Бинокулярное зрение и патология глазодвигательного аппарата Презентация составлена

Бинокулярное зрение и патология глазодвигательного аппарата Презентация составлена асс. кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ к. м. н Лобановой И. В. , к. м. н. Асташевой И. Б. Видеоряд подготовлен с использованием атласа - руководства к практическим занятиям “Глазные болезни” под ред. Е. И. Ковалевского, книги Alan Richards, атласа “Pediatric eye disease” by R. Hertle, D. Schaffer, J. Foster

Характер зрения Особенность зрения при двух открытых глазах • Монокулярное альтернирующее • Одновременное • Бинокулярное

Монокулярное зрение Дает представление о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве по глубине

Одновременное зрение В высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и другого глаза одновременно, но нет их слияния в единый зрительный образ

Бинокулярное зрение Зрение двумя глазами с слиянием сетчаткового изображения глаз в коре головного мозга в единый зрительный образ и проецирование его в пространство

Этапы становления зрительной системы человека • Первые дни жизни – зрение каждым глазом развивается отдельно (светоощущение, реакция зрачков на свет, общая двигательная реакция на свет) • 2 -3 нед. жизни – слежение и кратковременная фиксация крупных предметов каждым глазом отдельно • 4 -5 нед. жизни – кратковременная бинокулярная фиксация • 3 мес. жизни – устойчивая бинокулярная фиксация, конвергенция • 5 -6 мес. жизни – начало развития фузии (способность к слиянию в коре головного мозга изображения обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину) • 6 лет – формирование стереоскопического зрения • 7 -15 лет – завершение формирования бинокулярного зрения

Методы определения характера зрения • Цветотест (четырехточечный цветовой аппарат) – позволяет определить характер зрения в условиях мягкой гаплоскопии • Опыт Соколова (“дыра в ладони”) • Проба на промахивания по способу Кальфа • Проба с надавливанием на один глаз • Пробы с чтением с карандашом • Пробы с призмами (для выявления бинокулярного зрения у маленьких детей) • Поляроидный диплоскоп

Четырехточечный цветотест

Пробы с призмами

• Корреспондирующие точки – идентичные точки сетчатки • Диспаратные точки – все остальные точки сетчатки, не совпадающие одна с другой (некорреспондирую щие)

• Для формирования бинокулярного зрения необходимо, чтобы изображения в обоих глазах падали на центральные ямки сетчатки (корреспондирующие точки сетчатки) и передавались в кору головного мозга, где происходит их слияние в одно изображение. • При попадании изображения на диспаратные точки, слияние их не происходит, возможно развитие диплопии (двоения)

Условия для развития бинокулярного зрения • Одинаковое по четкости и величине изображение • • объекта на сетчатке, что достигается - изометропической рефракцией - остротой зрения каждого глаза не менее 0, 3 - разницей в остроте зрения глаз не более 0, 4 -0, 5 Нормальная функция глазодвигательных мышц - параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи - правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого предмета) Способность к бифовеальному слиянию (фузии) Нормальное взаимоотношение аккомодации и конвергенции Отсутствие патологии проводящих путей, подкорковых и корковых зрительных центров

Состояния, при которых возможно бинокулярное зрение • Ортофория – параллельное расположение осей глаз, световые лучи от предметов попадают на центры обеих сетчаток

Состояния, при которых возможно бинокулярное зрение • Гетерофория (скрытое косоглазие) отсутствие полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвигательных мышц. Возможность бинокулярного зрения обусловленно мощностью оптомоторного фузионного рефлекса. Выявляется при исключении условий для бинокулярного зрения (разобщении глаз). - Эзофория – отклонения глаз кнутри. - Экзофория – отклонение глаз кнаружи. - Гиперфория – отклонение глаз кверху - Гипофория – отклонение глаз книзу

Косоглазие Отклонение зрительной оси одного глаза от совместной точки фиксации

Методы определения угла косоглазия 1. По Гиршбергу 2. На периметре 3. На синоптофоре

Мнимое косоглазие • Мнимое косоглазие – расхождения между зрительными и оптическими осями достигает большой величины (до 10 гр. ), центры роговиц смещаются. Бинокулярное зрение сохранено

Мнимое косоглазие (псевдоэкзотропия)

Кажущееся косоглазие • Кажущееся косоглазие впечатление косоглазия, создающееся из-за особенностей строения лица пациента (наличие гипертелоризма, эпикантуса). Зрительные оси параллельны, бинокулярное зрение сохранено.

Косоглазие Сходящееся (Эзотропия) (встречается в 70 -80% при гиперметропии) Расходящееся (Экзотропия) (встречается в 60% при миопии) Вертикальное (Гипертропия, Гипотропия)

Сходящееся косоглазие (Эзотропия)

Расходящееся косоглазие (Экзотропия)

Вертикальное косоглазие (Гипертропия)

Косоглазие Врожденное Приобретенное

Врожденное сходящееся косоглазие

Косоглазие • Содружественное - полный объем движений глазного яблока - первичный угол отклонения равен вторичному - нет диплопии - нет тортиколиса • Паралитическое - ограничение подвижности глазного яблока - первичный угол отклонения меньше вторичного - диплопия - тортиколлис

Содружественное косоглазие. Причины возникновения. • Разное по четкости и величине изображение объекта • • на сетчатке (анизейкония), что вызывается - анизометропией - остротой зрения каждого глаза менее 0, 3 - разницей в остроте зрения глаз более 0, 4 -0, 5 Дисбаланс в работе глазодвигательных мышц Отсутствие способности к бифовеальному слиянию (фузии), снижение резерва фузии Диссоциация между аккомодацией и конвергенцией Патология проводящих путей, подкорковых и корковых зрительных центров

Содружественное косоглазие • Первичное (рефракционное) – нет органического поражения косящего глаза. Возраст возникновение – 1 -4 лет. • Вторичное – связано с органическим поражением косящего глаза и невозможностью его участия в бинокулярном зрении. Возраст возникновения - любой

Вторичное косоглазие OS – Микрофтальм. Вторичное сходящееся косоглазие OU – буфтальм. Вторичное расходящееся косоглазие

Содружественное косоглазие • Периодическое • Постоянное

Содружественное косоглазие • Монолатеральное • Альтернирующее (отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации) (попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой является фиксирующим)

Монолатеральное косоглазие

Альтернирующее косоглазие

Содружественное косоглазие Аккомодационное Неаккомодационное (причина – нарушение нормальных (причина – грубое нарушение отношений между аккомодацией одного взаимоотношений между и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией и конверегенцией) – исчезает при Не исчезает при очковой ношении корригирующих очков коррекции. Частично аккомодационное (не полностью исчезает после очковой коррекции)

Аккомодационное косоглазие

Осложнения косоглазия • Аномальная корреспонденция сетчатки – возникновение функциональной связи между центральной ямкой некосящего глаза и участком, на которое падает изображение в косящем глазу. При альтернирующем косоглазии, при малых углах косоглазия. • Скотома торможения (функциональная скотома) – участок выпадения в поле зрения косящего глаза только при двух открытых глазах. Возникает в результате подавления изображения в косящем глазу, приводит к дисбинокулярной амблиопии. При больших углах косоглазия, при монолатеральном косоглазии.

Амблиопия Снижение остроты зрения без видимых органических поражений глаза, проводящих путей и корковых зрительных центров, обусловленное функциональным расстройством зрительного анализатора

Виды амблиопии • Анизометропическая (при анизометропии) • Дисбинокулярная (при монолатеральном косоглазии) • Обскурационная (при депривации) • Рефракционная (при высоких некорригированных аметеропиях) • Истерическая

Виды амблиопий • Слабая - острота зрения – 0, 4 -0, 8 • Средняя – острота зрения – 0, 2 -0, 3 • Высокая – острота зрения 0, 05 -0, 1 • Очень высокая – острота зрения – менее 0, 05

Лечение содружественного косоглазия • Очковая коррекция Исчезает аккомодационное косоглазие Не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия

Лечение содружественного косоглазия • Плеоптика – система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения. Методы плеоптики - Прямая окклюзия - Обратная окклюзия - Пенализация - Световая стимуляция (локальные, общие засветы, феномен последовательного образа) - Лазерплеоптика - Макулотестер - Корректор – локализатор - Амблиокор - Компьютерные программы для лечения амблиопии

Лечение содружественного косоглазия • Ортоптика – система мероприятий по развитию бинокулярного зрения в гаплоскопических условиях Необходимые условия для ортоптики: - возраст старше 3 -х лет - острота зрения более 0, 3 на оба глаза Пути развития бинокулярного зрения - ликвидировать функциональную скотому - выработать в коре способность к фузии Методы ортоптики - метод бинокулярных последоватеных образов - синоптофор

Лечение содружественного косоглазия • Хирургический этап Виды оперативного вмешательства Ослабление мышцы (рецессия, удинение) Усиление мышцы (резекция, прорафия)

Хирургическое лечение косоглазие Состояние до операции и после

Лечение содружественного косоглазия • Диплоптика – система мероприятий, направленных на выработку и закрепление бинокулярного зрения в естественных условиях Необходимые условия для диплоптики: - возраст старше 3 -х лет - симметричное положение глаз - бифовеальное слияние на синоптофоре - одновременный характер зрения Методы диплоптики - призмы цветные светофильтры возрастающей плотности упражнения на разобщение аккомодации и конвергенции компьютерные программы для развития бинокулярного зрения

Диплоптика

Паралитическое косоглазие • Постоянное отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации Причина – парез одной или нескольких глазодвигательных мышц. Признаки - ограничение подвижности глазного яблока - первичный угол отклонения меньше вторичного - диплопия - тортиколлис

Паралитическое косоглазие (Гипертропия, глазной тортиколлис)

Паралитическое косоглазие (Экзотропия)

Паралитическое косоглазие, левосторонний частичный птоз вследствие перелома орбиты.

Паралитическое косоглазие, эзофория. Ограничение движений левого глаза резко ограничены (поражение отводящей мышцы)

Лечение паралитического косоглазия • Устранение причины, вызвавшей поражение • • нерва или мышцы (опухоли, ликвидация последствий травмы) Очковая коррекция, плеоптика, ортоптика Призматическая коррекция для устранения диплопии Физиотерапия (рефлексотерапия, магнитофорез с прозерином) Хирургическое лечение