Биполярное аффективное расстройство А Ю Егоров д м

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Биполярное аффективное расстройство А. Ю. Егоров, д. м. н. , профессор кафедра психиатрии и наркологии СЗГМУ им И. И. Мечникова

История вопроса • Впервые было описано в 1854 году почти одновременно Ж. П. Фальре «циркулярный психоз» , и Ж. Г. Байарже «помешательство в двух формах» . • Э. Крепелин (1896): разделение шизофрении и маниакально депрессивного психоза. • Клиническое разделение МДП на биполярную и монополярную формы течения 1900 1957 (К. Вернике, К. Клейст, К. Леонгард) • Официальное появление термина «биполярное аффективное расстройство» (БАР) – DSM III (1980) и МКБ 10 (1993)

Варианты течения аффективных расстройств

Симптоматика БАР • Маниакальная фаза (от бредовой мании к гипомании); • Эутимное настроение либо смешанное состояние; • Депрессивная фаза (от субдепрессии к бредовой депрессии)

Диагностические различия БАР I и II типов БАР I типа • Должны наблюдаться развернутые маниакальные или смешанные эпизоды; • Могут иметь место гипоманиакальные эпизоды; • Могут иметь место развернутые депрессивные эпизоды БАР II типа • Никогда не наблюдаются развернутые маниакальные или смешанные эпизоды; • Должны наблюдаться гипоманиакальные эпизоды; • Должны наблюдаться развернутые депрессивные эпизоды

Классификация БАР по H. Akiskal и соавт. (2000) I Iа «Цветущая» (full blown) мания Депрессия с переходом в длительную гипоманию II Чередование депрессии с гипоманией IIа Циклотимическая депрессия III Ассоциированная с антидепрессантами гипомания IIIа Биполярность, демаскированная злоупотреблением стимуляторами IV Гипертимическая депрессия.

Циклотимия – перемежающиеся нерезко выраженные колебания настроения от гипомании к депрессии, никогда не достигающие развернутых критериев БАР • Распространенность 1, 4% у женщин и 4% среди мужчин (Hagnell O. et al. , 1982); • Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями; • Изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зре ния врачей. • Минимальный период наличия аффективных расстройств два года (DSM IV).

Диагностика Циклотимии (не менее трех симптомов в каждом состоянии) При субдепресии: • снижение энергии или активности; • бессонница; • снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; • трудности в концентрации внимания; • социальная отгороженность; • снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности; • снижение разговорчивости; • пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого. При гипомании: • повышение энергии или активности; • снижение необходимости во сне; • повышенная самооценка; • обостренное или необычное творческое мышление; • повышенная общительность; • повышенная разговорчивость или демонстрация ума; • повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие; • сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

Дистимия — хронические (более 2 лет) депрессии, развивающиеся на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства. • Распространенность: от 3, 1% до 6%, в среднем 4, 5 5%. Риск дистимии в течение жизни оценивается в 3 6%. Дебют расстройства чаще приходится на 18 45 лет; женщины болеют вдвое чаще (Дубницкая Э. Б. , 1997). • Выделяют дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная или «чистая» дистимия не связана с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания. • У некоторых больных на дистимию могут наслаиваться более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды.

Симптомы дистимии • Постоянное чувство грусти и опустошенности • Проблемы со сном (бессонница или повышенная сонливость) • Ранее пробуждение по утрам • Чувства безнадежности, беспомощности и бесполезности • Чувство вины • Потеря интереса или утрата возможности наслаждаться самим собой • Уменьшение энергии или утомляемость • Трудности при сосредоточивании, трудно мыслить и принять решение • Изменение аппетита (переедание или потеря аппетита) • Заметная психическая или физическая медлительность • Трудно поддающиеся лечению постоянные головные боли, боли в суставах или проблемы с пищеварением • Мысли о смерти или самоубийстве (попытки редко).

Течение БАР • Число обострений при МДП неизменно (Э. Крепелин, 1898). • С течением времени возможно ускорение процесса смены фаз и их тяжести, что зависит от длительности заболевания и, главное, от числа перенесенных фаз (Т. Ф. Пападопулос, 1975 и др. ). • Интермиссия после 1 й фазы – самая длительная и составляет в среднем 4, 5 года. После 3 5 фаз светлые промежутки составляют около 1 года (Цит по С. Н. Мосолов и др. , 2008). • Возможно появление континуального течения – худший вариант.

Критерии континуального (быстроциклического) течения БАР (DSM IV) • Не менее 4 х аффективных фаз за последний год; • Аффективные фазы либо разделены ремиссиями не менее 2 х месяцев, либо завершаются инверсией аффекта. • Каждый депрессивный эпизод не менее 2 х недель, маниакальный или смешанный – не менее 1 недели, гипоманиакальный не менее 4 дней.

Особенности континуального БАР • Распространенность 6, 2 40% от всех случаев; • Низкая курабельность, особенно применении лития, плохой комплаенс; • Одно или несколько коморбидных расстройств (чаще аддикции к ПАВ), низкая социально трудовая адаптация; • Позднее начало заболевания с депрессивной фазы, циклотимия в преморбиде, преобладание женщин. • Органический фон. (Цит по С. Н. Мосолов и др. , 2008).

Варианты быстроциклического БАР (Post R. M. , 2004) • Быстрые циклы – более 4 х эпизодов в год (42%); • Ультрабыстрые циклы – более 4 х эпизодов в месяц (26, 8%); • Ультрадианные циклы – более 4 х эпизодов в неделю (19. 7%).

Эпидемиология БАР • По данным Всемирной организации здравоохранения к началу XXI века удельный вес депрессивных и тревожных расстройств составил более 40 % в общей структуре зарегистрированной в мире психической патологии (WHO, 2001). • В середине прошлого столетия биполярное аффективное расстройство считалось легко, но редко диагностируемым заболеванием (0, 5 % в популяции), хорошо поддающимся терапии, с классической клинической картиной и благоприятным прогнозом (Angst J. et al. , 2001). • По современным данным, распространенность БАР в популяции колеблется в широких пределах от 0, 07 до 7 %, что объясняется разными подходами к определению этой нозологической формы (Малин Д. И. , 2004; Merikangas К. R. Akiskal Н. S. , Angst J. , et al. , 2007). • По мнению J. Angst (2007), прирост биполярного аффективного расстройства составляет 1, 25 % за год наблюдения.

Эпидемиология БАР • • По данным Американского национального исследования коморбидности (n = 9282), опубликованном в 2007 г. , пожизненная (и годичная) распространенность БПР I составляет 1, 0% (0, 6%), БПР II – 1, 1% (0, 8%), Для подпороговых вариантов БПР (определяется как реккурентная гипомания без большого депрессивного эпизода или с меньшим количеством симптомов, чем требуется для установления диагноза гипомании) – 2, 4% (1, 4%). Частота встречаемости наиболее неблагоприятного (злокачественного) быстроциклического течения БАР, отличающегося резистентностью к проводимой терапии, составляет до 40% от всех больных БАР [Kupka R. , 2003. , Post RM, et al. , 2004]. Большинство респондентов в течение жизни страдали также коморбидными расстройствами первой оси, особенно тревожными. Как и ожидалось, тяжесть клинического течения и значимость нарушений были более значительными для пороговых, чем подпороговых форм БПР. Кроме того, тяжесть течения и значимость больших депрессивных эпизодов были больше при БПР II по сравнению с БПР I, а для подпороговых вариантов колебались от умеренных до тяжелых.

Цит. по Мосолов С. Н. и др. 2008,

Возраст, при котором впервые появляется симптоматика БАР Цит. по Марута Н. А. , 2011

Генетика БАР (Цит. По Краснов В. Н. , 2010) • 16 генов, связанных с нарушением функций, вовлеченных в развитие аффективной патологии. • Конкордантность для монозиготных близнецов составляет около 40%; • Риск депрессии, если больны родственники 1 ст. родства – 15 20%, риск БАР – 7 10%

Эндофенотип – внутрений фенотип связывающий ген и заболевание: критерии • Должен быть связан с заболеванием в популяции; • Должен наследоваться; • Должен быть первично независимым от степени появления болезни; • Должен выделяться внутри семьи; • Должен определяться как у больных; так и здоровых членов семьи. Цит. по M. A. Escamilla, J. M. Zavala, 2008

Потенциальные эндофенотипы БАР M. A. Escamilla, J. M. Zavala, 2008 Нейроанатомические • дефицит серого вещества в правой передней поясной извилине; • троекратный, по сравнению с нормой, риск патологии белого вещества • увеличение объема правого желудочка при МРТ обследованиях. Нейрофизиологические • Дефицит внимания (СДВГ); • Плохое выполнение тестов на вербальную память; • Замедленная обработка информации и антиципация; • Полиморфизм гена фермента КГС (киназы гликоген синтетазы), вовлеченного в организацию циркадианных ритмов.

Проблемы диагностики БАР • Медицинские и социальные осложнения БАР связаны с тем, что от момента начала заболевания до установления правильного диагноза проходит около 10 лет, так как чаще всего БАР оценивается как другое психическое расстройство и адекватная терапия не назначается (Angst J. , et al. , 2003; Altshuler L. L. et al. , 2006). • По данным K. R. Merikangas et al. (2007) y 10, 7— 27, 4 % пациентов на начальных этапах заболевания БАР не распознается и принимается за рекуррентное депрессивное расстройство. • Уровень достоверности диагностики БАР повышается при проведении скрининга всех пациентов с рекуррентной депрессией и женщин в послеродовом периоде (Phelps J. R. , Ghaemi S. N. , 2006). • Выявление эпизода гипомании позволяет избежать ошибок при дифференциации и лечении, так как монотерапия антидепрессантами достаточно часто приводит к резистентному течению заболевания у данных пациентов (Yatham L. N. et al. , 2007).

• Биполярное расстройство сразу правильно диагностируется только в 1/5 случаев

Клинические проявления БАР • периодически возникающие, преимущественно аутохтонные, разнополярные аффективные нарушения (фазы) в виде гипоманиакальных, субдепрессивных, депрессивных и смешанных состояний; • полная обратимость аффективных нарушений с развитием интермиссии и восстановлением всех психических функций.

Вероятность хронизации БАР (Pini S. et al. , 2006) • Показано, что 20, 7% лиц с первым гипоманиакальным приступом, которым на начало исследования было от 14 до 24 лет, перенесут еще один такой же или маниакальный приступ в ближайшие 5 лет. • Риск возникновения депрессивного приступа оценивается в 26, 7%. • Аналогичные цифры были получены и для первичного маниакального приступа.

В современных исследованиях выделяют четыре клинически значимых подтипа острой мании, отличающихся гендерной спецификой, суицидальностью и эффективностью терапии (T. Sato et al. , 2002): • «чистая» мания; • психотическая мания (психоз/эмоциональная лабильность/ажитация); • агрессивная мания (раздражительная агрессия/мания/эмоциональная лабильность/ажитация); • смешанная мания (депрессивное настроение/психомоторное снижение/эмоциональная лабильность/ажитация).

Маниакальный эпизод по степени тяжести делится на три категории: 1. Гипомания Легкая степень мании, длящаяся 4 дня и более, не приводящая к выраженному нарушению социального функционирования. 2. Мания без психотических симптомов Настроение колеблется от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения (длится 7 дней и более и является причиной нарушения социального функционирования). 3. Мания с психотическими симптомами Тяжелая форма маниакального эпизода, при котором повышенная самооценка и идеи величия трансформируются в бред величия, а раздражительность и подозрительность – в бред преследования; речь пациента становится бессвязной, возникают эпизоды агрессивности и насилия (бред и галлюцинации при этом могут быть конгруентны или неконгруентны настроению).

Критерии диагностики гипоманиакального состояния: • приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение; • минимум три дополнительных маниакальных симптома; • длительность минимум 4 дня*; • изменения эмоционального состояния, отмечаемые окружающими; • отсутствие госпитализации и психотических черт; • меньшее ухудшение социального и профессионального функционирования по сравнению с манией; • состояние не обусловлено непосредственным влиянием психоактивных веществ или соматическими причинами. ______________________ *По данным J. Angst [2008] почти у 40% больных продолжительность гипоманиакального эпизода составляет от 1 до 3 х дней

Проводя диагностику гипоманиакального состояния, необходимо помнить о том, что депрессивные симптомы могут маскировать гипоманию. Среди пациентов со смешанной симптоматикой гипомании и депрессии «чистая» гипомания составляет 24%, смешанная – 76% • Смешанную гипоманию диагностируют при наличии 12 баллов по шкале мании Янга (YMRS) и 15 баллов согласно опроснику больных по депрессивной симптоматике. • Женщины во время гипомании значительно чаще мужчин испытывают депрессивные симптомы (p < 0, 001). T. Suppes et al. , 2005

Диагностика смешанного эпизода • наличие признаков как маниакального, так и депрессивного эпизода ежедневно на протяжении, как минимум, 1 (по DSM IV) и 2 недель (по МКБ 10); • заметное нарушение профессионального/ социального функционирования или госпитализация для предотвращения нанесения вреда себе или другим, или психотические симптомы; • данная симптоматика не обусловлена непосредственными эффектами препаратов (различные варианты зависимостей, прием медикаментов) или соматическим состоянием (гипертиреоз и др. ).

Диагностические критерии депрессивного эпизода Основные симптомы: Дополнительные симптомы: снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанное с положительными эмоциями снижение самооценки и чувство неуверенности в себе снижение энергии и повышенная утомляемость идеи уничижения и/или виновности (даже при легких депрессиях) мрачное и пессимистическое видение будущего отсутствие в анамнезе гипоманиакальных и маниакальных состояний мысли или действия, связанные с самоубийством нарушенный сон сниженный аппетит

Предикторы биполярности • • Психотические симптомы Семейный анамнез БР Обратимая вегетативная симптоматика Молодой возраст появления симптомов Эпизодические тревожные расстройства Рецидивирующая депрессия Антидепрессант индуцированный переход к гипомании или мании [Yatham L. N. , et al. Bipolar Disord. 2005 ]

Виды коморбидности при БАР: • • паническое расстройство; обсессивно компульсивное расстройство; генерализованное тревожное расстройство; нарушение пищевого поведения; пограничные расстройства личности; зависимость от алкоголя; зависимость от психоактивных веществ. Национальное исследование коморбидности в США показало, что у 95% респондентов с БАР в течение жизни отмечались критерии психических расстройств [R. Mc. Inture et al. , 2008].

Смертность при БАР Цит. по Марута Н. А. , 2003

Медико социальные последствия БАР • • • БАР относится к заболеваниям, которые проявляются в молодом возрасте. Первые проявления патологии развиваются у 33% людей в возрасте до 15 лет, у 27% – от 15 до 19 лет, у 39% – старше 20 лет (R. M. Hirschfeld, 2003). БАР сопровождается высокой степенью социальной дезадаптации больных, которые большую часть жизни находятся в болезненном состоянии, что обусловливает нарушения их профессионального, семейного функционирования и качества жизни в целом. Установлено, что пациент с БАР теряет около 9 лет продуктивной жизни (J. D. Lisch et al. , 1994). Потеря дней трудоспособности на одного работающего при БАР составляет 49, 5 дня (R. Kessler et al. , 2005; T. Suppes et al. , 2005). У лиц с БАР выявляется снижение продолжительности жизни в среднем на 10 лет (по сравнению со здоровой популяцией), что является следствием высокого уровня суицидальной активности этих пациентов (J. D. Lisch et al. , 1994). Наиболее высокий стандартизированный коэффициент смертности регистрировался у пациентов, которые не получали терапии. Риск совершения суицида при БАР в 20 30 раз выше, чем в популяции, и составляет 20 35, 7% (J. N. Kogan et al. , 2004).

Эффективность монотерапии мании (Smith L. A. et al. , 2007)

Терапия острой мании [по E. Vieta, J. Sanchez Moreno, 2008] • Нормотимики (литий, вальпроат, карбамазепин) • Классические антипсихотики (напр. , галоперидол, аминазин) • Атипичные антипсихотики (напр. , оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, клозапин) • бензодиазепины benzodiazepines (напр. , лоразепам, клоназепам) • ЭСТ.

Место антидепрессантов в терапии биполярной депрессии • • Повышение риска эмоциональной нестабильности и провоцирование маниакальных состояний. Превосходство стабилизаторов настроения (препаратов лития) по сравнению с антидепрессантами в отношении эффективности предотвращения суицидов у больных с БР. Недостаточно четкие доказательные данные об эффективности антидепрессантов в активном периоде терапии биполярной депрессии, а также большая эффективность стабилизаторов настроения в сравнении с антидепрессантами по предотвращению депрессии. Свидетельства определенной эффективности стабилизаторов настроения (лития, ламотриджина, депакина) в активной и профилактической терапии биполярной депрессии. • • • Свидетельства эффективности стабилизаторов настроения в терапии биполярной депрессии по результатам доказательной медицины явно недостаточны, как минимум, для активного периода терапии. Данные об эффективности антидепрессантов в тех же исследованиях выглядят более убедительными. Риск инверсии фазы применении антидепрессантов новых поколений существенно ниже, чем при назначении трициклических антидепрессантов.

Алгоритм терапии депрессии при БАР I (Хаустова Е. А. и др. , 2012) • 1 й шаг: 8 недель терапии депрессии Кветиапин 600 мг/сут или ламотриджин в дозе 50 200 мг/сут При недостаточном эффекте переход ко 2 му шагу • 2 й шаг: терапия резистентной депрессии Оланзапин в дозе 6 12 мг + флуоксетин по 25 50 мг/сут или Кветиапин > 600 мг/сут и ламотриджин в дозе 50 200 мг/сут При недостаточном эффекте переход к 3 му шагу • 3 й шаг: терапия рефрактерной депрессии Увеличить дозу оланзапин + флуоксетин или переключить на Литий по 0, 8 мэкв/л/сут + СИОЗС и бупропион в дозе 150 300 мг/сут или Кветиапин > 600 мг/сут + СИОЗС и бупропион в дозе 150 300 мг/сут или Другая комплексная терапия с трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы При недостаточном эффекте переход к 4 му шагу • 4 й шаг: терапия труднокурабельной депрессии ЭСТ

Алгоритм терапии депрессии при БАР II (Хаустова Е. А. и др. , 2012) • 1 й шаг: 8 недель терапии депрессии Ламотриджин в дозе 50 200 мг/сут или Кветиапин по 300 600 мг/сут При недостаточном эффекте переход ко 2 му шагу • 2 й шаг: терапия резистентной депрессии Литий по 0, 8 мэкв/л/сут + СИОЗС и бупропион в дозе 150 300 мг/сут или Кветиапин по 300 600 мг/сут + СИОЗС и бупропион в дозе 150 300 мг/сут При недостаточном эффекте переход к 3 му шагу • 3 й шаг: терапия рефрактерной депрессии Кветиапин в дозе 300 600 мг/сут + и. МАО или Литий 0, 8 мэкв/л/сут + и. МАО или Другая комплексная терапия с трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы При недостаточном эффекте переход к 4 му шагу • 4 й шаг: терапия труднокурабельной депрессии ЭСТ

Алгоритм профилактики БАР

Предикторы терапевтической резистентности БАР (Дубницкая Э. Б. , 2002) • Постепенное развитие приступа (фазы). • Большая продолжительность приступа (фазы). • "Застывание" персистирующей аффективно бредовой или собственно аффективной симптоматики. • Континуальная смена полярных аффективных нарушений с формированием феномена быстрой цикличности. • Аномальная преморбидная личность. • Психические расстройства в анамнезе. • Манифестация расстройства в детском, пубертатном или позднем возрасте. • Несвоевременное начало терапии. • Недостаточный комплаенс.

Пути преодоления терапевтической резистентности • Проверка режима приема назначенных средств (в т. ч. концентрации препарата в плазме крови); • Внутривенное введение антипсихотиков; • Назначение антиконвульсантов нормотимиков; • Комбинированная терапия с использованием нейролептиков и антиконвульсантов последних генераций (мания, смешанные состояния) или нормотимиков и антидепрессантов (депрессия); • Проведение ЭСТ.

Терапия быстроциклического БАР (С. Н. Мосолов и др. , 2008) • Нормотимики антиконвульсанты (доказана эффективность ламотриджина особенно при БАР II); • ЭСТ – обрыв быстрых циклов и преодоление терапевтической резистентности (с последующим назначением нормотимиков). Более эффективно при: – – отсутствии органического фона, меньшей длительности заболевания, наличии ремиссий, преобладании депрессий над маниями. • Атипичные нейролептики (оланзапин, клозапин, кветиапин, рисперидон). • При резистентности депрессивной симптоматики – ИМАО и СИОЗС с отменой после купирования

Перспективные подходы к терапии БАР [R. M. Post, 2008] Фармакологические подходы: • нейропептиды (агонисты: тиротропин релизинг гормон и антагонисты: кортикотропин релизинг гормон), • нейротропные факторы, • средства с глутаматергическим механизмом действия (рилузол, кетамин, и антагонисты NR 2 B глутаматных рецепторов). Физиологические интервенции как альтернатива ЭСТ: • повторная транскраниальная магнитная стимуляция, особенно с более интенсивными параметрами, • фокальная магнитная стимуляция, • стимуляция n. vagus, • глубокая стимуляция мозга.

Скачать презентацию Биполярное аффективное расстройство А Ю Егоров д м

BAR.ppt

Количество слайдов: 51