Бета-адреноблокаторы
БЛОКАТОРЫ -АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ АДРЕНОБЛОКАТОРЫ) ( - . - обладают антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием. - используются в лечении сердечной недостаточности n С момента введения в 1964 г. в клиническую практику b-адреноблокаторы прочно занимают одно из ведущих положений. В настоящее время в мировой практике применяется более 40 различных b-адреноблокаторов (химических структур) и огромное множество генериков, многие из которых обладают сходными фармакологическими свойствами.
ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ АДРЕНОБЛОКАТОРОВ 1906 г. - доказательство рецепторной концепции (H. Dale); 1948 г. - концепция 2 -х типов адренорецепторов (R. P. Ahlquist); 1964 г. - создание пропранолола; 1967 г. - доказательство наличия 2 -х подтипов bадренорецепто-ров (A. M. Lands et al. ); 80 -e гг. - b-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью; 90 -е гг. - кардиоселективная блокада; широкое использование в качестве препаратов 1 -го ряда при лечении ИБС, АГ и аритмий Конец ХХ и начало ХХ 1 1. Суперселективная б 1 адреноблокада
Классификация n 1. Неселективные n n n а. Без собственной симпатомиметической активности Пропранолол, Тимолол, Надолол, Соталол б. С собственной симпатомиметической активностью Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Алпренолол с. С вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол n 2. Кардиоселективные n n n а. Без собственной симпатомиметической активности - Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Талинолол б. С собственной симпатомиметической активностью. Ацебутолол с. с вазодилатирующими свойствами - Целипролол, Бевантолол n 3. Новые различного механизма действия Небиволол, Флестолол n n 4. Альфа-бета-адреноблокаторы n Лабеталол, Проксодолол
1. Бета-Адреноблокаторы неизбирательного действия Пропранолол, Надолол, Тимолол, Соталол Блокада Бета 1 -адренорецепторов Блокада Бета 2 -адренорецепторов n угнетают деятельность n суживают кровеносные сердца n n 1. Отрицательное инотропное действие 2. Брадикардия 3. Нарушения AVпроведения 4. Угнетение автоматизма n уменьшение секреции ренина сосуды n повышают тонус бронхов n повышают тонус и сократительную активность миометрия n снижают толерантность к глюкозе
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы n Метопролол (6 -8 ч) n (беталок) n Талинолол (6 -8 ч) n (корданум) n Атенолол (24 ч) n (тенормин) n Бетаксолол (24 ч) n Реже вызывают: n бронхоспазм n гипокалиемию n сужение периферических сосудов
Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) n Пиндолол (6 -8 ч) n (вискен) n Бопиндолол (24 ч) n (сандонорм) n Окспренолол (6 -8 ч) n (тразикор) n При сниженной активности симпатической нервной системы могут проявлять адреномиметические свойства. n При повышенном тонусе симпатической нервной системы ослабляют эффекты адреналина и норадреналина. n В меньшей степени урежают и ослабляют деятельность сердца.
Современные бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (ВДС) n Небиволол n (небилет) n Бисопролол n (конкор) n Карведилол n Целипролол n NO- механизм (небиволол) n Способность восстанавливать эндотелиальную функцию n Доказанная эффективность при сердечной недостаточности n Суперселективность n Дополнительное альфа 1 адреноблокирующее действие (бисопролол, карведилол)
зания к применению ! СТЕНОКАРДИЯ (уменьшает работу сердца и потребление миокардом кислорода; ! АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (снижает сердечный выброс, ЧСС, рефлекторные гомеостатические процессы); ! НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИАРИТМИЯ (уменьшает стимуляцию водителей ритма, хинидиноподобное действие); ! СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уменьшает симпатическую активацию)
показания ! инфаркт миокарда (кардиопротективное действие); ! расслаивании аорты и субарахноидальное кровоизлиянии (снижает скорость и силу систолического выброса); ! кровотечения при циррозе печени (снижение давления в воротной вене); ! сердечная недостаточность (формы, сопровождающиеся повышением активности симпатической нервной системы); ! гипертиреоидоз; ! феохромоцитома; ! возбуждении соматического генеза; ! мигрень (профилактика); ! эссенциальный тремор; ! синдром отмены алкоголя и опиатов; ! глаукома (влияют на продукцию и отток жидкости); ! гипертрофическая кардиомиопатия.
ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для ИБС) n -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ И НИТРАТАМИ ОТНОСЯТ К АНТИАНГИНАЛЬНЫМ СРЕДСТВАМ 1 -ГО РЯДА.
ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для АГ) -АДРЕНОБЛОКАТОРЫ НАРЯДУ С: диуретиками n антагонистами кальция n ингибиторами АПФ n блокаторами АТ 1 рецепторов ОТНОСЯТ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ СРЕДСТВАМ ПЕРВОГО ПОРЯДКА.
ФАРМАКОДИНАМИКА -БЛОКАТОРОВ (эффекты существенные для антиаритмического действия) n -БЛОКАТОРЫ (пропранолол, окспренолол, пиндолол и др) ОТНОСЯТСЯ К III ГРУППЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (По Вильямсу, 1967).
! ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ БЛ 0 КАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ: длительного действия (профилактика и лечение ИБС) соталол; - надолол; - атенолол; среднего действия (затянувшийся приступ) - пиндолол; короткого действия (гипертонический криз, параксизм аритмий) - пропранолол; - тимолол; - окспренолол; - алпренолол; - метопролол; - ацебутолол.
! ПО ЛИПОФИЛЬНОСТИ -БЛОКАТОРЫ ДЕЛЯТСЯ:
СИНДРОМ "ОТМЕНЫ" b-БЛОКАТОРОВ n Характеризуется усилением симптомов ИБС, аритмии и ГБ в n n n ближайшие дни после отмены БАБ. ! Причина - повышение чувствительности b-рецепторов к катехоламинам (гиперреактивность денервированных структур): повышение уровня свободного трийодтиронина; - сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина; - повышение агрегации тромбоцитов; - повышение работы сердца и потребления миокардом кислорода. ! Синдрома "отмены" следует опасаться при использовании БАБ в течение 3 -х месяцев, а иногда, 14 -21 суток.
ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ -БЛОКАТОРОВ": Дозу препаратов уменьшают постепенно, избегать резкой отмены особенно большой суточной дозы. В период отмены БАБ уменьшить физические нагрузки. ЛЕЧЕНИЕ -АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ДОЛЖНО ПРОВОДИТСЯ ПОД ПОСТОЯННЫМ ВРАЧЕБНЫМ КОНТРОЛЕМ, ОСОБЕННО В ПЕРИОД ПОДБОРА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДОЗЫ
Противопоказания ! Абсолютные противопоказания к назначению b-блокаторов: застойная сердечная недостаточность, не компенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками; бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность (для некардиоселективных b-адреноблокаторов); брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин; артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже); синдром слабости синусового узла; атриовентрикулярная блокада II и III степени.
Противопоказания n Относительные противопоказания назначению b-блокаторов: n инсулинзависимый сахарный диабет; n язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; n дислипопретеинемии. к
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ -БЛОКАТОРОВ Брадикардия; Артериальная гипотензия; Усиление левожелудочковой недостаточности; Обострение бронхиальной астмы; Атриовентрикулярная блокада различной степени; Усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты; Гиперлипидемия; Нарушения толерантности к углеводам; Нарушение половой функции;
МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ТЕРАПИЕЙ -БЛОКАТОРАМИ n ! ЧСС, измеренная через 2 ч после приема очередной дозы не должна быть менее 50 -55 уд/мин; n ! Снижение АД контролируется измерениями по Короткову или появлением субьективных симптомов: головокружением, общей слабостью, головной болью; n ! Удлинение интервала PQ на ЭКГ указывает на возникшие нарушения атриовентрикулярной проводимости; n ! Контроль сократительной функции (эхокардиография); n !(Хрипы в легких, одышка, отеки могут свидетельствовать о сердечной недостаточности). n ! Контроль дыхательной функции (аускультация).
Клиническая ценность бетаадреноблокаторов при ОИМ Самая частая причина летальных исходов при ОИМ — нарушения ритма. Однако риск остается повышенным, и в постинфарктном периоде большинство летальных исходов наступает внезапно. n При применении бета-адреноблокаторов при ОИМ достоверно снижается частота угрожающих жизни желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, реже развивается синдром удлинения интервала Q—T, предшествующий фибрилляции. Как показали результаты рандомизированных клинических исследований - ВНАТ (пропранолол), Норвежское исследование (тимолол) и Гетеборгское исследование (метопролол) - применение бета-адреноблокатора позволяет снизить летальность от повторного ОИМ и частоту повторных нелетальных инфарктов миокарда (ИМ) за первые 2 нед в среднем на 20 -25%. n На основании клинических наблюдений были разработаны рекомендации по внутривенному применению бета-адреноблокаторов в остром периоде ИМ в первые 24 ч. Метопролол, наиболее изученный клинически при ОИМ, рекомендуется использовать внутривенно по 5 мг за 2 мин с перерывом в 5 мин, всего 3 дозы. Затем препарат назначают внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 2 сут, а в последующем — по 100 мг 2 раза в день. При отсутствии противопоказаний (ЧСС менее 50 уд/мин, САП менее 100 мм рт. ст. , наличие блокады, отека легких, бронхоспазма или в случае, если пациент получал верапамил до развития ОИМ) лечение продолжают длительно. n Было установлено, что применение препаратов, обладающих липофильностью (доказано для тимолола, метопролола и пропранолола), сопровождается существенным снижением частоты внезапной смерти при ОИМ у пациентов высокого риска. n
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС n В постинфарктном периоде применение бета- адреноблокаторов обеспечивает достоверное, в среднем на 30%, снижение сердечно-сосудистой летальности в целом. По данным Гетеборгского исследования и метанализа, применение метопролола обеспечивает снижение летальности в постинфарктном периоде на 36— 48% в зависимости от уровня риска. бетаадреноблокаторы являются единственной группой лекарственных средств для медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ. Однако не все бетаадреноблокаторы одинаковы.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве средств для вторичной профилактики при ИБС n В клинической практике врачу следует ориентироваться на n n n изменение ЧСС при терапии бета-адреноблокаторами, клиническая ценность которых в значительной мере обусловлена их способностью уменьшать ЧСС при тахикардии. Целевой ЧСС является от 55 до 60 уд/мин, а в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца в тяжелых случаях ЧСС можно снизить до 50 уд/мин и менее. При этом были зарегистрированы следующие показатели смертности в течение года в зависимости от ЧСС при поступлении: при ЧСС 50 -60 уд/мин - 15%; при ЧСС выше 90 уд/мин - 41%; при ЧСС выше 100 уд/мин - 48%.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии n В ряде широкомасштабных рандомизированных клинических исследований (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Party, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY, 1988; STOP Hypertension, 1991) было установлено, что применение бета-адреноблокаторов в качестве антигипертензивных средств сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у пациентов старших возрастных групп. В международных экспертных рекомендациях бетаадреноблокаторы отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при лечении гипертонии n Среди антигипертензивных средств уменьшение ишемии миокарда — свойство, присущее только бета-адреноблокаторам, поэтому их клиническая ценность при лечении гипертонии не сводится к способности корригировать АД, поскольку многие пациенты с АГ являются и пациентами с ИБС либо с высоким риском ее развития. Применение бета-адреноблокаторов — это наиболее обоснованный выбор фармакотерапии для снижения коронарного риска при гипертонии у пациентов с симпатической гиперактивностью.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств n Бета-адреноблокаторы являются средствами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма, так как не имеют проаритмического действия, характерного для большинства специфических антиаритмических препаратов.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств n Суправентрикулярные аритмии при гиперкинетических состояниях, такие как синусовая тахикардия при возбуждении, тиреотоксикозе, стенозе митрального клапана, эктопические предсердные тахикардии и пароксизмальные Суправентрикулярные тахикардии, нередко спровоцированные эмоциональным или физическим напряжением, устраняются бетаадреноблокаторами.
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов в качестве антиаритмических средств n Желудочковые аритмии, такие как желудочковые экстрасистолии, а также пароксизмы желудочковой тахикардии, развивающиеся при ИБС, физических нагрузках, при эмоциональном напряжении, обычно устраняются бетаадреноблокаторами
Клиническая ценность бета-адреноблокаторов при ХСН n Новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН и Американской ассоциации сердца опубликованы в 2007 г. n Они разработаны с учетом данных, полученных по методологии медицины, основанной на доказательствах, и в них впервые подчеркивается важная роль бета-адреноблокаторов в комбинированной фармакотерапии для лечения всех пациентов с легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. n Длительное лечение бета-адреноблокаторами также рекомендуется при систолической дисфункции левого желудочка после перенесенного ОИМ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений ХСН. Официально рекомендованными препаратами для лечения ХСН являются бисопролол, метопролол в медленно высвобождающейся лекарственной форме CR/XL и карведилол. n Все три бета-адреноблокатора (метопролол CR/XL, бисопролол и карведилол) обнаружили способность снижать риск летальности при ХСН независимо от причин смерти в среднем на 32 -34%.
Заключение n Причинами излишней настороженности в назначении бета-адреноблокаторов чаще являются сопутствующие заболевания (в частности, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст). Однако установлено, что максимальная эффективность селективного Бетаадреноблокатора метопролола CR/XL была зарегистрирована именно в этих группах пациентов.
Схематическое изображение таблетки метопролола сукцината CR/XL (структура резервуарного типа) и процесса высвобождения активного вещества
Скачать презентацию Бета-адреноблокаторы БЛОКАТОРЫ -АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ АДРЕНОБЛОКАТОРЫ —
БАБ.ppt