Bis dat qui cito dat Дважды помог кто

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Bis dat, qui cito dat! (Дважды помог, кто скоро помог!) Гипертонические кризы Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович Ставрополь, 2006

ЧТО ТАКОЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ? l l Внезапное повышение АД с ДАД, превышающим 120 мм рт. ст. «Вегетативная буря» (В. Ф. Зеленин) «Сгусток» гипертонической болезни с резким ее обострением на более или менее короткий срок, характеризующийся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями (А. Л. Мясников) Острый, обычно значительный, подъем АД, сопровождающийся мозговым, сердечным и почечным синдромами в виде энцефалопатии, левожелудочковой недостаточности, стенокардии, аритмии, протеинурии, азотемии (М. С. Кушаковский)

Гипертонический криз - это внезапное повышение систолического и диастолического АД у больных, страдающих гипертонической болезнью или симптоматическими (вторичными) артериальными гипертониями, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения Констатация острого повышения АД до индивидуально высоких для больного цифр является обязательным компонентом гипертонического криза Прямой зависимости тяжести клинической картины криза от степени повышенного давления не существует

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА • стрессовые ситуации (психоэмоциональные срывы, физические перегрузки) • метеорологические сдвиги • значительное употребление соли, алкоголя • ятрогенные причины: • внезапное прекращение приема гипотензивных препаратов (особенно короткого действия) • передозировка симпатомиметиков, глюкокортикоидов • отсутствие контроля, плохой контроль гипертензии • "рикошетные" кризы: через 10 -12 часов после массивного диуреза • ухудшение мозгового, коронарного, почечного кровотока, легочная гипоксия • воздействие инфекционных заболеваний (эпидемии гриппа и др. )

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Общемозговые l Распирающие боли в голове l Шум в голове l Тошнота, рвота l Ухудшение зрения, «пелена, туман, мушки» перед глазами Очаговые l Парестезии кончиков пальцев рук, ног, губ, щек l Легкая слабость в дистальных отделах конечностей l Преходящие гемипарезы, диплопия Нейровегетативная симптоматика: возбуждение, беспокойство, тремор конечностей, гиперемия кожи лица, гипергидроз, учащенное мочеиспускание Кардиальные симптомы: боль в сердце, сердцебиение, перебои, одышка, иногда – проявления острой левожелудочковой недостаточности

РАЗДЕЛЕНИЕ ГК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ АД 1. Изолированные систолические ГК: подъемы САД (220 -230 мм. рт. ст. ) при нормальном или даже пониженном ДАД (60 -90 мм рт. ст. ) l l у пациентов пожилого возраста при изолированной систолической АГ при выраженном атеросклерозе аорты при сочетании АГ с полной А-В блокадой 2. Систолодиастолические ГК: одновременное нарастание САД и ДАД, больший прирост САД или значительное нарастание ДАД

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Тяжелая (высокие значения АГ 3 -й степени) и злокачественная АГ без острых осложнений, но с прогрессирующим поражением органов-мишеней, отеком соска зрительного нерва l Обширные ожоги* l Острый гломерулонефрит с тяжелой АГ* l Криз при склеродермии l Острый системный васкулит с тяжелой АГ* l Периоперационная гипертония l Лекарственно-индуцированная АГ* _________ l * - При развитии острого поражения органов-мишеней следует классифицировать как осложнение

ОСЛОЖНЕННЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ l Эссенциальная и вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, осложнившаяся острым повреждением органов-мишеней: l l l Острая гипертоническая энцефалопатия Инсульт, транзиторная ишемическая атака Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия Острая левожелудочковая недостаточность и отек легких Быстро прогрессирующая почечная недостаточность Острое отслоение аорты Эклампсия или тяжелая АГ во время беременности Криз при феохромоцитоме Травма головы Тяжелые артериальные кровотечения

Неосложненные ГК – случаи малосимптомной тяжелой артериальной гипертензии, требующие снижения АД в течение нескольких часов, но не требующие госпитализации, а только назначения комбинированной амбулаторной терапии Осложненные ГК. Сопровождаются острым, клинически значимым и потенциально фатальным поражением органов-мишеней, требующим немедленной госпитализации в блок интенсивной терапии и экстренного снижения АД парентерально вводимыми препаратами

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ 1 типа (нейровегетативная форма ГК, гиперкинетический тип криза) Преимущественный выброс адреналина l l l l l часто возникает при ГБ II стадии, редко - 1 внезапное начало головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в сердце, тремор, сухость во рту, "сетка" перед глазами и др. увеличение САД и пульсового АД снижение ST, сглаженность Т повышение адреналина, гликемии во время криза продолжительность от нескольких минут до 2 -3 часов учащенное обильное мочеиспускание умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, измененные эритроциты – после криза осложнения редки

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ 2 типа (водно-солевая форма, гипокинетический тип криза) Преимущественный выброс норадреналина l l l l l постепенное начало длительность от 3 -4 часов до 4 -5 дней равномерное повышение САД и ДАД или преобладание ДАД с уменьшением пульсового АД; пульс не изменен или замедлен тяжесть в голове, сонливость, звон в ушах, тошнота, преходящие парестезии, гемипарезы сжимающие боли в сердце, одышка, приступы удушья снижение ST, отрицательный или двухфазный Т лицо гиперемировано или бледное, одутловатое диурез понижен частые осложнения (инсульт, ИМ, левожелудочковая недостаточность) Иногда выделяют судорожную форму криза (М. С. Кушаковский), церебральный и кардиальный типы (С. Г. Моисеев)

ВАРИАНТЫ ГИПЕРТОНЧЕСКИХ КАРДИАЛЬНЫХ КРИЗОВ 1. Астматический вариант: острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легкого) на фоне гипоксии миокарда и острой перегрузки левого желудочка 2. Ангинозный вариант: приступы стенокардии, инфаркт миокарда при высоком АД 3. Аритмический вариант: развитие пароксизмальной тахикардии, мерцания (трепетания) предсердий

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60 ЛЕТ v v v v v Часто развиваются на фоне ранее перенесенного ОИМ или ОНМК Протекает тяжелее, чем у больных молодого и среднего возраста Склонность к затяжному, порой рецидивирующему течению. Бедность симптоматики, постепенное нарастание симптомов – в течение нескольких часов Ухудшение состояния на фоне уже присутствующих симптомов и высокого исходного АД Нет характерных нейровегетативных симптомов Головная боль упорная, распирающая, давящая, тяжесть в затылке, пульсирующая головная боль редка Головокружение, тошнота, повторная рвота, заторможенность, преходящие сенсорные или моторные параличи Протекает чаще по 2 типу кризов

КАКУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДОЛЖЕН ПОЛУЧИТЬ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ ОТ БОЛЬНОГО С ГК l l l l Есть ли в анамнезе АГ, какова ее давность Каковы привычные и максимальные уровни АД Какую регулярную антигипертензивную терапию больной получает Что обычно ощущает больной при значительном повышении АД Какова длительность настоящего приступа Принимал ли пациент какие-либо препараты до прибытия бригады Не допустил ли больной прекращения приема антигипертензивных средств, какие препараты были отменены

ДРУГИЕ ВИДЫ КРИЗОВ С ПОВЫШЕНИЕМ АД Ш Ш Ш Криз при феохромоцитоме Криз при диэнцефальном синдроме Кризы при формировании очагов ишемии в сердце, головном мозге, почках и др. , при легочной гипертензии (впервые возникшие, без предшествующей АГ)

ПРОВОЦИРУЮЩЕ ФАКТОРЫ КРИЗА ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ l l l l l физическое, эмоциональное напряжение (подъем тяжести, натуживание, приведение ног к животу) гипервентиляция мочеиспускание (при локализации опухоли в мочевом пузыре) грубая пальпация живота в месте расположения опухоли воздействие холода алкоголь, пищевые продукты, содержащие тирамин (некоторые сорта сыра, красные вина), цитрусовые, шоколад, горчица ятрогенные причины: прием ингибиторов МАО, анестетики, хирургические вмешательства иногда - связь с фазами менструального цикла у ряда пациентов провоцирующие факторы выявить не удается

ОСОБЕННОСТИ КРИЗА ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ l l l внезапное начало, "стремительное" возрастание АД до очень высоких цифр бледность, обильный пот, страх, боль в затылке, нарушение зрения мучительное сердцебиение, тахикардия до 160 в 1 минуту гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, гипертермия, сохраняющиеся некоторое время после криза длительность приступов в 50% случаев до 15 минут, частота - от редких до нескольких в день выход из криза: быстрое снижение АД (иногда с постуральной гипотензией), прекращение других симптомов

ОСОБЕННОСТИ КРИЗА ПРИ ДИЭНЦЕФАЛЬНОМ СИНДРОМЕ l l основной контингент - женщины молодого или среднего возраста повышение АД умеренное с сопутствующей "пестрой" симптоматикой (страх, тревога, возбуждение, "краска стыда" на лице, мраморность конечностей, гиперперистальтика и др. ) нормальное АД в межприступном периоде общая невротичность, обилие жалоб, эмоциональная неустойчивость, метеозавиоимость

ОСОБЕННОСТИ «ИШЕМИЧЕСКИХ» КРИЗОВ (ГК как «предвестники» ишемического повреждения органов) l l l Впервые возникают в старших возрастных группах, иногда без длительной предшествующей гипертензии Сопровождаются повторными эпизодами клинически манифестных или субклинических ишемических расстройств (ОНМК, транзиторные ишемические атаки – ТИА, стенокардия, безболевая ишемия миокарда др. ) Исчезают или уменьшаются по частоте и интенсивности после возникновения очага повреждения в сердце, мозге

СОСТОЯНИЯ, НАПОМИНАЮЩИЕ КРИЗЫ (псевдокризы) l l l l Острая левожелудочковая недостаточность Системные заболевания соединительной ткани (СКВ и др. ) с васкулитом Острое нарушение мозгового кровообращения Субарахноидальные кровоизлияния Опухоль мозга Травма головы Состояние после эпилептического припадка Энцефалит Употребление ряда лекарств (кофеин, эфедрин, норадреналин, НПВП, глюкокортикоиды и др. ) Острая интермиттирующая порфирия Острое возбуждение при синдроме гипервентиляции Приступ бронхиальной астмы Пароксизмальная тахиаритмия Повышение АД умеренное, назначения антигипертензивных препаратов не требуется

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА l l l тактика должна быть индивидуальна: определяться типом криза, возрастом больного, фоновой патологией необходимость постепенного снижения АД определение допустимого уровня снижения САД и ДАД (примерно на 25% от исходного) особенно у пожилых и при нарушенной функции почек использование, наряду с гипотензивными, средств, улучшающих общее и регионарное кровообращение (мозговое, коронарное, почечное), а также транквилизаторов предупреждение побочных эффектов лекарственной терапии

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ l l Любой вид осложненного течения криза Недостаточная эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе Впервые возникший криз ГК, возникший на улице или в общественном месте

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ КРИЗА Препарат Криз 1 типа Криз 2 типа Нифедипин (коринфар) 10 -20 мг под язык Клофелин сублингвально или внутрь (0, 075 -0, 15 мг) или в/венно (0, 5 -1, 5 мл 0, 01%) Бета-блокаторы (пропранолол 5 мг в/венно) Комбинированные альфа- и бета-блокаторы (лабеталол внутрь 100 мг или в/венно 40 мг или карведилол 12, 5 -25 мг внутрь) Рауседил 0, 5 -1 мг в/м или в/венно Аминазин 1 -1, 5 мл 2, 5% в/венно струйно, капельно Седуксен 2 -3 мл в/м или в/венно Эналаприл 1, 25 -50 мг в/венно Дибазол 4 -5 мл 1% в/венно Фуросемид 40 -80 мг в/венно Каптоприл 25 -50 мг под язык Сернокислая магнезия 5 -10 мл 25% в/венно Эуфиллин 5 -10 мл 2, 4% в/венно Дроперидол 2 -4 мл в/венно + + + + +

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГК Непосредственная задача – быстрое снижение уровня АД примерно на 25% от имеющегося l l l l Следует начинать с сублингвального назначения антагониста кальция кратковременного действия – нифедипина (коринфара, кордафлекса ) по 5 -10 мг с возможным дополнительным приемом в суммарной дозе до 30 мг Противопоказан при выраженной тахикардии, тяжелом аортальном стенозе, декомпенсированной ХСН и значительной церебральной симптоматике Столь же эффективен каптоприл 25 -50 мг под язык Бета адреноблокаторы (особенно при ГК 1 типа) – пропранолол (обзидан) 2 -5 мг в/венно 1 мг/мин, а также эсмолол (бревиблок) и проксодолол При выраженном возбуждении, страхе, судорожной готовности – дроперидол 24 мл в/венно (с учетом массы тела) Фуросемид 40 -80 мг в/венно быстро – особенно при ГК 2 типа Для плавного, (безопасного) снижения АД l Каптоприл, эналаприл l Дибазол 30 -40 мг в/венно l Эуфиллин 5 -10 мл 2, 4% в/венно при ГК с мозговой симптоматикой l Сульфат магния 5 -10 мл 25% только в/венно и очень медленно ГК при отмене клофелина – клофелин в/венно 0, 15 мг (1, 5 мл 0, 01%) или каждый час внутрь 0, 15 мг до нормализации АД или общей дозы 0, 6 мг

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ГК для нитроглицерина — это головокружение, головная боль, тошнота, брадикардия, тахикардия, для клонидина — сонливость, сухость во рту: он противопоказан больным с брадикардией или синдромом слабости синусовою узла, блокадой сердца II—III степени; для нифедипина — тахикардия, покраснение кожи лица; для каптоприла — кашель.

ГК, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (лечение) l l l l Нитроглицерин – в виде аэрозоля (нитроминт), под язык или в/венно капельно Пропранолол (обзидан) 5 мг (5 мл 0, 1%) в 15 -20 мл физраствора в/венно, особенно при экстрасистолии, тахиаритмии Энап 1, 25 -2, 5 мг в/венно При сохранении боли – фентанил 1 мл (0, 005%) с дроперидолом 2 -4 мл 0, 25% в/венно При сохранении повышенного АД – клофелин 0, 5 -1 мл 0, 01% в/венно Верапамил, дилтиазем Гепарин (на фоне снижающегося АД и далее – с целью профилактики новых кризов)

ГК, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ОТЕКОМ ЛЕГКОГО (лечение) При сердечной астме l Нитроглицерин (под язык, аэрозоль, в/венное введение) l Клофелин (1 мл 0, 01% в/венно медленно) или пентамин (0, 5 -1 мл в/венно капельно) l Лазикс (40 -80 мг в/венно) l Диазепам (2 -4 мл в/м или в/венно) для устранения гиперкатехоламинемии как результата гипоксии При отеке легких l Нитроглицерин (нитропруссид натрия – 30 мг в 400 мл физраствора капельно) l Лазикс (120 мг в/венно) l Пентамин (0, 3 -1 мл 5% в/венно капельно) с усилением в виде дроперидола (1 -2 мл 0, 25%) l Морфин (0, 5 -1 мл) без расстройств дыхания l Эналаприл (при угрозе резкого снижения АД)

ГК, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦЕРЕБРАЛЬНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (1) (лечение) Гипертоническая энцефалопатия или ОНМК на фоне длительной АГ l l Коринфар (10 -20 мг под язык) или ломир (10 мг под язык) Клофелин (1 -1, 5 мл 0, 01% в/венно) при отсутствии эффекта Лазикс (20 -60 мг в/венно), сернокислая магнезия для снижения внутричерепного давления Дибазол, эуфиллин, другие спазмолитики в/венно у пожилых Безопасный уровень АД в течение первых суток – 160170/100 -110 мм рт. ст.

ГК, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦЕРЕБРАЛЬНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (2) (лечение) Острый мозговой инсульт l l l ь ь Гипертензия в первые часы формирования – компенсаторная реакция с возможным снижением до исходного (нормального) уровня в ближайшие 24 -48 часов. Вследствие этого антигипертензивная терапия должна проводиться крайне осторожно. В первые часы при САД менее 200 мм рт. ст. и ДАД ниже 110 мм рт. ст антигипертензивное лечение не проводится Показанные препараты: каптоприл, нифедипин, лабеталол Возможно применение клофелина п/к, нитропруссида натрия, лабеталола, эналаприла в/венно Снижать АД при ишемическом и геморрагическом инсультах: До 180 -185/105 -110 – при артериальной гипертензии До 160 -170/95 -100 – при анамнестически нормальном АД

ГК, ОСЛОЖНЕННЫЙ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ (лечение) l l АД снижается до нормального уровня Нимодипин (нимотоп) – 60 мг 4 -6 раз в сутки (14 -21 день), затем по 30 мг 4 -6 раз в сутки или инфузия 0, 5 -1 мг/ч

СУДОРОЖНАЯ ФОРМА ГК (лечение) Самое тяжелое проявление острой энцефалопатии l l l Диазепам (2 -4 мл в/венно) для устранения судорожного синдрома Лазикс (80 -100 мг ввенно) для быстрого купирования отека мозга Дополнительно 10 -20 мл 25% сернокислой магнезии в/венно капельно АД следует снижать достаточно быстро. Для этого используют в/венно нитроглицерин, нитропруссид натрия, пентамин, лабеталол Показана срочная госпитализация в неврологическое отделение

ГК У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (лечение) Рекомендуется снижение АД в течение 1 -1, 5 часа, не всегда до нормы – в среднем на 25% от исходного l l l Клофелин (клонидин) – один из лучших препаратов – 1 мл 0, 01% в/венно медленно на физиологическом растворе Фуросемид 20 -40 мг в/венно Дибазол, дроперидол Кавинтон 20 мг (4 мл) в/венно капельно, эуфиллин 10 мл 2, 4% в/венно Нитроглицерин – при острой коронарной недостаточности Отказ от нифедипина (резкое снижение АД), а у курящих – от эналаприла (возможность двухстороннего стеноза почечных артерий)

ГК У БОЛЬНЫХ ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ (КАТЕХОЛАМИНОВЫЙ КРИЗ) (лечение) l Возвышенное положение больного l Тропафен (регитин) – 1 мл 1% в 10 мл физраствора в/венно медленно. Повторять каждые 5 мин до купирования криза или фентоламин – по 5 мг в/венно на физрастворе каждые 5 минут до купирования криза l При тахикардии – анаприлин 1 мл 0, 1% в/венно или обзидан внутрь 20 -40 мг l После купирования криза – пирроксан, седативные средства

ГК НА ФОНЕ РАА (лечение) l l Необходимо быстрое снижение АД (за 5 -10 мин на 25%), затем до максимально переносимого Бета-адреноблокаторы Ганглиоблокаторы, диуретики, верапамил Нитропруссид натрия, нифедипиновые АК как монотерапия противопоказаны (возможность увеличения пульсового АД)

АЛКОГОЛЬ-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГК (лечение) В основе – стимуляция симпатического отдела нервной системы l l Бета-адреноблокаторы, карведилол Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция Исключено применение диуретиков (усугубление гиповолемии, интоксикации). На фоне опьянения исключен клофелин

ГК НА ФОНЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ И НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (лечение) l При внезапной отмене клофелина, допегита, бетаадреноблокаторов – возврат к прерванной терапии, назначение клонидина, лабеталола l При симпатической гиперстимуляции (кокаин, амфетамины, лизергиновая кислота и другие наркотики), при взаимодействии тирамина (сыр «Чеддер» , трициклические антидепрессанты) с ингибиторами МАО – клонидин, лабеталол, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция l «Чистые» бета-адреноблокаторы противопоказаны из-за возможности активации адренергической вазоконстрикции и повышения АД

После купирования неосложненного ГК – больного оставить дома под наблюдение врача поликлиники Если ГК осложненный – госпитализация в блок интенсивной терапии или неврологическое отделение Если ГК купирован, больной чувствует себя удовлетворительно, но диагноз основного заболевания неизвестен (ГБ, симптоматическая гипертония) – госпитализация в кардиологическое отделение

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ l l l соблюдение режима труда и отдыха, ограничение соли, исключение алкоголя, прекращение курения длительная нейротропная и гормональная терапия в климактерическом периоде с учетом фаз климакса диуретики в индивидуальных дозах за 6 -8 дней до менструации ежемесячно активное лечение ишемии миокарда, мозга, "шейной мигрени" (антиангинальные, стугерон, трентал, эуфиллин, кавинтон, НПВП, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия) при утренних кризах (проявление синдрома ночного апное) – соответствующее лечение ЛУЧШИЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ГК - ХОРОШО ОТРАБОТАННОЕ И ДЛИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ КАЖДЫЙ БОЛЬНОЙ С КРИЗОВЫМ ТЕЧЕНИЕМ АГ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ В ДОМАШНЕЙ АПТЕЧКЕ КЛОФЕЛИН, НИФЕДИПИН, КАПТОПРИЛ, НИТРОГЛИЦЕРИН

Скачать презентацию Bis dat qui cito dat Дважды помог кто

Гипертонические кризы.ppt

Количество слайдов: 40