БЛИЖНЕВОСТОЧНЫЙ КОРОНАВИРУСНЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ Куимова Ирина Валентиновна

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) В последние годы мы все чаще слышим о распространении ранее неизвестной тяжело протекающей инфекции с поражением легких. Появилась новая разновидность коронавируса, способного вызывать тяжелое заболевание с эпидемическим распространением. Ближневосточный респираторный синдром (БВРС, MERS – Middle Eastrespiratory syndrome) – это острое инфекционное заболевание, вызываемое новым коронавирусом (БВРСКо. В, MERS-Co. V), передающееся от животных и человека, характеризующееся возникновением респираторной инфекции различной тяжести от легких проявлений до тяжелого течения с пневмонией, нередко заканчивающейся летально.

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Первый подтвержденный случай MERS датируется июнем 2012 г. : 13 июня в г. Джидда (Саудовская Аравия) был госпитализирован 60 - летний мужчина, который умер спустя 11 дней от начала заболевания. Причиной смерти являлись РДС и полиорганная недостаточность. q В сентябре 2012 года был идентифицирован возбудитель заболевания – новая разновидность коронавируса (БВРС-Ко-В). q С этого времени постоянно регистрируются заболевания с поражением органов дыхания, обусловленные данным возбудителем q Заболевание отмечается в Саудовской Аравии (85% всех заболевших), спорадические случаи выявлены в Омане, Катаре, ОАЭ, Иране, Иордании, Кувейте, Йемене, Египте, Тунисе, Турции. Летальность составляет 36%. q

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) q За пределами Ближнего Востока инфекция зарегистрирована в странах Европы ( Германия, Австрия, Италия, Нидерланды, Греция, Франция, Великобритания). Из 15 случаев 7 закончились летально. (Последний случай заражения в Европе зарегистрирован в Германии в марте 2015 года). q В США q В Азии: Китай, Республика Корея, Малайзия и Филиппины q. Последняя вспышка БВРС отмечалась в Южной Корее : с мая 2015 г. по июль 2015 г. Зарегистрировано 186 заболевших, 36 летальных исходов Распространение MERS-Co. V произошло в медицинских учреждениях ! 26 случаев зарегистрировано среди медработников (14%). q К настоящему времени в мире зарегистрировано 1500 случаев, из них 568 -летальных исходов

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Природный резервуар инфекции - животные: летучие мыши и верблюды, Предполагают, что летучие мыши стали источником инфекции для верблюдов. У верблюдов заболевание протекает в виде ринита или бессимптомной инфекции

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Считается, что циркуляция вируса среди животных имеет место только в пределах Аравийского полуострова Наибольшая концентрация вируса MERS-Co. V содержится в секрете нижних дыхательных путей, поэтому вероятно контагиозность инфекции не высока - около 4%.

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Пути передачи инфекции: воздушно-капельный Ø контактный Ø при употреблении инфицированного непастеризованного верблюжьего молока и недостаточно термически обработанного мяса Ø лечение верблюжьей мочой Ø

Клеточный рецептор для MERS-Co. V является CD 26 (DPP 4) MERS-Co. V Т-лимфоциты Ускользание от иммунитета Паренхима почек Почечная недостаточность Альвеолярные пневмоциты ΙΙ типа Пневмония, ОРДС Бронхиальный эпителий Бронхит

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Симптомы начального периода: повышение температуры до 38– 39˚С, головная боль, головокружение, слабость, миалгии, боли в глазных яблоках, легкий озноб, потливость, першение в горле, кашель, в начальные сроки сухой без отхождения мокроты, порою изнуряющий, усиливающийся вечером и ночью У трети больных : тошнота, диарея, необильная рвота

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) Разгар заболевания Пневмония, ОРДС Почечная недостаточность Сепсис, полиорганная недостаточность

Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус MERS) РЕСПИРАТОРН ЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ

История изучения острого респираторного дистресс синдрома § Ashbaugh D. G. , Bigelom D. B. , Petty T. L. et all. впервые в 1967 г. описали клинические проявления ОРДС у 12 пациентов, семь из которых погибли § Был применён термин респираторный дистресссиндром взрослых § Сравнение патологии с болезнью гиалиновых мембран у новорожденных Ashbaugh D. G.

Терминология В дальнейшем данное состояние получало множество других названий: некардиогенный отёк лёгких легкое Дананга «мокрое лёгкое» «тяжёлое лёгкое» «шоковое лёгкое» нетравматическое легкое постранфузионное, постперфузионное легкое

Терминология В 1994 году на Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) было предложено новое название заболевания — острый респираторный дистресс синдром. Согласно АЕСК ОРДС — острое состояние, характеризующееся двусторонней инфильтрацией лёгких и тяжёлой гипоксемией при отсутствии признаков кардиогенного отека легких.

Определение

Этиологические факторы • Сепсис • • Аспирация желудочного содержимого Аспирация воды при утоплении Ингаляция токсичных газов и ирритантов Передозировка наркотических средств Прямое повреждение альвеолярнокапиллярной мембраны • Инфекционное поражение легких (вирусы, бактерии, • Системные грибы) аутоиммунные заболевания • Геморрагически й панкреатит • Эмболия легочной артерии амниотической жидкостью • Жировая эмболия • Трансплантация комплекса «легкое-сердце» Опосредованное повреждение альвеолярнокапиллярной мембраны

Вирусная этиология ОРДС эпидемия атипичной пневмонии (ТОРС, SARS), возникшей в 2002 -2003 годах в Китае и закончившейся летально для 10% заболевших Грипп А (H 5 N 1) «ПТИЧИЙ ГРИПП» 2003 -2006 гг. Гонконг, Вьетнам, Камбоджа (по данным ВОЗ переболел 241 человек, 141 из них погиб) Грипп А Н 1 N 1 Пандемия «свиного» гриппа 2009 – 2010 гг. , начавшаяся в Мехико. Смертность 0, 2%

Патогенез ОРДС В основе ОРДС лежит диффузное воспаление лёгких. В этом процессе выделяют 3 фазы: экссудативная, пролиферативная и фибротическая ЭКССУДАТИВНАЯ: ü Быстрое развитие ДН после тригера ü Диффузное поражение альвеол с воспалительным клеточным ü ü ü инфильтратом Формирование гиалиновых мембран Повреждение капиллярного русла Затопление альвеол отечной жидкостью с большим количеством белка Нарушение целостности альвеолярного эпителия Повреждение альвеоцитов II типа приводит к нарушению образования сурфактанта спадение альвеол, снижение растяжимости легких, вутрилегочное шунтирование Гипоксия и легочная гипертензия

Патогенез ОРДС

Патогенез ОРДС Подострая пролиферативная фаза v Устойчивая гипоксия v Развитие гиперкапнии v Фиброз альвеол v Прогрессирующее снижение растяжимости легких (компляйнса) v Легочная гипертензия

Фибротическая фаза q Облитурация альвеол, бронхиол и легочных капилляров q Фаза восстановления: постепенное восстановление гипоксемии

Патогенез ОРДС v. Повышение проницаемости капилляров v. Интерстициальный и альвеолярный отек легких v Снижение уровня сурфактанта v. Снижение диффузной способности легких q. Острая дыхательная недостаточность

КЛИНИКА В клинической картине ОРДС выделяют 4 периода: 1 период: Скрытый или период воздействия этиологического фактора Продолжительность около 24 часов Патогенетические и патофизиологические изменения без видимых клинических и рентгенологических проявлений Часто отмечается тахипноэ (ЧД более 20 в мин. )

2 период Период начальных изменений, развивается в 1 -2 сутки от начала действия этиологического фактора. Симптомы: Умеренно выраженная одышка, тахикардия Аускультативно: жесткое везикулярное дыхание и рассеянные сухие хрипы Рентгенограмма: Усиление сосудистого рисунка, преимущественно в периферических отделах – признаки начинающегося интерстициального отека в легких Норма или умеренное снижение Ро О 2

З период Период выраженных клинических проявлений острой дыхательной недостаточности Симптомы: одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, выраженный диффузный цианоз, снижение АД, тахикардия

4 период Терминальный период. Характеризуется: • выраженным прогрессированием ДН • развитием выраженной артериальной гипоксемии и гиперкапнии • метаболического ацидоза • формированием острого легочного сердца в следствии нарастания острой легочной гипертензии

Скорость прогрессии ü Среднее время от начала заболевания до госпитализации 0 -4 дня, ü от начала симптомов до поступления в палату интенсивной терапии 1 -5 дней, ü от начала симптомов до смертельного исхода 5 -11 дней

Группы риска по развитию ОРДС Метаболический синдром Беременность (3 триместр) Курение сигарет Хронические заболевания легких Возраст старше 65 лет

Диагностика респираторного дистресссиндрома взрослых (Fisher и Foex 1990 г) . диагностические критерии респираторного дистресс-синдрома взрослых: нарушение дыхания (выраженная одышка); большая работа дыхания, нарастающая ригидность грудной клетки; клиническая картина нарастающего отека легких; типичная рентгенологическая картина (усиление легочного рисунка, интерстициальный отек легких); артериальная гипоксемия (обычно Ра. О 2 меньше 50 мм рт. ст. ) и гиперкапния; гипертензия в малом круге кровообращения (давление в легочной артерии более 30/15 мм рт. ст. ); нормальное давление заклинивания легочной артерии (<15 мм рт. ст. ). Определение этого критерия важно для дифференциации респираторного дистресс-синдрома взрослых от кардиогенного отека легких, для которого характерно повышение давления заклинивания легочной артерии; р. Н артериальной крови меньше 7. 3. Программа обследования при респираторном дистресс-синдроме взрослых Общий анализ крови, мочи. ЭКГ. Рентгенография легких. Исследование кислотно-щелочного равновесия. Исследование газового состава крови: определение Ра. О 2, Ра. СО 2.

Определение САТУРАЦИИ Сатурация (концентрация кислорода в крови, которая выражается в процентном соотношении). Каждая молекула гемоглобина способно переносить 4 молекулы кислорода. Сатурация крови кислородом - это усредненный процент насыщения молекулами кислорода молекул гемоглобина. При 100% сатурации говорят о наличии четырех прилепленных молекул кислорода к одной молекуле гемоглобина Нормой сатурации артериальной крови считается 95 -100% При 94% развивается гипоксия и требуются меры по ее предотвращению менее 90% - ситуация критическая, пациент нуждается в экстренной медицинской помощи

пульсоксиметрия Сатурация крови кислородом определяется с помощью пульсоксиметра

Проще предупредить, чем лечить!!!

ВОЗ рекомендует для лечения вирусных инфекций применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса Противовирусная терапия (ПВТ) должна назначаться как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов ПВТ должна начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза Преимущества ПВТ: снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов (КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНО!) Даже при позднем начале, ПВТ полезна у пациентов с тяжелыми формами вирусных инфекций или осложненным течением!

Противовирусные препараты Препараты, действующие на определённые белки вируса Блокаторы М - ионного канала ИНТЕРФЕРОНЫ индукторы интерферонов Ремантадин Ингибиторы нейраминид аз Осельтамиви Гриппферон р Блокаторы гемагглютин ина Герпферон Офтальмоф ерон Занамивир Виферон Арбидол Блокатор NP белка Ингибитор NS 1 белка Рибавирин Кагоцел Ингавирин Ингибитор РНК и ДНК вирусов Эргоферон Анаферон Генферон Реаферон Кипферон Амизон

ВОЗ присвоила препарату Арбидол международный код АТХ как противовирусному препарату прямого действия (J 05 A - Direct acting antivirals) ATC code WHO Collaborating Centre for Drug Statistucs Methodology J 05 AX 13 (противовирусные препараты) ATC level name (INN/generic name) umifenovir ( Арбидол) WHOCC / new ATC codes / 2013

Арбидол (Умифеновир) взаимодействует с гемагглютинином, увеличивает его стабильность к конформационным изменениям, и как следствие, ингибирует слияние оболочки вируса с мембранами эндосом

Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В, а также ряда других возбудителей ОРВИ Семейство Возбудитель Показатель активности Арбидола Pneumoviridae Picornaviridae Вирус гриппа А H 1 N 1 A/PR/8/34 (сезонный) A/California/07/2009 (пандемич. ) Вирус гриппа А H 3 N 2 A/Aichi/2/68 Вирус гриппа А H 5 N 1 Вирус гриппа В B/Beijing/184/93 РС вирус Риновирус 14 типа Paramyxoviridae Вирус парагриппа 3 типа ИК 50 4, 9 мкг/мл Adenoviridae Аденовирус ИК 50 20 мкг/мл Coronaviridae Вирус атипичной пневмонии (ТОРС) Арбидол в дозе 50 мкг/мл вызывает угнетение репликации вируса на 2, 3 lg. Orthomyxoviridae МПК 50 2, 7 -4, 0 мкг/мл ИК 50 6, 7 мкг/мл ИК 50 9, 8 -13, 9 мкг/мл ИК 50 7, 1 мкг/мл МПК 50 8, 7 мкг/мл ИК 50 6, 5 мкг/мл

Анаферон и Анаферон детский включены в Стандарты оказания медицинской помощи МЗ РФ при гриппе и других ОРВИ (По МКБ-10 - Класс Х. Болезни органов дыхания)

Механизм действия Анаферона

Анаферон. Фармакологическое действие: Иммуномодулирующее, противовирусное Стимулирует гуморальный и клеточный иммунный ответ. Повышает продукцию антител (включая секреторный Ig. A), активизирует функции Т-эффекторов, Т-хелперов (Th). Повышает функциональный резерв Th и других клеток, участвующих в иммунном ответе. Индуцирует образование эндогенных "ранних" интерферонов (альфа/бета) и гамма-интерферона (ИФН-гамма). Является индуктором смешанного Th 1 - и Th 2 -типа иммунного ответа: повышает выработку цитокинов Th 1 (ИФН-гамма, ИЛ− 2) и Th 2 (ИЛ− 4, 10), модулирует баланс Th 1/Th 2 активностей. Повышает функциональную активность фагоцитов и NK клеток. Снижает концентрацию вируса в пораженных тканях. Обладает антимутагенными свойствами.

Грипп и ОРВИ: каг. Оцел решение вирусных проблем! Этиология. Клиника. ® Кареткина Галина Николаевна доцент МГМСУ, заслуженный врач РФ

Грипп и ОРВИ: Механизм действия каг. Оцела Этиология. Клиника. • индуцирование продукции интерферона • образование в организме «позднего» ИНФ • воспроизведение ИНФ во всех популяциях клеток(принимающих участие в противовирусном ответе организма) • стимулирует длительную продукцию ИНФ Кареткина Галина Николаевна доцент МГМСУ, заслуженный врач РФ ®

каг. Оцел • ® Рациональная профилактика и лечение гриппа и других ОРВИ Кареткина Галина Николаевна • доцент МГМСУ, заслуженный врач РФ • • Высокая клиническая эффективность Сокращение количества осложнений в 2 раза Хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов Экономическая доступность КАГОЦЕЛ® решение вирусных проблем!

каг. Оцел ® Грипп и ОРВИ: схема приема: Лечение гриппа и ОРВИ (взрослые) Этиология. Клиника. По 2 таблетки 3 раза в день первые 2 дня, в последующие 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность курса - 4 дня. Всего на курс лечения - 18 таблеток. Лечение гриппа и ОРВИ (дети от 6 -12 лет) По. Кареткина 3 Галина день первые 2 дня, 1 таблетки раза в Николаевна доцент последующие 2 дня по врач РФ в МГМСУ, заслуженный 1 таблетке 2 раза в день. Длительность курса - 4 дня. Всего на курс лечения - 10 таблеток.

каг. Оцел ® Грипп приема: схема и ОРВИ: Профилактика гриппа и ОРВИ (взрослые) Этиология. Клиника. Семи дневный цикл: 2 дня по 2 таблетки 1 раз в день. Далее 5 дней перерыв. Длительность курса - 1 неделя- несколько месяцев Профилактика гриппа и ОРВИ (дети от 6 -12 лет) Кареткина Галина Николаевна Семи дневный цикл: 2 дня по 1 таблетки 1 раз в доцент МГМСУ, заслуженный врач РФ день. Далее 5 дней перерыв. Длительность курса - 1 неделя- несколько месяцев.

НОВЫЙ ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ПРЕПАРАТ ЭРГОФЕРОН Обоснованный выбор для лечения вирусных инфекций

СОСТАВ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭРГОФЕРОНА состав Релиз-активные антитела к ИФНγ действие противовирусное Релиз-активные антитела к CD 4 противовоспалительное Релиз-активные антитела к гистамину антигистаминное Релиз - активные антитела получаются в результате специальной технологической обработки исходных антител и обладают особой фармакологической активностью, Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эргоферон (таблетки для рассасывания). называемой релиз - активностью.

Время не болеть! Оригинальный противовирусный препарат с комплексным действием для лечения гриппа и ОРВИ

Время не болеть! Иммуномодулирующие свойства Гуморальный иммунитет ü Увеличение выработки ИФН-α и ИФН-γ ü Увеличение титра АТ Клеточный иммунитет ü Активация Т-лимфоцитов ü Активация макрофагов Неспецифическая защита ü ↑ лизоцима Оказывает влияние на ключевые звенья противовирусного ответа

Время не болеть! Противовирусное действие гемагглютинин вируса гриппа индукция выработки ИФН-α, Υ Блокирует способность вируса прикрепляться к клетке-мишени организма Подавление репликации Вирусов + + Повышение устойчивости неинфицированных клеток к вирусам

Время не болеть! Противовоспалительное действие - стабилизация клеточных мембран - торможение дегрануляции базофилов - нормализация уровня простагландинов, ЦИК - ослабление сосудистых реакций Жаропонижающее действие влияние на терморегулирующие центры промежуточного мозга Анальгезирующее действие осуществляется через ретикулярную формацию ствола мозга * А. Ф. Фролов, В. М. Фролов «Эффективность Амизона в лечении и профилактике вирусных инфкций (к 10 -летию примениня препарата в клинической практикке)»

Время не болеть! Рекорд скорости в лечении гриппа Через 12 часов и ОРВИ! Через 6 часов после приема препарата повышает уровень интерферона в 2, 5 раза!* после приема препарата повышает уровень интерферона в 4 раза!* * Т. В. Водяник «Эффективность нового индуктора эндогенного интерферона Амизона в лечении больных затяжной пневмонией»

Ингавирин входит в перечень минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи

Актуальная проблема здравоохранения безопасное и эффективное лечение ОРВИ Алгоритм лечения ! Стартовая терапия противовирусными препаратами. ! } Приём противовирусных препаратов в первые 36 -48 ч заболевания. позволяет уменьшить проявление клинических симптомов и значительно снизить риск развития осложнений и смерти

Благодарю за внимание!