БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Бодыхов Михаил Константинович

КТО ЗАНИМАЕТСЯ ПРОБЛЕМОЙ БОЛИ? • • Анестезиологи и реаниматологи Неврологи Нейрохирурги Психологи и психиатры Терапевты Ревматологи Онкологи

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

БОЛЬ И НОЦИЦЕПЦИЯ • боль обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и без каких либо стимулов. • ноцицепция - это физиологический механизм восприятия, проведения и центральной обработке сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли.

ТЕОРИИ БОЛЕВОГО ВОСПРИЯТИЯ Боль возникает при раздражение специфических болевых рецепторов (M. Frey). Не существует специфических болевых рецепторов. Боль – результат суммации различных стимулов высокой интенсивности (Goldscheider). Боль возникает при раздражении механосенсетивных и полимодальных ноцицепторов.

Сильное механическое раздражение Аδ-механо полимодальные С Аδ -волокна С-волокна Механическое, термическое, химическое раздражение Первичная боль Глутамат , аспартат, АТФ Субстанция Р Вторичная боль

ТРАКТ ЛИССАУЭРА И ЗАДНИЙ РОГ СПИННОГО МОЗГА

ЖЕЛАТИНОЗНАЯ СУБСТАНЦИЯ И ТЕОРИЯ «ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ» БОЛИ Желатинозная субстанция спинного мозга Высокомиелинизированные волокна проприорецепторов Слаб оом воло иелини зиро кна н ванн оциц ые епто ров

АФФЕРЕНТНЫЕ СПИНАЛЬНЫЕ ПУТИ Палеоспинальный (спино-ретикулоталамический) путь: формирование аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли Неоспинальный (спиноталамический) путь: локализация, идентификация, интенсивность боли

СУПРАСЕГМЕНТАРНЫЕ СТРУКТУРЫ РФ – нейро-эндокринные и эмоционально-аффективные проявления боли. Таламус - соматотопическая локализация боли (вентробазальные и заднелатеральные ядра), интенсивность боли (медиальные ядра). Кора – первичное восприятие (соматосенсорная и фронто-орбитальная области).

АНТИНОЦИЦЕПТИВНЫЕ СИСТЕМЫ (АНС) • Эндогенная опиатная система • Нисходящие церебро-спинальные пути, контролирующие боль (рафеспинальный и ретикулоспинальный пути). • Система нисходящих связей ядер РФ ствола. • Диффузный ингибирующий ноцицептивный контроль (одна боль подавляет другую). • Норадренергическая АНС (голубое пятно) • Гипотоламо-спинальная АНС • Ретикулярное таламическое ядро • Кора головного мозга

ТИПЫ БОЛИ Первичная (эпикритическая) Вторичная (протопатическая) Хорошо локализуемая Диффузная, сопровождается негативными эмоциональными и вегетативными проявлениями Аδ -волокна С-волокна Неоспиноталам. тракт Палеоспиноталам. тракт Вентро-латеральные ядра таламуса, кора РФ, гипоталамус , лимбическая система, медиальные ядра таламуса, кора Возможность привыкания Сенситизация Острая боль Хроническая боль

ОСТРАЯ БОЛЬ – это сенсорная реакция с последующим включением эмоциональномотивационных, вегетативных и др. факторов при нарушении целостности организма (поверхностная, глубокая, висцеральная, отраженная). ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ – продолжается сверх нормального периода заживления

ТИПЫ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНАЯ – повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ – боль в результате повреждения или изменения (центральной и/или периферической) соматосенсорной части нервной системы ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ – диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Боль в спине Головная боль Лицевая боль Компрессионно-ишемические невропатии

БОЛЬ В СПИНЕ! üвозникновение боли в возрасте моложе 20 или старше 55 лет; üнедавно перенесенная травма позвоночника; üнарастающая с течением времени интенсивность боли; üотсутствие облегчения болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении; üранее перенесенные онкологические заболевания; üдебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника; üдлительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций); üвнутривенное употребление наркотических препаратов; ü иммунодефицит различного происхождения, üсуществующее на протяжении длительного периода времени недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря веса; üочаговый неврологический дефицит.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ В СПИНЕ Медикаментозные методы: НПВС флупертин (катадолон) миорелаксанты антиконвульсанты антидепрессанты Местно: пластырь с лидокаином (версатис) компрессы с димексидом Немедикаментозные методы: физиотерапия мануальная терапия (остеопатия) психотерапия ЛФК, йога Нейрохирургическое лечение

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ К головная боль (цефалгия) – любое неприятное ощущение от области бровей до затылка ГБ наблюдается у 80% трудоспособного населения Головная боль напряжения – 70% Мигрень – 16% Другие типы ГБ – 14% 18

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ Первичная Головная боль напряжения (ГБН) Мигрень Пучковая (кластерная) ГБ ГБ, не связанные со структурными поражения: ГБ при физическом напряжении Холодовая ГБ ГБ, связанная с секс. Активностью Доброкачественная кашлевая ГБ ГБ от внешнего сдавливания Идиопатическая острая колющая боль 19

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГБН А. Не менее 10 эпизодов ГБ, отвечающей критериями Б-Г. Б. ГБ продолжительностью от 30 мин до 7 дней. В. Соответствие не менее чем 2 из следующих характеристик боли: 1) сжимающая или сдавливающая (непульсирующая) 2) легкая или умеренная интенсивность 3) двусторонняя локализация 4) боль не усиливается при хождении по лестнице или другой деятельности 20

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГБН Г. Соответствие двум критериям 1) отсутствие тошноты или рвоты 2) отсутствие сочетания фото- и фонофобии Д. Боль с вовлечением перикраниальных мышц или без вовлечения 21

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГБН Е. Допускается наличие одного из вариантов 1) исключается другое заболевание, иной тип первичной ГБ, связь ГБ с приемом лекарств и краниальной невралгией 2) предполагается другое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием 3) имеется иное заболевание, но приступы ГБН с ним не связаны 22

ЛЕЧЕНИЕ ГБН Медикаментозные методы Ненаркотические анальгетики Антидепрессанты Транквилизаторы Миорелаксанты Немедикаментозные методы Физиотерапия Массаж Мануальная терапия (остеопатия) Психотерапия 23

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНИ без АУРЫ А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям Б-Д Б. Длительность приступа 4 -72 часа (без адекватного лечения) В. Соответствие ГБ как минимум двум их четырех характеристик: 1) односторонняя локализация 2) пульсирующий характер 3) средняя или тяжелая интенсивность, препятствующая привычной деятельности 4) усиление при обычной физической нагрузке или ходьбе 24

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНИ без АУРЫ Г. Наличие во время ГБ одного из двух симптомов: 1) тошнота и/или рвота 2) фото и фонофобия Д. Допускается наличие одного из вариантов 1) исключается вторичный характер ГБ 2) предполагается другое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием 3) имеется иное заболевание, но приступы Мигрени с ним не связаны 25

ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ МИГРЕНЬ Стресс Разрядка после эмоциональных переживаний Менструация, овуляция Недосыпание или избыточный сон Физическая нагрузки Продукты питания (какао, шоколад, сыр, молоко, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые, жирная пища, вино, пиво, большие перерывы между приемом пищи) Запоры Нитроглицерин Яркий свет, шум, неприятные запахи, сильные вестибулярные раздражители Обострение сопутствующих заболеваний Перемены погоды 26

ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ Купирование приступа Неспецифические (НПВС) Специфические (агонисты серотониновых рецепторов) Неселективные – эрготамин Селективные – триптаны (не назначать с ингибиторами обратного захвата серотонина!) Профилактика приступа бета блокаторы блокатры кальциевых каналов антидепресанты 27

ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (КЛАСТЕРНАЯ) Встречается у 0, 1 -0, 4% населения Мужчины болеют в 5 -6 раз чаще Обычно возникает в 20 -40 лет 28

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПУЧКОВОЙ ГБ А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям пункта Б-Г Б. Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной или височной области, продолжающаяся без лечения от 15 до 180 мин. В. Наличие 1 из симптомов на стороне боли: 1) покраснение глаза; 2) слезотечение 3) заложенность носа; 4) ринорея 5) потливосто лба и лица; 6) миоз 7) птоз; 8) отек века 29

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПУЧКОВОЙ ГБ Г. Частота приступов колеблется от 1 до 8 в день Д. Допускается наличие одного из вариантов 1) исключается другие заболевания, вызывающее иной тип ГБ или краниальную невралгию 2) предполагается другое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием 3) имеется иное заболевание, но приступы Пучковой ГБ с ним не связаны 30

ЛЕЧЕНИЕ ПУЧКОВОЙ ГБ Медикаментозные методы Суматримтан Дигидроэрготамин, Эрготамин Преднизолон Лидокаин 4% в нос Верапамил Немедикаментозные методы Кислород 31

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ Вторичная ГБ: Травмы головы Сосудистых заболеваний Внутричерепных несосудистых заболеваний Приема некоторых веществ или их отмены Внемозговых инфекций Метаболических нарушений Патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, других лицевых и черепных структур 32

ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ Заболевания ЛОР-органов; Заболевания глаз, орбиты; Заболевания зубочелюстной системы в т. ч. артроз/артрит ВНЧС Височный артериит Невралгия тройничного нерва Невралгия языкоглоточного нерва Невралгия возвратного гортанного нерва

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА (НТН) (лицевая боль Фотергилла, болезненный тик, невралгическая прозопалгия) Частота: 4 : 100 000 Средний возраст – 60 лет Мужчины/женщины – 3: 5 Классификация: • первичная (идиопатическая) НТН • вторичная НТН: РС (1 -8%), опухоли задней черепной ямки (5%), постгерпетическая (10%), стволовой инсульт, заболевания полости рта

Идиопатическая НТН – туннельнокомпрессионный механизм возникновения

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НТН Стереотипные пароксизмы сильной боли в виде прострелов, ощущения прохождения тока продолжительностью от нескольких сек до 1 -2 мин в зоне иннервации одной или более ветвей тройничного нерва (чаще V 2 и/или V 3).

ЛЕЧЕНИЕ НТН Медикаментозное • карбамазепин (финлепсин, тегретол) по 600800 мг в сутки (эффективен в 70%), прегабалин (лирика) по 150 -600 мг в сутки, дифенин, препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин) • антидепрессанты Оперативное