БФУ им И Канта медицинский факультет Кафедра терапии

БФУ им. И. Канта медицинский факультет Кафедра терапии Лекция: Синдром бронхиальной обструкции. Семиотика и методы диагностики бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита. Астматический статус. Доцент, к. м. н. В. И. Бут-Гусаим

Бронхообструктивный синдром – это собирательный термин, включающий симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей.

Механизмы развития бронхиальной обструкции: А) бронхоспазм Б) воспалительная инфильтрация В) отек слизистой Г) гипер – и дискриния Д) экспираторный коллапс Е) гипертрофия гладкомышечной ткани Ж) сдавление, обтурация и деформация бронхов

По течению бронхообструктивный синдром может быть: • острым, • затяжным, • рецидивирующим, • непрерывно- рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др. )

Выделяют следующие варианты бронхообструктивного синдрома: А) инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериального воспаления в бронхах и бронхиолах; Б) аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспаления бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспалительными; В) гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

По выраженности обструкции можно выделить: • легкую степень обструкции (I степень), • среднетяжелую (2 степень), • тяжелую (3 степень)

Заболевания, приводящие к БОС: 1. Болезни бронхолегочного аппарата: n Бронхиальная астма n Хронический обструктивный бронхит n Эмфизема легких n Облитерирующий бронхиолит (болезнь мелких бронхов) n Муковисцедоз n Бронхоэктатическая болезнь

Заболевания, приводящие к БОС: Болезни бронхолегочного аппарата: n Опухоль бронхов и трахеи n Трахеобронхиальная дискинезия n Механическая обтурация бронхов n Лекарственный бронхоспазм n Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, описторхоз) n Бронхолегочный аспергиллез

Заболевания, приводящие к БОС: 2. Болезни сердечнососудистой системы, сопровождающиеся ХСН по левожелудочковому типу. 3. Узелковый периартериит 4. Заболевания, сопровождающиеся сдавлением бронхов извне (бронхоаденит при ТБК, лимфогранулематоз, метастазы опухолей, заболевания средостения и пищевода).

Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме проводится со следующей патологией: • Поражения гортани (стридор) • Заболевания ЦНС (опухоль, энцефалиты) • Истерии • Ожирении • Анемии • Альвеолиты

ХОБЛ • ХОБЛ – собирательное понятие, объединяющие группу хронических болезней дыхательной системы (ХОБ, ЭЛ, БА).

Признак по которому формируется группа ХОБЛ: n n n Медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. Симптомокомплекс с признаками терминальной ДН (ОФВ 30% от должной ОФВ) т. е. прогрессирование приводящее к утрате обратимого комплемента бронхиальной обструкции и легочному сердцу. На этой стадии ХОБЛ нивелируется нозологическая принадлежность болезни. 90% ХОБЛ-ХОБ, 10 БА, 1%-ЭЛ

Диагностика бронхообструктивного синдрома Жалобы: • Экспираторная одышка постоянного или периодического характера, может быть связана с физической нагрузкой, приемом пищи, временем суток, выходом на улицу (низкая температура), положением тела. Удушье. • Свист и хрипы на расстоянии, усиливающиеся в горизонтальном положении • Мокрота скудная, вязкая, трудно отделяется

Диагностика бронхообструктивного синдрома • • • Анамнез Аллергологический анамнез Наследственность Сопутствующие заболевания

Диагностика бронхообструктивного синдрома • • • Объективно Физикальные признаки эмфиземы легких Аускультативно – сухие хрипы (рассеянные или локальные, одноили двухсторонние) Удлиненный выдох Брадипноэ Изменение других органов и систем

Диагностика бронхообструктивного синдрома • • • Дополнительное обследование Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): уменьшение ОФВ 1 Пикфлуометрия Провокационные пробы (метахолин)

Дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА признаки ХОБ БА аллергия Не характерна Характерна кашель Постоянный, разной интенсивности Постоянная, без резких колебаний выраженности Менее 10% должного Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение Не характерна приступообразный одышка Суточное изменения ОФВI Бронхиальная обструкция Эозинофилия крови и мокроты Приступы экспираторной одышки Более 15% должного Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения нет характерна

• Понятие “астматический бронхит” не рекомендуется употреблять, так как оно препятствует четкому разграничению больных БА и ХОБ.

• При длительном течении ХОБ или БА и формировании необратимой обструкции бронхов дифференциальная диагностика между этими заболеваниями крайне затруднительна, так как в этой стадии болезнь приобретает облик ХОЗЛ.

• Возможно сочетание БА и ХОБ при длительном течении болезни. • Точная диагностика ХОБ или БА означает проведение целенаправленной базисной лекарственной терапии (согласно алгоритмам).

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание лёгких, протекающее с обострениями, основным патогенетическим проявлением которого является гиперреактивность бронхов в результате воздействия специфических иммунологических и неспецифических факторов и основным клиническим проявлением которого является приступ удушья в результате бронхоспазма, отёка слизистой бронхов и её гиперсекреции.

1. 2. 3. 4. 5. 6. Этиология: Аллергия Инфекция дыхательных путей Применение НПВС Психоэмоциональное напряжение Физическая нагрузка. Наследственность.

Попадание агента (антигена) в легкие

Патогенез I. Иммунологический путь развития: 1. Иммунологическая стадия 2. Биохимическая стадия 3. Патофизиологическая стадия II Неиммунологический путь развития развитие в результате нарушения мукоцилиарного транспорта.

Патогенез развития спазма бронхов

Патоморфология Изменение легочной ткани – увеличение объёма лёгких, растяжение альвеол (развитие эмфиземы лёгких) Изменение бронхов – деформация, утолщение стенки, сужение просвета. В просвете густая, тягучая, стекловидная мокрота. При микроскопии её определяются: кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы.

Классификация. 1. Периоды развития: А. Состояние предастмы. Б. Клинически оформленная бронхиальная астма. 2. Формы: А. Иммунологическая Б. Неиммунологическая 3. Патогенетические формы: алан-с А. Атопическая Б. Инфекционно-аллергическая В. Аутоиммунная Г. Нервно-психическая Д. Адренергический дисбаланс Е. Гормональный Ж. Первичное нарушение реактивности бронхов.

Классификация. 4. Тяжесть А. Лёгкая Б. Средней тяжести В. Тяжёлая 5. Стадии: А. Обострения. Б. Стихающего обострения. В. Ремиссии. 6. Осложнения: Эмфизема лёгких, пневмоторакс, дых. недостаточность. миокардиодистрофия, cor-pulmonale, сердечная недостаточность.

Степень тяжести заболевания: Ступень 1. Лёгкая интермитирующая. Симптомы(кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечаются реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раза в месяц. В межприступном периоде симптомы отсутствуют. Функция лёгких нормальная (ОФВ 1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%. Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма. Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ 1 вне приступа более 80% от должного. Суточные колебания ПСВ 20 -30%. Это свидельствует о нарастании реактивности бронхов.

Степень тяжести заболевания: Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести. Симптомы возникают ежедневно. Обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступа возникают чаще 1 раз в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приёма β- адреномиметиков. ПСВ и ОФВ 1 составляют 60 -80% от должного. Колебания ПСВ превышает 30%. Ступень 4. Тяжёлая персистирующая астма. Постоянные симптомы в течении дня. Обострения и нарушения сна частые. Ограниченная физическая активность. ПСВ и ОФВ 1 ниже 60% от должного. Колебания ПСВ более 30%

Исследование больных 1. Физикальное. 2. Лабораторное: а. Анализ крови б. Анализ мокроты 3. Инструментальное: а. Рентгенография грудной клетки б. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия)

Астматическое состояние (Status astmatikus) - это увеличение продолжительности приступа удушья более чем на 1 час в результате неэффективного кашля и неэффективности бронхолитиков. В клинике выделяется 3 стадии: 1. Начальная стадия. 2. Стадия немого лёгкого. 3. Гипоксически-гиперкопническая кома.

Лечение: I. Адреномиметики: 1. Селективные β 1 -адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, беротек) 2. Неселективные β 1, 2 -адреномиметики (изадрин, новадрин, эфедрин, теофидрин, алупент). 3. Универсальные (адреналин, норадреналин) II. Производные ксантина (эуфиллин, теобромин) III. Холинолитики (атропин, атровент) IV. Антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин)

Лечение: V. Муколитики (Мукалтин, бромгексин, амбробене, АЦЦ, трипсин). VI. Глюкокортикостероиды: неингаляционные (преднизалон , гидрокортизон, триамциналон) ингаляционные (беклазон, бекламетазон) VII. Иммунокорректоры (иммунал, рибомунил, тимолин) VIII. Антибиотики.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: это одно из наиболее тяжелых осложнений бронхиальной астмы, ведущую роль в котором играют: выраженная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная обструкцией воздухопроводящих путей, при полной резистентности больного к бронхоспазмолитическим средствам.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Важнейший критерий астматического статуса – отсутствие чувствительности к симпатомиметикам. Это устанавливается на основе оценки клинического эффекта вводившихся в предшествующие 4 -6 часов адреностимуляторов. Отсутствие улучшения является определенным признаком сформировавшейся нечувствительности адренорецепторного аппарата бронхов.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния больного с астматическим статусом, является ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Выделяют 3 стадии развития астматического состояния. I-я: СТАДИЯ ОТСУТСТВИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ РАСТРОЙСТВ (стадия компенсации). Она характеризуется: 1. умеренной артериальной гипоксемией (Ра. О 2 на уровне 60 -70 мм рт. ст. ); 2. нормо - и гипокапнией (Ра. СО 2 нормально 35 -45 мм рт. ст. или снижено в результате гиповентиляции – менее 35 мм рт. ст. ); 3. больные в этой стадии находятся в сознании и психически адекватны. 4. одышка выражена умерено, могут отмечаться акроцианоз, иногда потливость.

Астматический статус 5. аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным вдохом, сухие рассеянные хрипы. 6. характерно резкое уменьшение количества выделяемой мокроты. 7. умеренная тахикардия, 8. артериальное давление или неизменно или несколько повышено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС II–я СТАДИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ (стадия декомпенсации). Характеризуется: 1. выраженной артериальной гипоксемией (Ра. О 2 на уровне 50 -60 мм рт. ст. ) и гиперкапнией в следствие снижения эффективной (альвеолярной) вентиляции (Ра. О 2 от 50 до 70 мм рт. ст. и выше). 2. сознание у больных сохранено, однако временами отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое, в свою очередь, сменяется апатией. Имеется тенденция к амнезии. 3. одышка выражена резко, дыхание шумное, с участием дыхательной мускулатуры.

Астматический статус 4. цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица). 5. аускультативно количество хрипов в легких уменьшается, дыхание в отдельных участках резко ослаблено вплоть до появления зон, так называемого, немного легкого. Этот симптом указывает на нарастающую бронхиальную обструкцию. 6. выраженная тахикардия, артериальное давление нормальное или снижено.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС III–я: СТАДИЯ ГИПЕРКАПНИЧЕСКОЙ КОМЫ. Характеризуется: 1. тяжелой артериальной гипоксемией (Ра. О 2 40 -55 мм рт. ст. ) и резко выраженной гиперкапнией (Ра. СО 2 на уровне 80 -90 мм рт. ст. и выше). 2. нервно-психической симптоматикой: это может быть синдром психоза с дезориентацией во времени и месте, переходящей в бредовое состояние или сменяющейся глубокой заторможенностью и утратой сознания.

Астматический статус 3. поверхностным, резко ослабленным дыханием при аускультации. 4. расстройствами сердечного ритма. 5. артериальной гипотонией. Все это свидетельствует о крайней степени нарушений легочного газообмена и требует немедленного перевода больного на ИВЛ.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС • • Интенсивную терапию астматических состояний следует начинать в максимально ранние сроки. Она должна преследовать следующие цели: коррекцию гипоксемии и гипокапнии (оксигенотерапия и применение ИВЛ), устранение бронхиальной обструкции, восстановление бета-2 -адренорецепторов бронхов чувствительности к катехоламинам, нормализацию внутренней среды организма.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ включает 3 обязательных компонента: 1) кислородную, 2) инфузионную, 3) медикаментозную терапию.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ 1. Кислородная терапия является исключительно заместительным средством лечения ОДН и не влияет на причины нарушений легочного газообмена. Ее задача состоит в том, чтобы предупреждать неблагоприятные влияния гипоксемии на процессы тканевого метаболизма, что достигается повышением Ра. О 2 по крайней мере до 80 мм рт. ст. .

Длительная О 2 -терапия у больных ХОБЛ

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • Непрерывно инсуффлируется кислородновоздушная смесь с относительно небольшим содержанием кислорода (30 -40 %). Не следует использовать его высокие концентрации, так как при этом создается опасность развития абсорбционных ателектазов, чрезмерно высушивается слизистая оболочка дыхательных путей, а также задерживается выведение углекислоты и возрастает Ра. О 2

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ 2. Проведение инфузионной терапии имеет целью восполнение дефицита ОЦК внеклеточной жидкости и устранение гемоконцентрации. Достаточная гидратация организма, кроме того, способствует разжижению бронхиального секрета и восстановлению нарушенной функции цилиарного эпителия, что облегчает отхаркивание мокроты и ведет к уменьшению бронхиальной обструкции.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • Общий объем инфузионной терапии, включающей 5% раствор глюкозы, растворы декстрана – полиглюкин, реополиглюкин, в первые сутки должен достигать 3 -4 литра, а в последующие дни поддерживается на уровне около 1, 6 л/м 2 поверхности тела. У больных с дыхательной недостаточностью необходимо ограничивать использование растворов, содержащих соли натрия. В частности, не следует ''вслепую'' вводить раствор бикарбоната натрия. Применять его можно лишь при наличии некомпенсированного метаболического ацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • • • 3. Медикаментозное лечение астматического статуса основывается на: полном отказе от адреностимуляторов, применение в качестве бронходилататоров производных метилксантинов (эуфиллин и его аналоги), терапии стероидами.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • Начальная доза эуфиллина (диафиллина, аминофиллина) должна составлять 5, 6 мг на 1 кг массы тела больного (около 5 мл 2, 4% раствора) при медленном, в течении 10 -15 минут, введение в вену. • После этого продолжают фракционное, или капельное внутривенное введение препарата из расчета 0, 9 мг/кг в час до улучшения клинического состояния пациента. • затем в такой же дозировке в течение 6 -8 часов (поддерживающая терапия). Суточная доза эуфиллина при этом составляет около 1, 5 -2 г.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • • Кортикостероиды являются обязательным компонентом при лечении астматического статуса, однако не все аспекты их действия к настоящему времени выяснены. Действие ГКС через 1 час, макс. 6 -8 часов. Раннее введение в достаточной дозе. Реально снимают блокаду β-рецепторов. Комбинированное применение ГКС, учитывая резистентность.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ • Необходимо внутривенно вводить гидрокортизон в дозе 1 мг/кг в час, или около 1, 5 мг /сут. , для пациента с массой тела 60 кг. • После выведения больного из статуса дозу стероидов ежесуточно снижают на 25% до минимальной (30 -60 мг преднизолона в сутки).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ При лечении астматического статуса спектр применяемых медикаментозных средств должен быть максимально сужен и ограничен препаратами, абсолютно показанными больным. Так нецелесообразно назначать витамины, кокарбоксилазу, хлористый кальций, профилактически применять антибиотики.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Из-за опасности угнетения дыхания, подавления кашлевого рефлекса и естественных механизмов бронхиального дренирования, противопоказаны: морфин, промедол, пипольфен, оксибутират натрия, седуксен и пр. Они маскируют тяжесть бронхиальной обструкции и летальность при их использовании повышается.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ На фоне значительно увеличенной работы дыхания не следует применять дыхательные аналептики – этимизол, кордиамин, коразол и др. , что приводит к истощению резервов дыхания и прогрессированию вентиляционных нарушений. Не эффективны при астматическом статусе и холинолитики (атропин), которые сушат слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ Из-за опасности усиления бронхоспазма у больных, находящихся в астматическом состоянии, не рекомендуется использовать муколтические средства – ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин и др. , по той же причине следует с осторожностью относиться к методам механической санации дыхательных путей (назотрахеальная катетеризация для отмывания и аспирации мокроты).

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I СТАДИИ В то же время простым и эффективным способом разжижения бронхиального отделяемого являются парокислородные ингаляции, применяемые для увлажнения и уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, при малопродуктивном кашле.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II СТАДИИ • • начинают с применения всего комплекса лечебных мероприятий. Дополнительные методы терапии, используемые во II стадии астматического статуса: гелий-кислородные смеси, лаваж в условиях бронхоскопии, длительную перидуральную блокаду, ингаляционный наркоз фторотаном.

ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА III СТАДИИ Используется проведение ИВЛ. Через интубационную трубку каждые 20 -30 минут осуществляют промывание трахеобронхиальных путей (лаваж).

Небулайзерная терапия.