БОЛЬ – КАК КЛИНИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН (методологические аспекты) А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
ФАКТЫ • Активация ноцицепторов не всегда вызывает болевые ощущения – анестезия • Болевые ощущения могут быть без активации ноцицепторов – нейропатическая боль 2
ТЕРМИНЫ
ТЕРМИНЫ Ноцицепция – это совокупность процессов, связанных с передачей информации о повреждающем или потенциально повреждающем воздействии с периферии в центральные отделы нервной системы, т. е. афферентная передача импульсов от рецепторов до центров головного мозга Portenoy R. K. , 1994
3 1 2
ТЕРМИНЫ Ноцицептивная реакция – это совокупность процессов, связанных с передачей информации о повреждающем или потенциально повреждающем воздействии с периферии в центральные отделы нервной системы и ответом на полученную информацию
ТЕРМИНЫ Ноцицептивное воздействие – действие фактора, сопровождающееся повреждением ткани Ноцицептивное раздражение – действие фактора, потенциально способного привести к повреждению тканей 7
ТЕРМИНЫ БОЛЬ – ЭТО НЕПРИЯТНОЕ ОЩУЩЕНИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ С РЕАЛЬНЫМ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ОПИСЫВАЕМОЕ В ТЕРМИНАХ ТАКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ International Association for the Study of Pain (IASP) Pain. – 1979. – Vol. 6. – P. 249 8
ТЕРМИНЫ Боль – это ощущение и эмоциональный компонент реакции на ноцицептивное воздействие или (пато)физиологически схожий процесс 9
ТЕРМИНЫ Боль – это симптом (жалоба), т. е. основа болевого синдрома 10
ТЕРМИНЫ Ноцицептивная боль – болевые ощущение, связанные либо с реальным повреждением тканей, либо с воздействием, потенциально при определенных условиях способного вызвать повреждение тканей 11
ТЕРМИНЫ • Гиперестезия – чрезмерное ощущение на неноцицептивный стимул • Гипестезия – недостаточное ощущение на неноцицептивный стимул 12
ТЕРМИНЫ • Гиперальгезия – чрезмерное ощущение в ответ на ноцицептивный стимул – Первичная гиперальгезия – Вторичная гиперальгезия 13
ТЕРМИНЫ Первичная гиперальгезия – увеличение чувствительности к ноцицептивному стимулу в области травмы из-за повреждения нервных окончаний и воспалительных изменений Сочетается с тактильной и тепловой аллодинией 14
ТЕРМИНЫ Вторичная гиперальгезия – расширение зоны гиперальгезии/аллодинии за счет (центральной сенситизации) Сочетается с тепловой и механической аллодинией в области без видимого повреждения 15
ТЕРМИНЫ • Аллодиния – болевое ощущение в ответ на неноцицептивный стимул – Тактильная • статическая • динамическая – Тепловая – Холодовая 16
ТЕРМИНЫ • Парестезия – ощущение щекотания, покалывания, «бегания мурашек» , тактильное ощущение, которые могут быть неприятными • Дизестезия – ощущение щекотания, покалывания, «бегания мурашек» , тактильное ощущение, которые сопровождаются ощущением боли и всегда не приятны 17
ТЕРМИНЫ • Гиперпатия – сочетание гиперестезии, гиперальгезии и аллодинии, сохраняющиеся после прекращения стимуляции • Неврит – поражение нерва с нарушением его функций • Невралгия – боль в области иннервации одного или нескольких нервов 18
СУБЪЕКТИВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛИ • Острая – хорошо локализованная, малая площадь • Дерущая – локализованная, большая площадь • Тупая, ноющая – нелокализованная 19
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ 20
ЦЕЛЬ КЛАССИФИКАЦИИ – единые термины, единые подходы для группировки больных, в терапии Проблемы: 1. острая-тупая и острая-хроническая 2. гиперальгезия и аллодиния 3. много синонимов 4. синдромальный подход с выделением нозологических форм 21
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ • • По силе По длительности существования По локализации По структуре По месту приложения По типу По степени вовлечения структур нервной системы • По механизму формирования болевого ощущения • По нейрофизиологии • По этиологии 22
ПО СИЛЕ • Слабая • Средняя • Сильная 23
ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ • Острая (длительность < 6 недель, в онкологии < 3 месяцев) • Хроническая (длительность > 6 недель, в онкологии >3 месяцев) Gordon, 1998 24
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ • • Головная боль Лицевая боль Тазовая боль Боль в спине Боль в шее Боль в животе Боль в груди 25
• Тканевая ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ А) кожная Б) фасциальная В) фасциальнокапсулярная Г) миофасциальная Д) лигаментная Е) надкостничная Ж) висцеральная • Суставная А) синовиальная • Костная А)трабекулярная Б) костно-мозговая • Сосудистая А) лицевая Б) церебральная В) органная Г) сегментарная • Нейрогенная А) невральная Б) плекситная В) ганглионарная Г) ганглионарноневральная Д) радикулярная Е) спинальная Ж) интракраниальная Каменев Ю. П. , 26 2003
ПО СТРУКТУРЕ • Простая • Сложная 27
ПО МЕСТУ ПРИЛОЖЕНИЯ • Поверхностная соматическая • Глубокая соматическая • Висцеральная 28
ПО ТИПУ • • • Соматогенная Нейрогенная Вегетативная Психогенная Сочетанная 29
ПО СТЕПЕНИ ВОВЛЕЧЕНИЯ СТРУКТУР НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ • Местная • Периферическая • Центральная 30
ПО МЕХАНИЗМУ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ • Ноцицептивная • Нейропатическая 31
ПО НЕЙРОФИЗИОЛОГИИ • Эпикритическая • Протопатическая 32
ПО ЭТИОЛОГИИ • • • Посттравматическая Ишемическая Воспалительная Постгерпетическая Диабетическая Токсическая 33
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ Пять таксономических категорий: • Область болевых ощущений (боль в спине, тазовая боль и др. ) • Анатомо-физиологическую систему (почечная колика и др. ) • Изменчивость характеристик боли во времени (постоянная, возвратная и др. ) • Интенсивность и продолжительность болевых ощущений (сильная, хроническая и др. ) • Этиологию боли (ишемическая, воспалительная, постгерпетическая боль). IASP, 1986 34
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ • • Ноцицептивная Воспалительная Нейрогенная Смешанная Bogduk, 1994 35
КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ • Ноцицептивная • Воспалительная • Патологическая – Нейрогенная – Дисфункциональная Woolf, 2011 36
БОЛЬШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ Двадцать восемь типов боли 37
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ (ноцицептивная) • Боль, развивающаяся в ответ на ноцицептивную стимуляцию с вовлечением рецепторов мембраны нервных окончаний (механизм – ноцицепция) • Простая, ЦОГ-независимая • Для эпикритической боли нет эффективного анальгетика; для протопатической боли эффективны агонисты опиоидных, пуриновых, центральных альфа-2 -адренергических рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 38
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Сложная, ЦОГ-независимая (механизмы – ноцицептивное раздражение, сегментарное дисингибирование, эктопическая активность) • Низкопороговые полимодальные рецепторы реагирующие на химические стимулы (А 2 Врецепторы P 2 X 3 -рецепторы) • Клинически эффективны агонисты опиоидных, рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 39
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ • Сложная, ЦОГ-зависимая (механизмы – ноцицептивное раздражение, периферическая сенситизация, сегментарное дисингибирование, эктопическая активность) • Пульсирующая/дергающая/волнообразно ноющая боль, наличие воспалительных изменений • Эффективны и. ЦОГ и глюкокортикоиды, а также гистаминоблокаторы, ингибиторы протеаз (кининогенеза), агонисты опиоидных, пуриновых, центральных альфа-2 адренергических рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 40
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНАЯ БОЛЬ • Сложная, ЦОГ-…зависимая (механизмы – периферическая сенситизация, центральная сенситизация, …) • … • Примеры: мигрень, фибромиалгия, дискинезия желчевыводящих путей и др. • Эффективны антидепрессанты, антиконвульсанты 41
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Сложная, неноцицептивная, ЦОГ-независимая (механизмы – эктопическая активность, центральная сенситизация, сегментарное и центральное дисингибирование) • Связана с повреждением элементов нервной системы и сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др. • Эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, агонисты пуриновых, центральных альфа-2 -адренергических рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 42
КАУЗАЛГИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Сложная, неноцицептивная, ЦОГ-независимая (механизм – эктопическая активность) • Связана с повреждением элементов нервной системы и сопровождается депрессией, астенией, нарушением сна, аппетита и др. • Эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, агонисты пуриновых, центральных альфа-2 адренергических рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 43
ФАНТОМНАЯ БОЛЬ • Сложная, неноцицептивная, ЦОГ-независимая (механизмы – эктопическая активность, периферическая и центральная сенситизация, сегментарное дисингибирование) • Связана с образованием на проксимальной части пересеченного нерва утолщения, служащего резервуаром для ноцицептивных трансмиттеров (субстанции Р и прочих) • Эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, агонисты пуриновых, центральных альфа-2 адренергических рецепторов, антагонисты NMDA-рецепторов 44
СИМПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ • Простая, неноцицептивная, ЦОГ-независимая (механизмы – эктопическая активность, центральная сенситизация), клинически – жгучая боль • Связана с кондуитом между симпатическими и афферентными волокнами • Эффективны агонисты центральных альфа-2 адренергических рецепторов и, возможно, агонисты пуриновых рецепторов 45
ДЕАФФЕРЕНТАЦИОННАЯ БОЛЬ • ЦОГ-независимая (механизм – сегментарное дисингибирование) • Связана с нарушением физиологического ингибирования ноцицептивной трансмиссии на сегментарном и супрасегментарном уровне • Эффективны агонисты опиоидных и пуриновых рецепторов, антиконвульсанты, антидепрессанты 46
ЦЕНТРАЛЬНАЯ (ТАЛАМИЧЕСКАЯ) БОЛЬ • ЦОГ-независимая (механизм – эктопическая активность) • Связана с раздражением центральных элементов ноцицептивных путей в области таламуса • Эффективны агонисты антиконвульсанты, антидепрессанты и, возможно, агонисты пуриновых и центральных альфа-2 адренергических рецепторов 47
ПРОЕКЦИОННАЯ БОЛЬ • ЦОГ-независимая (механизм – эктопическое возбуждение, центральная сенситизация) • Боль в области рецепторного поля первых нейронов • Кажущийся объем повреждения тканей зависит от количественного и качественного состава вовлеченных в процесс анатомических элементов ноцицептивных путей • Эффективны антиконвульсанты, блокаторы NMDA-рецеторов 48
ИРРАДИИРУЮЩАЯ БОЛЬ • ЦОГ-зависимая (механизм – …) • Связана с прохождением нерва через воспаленные ткани • Кажущийся объем болезненных тканей зависит от количественного и качественного состава вовлеченных в процесс волокон • Эффективность связана с купированием основного очага болевого раздражения 49
ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ • ЦОГ-независимая (механизм – конвергенция нервных волокон) • Связана с конвергенцией афферентного проведения и только с периферическим раздражением • Эффективность связана с купированием основного очага болевого раздражения 50
ВЕГЕТАТИВНАЯ БОЛЬ • Боль, сопровождающаяся вегетативными проявлениями: тошнота, слабость, потливость, потеря аппетита, снижение (/повышение(? )) ЧСС и АД, головокружение, астения (механизм – конвергенция нервных волокон) • Механизмы: … 51
РЕКУРРЕНТНАЯ БОЛЬ • Боль, возникающая через некоторый промежуток времени после или на фоне лечения (механизмы – …) 52
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ БОЛЬ • Боль, связанная онкологическим заболеванием (механизмы – все известные) • Сложная, имеющая элементы вышеперечисленных типов боли 53
• • • КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ У ОНКОПАЦИЕНТОВ (по FOLLEY) Острая вторичная боль, вызванная сопутствующими заболеваниями и осложнениями основного процесса (например: герпес, патологические переломы). Хроническая боль вследствие продолжающегося роста опухоли. Болевые синдромы у онкологического больного с предшествующими ХБС в анамнезе. Злокачественная боль у фармакозависимого пациента. Злокачественная боль у терминального больного 54
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (по J. BONICA) • • • Связанные с продолженным ростом опухоли: костные метастазы или прорастание в кость компрессия или прорастание периферической нервной системы прорастание структур ЦНС прорастание полого и/или паренхиматозного органа прорастание и/или компрессия сосудов поражение слизистых (мукозит, изъязвление, некроз) 55
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (по J. BONICA) • • • Связанные с проводимой терапией: боль после хирургического лечения боль после химиотерапевтического лечения (нейропатия, мукозит, постгерпетическая) боли, вызванные радиологическими методами лечения (нейропатия, миелопатия, вторичные опухоли нервной системы) 56
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (по J. BONICA) Связанные с паранеопластическими процессами: • мышечная и/или суставная боль (полидерматомиозиты, ревматические полимиалгии) • ишемические и сосудистые боли: тромбоз, эмболия, тромбофлебит 57
ПРОРЫВНАЯ БОЛЬ Боль, возникающая на фоне постоянного приема анальгетических препаратов по некогда эффективной схеме (механизмы – снижение концентрации анальгетика в плазме) 58
БОЛЬ – КАК КЛИНИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН (методологические аспекты) А. Е. Карелов СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И. И. МЕЧНИКОВА КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ им. В. Л. ВАНЕВСКОГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Скачать презентацию БОЛЬ КАК КЛИНИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН методологические аспекты А
Боль как клинический феномен.ppt