеи.ppt