БИОМАРКЕРЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Natriuretic Peptide-Guided Therapy

БИОМАРКЕРЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Natriuretic Peptide-Guided Therapy in Chronic Heart Failure: A Meta-Analysis of 2, 686 Patients in 12 Randomized Trials G. Savarese et al PLo. S ONE. 2013; 8(3): e 58287

Выводы: Использование BNP и NT-pro. BNP для контроля лекарственной терапии при ХСН ассоциировано со значительным снижением смертности и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, особенно у лиц моложе 75 лет

? ? ? Подбор препаратов и их доз (бета-блокаторы, и. АПФ/БРА, антагонисты альдостерона) Титрование доз диуретиков (до каких пределов) Референтные значения для разных возрастных групп (>75 и <75 лет) ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ Почечная функция, другая сопутствующая патология

Дифференциальная диагностика повышения уровня натрийуретического пептида Сердечная недостаточность Гипертрофия ЛЖ Клапанная патология сердца Фибрилляция предсердий Пожилой возраст Миокардит Острый коронарный синдром Легочная гипертензия Анемия ТЭЛА Хирургическое вмешательство на сердце Апноэ во сне Сепсис Ожоги Почечная недостаточность

Галектин-3

Галектин-3 Медиатор развития и прогрессирования сердечной недостаточности Повышение уровня галектина-3 выше 17. 8 нг/мл указывает на наличие галектин-инуцированной сердечной недостаточности (встречается у 30 -50% пациентов с ХСН) и является маркером неблагоприятного прогноза Повышение уровня галектина-3 в равной степени наблюдается при сниженной и сохранной ФВ ЛЖ

Сравнительная характеристика галектина-3 и натрийуретических пептидов Галектин-3 BNP/NT-pro. BNP Биологическая роль Медиатор фиброза и ремоделирования Выделяется в ответ на растяжение миокарда Одобренные показания для использования Определение прогноза Стратификация риска Влияние декомпенсации Не влияет Существенно влияет Неизменность в течение времени Относительно стабильный уровень Высокая вариабельность Влияние терапии Не влияет Существенно снижает

HF-ACTION “Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training Galectin-3 Sub-Study” 895 пациентов с систолической ХСН преимущественно II-III ФК 71% мужчин, средний возраст 58 лет Оптимальная терапия по поводу ХСН в течение как минимум 6 недель Отсутствие серьезной сопутствующей патологии Средний срок наблюдения 30 месяцев

Комбинированная конечная точка: смерть от любой причины/госпитализация по поводу любой причины

Комбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смертность/госпитализация по поводу ХСН

COACH (Coordinating Study on Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure) 592 пациента с систолической ХСН (50% с ФК III-IV) Средний возраст 72 года, 65% мужчин Средний срок наблюдения – 18 месяцев

$Galectin-3 in heart failure with preserved ejection fraction Rudolf de Boer et al$

Galectin-3 in heart failure with preserved ejection fraction Rudolf de Boer et al Eur. J. Heart Failure 2013 При повышении уровня галектина-3 больные с сохранной ФВ ЛЖ имеют более высокий риск развития неблагоприятных событий по сравнению с пациентами со сниженной ФВ ЛЖ

The REGAL-HF (Reduction in Events with GALectin-3 in acute Heart Failure) 1400 пациентов с острой декомпенсацией ХСН с сохранной фракцией выброса (ФВ>35%, BNP>200 pg/ml) Пациенты с уровнем галектина-3 >17. 8 нг/мл будут рандомизированы 1: 1 в группу обычного лечения и обычного лечения + спиронолактон Результаты – конец 2013 года

Effects of the Oral Direct Renin Inhibitor Aliskiren in Patients With Symptomatic Heart Failure John J. V. Mc. Murray et al Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment (ALOFT) 302 пациента с систолической ХСН рандомизированы в группу лечения алискриреном (150 -300 мг в сутки) или группу плацебо Срок наблюдения – 12 недель Конечные точки – достоверное снижение BNP и NT-pro. BNP в группе лечения алискиреном

Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT randomized trial. M. Gheorghiade et al. 1639 пациентов с систолической ХСН рандомизированы в группу лечения алискриреном (150 -300 мг в сутки) или группу плацебо Средний срок наблюдения – 11. 3 месяца Первичная конечная точка – сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН в течение 6 месяцев Вторичная конечная точка – 1) сердечно-сосудистая смертность или госпитализация по поводу ХСН в течение 12 месяцев 2) общая смертность в течение 6 и 12 месяцев 3) динамика уровня NT-pro. BNP в за 1, 6 и 12 месяцев

ASTRONAUT: Результаты Добавление алискрирена к стандартной терапии ХСН не снижало сердечно-сосудистую смертность и частоту госпитализаций Частота побочных действий (гипотензия, гиперкалиемия, ухудшение поченой функции) была выше в группе лечения алискиреном Добавление алискирена к стандартной терапии достоверно снижало уровень NT-pro. BNP При суб-анализе алискирен улучшал исходы у больных без сахарного диабета

ATMOSPHERE Примерно 7000 пациентов с ХСН 3 группы – алискирен 150 -300 мг, эналаприл 10 мг и алискирен + эналаприл Срок наблюдения 2 -4 года Имеет ли алискирен преимущества над эналаприлом в амбулаторной лечении ХСН?

Relaxin Серелаксин –первый рекомбинантный препарат человеческого гормона релаксина 2 Релаксин – пептидный гормон, схожий по форме и размерам с инсулином Обеспечивает системные гемодинамические адаптивные изменения в течение беременности Эффекты релаксина – 1. Повышение сердечного выброса (20%) 2. Снижение общего сосудистого сопротивления(30%) 3. Увеличение эластичности артерий (30%) 4. Увеличение почечного кровотока (50 -85%) 5. Увеличение клиренса креатинина (40 -65%)

RELAX-AHF 1160 пациентов с острой сердечной недостаточностью У всех пациентов отмечалась одышка, признаки застоя в легких при рентгенографии, повышение уровня BNP/NT-pro. BNP, умеренная почечная дисфункция Систолическое АД>125 мм рт. ст. В/В введение серелаксина или плацебо в течение 48 часов Начало инфузии – в течение 16 часов после госпитализации Доза – 30 мкг/кг/сутки (рассчитана на основании исследования фазы 2)

RELAX –AHF : РЕЗУЛЬТАТЫ Уменьшение симптомов застоя на 2 день терапии

RELAX –AHF : РЕЗУЛЬТАТЫ

ВЫВОДЫ Применение серелаксина было сопряжено с уменьшением одышки, симптомов застоя, уменьшением сроков госпитализации и снижением дозы диуретиков Применение серелаксина снижало смертность на 37% за срок до 180 дней

ОМЕКАМТИВ МЕРКАБИЛ Omecamtiv mercabil - первый препарат класса активаторов миозина сердца Удлиняет время взаимодействия между актином и миозином, за счет чего время сокращения ЛЖ увеличивается Не влияет на уровень внутриклеточного кальция и потребление кислорода миокардом В/в форма в настоящее время тестируется среди пациентов с ОСН (ATOMIC HF, COSMIC HF) Пероральная форма находится в разработке

Cleviprex Клевидипин – новейший дигидроперидиновый блокатор кальциевых каналов для внутривенного использования Быстрое начало действия Ультракороткий период полувыведения (менее 1 минуты) Снижение АД за счет снижения постнагрузки Не влияет на венозный возврат

VELOCITY (EValuation of the Effect of ULtra-Sh. Ort-Acting Clevidipine In the Treatment of Patients With Severe HYpertension) 117 пациентов с остро развившейся тяжелой артериальной гипертензией (САД >180 мм рт. ст. / ДАД >115 мм рт. ст. )

ИНГИБИТОРЫ НЕПРИЛИЗИНА Неприлизин – фермент, ответственный за деградацию натрийуретических пептидов Омапатрилат – комбинация и. АПФ и ингибитора неприлизина LCZ 696 – комбинация валсартана и ингибитора неприлизина PARADIGM HF (Фаза 3) - сравнение LCZ 696 и эналприла при систолической ХСН (рандомизировано более 8000 пациентов) PARAMOUNT - сравнение LCZ 696 и валсартана при диастолической ХСН: достоверно более существенное снижение NT-pro. BNP в группе LCZ 696 PARAGON HF - сравнение LCZ 696 и валсартана у пациентов с сохранной ФВ; планируемый срок наблюдения – 2 года

BAY 94 -8862 Нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов In vitro более селективен, чем спиронолактон In vitro имеет большую аффинность к рецепторам, чем эплеренон

ARTS – многоцентровое, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Сравнение безопасности и переносимости различных доз BAY 94 -8862 у пациентов с систолической ХСН и ХБП и его влияние на биомаркеры повреждения сердца и почек В сравнении со сприронолактоном BAY 94 -8862 во всех дозах вызывал 1. Меньшее повышение уровня калия и креатинина 2. Меньшее снижение САД

Q-SYMBIO: Коэнзим Q 10 SA Mortensen et al European Journal of Heart Failure ( 2013 ) 420 пациентов, III-IV ФК по NYHA рандомизированы в 2 группы – Q 10 (100 мг 3 раза в день или плацебо) Первичная конечная точка – большое сердечно-сосудистое событие (госпитализация по поводу ХСН, смерть, экстренная трансплантация сердца, механическая поддержка), достигнута у 29 пациентов из группы Q 10 и у 55 пациентов из группы плацебо Q 10 достоверно снижал сердечно-сосудистую смертность, количество госпитализаций и общую смертность (18 против 36). В группе Q 10 отмечалось меньшее количество побочных эффектов

Сердечная ресинхронизирующая терапия ? ? ? I ФК NYHA MADIT-HF – у пациентов со слабо выраженной симптоматикой ХСН ишемической этиолоии при наличии снижения ФВ ЛЖ менее 30% и широкого QRS постановка СРТ-Д устройства существенно снижала риск неблагоприятных событий по сравнению с постановкой ИКД (на 53%)

Сердечная ресинхронизирующая терапия ? ? ? Узкий комплекс QRS-диссинхрония Rethin. Q – 172 пациента с QRS 120 -130 мсек и признаками механической диссинхронии по ЭХОКГ Исследование не продемонстрировало преимуществ СРТ у данной категории пациентов

Сердечная ресинхронизирующая терапия ? ? ? Брадикардия Текущие руководства рекомендуют правожелудочковую стимуляцию при АВ-блокадах Развитие сердечной недостаточности у пациентов с сохранной ФВ, отсутствии СН или ИБС в анамнезе после правожелудочковой стимуляции – MOST – 10% (2. 8 лет) UKPACE – 3% ежегодно Zhang et al – 26% (7. 8 лет)

BLOCK HF Критерии включения • АВ-блокада, требующая постоянной стимуляции • ФВ ЛЖ менее 50% • ФК 1 -3 • Отсутствие показаний класса 1 для СРТ Результаты – существенное снижение смертности и числа госпитализаций в группе 3 -х камерной стимуляции

Сердечная ресинхронизирующая терапия ? ? ? У 20 -30% пациентов отсутствует ответ на СРТ ? Тщательный отбор пациентов ? Оптимальное расположение электродов ? Программирование устройств

Модуляция сердечной сократимости Cardiac contractility modulation (CCM) therapy Электрические сигналы подаются в сердце оптимизатором во время абсолютно рефрактерного периода Улучшает сократимость, уменьшает ремоделирование (нормализует экспрессию генов, фосфорилирование белков)

МСС показана пациентам с прогрессированием симптоматики ХСН на фоне оптимально подобранной терапии при отсутствии показаний к СРТ (узкий комплекс QRS) или отсутствии ответа на СРТ Фибрилляция предсердий – противопоказание

Модуляция сердечной сократимости Мировой опыт – 1. Имплантировано более 1200 устройств 2. Срок наблюдения (терапии) более 8 лет 3. 3 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования, демонстрирующих улучшение переносимости нагрузок и качества жизни FIX CHF-4 (n=168) FIX HF-5 (n=50) FIX-HF-6 (428) Обратное ремоделирование ЛЖ по данным 3 -мерной ЭХО-КГ в течение 3 месяцев (Hong Kong study)

FIX-4