БЕСПЛОДНЫЙ БРАК Зав кафедрой акушерства и гинекологии профессор

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК Зав. кафедрой акушерства и гинекологии профессор Н. И. Киселева

Бесплодие неспособность зрелого организма к зачатию является серьезной проблемой репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического и практически всегда физического нездоровья в семье

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.

Актуальность проблемы Увеличение частоты бесплодных браков Частота бесплодия в браке в различных регионах мира находится в пределах от 5 до 50%, в том числе первичного бесплодия – от 2% до 32% В мире – до 60 80 миллионов бесплодных пар

Актуальность проблемы Медико биологические последствия бесплодного брака связаны с психологической неудовлетворённостью из за нереализованного родительского потенциала Социальные последствия бесплодного брака

Бесплодный брак 10 -18% 40% 47, 2 -53, 5% Dept. Ob. Gyn

Частота бесплодия в браке, в зависимости от возраста женщины % 30 35 40 ВОЗРАСТ ЖЕНЩИН, ЛЕТ 45 Dept. Ob. Gyn

Женское бесплодие – неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию Первичное и вторичное Абсолютное и относительное

Причины женского бесплодия Ш эндокринное бесплодие 35 40% Ш трубные (трубно перитонеальные) факторы Ш различные гинекологические заболевания, 20 30%; не сопровож дающиеся ановуляцией и непроходимостью труб, 15 25%; Ш иммунологические причины 2 5%; Ш психогенное бесплодие 3%; Ш бесплодие неясного генеза (необъяснимое бесплодие) 6%

Мужские факторы бесплодия (ВОЗ) 1. психосексуальные расстройства 2. причин бесплодия не выявлено 3. изолированная патология семенной плазмы 4. ятрогенные причины 5. системные заболевания 6. врожденные аномалии 7. приобретенное повреждение яичек 8. варикоцеле 9. инфекция придаточных желез 10. иммунологический фактор 11. эндокринные причины 12. идиопатическая олигозооспермия 13. идиопатическая тератозооспермия 14. обструктивная азооспермия 15. идиопатическая азооспермия

Эндокринное женское бесплодие ü Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо гипофизарной дисфункцией, синдромом истощения яичников и синдромом резистентных яичников ü Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла или гипофункция желтого тела ü Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Гиперпролактинемия - 40 % в структуре эндокринного бесплодия ü Органическая гиперпролактинемия Клинически проявляется аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. ü Функциональная гиперпролактинемия (регулярный ритм менструаций или олигоменорея; ановуляция и недостаточность лютеиновой фазы)

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция ü Нарушения менструального цикла по типу олигоü ü и вторичной аменореи При наличии обменных нарушений лечение начинают с их нормализации При нормальной массе тела без нейроэндокринных нарушений на первом этапе назначают эстрогенгестагенные препараты На втором этапе используют прямые стимуляторы овуляции- кломифен (клостилбегит, кломид) При отсутствии эффекта от лечения кломифеном возможна стимуляция овуляции гонадотропинами (человеческий менопаузальный гонадотропин)

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность ü Снижение базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гипогонадотропная аменорея ü На первом этапе лечения при этой патологии необходимо в течение 2 -3 месяцев провести заместительную гормональную терапию (либо циклическую, либо комбинированными эстроген-гестагенными препаратами) ü На втором этапе осуществляют стимуляцию овуляции ЧМГ и ЧХГ (хумегоном и прегнилом)

Яичниковая или гипергонадотропная аменорея ü Обусловлена поражением или отсутствием фолликулярного аппарата в корковом слое яичников ü Первичная яичниковая аменорея сопровождается различными хромосомными аномалиями, генетическими нарушениями ü Вторичная форма яичниковой аменореи синдром резистентных яичников и синдром истощения яичников

Синдром резистентных яичников ü Комбинированные эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 2 -3 месяце ü Затем в первом цикле отмены препаратов проводят стимуляцию овуляции кломифена цитратом в сочетании с прегнилом

Поликистозные яичники ü При нормопролактинемии характеризуются хронической ановуляцией при нарушениях менструального цикла по типу олигоили аменореи ü На первом этапе назначаются комбинированные эстрогенгестагенные препараты в контрацептивном режиме- препаратом выбора при данной патологии является диане-35 ü При отсутствии эффекта назначают прямые стимуляторы овуляции кломифена цитрат, хумегон и прегнил ü При поликистозных яичниках и смешанной форме гиперандрогении применяют сочетанную терапию дексаметазоном и кломифена цитратом ü При отсутствии эффекта от подобной терапии возможна комбинация дексаметазона с хумегоном и прегнилом

Недостаточность лютеиновой фазы ü Диагноз НЛФ основан на ТФД: укорочении II фазы цикла до 10 дней и менее, снижении колебаний амплитуды базальной температуры между I и II фазами цикла менее чем на 0, 3 °С, снижении уровня прогестерона менее 15 мкмоль/л в фазу расцвета желтого тела, наличии неполноценной фазы секреции в эндометрии ü Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов типа ригевидона или по типу заместительной терапии чистыми гестагенами во II фазу цикла из расчета 10 мг/сут с 16 -го по 25 -й день цикла в течение 2 -3 месяцев ü При отсутствии эффекта от перечисленных методов - стимуляция овуляции кломифена цитратом в течение 3 — 5 циклов по обычной схеме, а при ее неэффективности дополнительно назначаются препараты, содержащие гонадотропные гормоны (хумегон, меногон) ü В случаях, когда НЛФ обусловлена гиперпролактинемией и гиперандрогенией, в схему лечения включают парлодел или дексаметазон (по описанным методикам)

Трубное бесплодие Функциональная патология маточных труб Органическая патология маточных труб Перитонеальная форма бесплодия

Трубно-перитонеальное бесплодие: Причины, приводящие к нарушению функции маточных труб: • Хронический патологический стресс • Нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов • Нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпато-адреналовой системы • Увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А 2 Причины, приводящие к органическим поражениям маточных труб: • Воспалительные заболевания • Аппендэктомия • Оперативные вмешательства на внутренних половых органах • Послеродовые осложнения • Эндометриоз, полипы Причины развития перитонеального бесплодия: • Воспалительные заболевания половых органов • Оперативные вмешательства органах малого таза и брюшной полости

Трубно-перитонеальное бесплодие Dept. Ob. Gyn

Классификация спаечного процесса 1 2 степень - спайки минимальные, более 50 % поверхности яичника свободна, труба проходима, окклюзия дистального отдела трубы, складчатость сохранена 3 степень - свободно менее 50 % поверхности яичника, окклюзия дистального отдела трубы, складчатость разрушена 4 степень - поверхность яичника не видна, гидросальпинкс (сактосальпинск), складчатость разрушена

Бесплодие при гинекологических заболеваниях, не сопровождающихся нарушением овуляции и непроходимостью маточных труб ü Эндометриоз - до 30 % среди причин бесплодия без нарушения овуляции ü Внутриматочные синехии после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, нарушений отделения последа ü Патология шейки матки ü Опухолевидные заболевания матки и яичников

Маточная форма бесплодия Субмукозная миома матки Аденомиоз

Синдром Ашермана

Шеечный фактор - обеспечивает транспорт сперматозоидов • • Воспалительные заболевания Гормональные нарушения (гипоэстрогения) Антитела к сперматозоидам Анатомические изменения шейки матки, затрудняющие проникновение сперматозоидов в полость матки Dept. Ob. Gyn

Иммунологическое бесплодие Причина - образование антиспермальных антител как у мужчин, так и у женщин Диагноз устанавливается на основании биологических проб (посткоитального теста) и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи Методом лечения этой формы бесплодия является искусственная инсеминация спермой мужа

Прочие формы бесплодия Психогенное бесплодие - различные нарушения психоэмоциональной сферы, комплекс которых составляет «симптом ожидания беременности» Бесплодие неясного генеза встречается в том случае, когда в результате тщательного обследования супругов выявить причину бесплодия не удается

Первичное обследование бесплодной пары Обязательное обследование Анамнез, осмотр • • Анализ эякулята • Прогестерон в сыворотке крови на 20 -24 -й день цикла или 3 -месячный график базальной температуры Гистеросальпингография, УЗИ Обследование по показаниям • • Гормоны в сыворотке крови (Т, ПРЛ, ФСГ, ЛГ) • • • Гормоны в сыворотке крови (ПРЛ, ФСГ, ЛГ) (Е 2 или пробы с гестагенами и эстрогенамигестагенами) Лапароскопия, гистероскопия Посткоитальный тест ИППП

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с патологией маточных труб • Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза • Аменорея и диспареуния • Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит при заболеваниях органов брюшной полости) • Операции на органах брюшной полости и малого таза

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с эндокринной патологией • Нерегулярные менструации • Менструации с интервалом более, чем 40 дней, в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением • Меноррагия или менструации с интервалом менее, чем 21 день

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с патологией матки • Скудные менструации или аменорея после предыдущей беременности или выскабливания полости матки • Межменструальные кровотечения • Колонизация шейки матки

Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с мужскими факторами • Эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка • Травмы мошонки • Гонорея или другие заболевания, передающиеся половым путем • Токсины или радиация • Нарушение эрекции и/или эякуляции

Нормативы результатов исследования эякулята (ВОЗ, 1992; стандартные тесты) Объем р. Н Концентрация сперматозоидов Количество сперматозоидов Подвижность ≥ 2 мл 7, 2 -8, 0 ≥ 20× 10*6 в мл ≥ 40× 10*6 в эякуляте ≥ 50% с поступательным движением (категории “а” и “b”) или: ≥ 25% с быстрым поступательным движением (категория “а”) в течении 60 мин после эякуляции Морфолигия Жизнеспособность Лейкоциты IB-тест ≥ 30% нормальных форм ≥ 75% живых <1× 10*6 в мл <20% сперматозоидов с прилипшими частицами латекса <10% сперматозоидов с прилипшими частицами латекса (эритроцитами) MAR-тест

Диагностика женского бесплодия • Общеклиническое и гинекологическое обследование; • Гормональный скрининг: Прл, ЛГ, ФСГ, У 2, прогестерона, тестостерона, кортизола, ДЭА-С, ТТГ, Т 3, Т 4; • Инфекционный скрининг; • Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ) • УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы; • ГСГ, рентгенография турецкого седла, черепа, МРТ; • Эндоскопические: лапаро-, гистероскопия; • Морфологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала и др.

Диагностика овуляции . . .

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ТЕЧЕНИЕ ОВУЛЯТОРНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Толщина эндометрия (М-эхо), мм • • Ранняя стадия фазы пролиферации 1 -3 Средняя стадия 6 -7 Поздняя стадия 8 -9 Ранняя стадия секреции 10 -13 Средняя стадия 12 -15 Поздняя стадия 15 Толщина эндометрия в постменопаузе < 5 Dept. Ob. Gyn

Основные этапы обследования: - гистеросальпингография – на 16 -20 день м. ц. с применением водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов;

Основные этапы обследования: Эндоскопические методы обследования: - лапароскопия – это не только заключительный этап диагностики, но и первый этап лечения бесплодия;

Основные этапы обследования: Эндоскопические методы обследования: - гистероскопия (в фолликулиновую фазу – хорошая визиулизация полости матки; в лютеиновую фазу – уточнения секреторной трансформации эндометрия). -кольпоскопия

Подходы к лечению бесплодия Трубно/перитонеальное бесплодие Эндометриоз в зависимости от локализации Маточная форма Микрохирургическое, ЭКО/ПЭ Хирургическое +подавление овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии Хирургическое Эндокринная форма Индукция овуляции Нарушение качества цервикальной слизи Вспомогательные репродуктивные технологии (ИОСМ, ИОСД) Бесплодие неясного генеза Вспомогательные репродуктивные технологии

Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием Причина бесплодия Группы лекарств (препараты) гипоталамогипофизарная дисфункция Антиэстрогены (Кломифен) При неэффективности антиэстрогенов – гонадотропины: ЧМГ (Хумегон), ФСГ (Пурегон) в комбинации с ЧХГ (Прегнил) Гиперпролактинемия Агонисты дофамина (бромэргокриптин, парлодел), стимуляция овуляции. Гиперандрогения надпочечниковая Глюкокортикоиды, стимуляция овуляции Гиперандрогения яичниковая Стимуляция овуляции

Лечение маточной формы бесплодия Начальная форма эндометриоза Гормональное лечение (КОК, гестагены, даназол, агонисты релизинг-гормонов) Подслизистая миома матки Хирургическое, в том числе, подготовка а-Гн, гистерорезектоскопия Полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия РДВ, гистерорезектоскопия Внутриматочные синехии Разрушение спаек, циклическая гормонотерапия Dept. Ob. Gyn

Хирургические методы лечения в браке • Лапароскопия, лапаротомия 1. Адгеолизис, фимбриопластика, неосальпинготомия 2. Коагуляция очагов эндометриоза 3. Миомэктомия 4. Цистэктомия, резекция или каутеризация яичников • Гистероскопия 1. Адгеолизис 2. Миомэктомия, полипэктомия 3. Коагуляция очагов эндометриоза 4. Трансцервикальная реканализация труб

• • • Основные виды микрохирургических операций: фимбриолизис - освобождение фимбрий трубы из сращений сальпинголизис - разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений сальпингостоматография - создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом сальпинго-сальпингоанастомоз - резекция части трубы с последующим соединением концов пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе

Трансцервикальная реканализация маточных труб

Диагностика причин бесплодия должна продолжаться не > 3 месяцев. Целесообразный период ожидания наступления беременности после окончания лечения – не > 12 мес. У больных с выраженными анатомическими изменениями органов малого таза, а также у женщин старше 35 лет ожидание беременности не > 6 мес, далее – вспомогательные репродуктивные технологии.

Вспомогательные репродуктивные технологии • 1. 2. • • 1. 2. Искусственная инсеминация (преимущественно, внутриматочная) спермой мужа (ИОСМ) спермой донора (ИОСД) Перенос гамет в маточную трубу (ГИФТ) Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с переносом зигот или эмбрионов (ПЭ) Место переноса: в матку или в маточную трубу (ЗИФТ) Без или с микроманипуляциями: оплодотворением яйцеклетки внутрицитоплазматической инъекцией одного сперматозоида; рассечением блестящей оболочки перед переносом эмбрионов

Искусственная инсеминация Показания для ИОСМ : • со стороны мужа - гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной подвижностью сперматозоидов; • со стороны женщины - наличие анатомических изменений шейки матки, вагинизм, не поддающийся лечению, наличие антиспермальных антител в цервикальной слизи Показания для ИОСД: 1) абсолютные - азооспермия мужа 2) относительные - олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов, не поддающийся лечению иммунологический конфликт по резус-фактору, наследственные заболевания в семье мужа

Искусственная инсеминация (внутриматочная)

Показания к ЭКО • абсолютное трубное бесплодие (двухсторонняя тубэктомия в анамнезе) • отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения при непроходимости труб • бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования • иммунологическое бесплодие при безуспешной искусственной инсеминации спермой мужа.

v. Противопоказания к проведению ЭКО: - соматические и психические заболевания, препятствующие вынашиванию беременности и родов; - врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантации эмбрионов или вынашивание беременности; - опухоли яичников; доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; - острые воспалительные заболевания любой локализации; - злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Условия проведения ЭКО: • сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации и развитию беременности; • отсутствие противопоказаний к беременности (соматические, психические, генетические заболевания); сохраненная способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции; • отсутствие новообразований, анатомических изменений, воспалительных процессов в малом тазу.

Варианты ЭКО Ø ГИФТ - в маточную трубу (а не в матку) переносят сперматозоиды и яйцеклетки (гаметы), не дожидаясь оплодотворения в пробирке Ø ЗИФТ - перенос в трубу зигот (оплодотворенных яйцеклеток)

Основные этапы ЭКО l l l Индукция суперовуляции Забор созревших ооцитов Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки Поддержание имплантации и развития эмбрионов

Схема пункции яичников под УЗ контролем

Методика ИКСИ • ИКСИ (от англ. ICSI - Intra. Cytoplasmic Sperm Injection, букв. «введение сперматозоида в цито- плазму» ) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида - метод лечения бесплодия, один из вспомогательных методов искусственного оплодотворения (ЭКО). • Отличие ИКСИ от ЭКО состоит лишь в том, что во время ЭКО в среду с яйцеклетками помещают порцию сперматозоидов, и они сами там оплодотворяются. Во время ИКСИ выбирают несколько (желательно 3 -4) самых "красивых" яйцеклеток, 3 -4 самых красивых и здоровых сперматозоида, и при помощи микро иглы конкретный сперматозоид внедряется в конкретную яйцеклетку.

Этапы ИКСИ 1. Иммобилизация сперматазоида. 2. Засасывание сперматазоида в иглу. 3. Закрепление ооцита 4. Инъекция сперматозоида Внешний вид яйцекдетки после проведения ИКСИ

Оплодотворение яйцеклетки внутрицитоплазматической инъекцией одного сперматозоида.

Для успешного преодоления бесплодия необходимо: - рациональное использование методов ЭКО и восстановления естественной фертильности; - индивидуализация ведения лечебных циклов; - преемственность специалистов на всех этапах лечения. Dept. Ob. Gyn

Цель достигнута Dept. Ob. Gyn

Спасибо за внимание