Боль как признак дисфункций желудочно-кишечного тракта у младенцев. (причины, ошибки, возможности коррекции с помощью диетотерапии) Тимофеева А. Г. кандидат медицинских наук, Руководитель отдела амбулаторной педиатрии ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ Новосибирск, 25 сентября
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖКТ (Римские критерии III, 2006 г. ) Комитет по изучению функциональных расстройств у детей + Международная рабочая группа по разработке критериев функциональных расстройств • • • G 1. Срыгивание у младенцев. G 2. Синдром руминации у младенцев. G 3. Синдром циклической рвоты. G 4. Колики новорожденных. G 5. Функциональная диарея. G 6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев. • G 7. Функциональные запоры.
КОЛИКИ
КОЛИКИ СИМПТОМЫ ЧАСТОТА ПРИЗНАКА Длительный плач, несмотря на все попытки утешить младенца 100% Плач начинается приблизительно в одно и то же время днем или ночью 77% Симптомы появляются после приема пищи 70% Симптомы появляются и исчезают внезапно без каких-либо предвестников 92% Симптомы исчезают после дефекации или отхождения газов 62% Ребенок часто срыгивает 46% Визуально выраженное вздутие живота 74% Во время эпизода: выгибается назад, подтягивает ножки к животы, сжимает кулачки, «сучит» ручками и ножками 90% Отмечается нарушение сна 83%
ПРИЧИНЫ КОЛИК Повышенное газообразование Изменения кишечной микробиоты Непереносимость лактозы Гастроэзофагеальный рефлюкс Непереносимость белков коровьего молока
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖКТ Отдел ЖКТ Особенности строения Полость рта Недостаточная экскреция слюны до 3 месячного возраста Пищевод Воронкообразная форма пищевода у детей до 3 лет, отсутствие анатомических сужений Желудок Малые размеры, разнообразие форм (крючкообразная, грушевидная, блюдцеобразная и т. д. ), слабо развитое кольцо кардиального жома, относительно высокий тонус привратника, гипохлоргидрия Двенадцатиперстная кишка Низко расположенные круговые складки поперечного направления, разнообразные варианты открытия Вирсунгова и Санториниева протока Желчный пузырь Грушевидная, реже веретенообразная или S-образная форма Поджелудочная Окончательно не сформирована (продолжается формирование ацинарной части). При искусственном вскармливании, введении железа прикорма повышается экскреторная функция Кишечник Слизистая оболочка обладает большой проницаемостью. Относительная слабость илиоцекального узла позволяет содержимому толстого кишечника через баугиниеву заслонку попадать в тонкую кишку. Отмечается слабая миелинизация нервных волокон
Формирование микрофлоры
ДИСБАКТЕРИОЗ Дисбактериоз — это нарушение нормального соотношения микроорганизмов в кишечнике человека. Дисбактериоз обнаруживается только при микробиологическом исследовании. Клиническим его эквивалентом является дисбиоз кишечника. Заболевания под названием «дисбактериоз» не существует. • «Синдром избыточного бактериального роста» в тонкой кишке (СИБР). Это определение носит более конкретный характер, и постановка диагноза базируется на обнаружении 105 микроорганизмов в одном мл аспирата из тощей кишки и/или проявление флоры, характерной для толстой кишки
Изменения состава микрофлоры — это лишь следствие каких-то неблагоприятных событий в организме, т. е. дисбактериоз всегда является вторичным состоянием. Микрофлора желудочно-кишечного тракта не бывает постоянной, поскольку тесным образом связана с характером принимаемой пищи, возрастом ребенка, перенесёнными заболеваниями.
ДИСБАКТЕРИОЗ (диагностика) • Исследование кала на дисбактериоз в настоящее не является стандартом диагностики, т. к. практически невозможно осуществить правильный сбор кала. Кроме того, состав внутрипросветной микрофлоры кишечника, попадающей в кал, отличается от состава пристеночной микрофлоры кишечника (расположенной на стенках кишечника). • Для определения состава микрофлоры кишечника в настоящее время применяются: • копрологическое исследование, • биохимическое исследование кала, • бактериологическое исследование кишечного содержимого и жёлчи. • бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки 12 перстной или тощей кишки при ЭГДС (гастроскопии), • бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки прямой и толстой кишки при колоноскопии.
История вопроса И. И. Мечников в 1888 г. высказал предположение, что причиной возникновения многих болезней является совокупное действие на клетки и ткани макроорганизма разнообразных токсинов и других метаболитов, продуцируемых бактериями, во множестве обитающими в пищеварительном тракте. В работах «Этюды оптимизма» и «Этюды о природе человека» он писал о том, что многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье.
Термин «пробиотики» - означает «для жизни» или «создающие жизнь» , возник как альтернатива термину «антибиотики» , буквально означающему «против жизни» Vergin F. Anti-und Probiotika. Hippokrates 1954 Пробиотики- живые микроорганизмы, которые являются представителями микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека и при употреблении в пищу в адекватных количествах, положительно влияют на состояние его здоровья FAO/WHO, 2001 FAO/WHO,
ПРЕБИОТИКИ • Применяются при лактазной недостаточности, антибиотик-ассоциированных диареях, инфекционных диареях • Уменьшают склонность к запорам • Уменьшают риск развития неспецифического язвенного колита у преждевременно родившихся детей • Уменьшают риск развития кариеся • Применяются в терапии H. pylory infections, инфекций мочевыводящих путей • Уменьшают риск развития экземы • Уменьшают риск респираторных инфекций
• • Прием пробиотиков в течение первых трех месяцев жизни ребенка может уменьшить число симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. К такому выводу пришли итальянские ученые, чье исследование было опубликовано в журнале Американской медицинской ассоциации «Journal of the American Medical Association» (JAMA, 2014). Исследование проводилось Университетом им. Альдо Моро в Бари с участием 554 новорожденных, которые на протяжении 90 дней принимали пробиотический препарат, содержащий лактобактерии, или плацебо. Родителям было предложено в течение этого времени вести дневник, в котором фиксировались посещения педиатра, а также случаи срыгивания после кормления, опорожнения кишечника и продолжительного плача ребенка. По данным исследователей, в некоторых случаях между детьми, принимавшими пробиотики, и детьми из группы плацебо наблюдались значительные различия по таким показателям как продолжительность плача, частота срыгивания после кормления и частота опорожнения кишечника (продолжительность плача: 38 минут в день и 71 минута в день, соответственно). Кроме того, расходы на лечение одного ребенка в группе, в которой назначались пробиотики, были на 119 долл. США ниже, чем в группе плацебо. Группа исследователей под руководством Флавио Индиро пришла к выводу, что прием пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии, приводит к изменению микрофлоры кишечника и может быть одним из вариантов лечения детей с предрасположенностью к возникновению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
Nutrilak Кисломолочный v Уникальный процесс биоферментативного сквашивания v Натуральная кисломолочная смесь v Премиальные ингредиенты: Нуклеотиды, Омеги, Лютеин Кому? Как? Здоровые дети После перенесенных заболеваний, аб терапии Плохой аппетит Дисфункции ЖКТ В половинном объеме постоянно В полном объеме временно Альтернатива кефиру Выход из гипоаллергенной терапии ! Без крахмала Не расслаивается Отличный вкус Нет срыгиваний Нет разделения на 1, 2
Профессор Ладодо Калерия Сергеевна
Снижение активности лактазы Увеличение непереваренной лактозы в просвете толстого кишечника ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Ферментация лактозы микроорганизмами до органических кислот и газов (СО 2, СН 4, Н 2), р. Н сдвигается в кислую сторону Вздутие кишечника, напряжение стенок, нарушение перистальтики Болевой синдром Высокая осмолярность лактозы способствует выходу воды в просвет кишечника – жидкий стул
G 5. Диагностические критерии функциональной диареи 1. Ежедневный безболезненный, повторяющийся акт дефекации (3 или более раз), стул несформирован 2. Такая клиническая картина наблюдается более 4 недель 3. Симптомы появляются у детей в возрасте от 6 до 36 -месячного возраста 4. Дефекация наблюдается только во время бодрствования младенца 5. Ребенок хорошо прибавляет в весе и развивается при условии, что калорийность питания является адекватной
Что должно насторожить… ü Частый, водянистый, зеленый и/или пенистый стул - признак недоедания ü Постоянно зеленый и водянистый стул, прожилки крови - признак аллергии ü Более 12 -16 подгузников в сутки, и стул плохо пахнет и водянистый – это ü 1 норовирус: 2 ротовирус ü Кровь в стуле – признак инфекции ü Кампилобактер ü Клостридии (особенно после курса антибиотиков) ü Сальмонеллы ü Шигеллы
Nutrilak Безлактозный+ Омега 3/6 Сывороточные белки Отличный вкус Кому? Лактазная недостаточность Диарея любого происхождения Галактоземия Как? В полном объеме до исчезновения симптомов диареи Сочетание с грудным вскармливанием или стандартной смесью NB! Лактоза жизненно необходима Мозг Кишеч ник
Переваривание белка - основа переносимости смеси у детей раннего возраста Грудное молоко переваривается идеально До 6 месяцев - незрелость, мало или недостаточно функционируют ферменты Недостаточно состоятелен иммунитет ? А как переваривается смесь?
КОЛИКИ Увеличение процесса брожения белка: • Замедленная эвакуация из желудка • Денатурированный белок хуже переваривается/усваивается • Слишком много белка Рост неблагоприятной кишечной микрофлоры, риск метеоризма и осмотической диареи
• Возраст 1 мес • АНАМНЕЗ Лактация снижена, докармливают стандартной смесью 2 раза в день по 40 -50 мл. Сосет активно, не срыгивает, усваивает. • Стул только после клизмы, кашицей, темного цвета на фоне приема Мальтофера. • В анализе кала - выявлен дисбактериоз и Salmonella ent (проводится лечение а/б согласно спектру чувствительности - Аугментин + КИП). • ДАННЫЕ ОСМОТРА По внутренним органам - без особенностей. Ото- и риноскопия - без особенностей. Слизистые ротоглотки - без воспалительных изменений. Кожные покровы - на щеках сухость, единичные папулезные элементы, зуда нет (обрабатывают Бепантеном с положительным эффектом). Мышечная дистония сохраняется. Рефлексы новорожденного вызываются, удовлетворительные. • Рекомендовано продолжить лечение дисбактериоза
• Возраст 6 мес • Диета – гипоаллергенная смесь 4 раза в день, V 250 мл, на завтрак кашу ест неохотно. Прикорм - по возрасту - каша, овощи, фрукты. Срыгивает. • НПР - переворачивается, ползает на животе, вокруг себя, хватает игрушку, рассматривает, улыбается, смеется, на разговор отвечает оживлением. • Кал на дисбактериоз - снижено количество В и L бактерий. , Salmonella brandenburg. Получает лечение нормофлоринами • На коже элементы пятнисто-папулезной сыпи, сухие корочки, мама отмечает эпизодическое покраснение щек. Стул после Дюфалака, консистенции пластилина. • Рекомендовано: продолжать лечение дисбактериоза
РЕКОМЕНДАЦИИ КОМИТЕТА ПО ГИПОАЛЛЕРГЕННЫМ ПИТАТЕЛЬНЫМ СМЕСЯМ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ (ESPACI) и КОМИТЕТА ПО ПИТАНИЮ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, ГЕПАТОЛОГИИ И НУТРИЦИОЛОГИИ(ESPGHAN) (1999), Из питания детей с установленным диагнозом «Аллергия к пищевому белку» следует полностью исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию Если ребенок находится на грудном вскармливании, следует полностью элиминировать из рациона кормящей матери белки, вызывающие аллергические реакции у ребенка Дети с аллергией к белкам коровьего молока, находящиеся на искусственном вскармливании должны получать смеси на основе высокогидрализованных белков с Детям с неблагоприятными реакциями на выраженными гипоаллергенными свойствами пищевые белки, а также с энтеропатией и мальабсорбцией, назначаются смеси на основе высокогидрализованного белка, не содержащие лактозу, включающие среднецепочечные триглицериды, до тех пор, пока не нормализована всасывательная функция слизистой оболочки кишечника
Nutrilak Пептиди СЦТ v Выраженная пищевая аллергия v Пищевая аллергия с проявлениями со стороны ЖКТ (срыгивания, колики, диарея, запоры) v Применять так долго, как требуется – нет возрастных ограничений v Через 3 -6 мес стабильной ремиссии переход на Nutrilak Гипоаллергенный 1 или 2 Принцип поэтапной диетотерапии До 1 -1, 5 лет
G 1. Срыгивание у младенцев. • Наблюдается у здоровых детей в возрасте от 3 недель (может сохраняться до 12 -месячного возраста): Регургитация дважды или более раз в день в течение трех или более недель Нет позывов на рвоту, крови в регургитате, аспирации, апноэ, недостаточной прибавки веса, трудностей при кормления или глотании пищи, ребенок не принимает необычных поз
G 7. Диагностические критерии функционального запора Характерно для детей старше 1 месяца жизни и может наблюдаться до 4 летнего возраста: 1. Две или меньше дефекаций в неделю 2. Как минимум 1 эпизод в неделю недержания кала в возрасте, когда уже приобретены навыки в пользовании туалетом. 3. В анамнезе эпизоды задержки стула 4. В анамнезе болезненные дефекации и твердая консистенция стула. 5. Большого количества каловых масс в прямой кишке 6. В анамнезе эпизоды наличия стула большого диаметра, который препятствовал свободному опорожнению кишечника Сопровождающие симптомы могут включать раздражительность, снижение аппетита и / или чувство быстрого насыщения. Эти симптомы исчезают сразу же после опорожнения кишечника с отхождением большого количества каловых масс.
Nutrilak Антирефлюксный 3 Сразу возможности è Высокая эффективность как при срыгиваниях, так и при запорах и коликах Стимуляция роста полезной кишечной микрофлоры • Применение так долго, как необходимо (в основе полноценная молочная премиальная смесь) • Можно применять в полном объеме/комбинировать В составе продукта натуральная камедь
Различия в загустителях Крахмал Инстантная ê Начинает расщепляться в ротовой полости камедь ê Низкая эффективность при срыгиваниях ! Может приводить к запорам NB! Набухает при 40 -45 градусах С Натуральная камедь ! Не смягчает стул ü Пищевые волокна - ê Не обладает не расщепляется! свойством ü Высокая пребиотика ! Только как ARсмесь NB! Дополнительное питье эффективность при срыгиваниях ü Смягчает стул! ü Пребиотические свойства!
Скачать презентацию Боль как признак дисфункций желудочно-кишечного тракта у младенцев
3. новосибирск.ppt