Биение сердца не прекращается с момента рождения человека

Биение сердца не прекращается с момента рождения человека до его смерти и всегда отожествляется с самой жизнью и воспринимается как удивительное, таинственное явление. (из монографии М. С. Кушаковского) Нарушение ритма и проводимости сердца. Часть 2. Лекция доцента кафедры факультетской терапии, к. м. н. Т. В. Клевцовой. 1

2

Классификация нарушений ритма и проводимости 1. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла: – 1. 1. Синусовая тахикардия. – 1. 2. Синусовая брадикардия. – 1. 3. Синдром слабости синусового узла. – 1. 4. Синусовая аритмия. – 1. 5. Остановка синусового узла. 2. Эктопические комплексы или ритмы (нарушение функции возбудимости): – 2. 1. Пассивные. – 2. 2. Активные комплексы или ритмы: • 2. 2. 1. Экстрасистолия: предсердная; из атриовентрикулярного соединения; желудочковая. • 2. 2. 2. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия: предсердная форма; из АВ соединения; желудочковая форма. • 2. 2. 3. Мерцание и трепетание: мерцание предсердий; трепетание предсердий; мерцание и трепетание желудочков. 3. Нарушение функции проводимости: – 3. 1. Блокады: внутрипредсердная блокада; атрио вентрикулярная блокада; нарушение внутрижелудочковой проводимости. – 3. 2. Синдром преждевременного возбуждения желудочков. 3

• В электропатофизиологическом понимании аритмии могут быть номотопическими, или номотопными и эктопическим, или гетеротопными. • При номотопических аритмиях нарушение генерации импульсов возбуждения происходит в самом СА узле, при эктопических аритмиях источник импульсообразования располагается вне СА узла. 4

Эктопическая активность проявляет себя в двух принципиально отличных ситуациях. ü Пассивные эктопические аритмии – медленные замещающие ритмы или отдельные (выскальзывающие) активации из предсердий, АВ соединения или желудочков, при угнетении активности СА узла: • • миграция водителя ритма по предсердиям, (центр автоматизма II порядка), предсердные ритмы, (центр автоматизма II порядка), ритмы из АВ-узла (центр автоматизма II порядка), идеовентрикулярный (желудочковый) (центр автоматизма III порядка) ü Активные эктопические аритмии – при нормальной активности СА узла, когда в соподчиненных пейсмекерных образованиях формируется высококонкурентный очаг (или очаги) возбуждения. На их долю приходится абсолютное большинство нарушений ритма сердца. 5

Синусовая тахикардия: Причины: ü Экстракардиальные – психогенная тахикардия при эмоциях (радость, страх и тд. ), физичекой нагрузке, во время пищеварения, тиреотоксическая болезнь, интоксикация, анемия, шок, гиперкинетический синдром, феохромоцитома и др. , воздействие некоторых лекарственных средств, токсических веществ (алкоголь, никотин и т. п. ). ü Интракардиальная (миогенная) – наиболее ранний признак ХСН, острые воспалительные заболевания сердца, инфаркт миокарда, легочная недостаточность. Синусовая тахикардия – увеличение ЧСС до 150 – 180 при сохранении правильного синусового ритма (правильное чередование зубцов Р и следующего за комплекса QRS во всех циклах) 6

Причины: Синусовая брадикардия ü Экстракардиальная (нейрогенная) форма связана с относительным или абсолютным повышением парасимпатического тонуса, лекарственная, иногда у женщин во второй половине беременности, у физически тренированных лиц, при поражение мозгая, сопровождающемся повышением внутричерепного давления, желтухе, брюшной тиф, гепатиты. ü Интракардиальная (миогенная) форма обусловлена непосредственным поражением миокарда с первичной дисфункцией СА-узла, мексидеме, ИБС, кардиомиопатии. Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС до 59 40 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма (правильное чередование зубцов Р и следующего за комплекса QRS во всех циклах). 7

Синусовая аритмия или нерегулярный синусовый ритм Причины: ü Дыхательная (циклическая): рефлекс Бейера Геринга –учащенное сердцебиение на вдохе и урежение на выдохе. ü Недыхательная (нециклическая): поражение самого синусового узла или ближайшего миокарда – миогенная форма. Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и уряжения ритма (колебания продолжительности интервалов R R, превышающие 0, 15 с и связаны с актом дыхания). 8

Синдром слабости синусового узла (СССУ) Причины: ü Первичная ( «внутренний» , или истинный СССУ)развивается в результате органического повреждения либо самого СА узла, либо окружающего миокарда (ишемия, воспаление, фиброз). ü Вторичная форма обуславливается внешними по отношению к СА узлу причинами. СССУ – возникает стойкая синусовая брадикардия, периодически появляются эктопические (несинусовые) ритмы, наличие СА блокады, синдром «брадикардии тахикардии» . 9

Нарушение функции возбудимости. Активные эктопические аритмии. ü Активные эктопические аритмии встречаются намного чаще всех остальных нарушений ритма и проводимости, вместе взятых. ü Они наиболее актуальны для клиники и являются основным объектом применения антиаритмических средств. ü К ним относятся: экстрасистолия и парасистолия, параксизмальная тахикардия, фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий и желудочков.

Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы. ü Экстрасистолия – преждевременное (внеочередное) возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ соединении или в различных участках проводящей системы желудочков (вне СА узла).

По этиопатогенетическому признаку различают три варианта экстрасистол: ü Функциональные (дисрегуляторные) – у людей со здоровым сердцем, ü Органические – обусловленные поражением миокарда, ü Токсические – при интоксикациях (в частности, алкогольной), лихорадочных состояниях, передозировке сердечных гликозидов, аритмогенным действием антиаритмических средств и др.

В рамках функциональной экстрасистолии выделяют две подгруппы: ü Нейрогенные, или психогенные, экстрасистолы – при неврозе с вегетативной дистонией, ü Нейрорефлекторные экстрасистолы – при наличии очагов ирритации в одном из внутренних органов, чаще брюшной полости.

Экстрасистолы. 1. 2. 3. 4. Одиночные, Парные (две подряд), Групповые (три четыре подряд), Многие авторы «залп» из 3 4, а тем более из 5 экстрасистол расценивают как скоротечный приступ или «пробежку параксизмальной» тахикардии. 5. «Ритмированная аритмия» , или аллоритмия: бигемения, тригемения, квадригемения и тд. 6. Монотопные и политопные

Экстрасистолия Предсердная • преждевременное внеочередное появление зубца P и следующий за ним комплекса QRST, • деформация или изменение полярности зубца P экстросистолы, • наличие неизмененного желудочкого комплекса , похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST, • наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия Из АВ–соединения • преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRST синусового происхождения, • отрицательный зубец Р в отведениях II, III и a. VF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие Р (слияние Р и QRS), • наличие неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия Желудочковая • преждевременное внеочередное на ЭКГ измененние комплекса QRS (значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS, расположение сегмента RS T экстросистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS) • отсутствие перед желудочковой экстросистолой зубца Р, • наличие, в большинстве случаев, полной компенсаторной паузы.

Причины пароксизмальной тахикардии. • • Эмоциональный стресс, WPW – синдром, Гипоксия, гипокалиемия, алкалоз. + причины экстрасистолии.

• Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 250 в минуту при сохранении, в большинстве случаев, правильного регулярного ритма.

предсердной пароксизмальной тахикардии являются: 2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р. 3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения); 4) в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени или II степени (непостоянные признаки).

параксизмальной тахикардии из АВсоединения являются: 2) наличие в отведениях II, III и а. VF отрицательных зубцов Р', расположенных позади комплексов QRS' или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; 3) нормальные неизмененные (неуширечнные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, , регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

желудочковой пароксизмальной тахикардии являются: 2) деформация и расширение комплекса QRS более 0, 12 с с дискордантным расположением сегмента RS—Т и зубца Т; 3) наличие атриовентрикуляриой диссоциации, т. е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRSТ синусового происхождения ( «захваченные» сокращения желудочков).

23

24

Признаками трепетания предсердий являются: 1) наличие на ЭКГ частых—до 200— 400 в минуту— регулярных, похожих друг на друга предсердных волн р, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, а. VF, V 1, V 2); также зубцы Р могут быть отрицательные или положительные. 2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); 3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F(2: 1, 3: 1, 4: 1 и т. д. ) – это правильная форма трепетания предсердий (одинаковое расстояние R R). М. б. неправильная форма трепетания предсердий. При этом расстояние R R разное.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, — это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствует.

Наиболее характерными электрокардиографическими признаками: 1) отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р; 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V 1 2, III и а. VF. 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R). 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

Причины трепетания и фибрилляции желудочков • Острая коронарная недостаточность • Фибрилляция желудочков – это также терминальное нарушение ритма у большинства больных, умирающих от различных тяжелых заболеваний. • Электротравмы, • Действие лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, хинидин, симпатомиметики) • Травмы грудной клетки и сердца • Гипотермия • Тяжелые электролитные нарушения • Некоторые диагностические и лечебные мероприятия (катетеризация сердца, постановка ЭКС). • Миокардиты, миокардипатии, семейные кардипатии. • Неуточненой этиологии

Трепетание желудочков — это частое (до 200— 300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (rе-entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200— 500 ударов в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. 1. Основным электрокардиографическим признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200— 300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую. 2. При мерцании (фибрилляции) желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

30

Блокады üНеполные – при замедление или спорадическом прекращении проведения импульса. üПолные – при стойком прекращении проведения.

Причины СА-блокады: üОрганическое повреждение миокарда, в том числе, и в особенности, его отделов, окружающих СА узел üВстречается у людей со здоровым сердцем при выраженной ваготонии или гиперчувствительности каротидных синусов.

Синоатриальная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям Электрокардиографическими признаками: 1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST); 2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р—Р или R -R.

Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий. (заключается в нарушении проведения по пучку Бахмана) Электрокардиографическими признаками являются: 1) увеличение продолжительности зубца Р более 0, 11 с; 2) расщепление зубца Р. Она практически всегда сигнализирует о поражение миокарда. Предрасполагает предсердной экстрасистолии, фибрилляции трепетанию предсердий к и

Атриовентрикулярные блокады - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Возникают при патологии миокарда (ишемия, некроз, воспаление, фиброз), передазировке ряда лекарственных препаратов, например бета адреноблокаторов, сердечных гликозидов. В ряде случаев немаловажную роль играет повышение парасимпатического тонуса. АВ-блокада I степени - замедление предсердножелудочковой проводимости, что проявляется постоянным удлинением интервала РQ. ü PQ более 0, 20 секунд.

АВ-блокада II степени - характеризуется периодическим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам: • I тип (Мобитц 1) - периоды постепенного увеличения интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса периоды Самойлова Венкебаха;

2 тип (Мобитц 2) - выпадение отдельных желудочковых комплексов на фоне постоянного (нормального или удлиненного) интервала РQ;

3 тип - далеко зашедшая АВ блокада II степени (выпадает каждый второй или подряд 2 и более комплексов QRST).

АВ-блокада III степени (полная АВ блокада) полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Внутри желудочковые блокады

Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Полностью прекращается проведение по правой ножке пучка Гиса. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются следующим образом: волна деполяризации приходит с левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки, возбудившихся первыми. ЭКГ-признаки: 1. наличие в правых грудных отведениях V 1 -2; комплексов QRS типа RSR. , имеющих Мобразный вид; 2. наличие в левых грудных отведениях V 5 -6 уширенного зубца S; 3. увеличение длительности комплекса QRS (более 0, 12 секунды).

Блокада левой ножки пучка Гиса. Полностью прекращается проведение по левой ножке пучка Гиса. ЭКГ признаки: 1. наличие в левых грудных отведениях V 5 -6 уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной; 2. наличие в правых грудных отведениях V 1 -2 уширенных дефомированных комплексов QS или RS с расщепленной или широкой вершиной S; 3. увеличение общей длительности комплекса QRS (более 0, 12 секунды); 4. отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Блокада левой передней ножки пучка Гиса. ЭКГ признаки: 1. резкое отклонение электрической оси сердца влево; 2. QRS в отведениях I, а. VL типа q. R, в отведениях III, а. VR, II типа r. S 3. общая длительность комплекса QRS 0, 08 0, 11 секунды.

Блокада левой задней ножки пучка Гиса. ЭКГ признаки: 1. резкое отклонение электрической оси вправо; 2. форма комплекса QRS в отведениях I и а. VL типа r. S, а в отведен III, a. VF типа q. R. ; 3. продолжительность комплекса QRS в пределах 0, 08 0, 11 секунд.