БГУ Кафедра терапии № 2 Эндокринология Тишковец Светлана Валерьевна 2013 г.
Эндокринология Это одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины, направленная на диагностику и лечение нарушений эндокринной системы, а также патологических состояний, сопряжённых с нейрогуморальными причинами. Эндокринология в значительной степени междисциплинарная наука, использующая результаты физиологии, клинической биохимии, иммунологии, молекулярной генетики и медицинской радиологии. Государственная программа Российской Федерации 2020 «Развитие здравоохранения»
Нейроны гипоталамуса аксоны Перекрест зрительных нервов Туберальная доля гипофиза ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ (аденогипофиз) АКТГ, ТТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, СТГ Вставочная доля гипофиза Ножка гипофиза ЗАДНЯЯ ДОЛЯ (нейрогипофиз) Окситоцин, АДГ Гипофизарная вена
Эндокринная система человека Структура Гормон Гипоталамус Гипоталамические факторы (рилизинг-гормоны и статины) Вазопрессин, окситоцин Гипофиз: (аденогипофиз) Соматотропный, тиреотропный, адренокортикотропный, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий, пролактин, меланоцитстимулирующий. нейрогипофиз Вазопрессин, окситоцин (синтезируются в ГПС) Щитовидная железа Тироксин, трийодтиронин, кальцитонин Паращитовидные железы Паратгормон Островки Лангерганса поджелудочной железы Инсулин, глюкагон, соматостатин, панкреатический полипептид Надпочечники Альдостерон, кортизол, андрогены, эстрогены, адреналин. норадреналин Половые железы Эстрогены, андрогены. Эпифиз Мелатонин
Нейрогормоны гипоталамуса Кортиколиберин (кортикотропин-рилизинг гормон) – контролирует выделение АКТГ Соматолиберин – вызывает высвобождение СТГ Соматостатин – ингибирует высвобождение СТГ Гонадолиберин – вызывает высвобождение ЛГ и ФСГ Тиролиберин - вызывает высвобождение ТТГ Окситоцин – стимулирует секрецию молока и вызывает сокращение матки в родах Вазопрессин (антидиуретический гормон, АДГ) – способствует реабсорбции воды в почечных канальцах Дофамин – ингибирует высвобождение пролактина
Гипофиз: передняя доля (аденогипофиз) – 6 гормонов: 4 тропных и 2 эффекторных Адренокортикотропный гормон – АКТГ (кортикотропин) – стимулирует высвобождение глюкокортикоидов и др. гормонов надпочечников Фолликулостимулирующий гормон – ФСГ – стимулирует сперматогенез у мужчин и созревание яйцеклеток у женщин Лютеинизирующий гормон– ЛГ- стимулирует синтез тестостерона у мужчин и вызывает разрыв фолликулов и овуляцию у женщин Тиреотропный гормон– ТТГ – стимулирует образование и высвобождение тиреоидных гормонов щитовидной железы Соматотропный гормон – СТГ- (гормон роста) – стимулирует рост мышц и костей Пролактин – ПРЛ- вызывает лактацию, у женщин и у мужчин регулирует функцию репродуктивной системы, иммуномодулирующее и др. действие.
Гипофиз: задняя доля (нейрогипофиз) накопление 2 х гормонов: Вазопрессин (антидиуретический гормон) Окситоцин Промежуточная доля - Меланоцитстимулирующий гормон - МСГ
Гормоны 1. Специализированность клеток, которые осуществляют синтез и выделение гормонов. 2. Высокая биологическая активность. Гормоны могут оказывать специфическое действие при очень малой концентрации в крови. Физиологическая концентрация гормона в крови составляет от 10⁻⁶ до 10⁻¹² моль/л. 3. Гормоны обладают дистантностью действия (они транспортируются кровью). 4. Специфичность действия гормонов. Каждый гормон обладает определенной, только ему присущей химической структурой, местом синтеза и функцией.
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система гипоталамус Тиролиберин гипофиз Отрицательная обратная связь Тиреотропный гормон (ТТГ) щитовидная железа Трийодтиронин Т 3 Тироксин Т 4 . Клеткамишень
БГУ Кафедра терапии № 2 Сахарный диабет, классификация, этиология, факторы риска, патогенез, диагностика, лечение, профилактика.
Сахарный диабет 2 типа: настоящая эпидемия Численность больных СД за 10 К 2030 году лет выросла число больных более чем в 2 сахарным раза и достигла диабетом 2 типа 366 млн чел во во всем мире. превысит 350 миллионов Больные диабетом (в млн) Wild et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047 -53
Распространённость СД в популяциях достигает 5 - 8% В мире – 366 млн больных СД, в РФ - 3 млн 357 тыс больных СД занимает третье место в мире после сердечнососудистых и онкологических заболеваний В Бурятии ежегодный прирост больных СД (+) 16%
Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999)
Поджелудочная железа Экзокринная часть - Ацинусы – секретируют пищеварительный сок в 12 - перстную кишку Эндокринная часть - Островки Лангерганса - секретируют гормоны в кровь. Островков 1 -2 миллиона. Дифференцировка п. ж. идет с 10 -12 недели внутриутробного развития
Островок Лангерганса Бетта -клетка Альфа- клетки 4 вида клеток в островке: - Альфа (глюкагон - ↑ сахар), 20 -25% - Бетта (инсулин - ↓ сахар), 70 -80 % - Дельта (соматостатин), 5 -10% - РР клетки (панкретич. полипептид), 2 -5%
Инсулин – белок из двух цепей аминокислот А- цепь 21 аминокислотный остаток В-цепь – 30 аминокислотных остатков Gly S 1 S 20 Gln Cys Asn 5 Thr Phe 1 His Gln Ile S Asn S Pro 15 10 S Lys S Phe 5 25 Gly His 10 Leu 15 20 30
Схема проинсулина Аминокислоты С-пептида Gly S 1 S 20 As Cys n Gln 5 Thr Phe 1 Asn His Gln Ile S S Pro 30 15 10 S Lys S Phe 5 25 Gly His 10 Leu 20 15 По кол-ву С-пептида можно судить о сохранности секреции инсулина при СД
глюкоза ГЛЮТ 4 Глюкоза ГЛЮТ 4 Плазматическая мембрана инсулин Глюкоза в клетки крецептор инсулину инсулинзависимых тканей (мышцы, жир, печень) попадает с помощью белковпереносчиков ГЛЮТ-4 Глюкоза Микросомы низкой плотности Формируют ГЛЮТ-4
Механизм действия инсулина Печень Поджелудочная железа кровоток инсулин Клетки инсулинзависимых тканей
ЭФФЕКТЫ ИНСУЛИНА Углеводный обмен: - транспорт глюкозы в инсулинзависимые ткани (мышцы, жировая ткань, печень) - ускорение обмена глюкозы в цикле Кребса из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ - торможение глюконеогенеза: повышение выработки инсулина в ответ на поступление пищи дает сигнал печени о том, что необходимо прекратить глюконеогенез - образование гликогена и снижение гликогенолиза (распада гликогена)
ЭФФЕКТЫ ИНСУЛИНА Жировой обмен: - увеличение синтеза жира - подавление липолиза, кетоногенеза Белковый обмен: - ↑ транспорта аминокислот в клетку - ↑ синтеза белка и роста клетки Электролитный обмен: - ↑ транспорта К, Na, Mg, P в клетку
Основные источники поступления глюкозы в кровь: 1) После еды глюкоза всасывается из пищи в кишечнике 2) Натощак глюкоза продуцируется печенью: - глюконеогенез: образование глюкозы в печени - гликогенолиз: распад гликогена Повышение инсулина в ответ на поступление пищи дает сигнал печени о том, что необходимо прекратить глюконеогенез
Основной стимулятор секреции инсулина - глюкоза
Секреция инсулина - Первая (ранняя) фаза секреции инсулина - начало через 1 -3 минуты, продолжительность 10 минут - Вторая (поздняя) фаза - начало через 30 минут Первая фаза Базальный уровень Вторая фаза
Бифазная пищевая секреция инсулина
з о у БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН • Базальная секреция инсулина: контролирует уровень глюкозы натощак • Пищевая секреция инсулина: контролирует утилизацию глюкозы и ее уровень после еды – постпрандиальную гликемию • Повышение инсулина в ответ на поступление пищи дает сигнал печени о том, что необходимо прекратить глюконеогенез
Инсулинорезистентность - неспособность клеток отвечать нормальным биологическим эффектом в виде утилизации глюкозы на нормальное количество инсулина
Критерии диагностики СД симптомы СД + случайное определение уровня глюкозы крови ≥ 11, 1 ммоль/л глюкоза натощак дважды ≥ 6, 1 ммоль/л в капиллярной крови или в плазме ≥ 7, 0 ммоль/л глюкоза через 2 часа после орального теста толерантности к глюкозе (ТТГ) ≥ 11, 1 ммоль/л Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Капиллярная кровь Натощак: Нарушение гликемии натощак Норма 5, 5 Через 2 часа ОГТТ: 6, 1 Нарушение толерантности к углеводам Норма 7, 8 СД СД 11, 1
Венозная плазма Натощак Нарушение гликемии натощак Норма 6, 1 Через 2 часа ОТТГ 7, 0 Нарушение толерантности к углеводам Норма 7, 8 СД СД 11, 1
Критерии диагностики СД Уровень Нb. А 1 с как диагностический критерий СД> 6, 5 % (с 2011 г. ) Норма Нb. А 1 с – до 6, 0% Показывает среднее содержание сахара крови за предыдущие три месяца
Гликированный гемоглобин Hb. A 1 c (гликозилированный) менее 6, 0 % - идеально (здоровые люди) более 6, 5% - сахарный диабет есть менее 7 % - хорошая компенсация диабета более 7, 5 % - ПЛОХО! Решите вопрос о необходимости инсулинотерапии!
Как результаты гликированного гемоглобина соответствуют сахару крови Hb. A 1 c Сахар крови, ммоль/л Hb. A 1 c Сахар крови 5, 0 % 4, 4 7, 5 % 9, 1 5, 5 % 5, 4 8, 0 % 10, 0 6, 0 % 6, 3 8, 5 % 11, 0 6, 6 % 7, 2 9, 0 % 11, 9 7, 0 % 8, 2 9, 5 % 12, 8 10, 0 % 13, 7 11, 0 % 15, 6
Единственная мера профилактики любых осложнений СД: Hb. А 1 с менее 7%
Что может быть, если не добиваться нормального уровня глюкозы крови? глаза почки инсульт инфаркт язвы
Какая цель врача при лечении больного СД? Сахар крови натощак и до еды через 2 часа после еды Hb. A 1 c Общий холестерин Триглицериды АД Вес до 5, 5 ммоль/л до 7, 5 ммоль/л до 6, 5 - 7, 0 % до 4, 5 ммоль/л до 1, 7 ммоль/л до 130/80 норма
Классификация СД (ВОЗ, 1999) Тип СД Характеристика заболеваний Сахарный диабет 1 Деструкция В-клеток ПЖЖ, обычно приводящая к типа абсолютной инсулиновой недостаточности Сахарный диабет 2 С преимущественной ИР и относительной инсулиновой типа недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с ИР или без неё Гестационный СД Возникает во время беременности Другие типы СД Генетические дефекты функции В клеток Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части ПЖЖ Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД
В апреле 2011 г. вышло новое – пятое издание «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД» где нашли отражение: • диагностика СД • формулировка диагноза при СД • индивидуализация целевых значений гликемического контроля • стратегия сахароснижающей терапии при СД 2 типа • внесены уточнения по диагностике и лечению осложнений СД.
ØПосле формулировки диагноза указывается индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (целевой гликированный гемоглобин – например: целевой Hb. А 1 c < 7, 5%) ØПонятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено! Тяжесть определяется наличием осложнений, которые указаны в диагнозе. ØПонятие компенсации и декомпенсации нецелесообразно! Нужно смотреть – уложился или нет в рамки целевого Hb. А 1 c
Пример формулировки диагноза: 1. Сахарный диабет типа 2, целевой Hb. A 1 c < 8%. Диабетическая непролиферативная ретинопатия Диабетическая сенсорная полинейропатия Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. ИБС. ПИКС (ИМ 2009 г. ) Артериальная гипертензия 3 ст. , риск 4, ХСН 1 Гиперхолестеринемия. Ожирение 1 ст. (ИМТ 32, 5)
Пример формулировки диагноза: 2. Сахарный диабет типа 2, целевой Hb. A 1 c < 7% Диабетическая сенсорная полинейропатия 3. Сахарный диабет типа 1, целевой Hb. A 1 c < 6, 5%
Сахарный диабет 1 типа 5 -10% от общего числа больных СД Абсолютный дефицит инсулина Аутоиммунный и идиопатический Является результатом клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы Маркерами иммунной деструкции β-клеток являются аутоантитела к разным структурам островков. Часто отмечается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями – болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго, пернициозная анемия, целиакия, миастения гравис, аутоиммунный гепатит.
Сахарный диабет 2 типа 80 -90% от общего числа больных Относительный дефицит инсулина: Резистентность к инсулину Неадекватный компенсаторный инсулин- секреторный ответ Часто их комбинация. Часто ассоциирован с сильной генетической предрасположенностью, в большей мере, чем СД 1. Однако генетика его сложна и пока четко не определена.
Клиника СД 1 типа Острое начало, нередко - с диабетической комы или кетоацидоза при позднем выявлении Развивается в молодом или детском возрасте Резкое похудение Жажда (до 3 -5 л/сутки) Манифестации заболевания, как правило предшествует острое вирусное заболевание (грипп, корь, краснуха и др. ) или стресс Кожный зуд Никтурия, ночной энурез (у детей) Плохое заживление ран Полиурия
Проявления дефицита инсулина Полиурия Полидипсия Похудание при Полифагии ЛИПОЛИЗ Кетонемия кетонурия лактатемия МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ, ВЫРАЖЕННЫЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Клиника СД 2 типа Постепенное начало, нередко – у лиц старше 40 лет. Жажда до 3 -5 л. /сутки, Полиурия, похудание, Общая слабость, потливость, кожный зуд, Плохое заживление ран, фурункулез, кандидоз Инфаркт, инсульт, потеря зрения и другие осложнения как первое проявление у 20 -30% больных У 50% больных – немое (бессимптомное) течение СД
Лечение сахарного диабета СД 1 тип Обучение Диета хлебных единиц Инсулин СД 2 тип Обучение Нормализация веса: Рациональное питание + Физические нагрузки Таблетированные сахароснижающие препараты Инсулин – до 40%
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по Hb. A 1 c Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6, 5% <7, 0% <7, 5% Есть тяжелые осложнения <7, 0% <7, 5% <8, 0% и/или риск тяжелой гипогликемии
Целевые показатели при СД Нв. А 1 с <6, 5% Гликемия натощак <6, 5 Через 2 часа после еды <8, 0 Нв. А 1 с <7% Гликемия натощак <7, 0 Через 2 часа после еды <9, 0 Нв. А 1 с <7, 5% Гликемия натощак <7, 5 Через 2 часа после еды <10, 0 Нв. А 1 с <8% Гликемия натощак <8 Через 2 часа после еды <11, 0
Лечение СД 1 типа Диета хлебных единиц Инсулинотерапия Обучение больного и его самоконтроль Профилактика и лечение поздних осложнений Цели лечения – зависят от возраста больного, предполагаемой продолжительности жизни, наличия сопутствующих заболеваний и поздних осложнений СД, желания пациента проводить самоконтроль
Рациональное питание Исключение легкоусвояемых углеводов Суточная калорийность состоит из 1. 55 -60% углеводов 2. 15 -20% белков 3. 20 -25% жиров. 4. Обязательно учитывать количество потребляемых углеводов (система ХЕ): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые овощи (картофель, кукуруза), фрукты и ягоды.
5 групп: Углеводы 1) Крахмалы (каши, хлеб, картофель, макароны) – при СД показаны из темных сортов, содержат клетчатку 2) Молоко 3) Фрукты 4) Овощи 5) Сладости: при СД показаны на сахарозаменителях
Хлебная единица = 10 -12 граммов углеводов 1 кусок хлеба весом 25 граммов 1 средняя картофелина 2 ст л каши с горкой 2 -4 ст л макарон с горкой 1 стакан жидких молочных продуктов 1 средний фрукт
Как рассчитать ХЕ на сутки 1) В сутки человеку требуется 2000 ккал пищи Нормальное питание должно содержать: 50% углеводов = 1000 ккал 2) 1 грамм углеводов дает 4 ккалории Сколько граммов углеводов надо? 1000 ккал : 4 = 250 граммов на углеводы 3) Сколько ХЕ надо? 250 гр : 10 -12 гр = 20 ХЕ в сутки
20 ХЕ в сутки это: Завтрак – 20 -25% = Второй завтрак - 15% = Обед 35% = Полдник 10% = Ужин 20% = Второй ужин – 5 % = 5 ХЕ 2 - 2, 5 ХЕ 6 -7 ХЕ 2 ХЕ 4 ХЕ 1 -1, 5 ХЕ
Цель лечения при СД 1 типа – не ограничивать потребление углеводов, а соотносить их количество с дозами инсулина! Больного с СД 1 типа врач должен научить подсчету ХЕ и дозированию короткого инсулина! Только у обученного пациента возможно либерализованное питание
Инсулинотерапия
Инсулинотерапия - базис-болюсный принцип: - ИДД- 1 -2 инъекции в день - ИКД- 3 инъекции (перед основными приемами пищи).
з о у БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН Продленный человеческий средний инсулин Ультракороткий аналог з о у БЕЗПИКОВЫЙ АНАЛОГ ИНСУЛИНА
Короткие человеческие инсулины • Инсуман рапид • Хумулин Регуляр • Актрапид НМ Начало действия через 30 мин Пик действия 1 -3 часа Продолжите льность действия 6 -8 часов Ультракороткие аналоги инсулинов ●Апидра Начало действия (Глулизин) через ● Хумалог 15 мин (Лизпро) ● Новорапид (Аспарт) Пик действия 0, 5 -2 часа ИНЪЕКЦИИ ПОДКОЖНО В ЖИВОТ Продолжит ельность действия 3 -4 часа
ИНЪЕКЦИИ ПОДКОЖНО В КОНЕЧНОСТИ Инсулины cредней продолжительности (пиковые) • Инсуман Начало базал действия • Протафан НМ через • Хумулин НПХ 2 часа Продолжител Пик ьность действия 6 -10 часов 12 -16 часов Аналоги инсулина длительного действия (безпиковые) Начало действия через • Лантус (Гларгин) • Левемир (Детемир) Продол-ть действия 1 час 24 -29 часов 16 -24 часа Пик действия Не выражен
Смешанные инсулины – только для СД 2 типа! Новомикс 30 (30% короткого, 70% - продленного) Хумулин М 3 (3 части короткого, 7 частей – продленн) Хумалог микс 25 Микстард НМ (10 -20 -30 -40 -50)
Нельзя вводить 2 продленных инсулина одновременно! Новорапид – это ультракороткий инсулин Новомикс – это смесь короткого и продленного инсулина Их друг на друга заменять нельзя!!!!
Рассчитайте количество короткого инсулина Утром: 4 ложки каши, 1 кусок хлеба с сыром 1 яблоко Обед: Суп с 2 картофелинами Мясо 50 гр Лапша – 3 ст ложки 2 куска хлеба Салат из капусты
На 1 ХЕ требуется короткого инсулина Утро – 2, 0 - 2, 5 ед. короткого инсулина Обед – 1, 5 - 2, 0 ед. Ужин – 0, 8 - 1, 2 ед. Требуется индивидуальный подбор! Употреблять не более 7 -8 ХЕ за прием пищи Избегать быстроусвояемых углеводов (фруктовые соки, лимонады), т. к. повышение уровня сахара крови после их приема «опережает» действие инсулина Избегать продуктов, в которых сложно подсчитать ХЕ и определить скорость усвоения
Рассчитал ХЕ и дозировки, определил сахар крови до еды, далее: При сахаре крови до еды выше 5, 5 -6, 0 ммоль/л, к рассчитанной дозе инсулина добавляется инсулин «на понижение» Он обычно определяется эмпирически для каждого пациента, составляя в среднем 0, 5 -1, 5 ед на каждый «лишний» ммоль/л.
Например На обед – 4 ХЕ. Сколько короткого инсулина? 4 ХЕ * 1, 5 (2) ед коротк. инсулина = 6 ед кор инс Измерил сахар до обеда = 14 ммоль/л, а нужно снизить до 8 ммоль/л 14 - 8 = 6 ммоль/л надо убрать 1 единица короткого инсулина снижает сахар на 2 ммоль/л, т. е. чтобы убрать 6 ммоль/л, нужно дополнительно 3 ед короткого инсулина на «понижение» . ИТОГО: 6 + 3 = 9 ед. короткого инсулина на этот прием пищи
Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии!
1 мл инсулина = 100 ЕД инсулина Флаконы по 10 мл = 1000 ЕД Картриджи по 3 мл № 5 в 1 коробке 1 коробка = 1500 ЕД инсулина Инсуманы: Флаконы по 5 мл = 500 ЕД В коробке 5 флаконов = 2500 ЕД
ППИИ – постоянные подкожные инфузии инсулина – инсулиновая помпа
CGMS – система длительного мониторирования уровня глюкозы (continuous glucose monitoring system)
Аналоги инсулина a-цепь 4 Gly S 1 Gln Lys 1 His S Gln 10 S Asn b-цепь 20 Ile 15 5 Phe 25 Thr Lys Pro 30 Pro Lys. Pro 1 3 Gly His 10 Arg Asp S S 4 2 Ala Cys 5 3 Phe Gly S Leu 20 Glu 15 Аналоги ультракороткого действия: 1 - Лизпро «Хумалог» 2 -Аспарт «Новорапид» 3 -Глулизин «Апидра» «Базальные» аналоги: 4 -гларгин «Лантус» 5 – Детемир «Левемир»
Места введения инсулина быстрое всасывание самое быстрое всасывание медленное всасывание самое медленное всасывание NB! - отступить от предыдущей инъекции на 2 см. - нельзя вводить инсулин в зоны липодистрофий
Дозировка инсулина в зависимости от физической нагрузки При кратковременной физической нагрузке изменять дозы инсулина не стоит. Перед физической нагрузкой и через каждые 30 -40 мин. съедать по 1 Х. Е. При длительной физической нагрузке снижаются дозы и длинного и короткого инсулина на 10 -50% в зависимости от ее продолжительности и интенсивности.
«Медовый месяц» Временное улучшение течения СД в дебюте в первые месяцы заболевания Временное снижение потребности в инсулине от 1 мес до 1 года Частота встречаемости – от 20 до 74%
Лечение сахарного диабета СД 1 тип Обучение Диета хлебных единиц Инсулин СД 2 тип Обучение Нормализация веса: Рациональное питание + Физические нагрузки Таблетированные сахароснижающие препараты Инсулин – до 40%
Нормативный документ Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа Дедов И. И. Шестакова М. В. Аметов А. С. Анциферов М. Б. Галстян Г. Р. Майоров А. Ю. Мкртумян А. М. Петунина Н. А. Сухарева О. Ю. (Сахарный диабет, № 4, 2011, С. 6 -17)
Основа лечения – рациональное питание Ограничиваю (высококалорийные) жиры сладости алкоголь Делю пополам привычную порцию (среднекалорийные) Без ограничений (низко-калорийные) крахмал белки молоко фрукты овощи - на каждый прием пищи!
Основные классы таблетированных препаратов в лечении СД 2 типа Препараты, улучшающие чувствительность к инсулину и/или нормализующие продукцию глюкозы печенью - сенситайзеры Препараты, стимулирующие секрецию инсулина - секретагоги Бигуаниды Тиазолидиндионы Производные сульфонилмочевины Меглитиниды (глиниды) Инкретины: 1) Агонисты GLP-1 2) Ингибиторы дипептидил пептидазы IV Препараты, замедляющие всасывание углеводов Ингибиторы a-глюкозидаз
Как подобрать сахароснижающую терапию ?
з о у БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН На снижение гликемии через 2 часа после приема пищи влияют: ульфонилмочевинные препараты, короткий инсули На снижение гликемии до приема пищи влияют : метформин, продленный инсулин
Подбор сахароснижающих средств 1 этап: назначение «Метформина» или продленного инсулина с вечера и контроль сахара крови натощак 1 тест-полоска Метформин Продленный инсулин до 5, 5 (6, 0) Перед сном Натощак Следующий вечер
Как узнать, достаточно ли дозировки метформина (продленного инсулина), назначенных на ночь? - проверить сахар крови натощак
Если сахар высокий натощак, когда надо добавить метформин (продленный инсулин)?
Подбор сахароснижающих средств 2 этап: назначение «Сиофора» или продленного инсулина утром и контроль гликемии до обеда и до ужина Метформин Продленный инсулин до 5, 5 Перед сном Натощак до 5, 5 До обеда 2 тест-полоски до 5, 5 До ужина
Как узнать, достаточно ли дозировки метформина или продленного инсулина назначенных утром? Проверить сахар крови до обеда и до ужина
3 этап: подбор сульфонилмочевины или короткого инсулина до еды и контроль сахара через 2 часа после завтрака, обеда, ужина 3 тест-полоски Сульфонилмочевинный или короткий инсулин перед едой до 7, 5 Перед сном через 2 часа после еды до 7, 5 Перед сном
Как узнать, достаточно ли дозировки SM или короткого инсулина, назначенных до приема пищи? 1) Что съел? 2) Проверить сахар крови через 2 часа после еды
Если сахар высокий через 2 часа после еды, когда надо добавить сульфонилмочевину (короткий инсулин)?
Дозировки инсулина Приблизительно 0, 6 -0, 7 ЕД/кг веса в сутки 50 -60% суточной дозы – продленный инсулин в две инъекции (Лантус - одна инъекция) Остальное – простой инсулин в три инъекции перед завтраком, обедом, ужином Титровать вначале базальный инсулин по гликемии натощак Затем титровать короткий инсулин по постпрандиальной гликемии
Старт продленного инсулина Натощак > 7, 8 ммоль/л: 0, 05 ЕД/кг факт. веса > 10 : 0, 1 ЕД/кг > 15 : 0, 2 ЕД/кг Например: натощак = 8, 3 ммоль/л; вес 80 кг 0, 05 ЕД х 80 кг = 4 ед вечером перед сном
Смешанные инсулины – только для СД 2 типа! Новомикс 30 (30% короткого, 70% - продленного) Хумулин М 3 (3 части короткого, 7 частей – продленн) Хумалог микс 25 Микстард НМ (10 -20 -30 -40 -50)
Смысл самоконтроля: Попал ли я в норму? Если не попал в норму: - Что изменить в питании? - в физических нагрузках? - в дозах инсулина или таблеток?
Необученный больной неэффективно расходует тест-полоски 2 листа измерений…
Если больной определил сахар крови, и при этом его результат не попал в норму, а он ничего не исправил в своём лечении, то это БЕСПОЛЕЗНАЯ ТРАТА СРЕДСТВ
Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии!
Рекомендации по физической нагрузке индивидуализированы с учетом сопутствующих заболеваний умеренной интенсивности, регулярные, не реже 3 раз в неделю могут вызывать гипогликемию у больных, получающих инсулин или препараты СМ при гликемии выше 13 -15 ммоль/л физ. нагрузки не рекомендуются
Благодарю за внимание ! E-mail: tsv-public@mail. ru
Скачать презентацию БГУ Кафедра терапии 2 Эндокринология Тишковец Светлана
Тишковец_Введение, СД_лекция 6 курс.ppt