Боевая травма и компенсаторные возможности организма (обзор литературы) Докладчик: Онищенко Е. В. , к. мед. н.
Общая реакция на ранения в боевой обстановке по выраженности проявлений и длительности отличается от травматической болезни мирного времени большей скоротечностью и более высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Течение травматической болезни у лиц, участвующих в боевых действиях, в том числе, определяются предшествующим ранению состоянием (синдром экологопрофессионального перенапряжения), более продолжительными сроками от момента ранения до оказания медицинской помощи, травматичности транспортировки на этапы медицинской эвакуации. В связи с этим при одинаковой тяжести повреждений, тяжесть состояния у раненых примерно на 25 % больше по сравнению с пострадавшими мирного времени 2
Статистика: l значительная часть пострадавших в результате современных локальных войн и вооруженных конфликтов поступит на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи значительно позднее 4 -х часов l быстрая эвакуация и своевременное лечение дают парадоксальный эффект: увеличение абсолютного количества оставшихся в живых сопровождается увеличением числа умерших от ран и увеличением коэффициента внутрибольничной смертности Holcomb J. B. , et al. , 2006, МККК 3
Подходы к лечению боевой травмы Традиционный одномоментное и окончательное устранение всех имеющихся повреждений «Damage control surgery» запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма Гуманенко Е. К. , 2008, 2011 и др. 4
Патфизиология травматической болезни l формируется один либо несколько (при множественных или сочетанных травмах) очагов повреждения тканей либо органов. l возникает кровотечение; l раздражение обширного рецепторного поля - образуется массивное афферентное воздействие на ЦНС; l повреждается более или менее обширный объем тканей, продукты их распада всасываются в кровь - возникает эндотоксикоз. 5
Патфизиология травматической болезни l ноцицептивная афферентная импульсация из очага (очагов) повреждения и информационное воздействие через барорецепторы стенок артериальных сосудов на центры вегетативной нервной системы (гипоталамус) об объеме кровопотери являются пусковым механизмом для запуска неспецифической адаптационной программы защиты организма l в ответ на травму запускается стрессорный каскад нейрогуморальных взаимодействий, итогом которых является резкая активация адреналовой и кортикальной систем надпочечников l Если патогенетические факторы шока продолжают действовать, а медицинская помощь запаздывает либо неэффективна, защитные реакции приобретают противоположное качество и становятся патологическими 6
Периоды изменений гормональной и метаболической активности при травме (Шанин В. И. и др. Кафедра военно-полевой хирургии военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 1991) l Первый период охватывает 1 -2 сутки от момента травмы и характеризуется выраженными биохимическими и иммунологическими изменениями. Величина кортизола, каликреина, аминотрансфераз в 5 -10 раз превышала нормальные значения. При этом отмечалось высвобождение АКТГ, ТТГ, катехоаминов, вазопрессина, альдостерона, глюкагона; угнеталась секреция инсулина. Уровень общего белка, альбуминов, трансферинов, холестерина в эти сроки был значительно ниже нормы. l Второй период определялся с 3 -х по 7 -е сутки и характеризоваля умеренными биохимическими и иммунологическими сдвигами. l Третий период (после 7 -х суток) отличался тенденцией к нормализации изученных показателей. 7
Периоды адаптационной реакции организма при травме (Шанин В. И. и др. Кафедра военно-полевой хирургии военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 1991) l начальный (1 -2 -е сутки) – «срочная» , но несовершенная адаптация l период «долговременной» , более совершенной и устойчивой адаптации (с 8 -х суток) l промежуточный период (3 -7 сутки), в котором закладываются основы долговременной адаптации 8
Период «срочной адаптации» l реализуется мгновенно l протекает на пределе возможностей и сопровождается мобилизацией энергетических ресурсов организма l преобладают катаболические процессы l покрытие потребности в глюкозе происходит за счет глюконеогенеза в печени из глицерина и в 50 -60% из аминокислот различных протеинов l способность печени утилизировать глюкозу полностью блокируется 9
Период «срочной адаптации» l повышена усвояемость жира из жировых депо l активция липолиза ведет к образованию глицерина и свободных жирных кислот (СЖК) – донаторов энергии для скелетных и сердечной мышц, висцеральных органов l использование СЖК сопряжено с повышенным потреблением кислорода. При его дефиците утилизация СЖК нарушается, происходит их накопление, инициирующее ряд патологических процессов (жировое перерождение печени, повреждение клеточных мембран, жировая эмболия) 10
Период «срочной адаптации» (практические рекомендации) l использовать хорошо усваиваемые печенью ксилит и сорбит с обязательным добавлением инсулина (H Beisbarth и W. Felk, 1990) l Введение малых доз инсулина и больших колличеств глюкозы в этих условиях может явиться эффективной тормозящей липолиз и протеолиз мерой (Немченко Н. С. И др. , 1991) – СПОРНО? !! l Условия наибольшего энергетического обеспечения этого периода следует использовать при тяжелой травме для проведения хирургических вмешательств, как снижающие вероятность развития осложнений. При этом следует помнить, что чем сильнее воздействие, тем больше вероятность срыва адаптационных механизмов 11
ТАКТИКА «DAMAGE CONTROL» l По классическому сценарию хирургическая тактика «damage control» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе l В стенах одного лечебного учреждения выполняются три этапа этой тактики l В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была использована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями. Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМед. А им. С. М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе Гуманенко Е. К. и др. , 2011; Кристос Жианну, Марко Балдан, МККК 2010
Критерии для применения тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). I. По жизненным показаниям 1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства. А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом: • повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии); • повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки; • тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей); • повреждения сосудов малого таза (в т. ч. прорвавшиеся внутритазовые гематомы) и сосудов ягодичной области; 13 • нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.
Критерии для применения тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). I. По жизненным показаниям 1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений: • мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочетании с повреждением магистральных сосудов; • сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения; • повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика). 14
Критерии для применения тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). I. По жизненным показаниям 2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями (входят в компетенцию исключительно анестезиолога-реаниматолога!!!) А. Физиологические показания: • нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (с. АД<70 мм рт. ст. ); • тяжелый метаболический ацидоз (p. H<7, 2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л); • гипотермия (температура тела <35 ? C); • электрическая нестабильность миокарда 15
Критерии для применения тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). I. По жизненным показаниям 2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями (входят в компетенцию исключительно анестезиолога-реаниматолога!!!) Б. Повышенные лечебные требования: • массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цельной крови) ; • длительное оперативное вмешательство (более 90 мин) В. Возникновение интраоперационных осложнений: • коагулопатия; • невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перитонита и пареза кишечника 16
Критерии для применения тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). II. Критерии применения хирургической тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям A. Массовое поступление раненых. Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной реконструктивной операции. B. Ограниченность сил и средств медицинской службы. 17
Задачи 1 -го этапа тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). l временная или окончательная остановка кровотечения; l предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); l временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилизация переломов костей. 18
Задачи 2 -го этапа тактики «DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). l l l восполнение ОЦК; коррекция коагулопатии; устранение ацидоза; длительная респираторная поддержка; превентивная антибактериальная терапия; согревание раненых. Примечание. Курсивом выделена «смертельная триада» по исследованиям МККК. 19
«DAMAGE CONTROL» (Согласно «Указаний по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ, 2013 года). l Продолжительность второго этапа тактики «damage control» (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) составляет 1 -1, 5 суток. l Критериями стабилизации состояния раненых считаются: с. АД≥ 100 мм рт. ст. , ЧСС≤ 100 в 1 мин, гематокрит ≥ 30% l По достижении этих показателей выполняется 3 -й этап хирургической тактики «damage control» , цель которого - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений 20
21
Скачать презентацию Боевая травма и компенсаторные возможности организма обзор литературы
02-Боевая травма - патогенез.pptx