БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА Кафедра постдипломной подготовки по терапии Каз. НМУ Доцент Ползик Г. Б.
Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости • • А блокада ППНГ Б, В блокада ЛНПГ Г блокада передней ветви ЛН Д блокада задней ветви ЛН Е блокада ПНПГ в сочетании с блокадой передней ветви ЛН Ж блокада ПНПГ в сочетании с блокадой задней ветви ЛН 3 неполная блокада ствола ЛН в сочетании с блокадой передней ветви ЛН И неполная блокада задней ветви ЛН сочетании с полной блокадой передней ветви ЛН К билатеральная блокада НПГ Л трехпучковая блокада (блокада ПН в сочетании с блокадой передней ветви и блокадой задней ветви ЛН). Стрелками показано место нарушения проводимости. 1 — пучок Гиса; 2 — левая ножка; 3 — передняя ветвь; 4 —задняя ветвь; 5—правая ножка.
Блокада правой ножки пучка Гиса может быть обусловлена: • I) нарушением проводимости в основном стволе правой ножки • 2) поражением правой ножки в стволе пучка Гиса • 3) выраженными измнениями миокарда ПЖ, которые захватывают периферические разветвления правой ножки или межжелудочковой перегородки • 4) поражением правой половины межжелудочковой перегородки. Возбуждение не может пройти обычным путем по правой ножке к миокарду ПЖ. Проведение возбуждения по левой ножке не нарушается. В результате ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются со стороны ЛЖ и левой половины перегородки. Меняется также направление волны реполяризации в ПЖ.
Ход возбуждения в I стадии – возбуждение левой половины МЖП слева направо. У электрода V 1 регистрируется r , у V 6 - q.
Стадия I возбуждения обусловлена, как и в норме, возбуждением левой половины МЖП. Возбужденные участки левой половины перегородки заряжаются ( ). Рядом с возникают равные по величине (+) заряды. Суммарный вектор возбуждения МЖП направлен слева направо в сторону ПЖ и обусловливает регистрацию начального зубца r у электрода V 1 (к нему обращена (+) часть возникшего ЭП и вектор возбуждения в эту стадию обращен к электроду VI). К электроду V 6 обращены ( ) заряды ЭП. Вектор возбуждения МЖП ориентирован от электрода V 6, записывается зубец q.
Ход возбуждения во II стадии Правая ножка блокирована, возбуждение не может пройти по ней и правая половина МЖП и ПЖ во II стадию не возбуждаются. ЛЖ возбуждается нормальным путем по левой ножке.
• Продолжается замедленное возбуждение МЖП слева направо, постепенно переходит на правую половину МЖП. • Во II стадию взаимодействует 2 вектора: ЛЖ и МЖП, направленные в противоположные стороны. • Суммарный вектор возбуждения сердца связан с возбуждением ЛЖ и ориентирован справа налево.
• У электрода V 6 регистрируется зубец R. При значительной величине ЭДС МЖП, которая возбуждается дольше обычного, амплитуда зубца R может быть уменьшена т. к. вектор возбуждения ЛЖ встречает значительное противодействие со стороны вектора МЖП, в которой возбуждением охвачена левая и часть правой ее половины.
К ПЖ обращены ( ) ЭП. Суммарный вектор направлен справа налево от электрода V I. Это вызывает регистрацию зубца s или SR I. Электрические силы, возникающие при возбуждении МЖП, направлены в сторону, противоположную суммарному вектору возбуждения. В результате противодействия этих сил зубец s (S) в отведении VI обычно сравнительно небольшой амплитуды и глубина его меньше, чем в норме. Таким образом, во II стадию регистрируются зубцы s (S) VI и R V 6.
Ход возбуждения в III стадии К концу периода распространения возбуждения по ЛЖ в МЖП возбуждение еще не достигло конечных разветвлений ПНПГ, оставшихся неповрежденными, что связано с замедленным ходом возбуждения по необычному пути.
• Поэтому возбуждение ПЖ в III стадию еще не началось. III стадия это стадия конечного возбуждения МЖП, которое направлено слева направо. В течение короткого периода после окончания деполяризации ЛЖ на электроды VI и V 6 действует только вектор МЖП, направленный слева направо. Он вызывает регистрацию начальной части восходящего колена зубца RVI и начала зубца SV 6.
Ход возбуждения в IV стадии Возбуждение МЖП заканчивается через короткий промежуток времени после окончания возбуждения ЛЖ. Вслед за этим оно распространяется по конечным разветвлениям ПНПГ, оставшимся неповрежденными, и переходит на ПЖ, по которому распрост раняется необычным путем и поэтому течет замедленно.
Вектор ПЖ направлен слева направо. К VI обращены (+) заряды ЭП и вектор возбуждения ПЖ, что вызывает дальнейший подъем кривой регистрируется основная часть зубца RVI. Волна возбуждения идет в ПЖ более замедленно. Вектор ПЖ не испытывает воздействия противоположных сил со стороны ЛЖ, которые существуют в норме. Все это приводит к тому, что зубец RVI, уширен и большой амплитуды.
• Суммарный вектор возбуждения ПЖ направлен от электрода V 6. К электроду V 6 обращены ( ) заряды ЭП, регистрируется SV 6. Возбуждение тонкой стенки ПЖ не создает большой ЭДС и ЭП расположено далеко от электрода V 6, поэтому SV 6 небольшой амплитуды, но широкий, что связано с замедленным распространением возбуждения по ПЖ.
Таким образом, при блокаде ПНПГ у электрода V 1 V 2 регистрируется ЭКГ типа rs(S)R'. Зубец r. V 1 обусловлен начальным возбуждением левой половины МЖП. Зубец s(S) V 1 регистрируется во время возбуждения ЛЖ. Начальная часть зубца R'V 1 обусловлена конечным возбуждением МЖП слева направо. Возбуждение ПЖ вызывает основную часть зубца R'V 1. В некоторых случаях обе части зубца R'V 1 отделяются друг от друга зазубриной, расположенной на его восходящем колене. Вместо зазубрины может наблюдаться также лишь небольшое утолщение на кривой в этом участке.
У электрода V 5 V 6 при блокаде ПН обычно регистрируется ЭКГ типа q. RS. Зубец q. V 6 регистрируется во время начального возбуждения МЖП, а зубец RV 6. Зубец S обусловлен распространением возбуждения по ПЖ.
Процесс реполяризации при блокаде ПНПГ Процесс реполяризации при блокаде правой ножки начинается в ЛЖ в обычное время и распространяется, как и в норме, от эпикарда к эндокарду. Эпикардиальные участки миокарда ЛЖ заряжаются (+), рядом с ними возникают ( ) заряды.
Вектор реполяризации ЛЖ направлен справа налево. В связи с замедленной деполяризацией ПЖ, заканчивающейся у эпикарда, процесс реполяризации в нем начинается у эндокарда и распространяется к эпикарду. Субэндокардиальные участки миокарда заряжаются при этом (+). Рядом с ними возникают ( ) заряды. Вектор реполяризации ПЖ имеет такое же направление, как и ЛЖ, т. е. справа налево. Суммарный вектор реполяризации сердца слагается из этих двух векторов и направлен в ту же сторону влево.
В момент окончания возбуждения ПЖ начинает записываться сегмент SТ, который у электрода VI будет расположен ниже изолинии, т. к. на электрод VI в этот период будут действовать ( ) заряды начавшейся уже реполяризации в левом и правом желудочках. Векторы реполяризации обоих желудочков направлены от электрода VI. Вектор начальной реполяризации имеет направление справа налево и ориентирован к электроду V 6, к которому обращены (+) заряды, поэтому у электрода V 6 наблюдается небольшой подъем сегмента SТ. Зубец Т у эпикарда ПЖ ( ), т. к. к электроду VI обращены ( ) заряды ЭП.
Наибольшая негативность ( ) Т расположена близко к его концу, так как в процессе реполяризации ( ) заряды постепенно приближаются к электроду VI, и наибольший отрицательный заряд действует на этот электрод именно в конце реполяризации. У электрода V 6 регистрируется положительный зубец Т, потому что к нему обращены положительные заряды. Таким образом, у электрода VI сегмент ST обычно расположен ниже изолинии и зубец Т отрицательный. У электрода V 6 сегмент ST может быть приподнят, зубец Т положительный.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ПРАВОЙ НОЖКИ • 1. QRS уширен и составляет 0, 12" и больше. • 2. В VI, V 2 rs. R. R VI широкий и часто высокий — выше, чем r VI. Изредка на восходящем колене R VI наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях QRS в отведениях VIV 2 приобретает форму r. SR', Rs. R', r. R' или имеет М образный вид. Время активации ПЖ в этих отведениях увеличено.
v Сегмент ST V 1 V 2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх. v Зубец Т V 1 V 2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. v Иногда Т( ) наблюдается не только в отведениях V 1 V 2, но и в V 1 V 3, а изредка даже с V 1 по V 4. v В левых грудных отведениях V 5 V 6 регистрируется комплекс QRS типа q. RS.
v Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. v Высота зубца RV 5 V 6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. v Время активации ЛЖ в этих отведениях не увеличено. v Сегмент ST V 5 V 6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее Зубец Т V 5 V 6 (+).
• 3. Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. • 4. ЭОС чаще расположена вертикально или умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. • 5. ЭКГ в I , a. VL, V 5 V 6 имеет вид q. RS. • 6. ЭКГ в III a. VF V 1 V 2 имеет вид rs. R или r. SR. • 7. В отведении а. VR наблюдается поздний зубец R и комплекс QR или r. SR'. • 8. Зубец Та. VR отрицательный. • 9. QT – удлинен.
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ - комплекс QRS по форме напоминает блокаду ПН, а ширина комплекса составляет 0, 08— 0, 11". Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. • ЭКГ при неполной блокаде ПНПГ. Ширина QRS 0, 11", зубец SV 4 -V 6, I, a. VF • Уширен, закруглен. Поздний R a. VR.
Часто неполная блокада ПН наблюдается при ГПЖ и служит ее проявлением. Блокада наблюдается при поражении ПЖ у больных пневмосклерозом при наличии ЛС, МС, НТК, ЛГ, врожденных пороках сердца. При поражении ЛЖ: ИБС, ИМ, АГ, ХРБС, дифтеритическом миокардите, передозировке диги талиса, хинидина, новокаинамида, некоторых наркотиков и значительном нарушении обмена электролитов.
Блокада может появиться внезапно при острой дилатации ПЖ, эмболии ЛА. Может развиться при эмоциональном стрессе, испуге. Отмечены случаи блокады и у клинически здоровых людей. Прогноз определяется основным заболеванием. Если полная блокада правой ножки наблюдается не у здоровых людей, она позволяет говорить о выраженных изменениях миокарда.
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА 1) при поражении левой ножки в стволе пучка Гиса 2) при поражении основного ствола ЛН до ее разделения на две ветви, когда передняя и задняя ее ветви идут рядом 3) при одновременном поражении передней и задней ветвей ЛН после их выделения из основного ствола ЛН 4) при поражении левой половины МЖП с вовлечением в процесс обеих ветвей ЛН 5) при наличии выраженных диффузных изменений миокарда ЛЖ с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей ЛН
По существу блокада ЛНГ представляет собой двухпучковую блокаду с одновременным поражением передней и задней ветвей ЛН. При различном уровне поражения ЛН возбуждение не может пройти обычным путем по ЛН к миокарду ЛЖ, возникает блокада ЛНПГ. Возбуждение в ЛЖ проводится окольным путем. Это вызывает значительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в ЛЖ.
Ход возбуждения в I стадии Возбуждение не может пройти по ЛН на левую половину МЖП и на ЛЖ, поэтому они не возбуждаются в эту стадию. По ПН возбуждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение правой половины МЖП. В результате этого I стадия возбуждения в отличие от нормы начинается с правой половины МЖП, которая заряжается ( ). Рядом возникают (+) заряды.
• Вектор МЖП справа налево. Одновременно начинается возбуждение ПЖ, вектор слева направо. Возбуждение с правой половины МЖП начинает переходить на левую ее половину, распространяется необычным путем и течет замедленно. • Итак, в I стадию взаимодействуют два вектора: МЖП и ПЖ, направленные в противоположные стороны.
• Суммарный вектор справа налево в сторону ЛЖ, так как силы МЖП преобладают над ЭДС ПЖ. • Это связано с тем, что возбуждение правой половины МЖП переходит на левую ее половину, а общая толщина МЖП приблизительно равна толщине ЛЖ и значительно больше массы ПЖ, поэтому ЭДС МЖП становится больше ЭДС ПЖ. • Суммарный вектор правой половины МЖП направлен к электроду V 6. Это приводит к регистрации начала зубца RV 6.
У электрода VI возможны два варианта. . 1. В связи с тем, что суммарный вектор возбуждения направлен от электрода VI и к нему обращены ( ) заряды, связанные с возбуждением МЖП справа налево, у электрода VI регистрируется зубец Q, который является началом QS VI
• 2. Вектор возбуждения ПЖ близко расположен к электроду VI. Поэтому в самом начале систолы ЭДС ПЖ по отношению к электроду VI в течение очень короткого периода может преобладать над вектором возбуждения МЖП.
• В этот период на электрод V 1 оказывают влияние (+) заряды, обусловленные возбуждением ПЖ регистрируется маленький начальный r. V 1. Вслед за этим начинает преобладать вектор МЖП, который направлен от электрода V 1 и регистрируется зубец S. • Таким образом, в I стадию у электрода V 6 регистрируется зубец R, а у электрода V 1 — зубец Q или r. S.
Стадия II возбуждения. Возбуждение ПЖ заканчивается до того, как возбуждение МЖП достигнет конечных разветвлений ЛН. Это связано с тем, что возбуждение в МЖП, распространяющееся необычным путем, течет замедленно. В МЖП возбуждение не дошло еще до конечных разветвлений ЛН, оставшихся неповрежденными, поэтому оно не распространяется на ЛЖ. После окончания возбуждения ПЖ деполяризация МЖП продолжается справа налево.
v Итак, II стадия это конечное возбуждение МЖП справа налево. v Суммарный вектор возбуждения МЖП при этом направлен также справа налево, т. е. в ту же сторону, что и в I стадию. v Поэтому у электродов V 1 и V 6 во II стадию будут регистрироваться те же зубцы ЭКГ, что и в I стадию. v У электрода V 1 наблюдается дальнейший спуск зубцов S или QS, а у электрода V 6—дальнейший подъем зубца R.
Стадия III возбуждения • Закончилось возбуждение МЖП. • Когда деполяризация достигнет конечных разветвлений ЛН с запозданием начинается возбуждение ЛЖ, которое распространяется замедленно, так как идет необычным путем.
v III стадия обусловлена возбуждением ЛЖ. v Суммарный вектор справа налево в сторону ЛЖ. v К электроду V 6 (+) заряды, что вызывает дальнейший подъем RV 6 v У электрода V 1 регистрируется зубец S или дальнейший спуск QS, так к нему обращены ( ) заряды ЭП, и вектор возбуждения ЛЖ направлен от электрода V 1.
В момент охвата возбуждением максимального количества мышечных волокон ЛЖ регистрируется наибольшая амплитуда спуска этих кривых. Затем кривая постепенно поднимается к изолинии. На зубце RV 6 обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене. Существует несколько объяснений ее происхождения. 1. Между окончанием возбуждения МЖП и началом возбуждения ЛЖ существует какой то промежуток времени. В этот период электрические силы стремятся к нулю, что и приводит к появлению зазубрины.
2. Вектор начального возбуждения ЛЖ меньше вектора конечного возбуждения МЖП. В связи с этим в начале возбуждения ЛЖ кривая, регистрируемая у электрода V 6, несколько опускается вниз, что и обусловливает регистрацию зазубрины на зубце RV 6. 3. Различная форма RV 6 обусловлена взаимодействием вектора МЖП и вектора ЛЖ. Эти два вектора, следующие один за другим, ве роятно, зависят от локализации и протяженности блокады ЛН.
Если каждый из этих векторов имеет одинаковую величину и дает подъем кривой значительной амплитуды, то при небольшой блокаде ЛН наблюдаются два вектора возбуждения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. При сложении этих векторов будет зарегистрирован комплекс QRS большой амплитуды и немного уширенный (А).
Если возбуждение ЛЖ начинается через больший промежуток времени после начала возбуждения МЖП, то блокада ЛН больше выражена, В некоторых случаях расстояние между обоими векторами может быть таково, что они пересекаются в средней точке. При сложении этих векторов будет зарегистрирован комплекс QRS большей продолжительности с плато на вершине, появление которого можно объяснить взаимодействием двух векторов, одинаковых по величине, но противоположных по направлению, во время перехода возбуждения с МЖП на ЛЖ (Б).
Еще более значительная диссоциация обоих векторов даст наибольшее уширение комплекса QRS, образующегося при их сложении. На вершине или близ вершины, на восходящем или нисходящем коленах комплекса QRS в таких случаях может образоваться довольно глубокая зазубрина, которая приобретает М образную форму (В).
Таким образом, при блокаде ЛНПГ регистрируется RV 6 широкий с зазубриной на восходящем или нисходящем колене, близ его вершины или с плато на вершине. Первая часть RV 6 связана с возбуждением МЖП справа налево, вторая часть—возбуждением ЛЖ. Ввиду того что с самого начала систолы вектор возбуждения направлен в, сторону положительных электродов этих отведений, невозможно появление зубца q. V 6.
У электрода V 1 регистрируется ЭКГ типа QS или r. S. ЭКГ типа QS в этих отведениях связана с воздействием ( ) зарядов, образующихся сначала при возбуждении МЖП, а затем при возбуждении ЛЖ. Небольшой зубец r в этих отведениях
Вектор реполяризации ПЖ направлен слева направо. Реполяризация в ЛЖ начинается с запозданием, так как возбуждение в нем продолжается дольше, чем в норме. Реполяризация начинается у эндокарда в то время, когда в желудочке не закончилась еще деполяризация у его эпикарда. Поэтому волна реполяризации распространяется в от эндокарда к эпикарду. Вектор реполяризации ЛЖ направлен в ту же сторону, что и ПЖ, т. е. слева направо. В ту же сторону ориентирован суммарный вектор реполяризации обоих желудочков.
Сегмент SТ V 6 расположен ниже изолинии, т. к. к электроду V 6 обращены ( )заряды и векторы реполяризации направлены от этого электрода. К электроду V 1 обращены (+) заряды ЭП и векторы реполяризации ориентированы к этому электроду, поэтому сегмент SТ V 1 приподнят над изолинией.
Во время реполяризации в ПЖ к электроду V 1 обращены (+) заряды, поэтому зубец Т V 1 положительный. Во время восстановления в ЛЖ к электроду V 6 ориентированы ( ) заряды, в связи с чем ТV 6 ( ). Во время восстановления в ЛЖ максимальный ( ) заряд будет действовать на электрод V 6 в конце реполяризации. Это приводит к тому, что зубец ТV 6 будет асимметричным с наибольшей негативностью в конце зубца Т. Следовательно, сегмент SТ V 1 расположен выше изолинии, зубец Тv 1 положительный; сегмент SТ V 6 опущен ниже изолинии, зубец Т V 6 отрицательный асимметричный.
• • ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА 1. Уширение комплекса QRS до 0, 12" или больше (до 0, 15— 0, 17 с и больше). 2. QRS V 5 V 6 уширенный, имеет форму зубца R. На восходящем или нисходящем колене RV 5 V 6 близ вершины или на его вершине имеется зазубрина. В некоторых случаях вершина зубца закруглена, уплощена или имеет форму плато. Амплитуда RV 5 V 6 как правило, не увеличена и иногда даже несколько уменьшена. 3. q. V 5 V 6 отсутствует. 4. s. V 5 V 6 не регистрируется или едва выражен за счет возбуждения основания сердца.
• 5. Время активации левого желудочка в этих отведениях увеличено и превышает 0, 04 с. • 6. В отведениях V 1, V 2 обычно регистрируется начальный малый зубец r, за которым следует глубокий и широкий зубец S или значительно уширенный зубец QS большей, чем в норме, амплитуды. • 7. Время активации ПЖ V 1 V 2 в нормальных пределах. • 8. Изредка при неосложненной блокаде ЛН наблюдается зубец QS V 1 V 3, но в каждом последующем отведении с V 1 по V 4 зубец R должен быть больше по амплитуде, чем в предыдущем.
• 9. Переходная зона часто сдвинута к левым грудным отведениям, причем это смещение иногда может быть очень велико (до V 6). В таких случаях необходимо снять дополнительные грудные отведения слева. • 10. ST V 5 V 6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью, обращенной вверх, зубец Т ( ) и неравносторонний. ST V 1 V, как правило, приподнят над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз, а зубец Т высокий и (+).
• 11. ЭОС расположена горизонтально или умеренно отклонена влево. Резкое отклонение электрической оси сердца влево для изолированной блокады ЛН нехарактерно. При горизонтальном положении оси сердца и при отклонении ее влево отведения I, станартное отведение и отведение а. VL обычно по форме напоминают ЭКГ в V 5 V 6. ЭКГ отведениях III, a. VF обычно похожа на ЭКГ в V 1 V 2. Иногда при блокаде левой ножки наблюдается нормальное или даже изредка полувертикальное положение ЭОС. • 12. В отведении а. VR QRS обычно имеет форму QS или r. S. Наличие позднего зубца R в от ведении а VR для изолированной блокады ЛН нехарактерно.
Сегмент ST часто расположен выше изолинии и сопровождается положительным зубцом Т. • 13. Изредка при неосложненной блокаде ЛН регистрироваться маленький узкий зубец q I и а. VL, а в единичных случаях даже в отведениях V 5 V 6. Тогда ЭКГ в этих отведениях имеет вид q. R. Однако к появлению даже небольшого зубца q в I и а. VL отведениях и особенно в отведениях V 5 V 6 нужно относиться с большим подозрением, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. Кроме того, необходимо учитывать чрезвычайно большую редкость появления даже небольшого зубца q при неосложненной блокаде левой ножки.
• 14. В связи с тем что ЭКГ в III и а. VF отведениях обычно похожа на V 1 V 2, в этих отведениях обычно регистрируются зубцы r. S или QS с широким и глубоким зубцом S или QS. • Сегмент ST в III и а. VF отведениях обычно расположен выше изолинии с другой, обращенной выпуклостью книзу, T III, a. VF (+). Таким образом, при неосложненной блокаде ЛН в III и a. VF отведениях может наблюдаться ЭКГ типа QS с подъемом сегмента ST, который переходит в положительный зубец Т. • Следует учитывать, что в этих случаях отсутствует зубец q во II стандартном отведении, и в этом отведении не регистрируется ЭКГ типа QS. Электрическая систола желудочков QT при блокаде левой ножки удлинена и превышает нормативы.
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛНПГ • При неполной блокаде ЛНПГ ЭКГ по форме напоминает полную блокаду этой ножки. Однако ширина комплекса QRS при этом меньше 0, 12" и составляет 0, 10— 0, 12". Время активации левого желудочка в V 5 V 6 умеренно превышает норму. • Изредка единственным признаком неполной блокады левой ножки служит отсутствие зубца q. V 5 V 6.
БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ Нарушение проводимости может быть обусловлено: • поражением основного ствола ПГ с изолированными изменениями передней ветви ЛН • нарушением проводимости в основном стволе ЛН до ее выделения из ПГ с изолированным поражением передней ветви ЛН • патологией в передней ветви на периферии после выделения ее из ЛН • поражением левой половины МЖП с вовлечением в процесс проводящей системы или диффузными изменениями ЛЖ с вовлечением периферических разветвлений передней ветви ЛНПГ.
Во всех этих случаях возбуждение не может пройти по передней ветви ЛН на верхние отделы передней стенки ЛЖ, снабжаемые этой ветвью. Это приводит к однотипным изменениям ЭКГ независимо от того, где локализовано нарушение проводимости в передней ветви левой ножки.
Ход возбуждения при блокаде передней ветви левой ножки (ПВЛН) Ход возбуждения в ПЖ обычный. Возбуждение в ЛЖ распространяется в нем в два этапа. Сначала оно проходит по задней ветви ЛН. Во второй этап оно распространяется на верхние участки ЛЖ, снабжаемые в норме передней ветвью ЛН.
Направление начального вектора первой половины деполяризации обусловлено распространением возбуждения по задней ветви ЛН и импульс в течение 0, 02" идет вниз и несколько вправо. Вектор второй половины деполяризации обусловлен распространением возбуждения от нижних отделов ЛЖ на его высокие отделы, снабжаемые передней ветвью. Вектор второй половины деполяризации направлен вверх и влево.
• Если вектор первой половины деполяризации проецируется на ( ) часть оси I отведения, то регистрируется небольшой зубец q I. Вектор второй половины деполяризации проецируется на (+) часть оси I отведения, что вызывает появление RI. В тех случаях, когда вектор первой половины деполяризации направлен вниз или вниз несколько влево, он не проецируется на ( ) часть оси I отведения. В этих случаях зубец q не регистрируется, и на ЭКГ только з. RI.
. SII>RII. Зубец RII обусловлен проекцией вектора первой половины деполяризации на (+) часть оси II отведения. Глубокий SII связан с проекцией вектора второй половины деполяризации на ( ) оси II отведения. В III отведении отмечаются небольшой зубец r. III, обусловленный проекцией вектора первой половины деполяризации и глубокий зубец SIII, обусловленный вектором второй половины деполяризации, причем SIII>RIII
Векторы первой и второй половины деполяризации расположены приблизительно перпендикулярно отведению а. VR или первый вектор проецируется на ( ) часть оси этого отведения, а второй вектор на (+), причем зубец Rа. VR ≥ Q(S)а. VR. Таким образом, при блокаде ПВ ЛН наблюдается соотношение зубцов ЭКГ: RI>RIII; SIII>RIII; SII>RII; Ra. VR≥Q(S)a. VR, характерное для резкого отклонения электрической оси сердца влево.
Схематическое изображение зубцов ЭКГ, регистрируемых обычно при блокаде передней ветви левой ножки
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛН 1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево, когда угол а≤ - 60° и RI>RIII; SIII>RIII; Sa. VF>Ra. VF; SII>RII; Ra. VR≥Q(S)a. VR, Наиболее достоверно Ra. VR≥Q(S)a. VR А – полная блокада (угол а = -60 ) Б – неполная блокада (угол а от -45 до -60 ) трансмуральный инфаркт миокарда передней, боковой и задней стенок левого желудочка.
• 2. QRS может быть уширен до 0, 10— 0, 11". • 3. Амплитуда зубцов ЭКГ не изменена. • 4. В отведении а. VR-поздний R. Чем больше его высота, тем больше данных о блокаде передней ветви и тем больше степень этой блокады. • 4. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать. • 5. SV 5 V 6 (ЭКГ типа Rs или RS)
• 6. S V 1 V 2 зазубрен на восходящем колене или регистрируется небольшой r V 1 < r. V 1. • 7. Изредка наблюдается q. V 1—Vз. ЭКГ имеет вид qr. S при отсутствии инфаркта миокарда. Для дифференциации снимают грудные отведения на 1 или 2 межреберья ниже обычного уровня. Зубец q, обусловленный инфарктом, сохраняется, а при блокаде ПВ ЛН исчезает. • 8. Нередко отсутствует q V 5 V 6. • 9. Время активации ЛЖ а. VL превышает аналогичный период в отведении V 6.
• 6. Отрицательные зубцы Т V 5 V 6, характерные для ГЛЖ, могут превратиться в положительные при наличии сопутствующей блокады передней ветви ЛН. • 7. Изолированная блокада передней ветви может изредка симулировать наличие ГЛЖ в отведении а. VL, где может регистрироваться ЭКГ типа q. R с зубцом R большой амплитуды и отрицательным зубцом Т. Однако при этом отсутствуют характерные признаки ГЛЖ, особенно в грудных отведениях. Блокада передней ветви ЛН изредка возникает при выраженной дилатации ЛЖ. Чаще наблюдается при врожденных пороках сердца.
БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ Ход возбуждения При блокаде ЗВЛН различают векторы первой и второй половин деполяризации. Вектор первой половины деполяризации в течение первых 0, 02" совпадает с направлением передней ветви ЛН; проецируется на ( ) часть оси III отведения и обусловливает появление зубца q III.
Возбуждение распространяется влево и несколько вверх или вниз. Вслед за этим возбуждение проходит на нижнезадние отделы ЛЖ, оставшиеся невозбужденными, поэтому вектор второй половины деполяризации направлен вниз и несколько вправо. Вектор первой половины деполяризации проецируется на (+) часть оси I отведения небольшой RI. Вектор второй половины деполяризации проецируется на ( ) часть оси I отведения SI большой амплитуды (SI > RI).
• Вектор второй половины деполяризации проецируется на (+) часть оси III отведения зубец R большой амплитуды. Если вектор первой половины деполяризации направлен влево и несколько вниз, то зубец q III не регистрируется, и ЭКГ в этом отведении имеет тогда вид высокого зубца RIII. Проекция обоих векторов на ось II стандартного отведения приводит к регистрации зубца RII
v Таким образом, при блокаде ЗВЛН наблюдается RIII>RI SI>RI, что характерно для отклонения ЭОС вправо. v Проекция вектора первой половины деполяризации на ось отведения а. VR приводит к регистрации Qa. VR, v Вектор второй половины деполяризации обусловливает появление позднего зубца Ra. VR, причем Ra. VR≥Qa. VR. v Это соотношение зубцов указывает на резкое отклонение ЭОС вправо, когда <а > +120°. v Итак, для блокады задней ветви левой ножки
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЛОКАДЫ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ • 1. Характерно резкое отклонение ЭОС вправо, когда RIII>RI; SI>RI; Ra. VR≥Q(S)a. VR • 2. ЭКГ в I и а. VL имеет вид r. S и SI>RI • 3. ЭКГ в III и а. VF имеет вид q. R или R • 4. QRS уширен незначительно (до 0, 11"). • 5. Изменения в грудных отведениях часто отсутствуют. • 6. Иногда исчезает q. V 5 V 6
Диагноз блокады задней ветви ЛН может быть поставлен в случаях: 1. Резкого отклонения ЭОС вправо (угол а≥+120 ) и отсутствия хронического заболевания легких, ГПЖ, вертикального расположения сердца и деформации грудной клетки, особенно у людей старше 40 лет. 2. Внезапного появления резкого отклонения ЭОС вправо, особенно у больных ХИБС, после затяжного приступа стенокардии, при ПС.
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ • 1. Наличие <а от +90 до +120° у людей старше 40 лет и отсутствие ГПЖ, деформации грудной клетки и вертикального положения. • 2. Постепенное смещение ЭОС вправо, когда <а не превышает +120°. • Например, у людей с нормальным положением ЭОС и <=+40 постепенное развитие блокады задней ветви приведет к смещению ЭОС вправо, когда <а последовательно равен +60°; +80°; +100°, пока не станет равным +120°(у больных ХИБС).
• 3. Наличие в аберрантных QRS при суправентрикулярных экстрасистолах или мерцательной аритмии характерных признаков отклонения ЭОС вправо. Диагностика блокады задней ветви левой ножки должна быть клинико электрокардиографической. Этиология блокады задней ветви левой ножки в основном не отличается от причин, вызывающих блокаду передней ветви левой ножки.
• ОЧАГОВАЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА - нарушения проводимости, возникающие дистальнее основных ветвей левой и правой ножек пучка Гиса (в волокнах Пуркинье, в месте перехода от волокон Пуркинье к сократительному миокарду или в отдельных волокнах миокарда).
Причиной этих нарушений может быть: • острое повреждение клеток миокарда, • гиперкалиемия, • введение контрастного вещества в коронарные артерии, • диффузный фиброз миокарда, • большой рубец или инфаркт и т. д.
Очаговая внутрижелудочковая блокада может возникнуть в определенных участках ЛЖ, например только в передневерхних или задненижних отделах. Эта блокада приводит к ограниченном нарушениям проводимости именно в этих участках, вызывает уширение комплекса QRS и деформацию конечной его части.
Эти изменения наблюдаются при отсутствии ЭКГ признаков блокады левой или правой ножки пучка Гиса. В большинстве случаев очаговая внутрижелудочковая блокада наблюдается не изолированно, а в сочетании с блокадой передней или задней ветви левой ножки. В то же время эта блокада нередко мешает диагностике сопутствующей блокады правой ножки пучка Гиса.
Скачать презентацию БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА Кафедра постдипломной подготовки по
Презентация Блокады НПГ 16.02.12.pptx