БЛОКАДЫ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА Проводящая система сердца

БЛОКАДЫ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца синусный узел промежуточные проводящие пути пучок Багманна пучок Гиса предсердно желудочковый узел правая ножка пучка Гиса

Электрофизиологические процессы возникновения и проведения импульсов возбуждения в проводящую систему и в миокард находятся под влиянием ряда нейрогуморальных факторов. Синусовый узел, обладая автоматизмом, в тоже время находится под регулирующим влиянием ЦНС и ВНС. СА и АВ - узлы находятся исключительно под влиянием n. Vagus и в меньшей степени – симпатического нерва. Желудочки контролируются только симпатическим нервом.

Механизмы, регулирующие ритм сердца ЦНС: кора головного мозга, ретикулярная формация, продолговатый мозг Парасимпатический замедляющий сердечную деятельность центр СС- регулирующий центр Симпатический ускоряющий деятельность сердца центр Симпатический сосудосуживающий центр Гуморальная регуляция посредством парциального давления СО 2, 02 и р. Н крови – симпатический эффект на ритм и проводимость Хеморецепторный рефлекс – косвенное влияние из дуги аорты и каротидного синуса Прессорецепторный рефлекс – барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса Рефлекс Бейнбриджа – барорецепторы в ЛВ, верхней и нижней полых венах Рефлекс Геринга-Брейера – Рефлекс Бецольда-Яриша – влияние фаз дыхания на ЧСС (на вдохе угнетение блуждающего нерва и ускорение ЧСС) барорецепторы (в миокарде предсердий и желудочков и под эндокардом) чувствительные к внутрижел. давлению и тонусу сердечной мышцы

Влияние повышенного тонуса n. Vagus на ритм сердца (ацетилхолиновый эффект) 1. Угнетает синусовый узел и может вызвать: брадикардию, СА-блокаду, отказ синусового узла (“sinus arrest”) 2. Ускоряет проведение по миокарду предсердий и укорачивает ее рефрактерный период 3. Замедляет проведение в А-В-узле и может вызвать разные степени А-В-блокады 3. Угнетает сократимость миокарда предсердий и желудочков. Влияние повышенного тонуса симпатического нерва на ритм сердца (норадреналиновый эффект) 1. Повышает автоматизм синусового узла и вызывает тахикардию 2. Ускоряет проведение в А-В-узле и укорочение интервала PQ 3. Повышает возбудимость А-В-узла и может активировать узловой ритм 4. Укорачивает систолу и увеличивает силу сокращения миокарда 5. Повышает возбудимость миокарда предсердий и желудочков и может вызвать мерцание

Классификация блокад сердца • СА-блокада • АВ-блокады – I степени – II степени (Мобиц 1 и Мобиц 2) – III степени (полная) – синдром Фредерика • Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Возможны различные уровни поражения проводящей системы

Синдром слабости синусового узла – введен Lown (1966) совокупность клинических признаков и ЭКГ- изменений, определяющихся нарушением функции синусового узла. Термин собирательный, Он включает выраженную синусовую брадикардию, синоатриальную блокаду, остановку синусового узла, пароксизмальные предсердные тахиаритмии, приступы брадикардии-тахикардии. Часто сочетается с нарушениями АВ-проведения – бинодальное поражение ЭКГ-признаки синусовая брадикардия, ригидный ритм остановка синусового узла (синус-арест), синоатриальная блокада, чередование брадиаритмии и тахиаритмии (синдром тахи-бради).

Синдром слабости синусового узла Встречается чаще у пожилых людей, выявление причины затруднительно: поражение артерии питающей СУ, миокардиосклероз, амилоидоз и др. инфильтративные заболевания с поражением миокарда предсердий.

КЛИHИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕHИЯ СССУ 1. Жалоб нет или пеpиодически слабость, головокpужение, чувство замиpания, пеpебоев в сеpдце 2. Эпизодические, «мгновенные» пpовалы памяти, полуобмоpочные состояния, "пpоглатывание" слов, паpезы и т. п –тpанзитоpные наpушения цеpебpальной гемодинамики 3. Одышка, пpиступы удушья, отеки, аpтеpиальная гипотензия 4. Пpи синдpоме Тахи – Бpадикаpдии ощущения pедкого пульса или как пpи паpоксизме ТХ 5. Пpиступы МЭС – асистолия или pезкое уpежение ЧСС - эпизоды потеpи сознания, судоpоги с возможной остановкой дыхания, непpоизвольное мочеиспускание, дефекация. Могут закончиться смеpтью

Диагностика СССУ: 1. Холтеровское мониторирование – - синдром брадикардии - тахикардии, - паузы за счет эпизодов остановки СУ, СА-блокады - ригидный ритм - выраженная брадикардия без адекватного прироста ЧСС при физ. нагрузке - сочетание редкого ЧСС и пауз с клиникой 2. ЭФИсследование (НЭФИ, ЧПЭС) – - оценка ВВФСУ (интервал от последнего электро- стимула до первого собственного зубца Р (в норме <1500 мс) и КВВФСУ – (в норме <550 мсек) - разность между значением ВВФСУ и средней продолжительностью исходного кардиоцикла - медикаментозные пробы (с атропином, медикаментозная «денервация» сердца для оценки т. н. «истинного» ритма СУ)

У больной 45 лет, мастера спорта международного класса по легкой атлетике (марафонский бег) с выраженной брадикардией (до 35 в 1 мин) зарегистрирована ЧСС 44 в 1 мин, отмечались выскальзывающие предсердные сокращения.

Эпизод из одиночных замещающих комплексов предсердного полиморфного ритма с длительностью пауз до 3179 мс у пациента с СССУ.

ЛЕЧЕНИЕ. Фармакологическое лечение СССУ обычно малоэффективно, требуется имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). При вегетативной дисфункции СУ часто эффективны холинолитики (препараты красавки беллатаминал, беллоид), капли Зеленина При СССУ- постоянная ЭКС – однокамерная предсердная (или желудочковая), лучше двухкамерная, т. к. часто имеются сопутствующие поражения проводящей системы

АВ-блокады

Причины АВ-блокады: 1. У спортсменов при повышении парасимпат. тонуса (N. Vagus) 2. При ОИМ (чаще нижнем), вазоспастической стенокардии (чаще со спазмом правой кор. артерии). 3. При инфекциях (миокардит, активный ревматизм, мононуклеоз, болезнь Лайма (борелиоз) 4. Саркоидоз, амилоидоз, мезотелиомы 5. Гликозидная интоксикация, В-блокаторы, антагонисты Са 6. Врожденная АВ-блокада - в частности - Болезнь Лева – идиопатический склероз и обызвествление стромы сердца с поражением АК, МЖП. - Болезнь Ленегра – идиопатический склероз проводящей системы сердца без поражения миокарда, клапанов и стромы сердца Примечание: для АГ, аорт. и митрального стенозов также характерны склероз, обызвествление тканей сердца, проводящей системы.

ЭКГ-критерии АВ-блокад • I степень: – сохраняется правильный синусовый ритм – увеличивается длительность PQ(R) более 200 мс; • II степень: – Мобиц 1 – постепенное. от одного комплекса к другому, увеличение PQ, которое заканчивается выпадением QRS при сохранении Р; – после выпадения QRS вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный PQ и т. д. (периодика Самойлова - Венкебаха). – Мобиц 2 - регулярное (по типу 2: 1, 3: 1 и т. д. ) или беспорядочное выпадение QRS при наличии Р; – PQ может быть нормальным, или удлиненным.

АВ-блокада 1 степени

Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: АВ блокада второй степени с периодами Самойлова — Венкебаха (4: 3). интервал Q—Т укорочен (0, 32 с, при должном 0, 35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии.

АВ-блокада 2 степени Мобиц 1

Полная АВ-блокада • АВ-диссоциация - возбуждение предсердий и желудочков происходит независимо друг от друга при наличии самостоятельных водителей ритма • Зубцы Р наблюдаются до-, после- или во время комплекса QRS • QRS может быть узкий, широкий, частота меньше частоты зубца Р • синдром Фредерика – сочетание полной АВ-блокады с ФП

Выделяют проксимальные (только АВ узел) и дистальные (с повреждением системы Гиса-Пуркинье) АВ блокады. Дистальные АВ блокады прогностически менее благоприятны. Медикаментозная терапия неээфективна Тактика ведения • больные с АВ блок. 1 ст без клинической картины должны регулярно обследоваться ввиду возможности внезапного усиления степени блока • При АВ блокаде 2 степени с клин. проявлениями показана имплантация ЭКС • При полной АВ блокаде показана имплантация ЭКС • Больным с полной АВ блок. при ОИМ (независимо от его локализации и при любой ширине QRS) показана временная ЭКС • При проксимальной бессимптомной АВ блок. 2 ст. имплантация не требуется (ЧСС обычно достаточная)

80 -летняя женщина, имеющая в анамнезе несколько приступов головокружения, упала и сломала бедро. Обращает внимание ее редкий (45 в мин) пульс. Хирурги хотели оперировать ее немедленно, но анестезиолог выразил сомнение в такой возможности. Что на ЭКГ и что надо делать?

ЧТО ДЕЛАТЬ С ПОЛНОЙ АВ – БЛОКАДОЙ?

Униполярная система стимуляции (монополярная) • Электрод имеет только один контакт дистальный полюс • Анодом является корпус стимулятора • Импульс проходит между катодом и анодом через ткани тела + Анод Катод

Биполярная система стимуляции • Электрод имеет два контакта: дистальный полюс и кольцо • Кольцо является анодом • Импульс проходит между катодом и анодом через ткани камеры сердца Анод Катод

Варианты размещения электродов Правое предсердие Правый Желудочек Коронарный синус

Кардиостимуляторы Предсердная стимуляция AAI(R)

AA I I A A As As AAI nhibited trial Sensed trial Paced Ap Ap Ap

Кардиостимуляторы Желудочковая стимуляция VVI(R)

VV I I V V Vp nhibited entricular sensed entricular paced VES Vp VVI Vs Vp

Кардиостимуляторы Однокамерный режим стимуляции используется в случаях: -Заболеваний синусового узла с сохранением AV проводимости (предсердная стимуляция)

Кардиостимуляторы Однокамерный режим стимуляции используется в случаях: AV блокада в сочетании с хронической формой фибрилляции предсердий (изолированная желудочковая стимуляция)

Кардиостимуляторы Двухкамерная стимуляция (физиологическая) DDD(R)

Ap DDD D Vp ouble: triggered + inhibited ouble: atrial + ventricular sensed ouble: atrial + ventricular paced Ap As Vs VPB DDD Vp Ap Vp

As VDD D D V Vp ouble: triggered + inhibited ouble: atrial + ventricular paced sensed As Vp As VES VDD Vp As Vp

Кардиостимуляторы Код функциональных возможностей ЭКС DDDR 1 – Стимулируемая камера(ы) (D, V, A, O) 2 – Детектируемая камера(ы) (D, V, A, O) 3 – Режим стимуляции (D, I, T, O) 4 – Возможности частотно-адаптированной стимуляции (R) 5 – Антитахиаритмическая функция (P, S, D, O) VVI, DDD VVIR, DDDR VVT

Кардиостимуляторы Единый код ЭКС – номенклатура NBGNASPE/BPEG (1987 г. ) Камера(ы) стимуляции Камера(ы) детекции Ответ на детекцию Прграммируемость Антитахикарди тические функции O – нет O – нет A – предсердия T – тригерный P – простое про граммирование V – желудочки I– запрещаемый P– антитахикардит ическая стимуляция D – две (A+V) D – двойной (T+I) M– мультипрограм -мируемый C– коммуникативый режим R – частотная адаптация S– дефибрилляци я D – двойная функция (P+S)

Обновленный единый код ЭКС – номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001 г. ) Камера(ы) стимуляции Камера(ы) детекции Ответ на детекцию O – нет A– предсердия T – тригерный V – желудочки I– запрещаемый D – две (A+V) D – двойной (T+I) Модуляция частоты O – нет R – частотная адаптация Многокамерна я стимуляция O – нет А– предсердная V– желудочковая D – двойная (A+V)

Кардиостимуляторы Режим работы «по требованию» I (inhibit) – задержка подачи импульса при наличии собственной электрической активности

Кардиостимуляторы Режим работы «по требованию» (однокамерное устройство) Программируемый параметр! Минимальная ЧСС (Low Rate)

Работа двухкамерного ЭКС

Постоянная ЭКС

Осложнения ЭКС 1. Отказ ЭКС: нарушение детекции импульсов (снижение чувствительности, низкая амплитуда импульсов), сверхчувствительность ЭКС – реакция на Т-волну, нарушение навязывания (смещение, поломка электрода, повышение порога стимуляции. 2. Синдром ЭКС – утомляемость, головокружение, обмороки, ощущение пульсации вен шеи, нарушения гемодинамики, причины – нарушение внутрисердечной гемодинамики. 3. Аритмии, обусловленные ЭКС, чаще всего круговая тахикардия, возможная при двухкамерной стимуляции (механизм – re entry).

ПЕЙСМЕКЕРHЫЙ СИHДРОМ ( Т. Mitsui, 1969) КОМПЛЕКС КЛИHИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ЗАВИСЯЩИЙ ОТ HЕБЛАГОПРИЯТHЫХ и (или) ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПОСТОЯHHОЙ ЭКС ЖЕЛУДОЧКОВ. ГИПОТЕHЗИЯ: ШОК, ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ HЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ( минутный объем): ОБМОРОКИ, ГОЛОВОКРУЖЕHИЯ, СПУТАHHОСТЬ СОЗHАHИЯ, ЛЕТАРГИЯ, HОЧHОЕ БЕСПОКОЙСТВО, ГОЛ. БОЛИ, УХУДШЕHИЕ ЗРЕHИЯ, ОСЛАБЛЕHИЕ СЛУХА, ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ, ИЗМЕHЕHИЯ ПСИХИКИ. ЗСH: СЕРДЦЕБИЕHИЕ, ОДЫШКА (ТАХИПHОЭ), ОРТОПHОЭ (ЗАСТОЙ В ЛЕГКИХ), КАШЕЛЬ, ЗАСТОЙHАЯ ПЕЧЕHЬ, РАСТЯЖЕHИЕ ШЕЙHЫХ ВЕH, ОТЕКИ, ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ЖИВОТА, РЕЗКИЕ КОЛЕБАHИЯ АД. Быстpо возникающее ощущение усталости пpи умеpенной физической нагpузке; необходимость пpиложения доп. усилий для выполнения пpивычной физ. pаботы. Бpедикис Ю. Ю. , 1988:

Блокады ножек пучка Гиса

144. ЭКГ 65 -летнего мужчины с жалобами на одышку и физикальными признаками умеренной сердечной недостаточности. О чем свидетельствует ЭКГ и окажет ли она влияние на лечение?

I III ПБПНПГ V 1 I ПБЛНПГ VI V 2 V 6 AVL V 6 Признаки П. блокады правой ножки пучка Гиса: 1. 2. 3. 3. QRS >=0. 11”; М-образный QRS - r. SR`, rs. R`, R′ >r ВВО>0. 06” V 1, V 2, V 3 R; Глубокий, широкий и зазубренный S >0. 04” в V 5, V 6. QRS + в отв. I, II и R>S; 4. Дискордантные изменения ST. Результирующий вектор отклоняется в сторону блокированного желудочка, где возбуждение замедлено и волна деполяризации сохраняется дольше III Признаки П. блокады левой ножки пучка Гиса: 1. QRS >=0. 11”; 2. ЭОС резко влево 2. широкий зазубренный R в отв. V 5, V 6, I. В этих отв. нет q. 3. Глубокий или QS в отв. V 1, V 2. 4. Дискордантные изменения ST.

Блокады ножек пучка Гиса имеют разные причины: В отсутствие органических поражений чаще встречается блокада правой ножки Гиса. Она бывает и при пороках ВПС (ДМПП) и ППС (митральный или аортальный, при ИБС. Причины блокады левой ножки пучка Гиса: 1. ИБС, 2. Длительная артериальная гипертония 3. Тяжелый аортальный порок 4. ДКМП. Блокады могут быть постоянными, преходящими, могут появляться при определенной ЧСС. Вследствие нарушения деполяризации развиваются вторичные изменения реполяризации (ST, T)

Фибрилляция предсердий. ПБЛНПГ.

ПБПНПГ.

ПБЛНПГ

ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА Гипертрофия сердца – это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы.

ЭКГ-признаки гипертрофии левых отделов • гипертрофия ЛП – P-mitrale – раздвоение и увеличение амплитуды Р в отв. I, II, AVL, V 5, V 6 – увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы Р или отрицательный Р в V 1 – Р > 100 мс

ЭКГ-признаки гипертрофии левых отделов • гипертрофия ЛЖ – ↑ R в V 5, V 6; ↓ S в V 1, V 2. При этом Rv 4<Rv 5 или Rv 4<Rv 6; Rv 5, 6 >25 мм или Rv 5, 6 + Sv 1, 2≥ 35 мм – смещение переходной зоны вправо, в отв. V 2, углубление зубца Qv 5, 6, значительное ↓ S в V 5, V 6; – ЭОС влево. При этом R 1 ≥ 15 мм, RAVL ≥ 11 мм или R 1+ SIII >25 мм – смещение сегмента ST в V 5, V 6, I, AVL с формированием отрицательного Т здесь же

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ (ПО АМПЛИТУДНЫМ ПРИЗНАКАМ)

Гипертрофия ЛЖ

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ

ЭКГ-признаки гипертрофии правых отделов • гипертрофия ПП – P-pulmonale – зубцы Р в отв. II, III, AVF высокоамплитудные, с заостренной вершиной – в правых грудных отв. Р положительный с заостренной вершиной – в отв. I, AVL, V 5, V 6 зубец P низкой амплитуды, а в AVL м. б. отрицательным – длительность Р не более 100 мс

ЭКГ-признаки гипертрофии правых отделов • гипертрофия ПЖ – ЭОС вправо (ά>+100º) – ↑ R в V 1, V 2; ↑ S в V 5, V 6. Амплитудные критерии: Rv 1 ≥ 7 мм или Rv 1+ Sv 5, 6 ≥ 10, 5 мм – в V 1 появляется QRS типа r. SR или QR – смещение переходной зоны влево и появление в V 5, V 6 QRS типа RS – ↓ ST и появление отрицательных Т в отв. III, AVF, V 1, 2

40 -летняя женщина обратилась к врачу пол-ки с жалобами на нарастающую одышку. Что на ЭКГ, о каком заболевании можно подумать?

АВ-БЛОКАДА 2 СТЕПЕНИ 2: 1, ПБПНПГ

СССУ

АВ-блокада 2 степени 2: 1, ПБПНПГ, передне-верхний полублок.

90. ЭКГ 17 -летней девушки с одышкой, отечностью нижних конечностей и признаками правожелудочковой недостаточности. С рождения выслушивался шум в сердце. Цианоза нет. Какие изменения на ЭКГ и какую патологию можно предположить?

32 -летняя женщина, имевшая нормальную беременность и роды 3 мес. назад, обратилась в п-ку с жалобами на одышку, головокружение при физ. нагрузке. Боли в груди не отмечает. Поможет ли ЭКГ установить диагноз?

Амбулатория А. П. Чехова