Бесплодный брак проф Гребёнкин Борис Евгеньевич Бесплодие

Бесплодный брак проф. Гребёнкин Борис Евгеньевич

Бесплодие социальная проблема • От 8 до 19% супружеских пар бесплодные. • 15% от всех случаев бесплодия с невыясненной этиологией.

КТО ВИНОВАТ? • ЖЕНСКИЙ ФАКТОР 45% • МУЖСКОЙ ФАКТОР 40% • СОЧЕТАННЫЙ В 15%

Диагноз, классификация Пара считается бесплодной, если беременность при отсутствии контрацепции не наступила в течение года регулярной половой жизни.

классификация • • Бесплодие делится на: первичное вторичное Абсолютное (отсутсвие матки, яичников) • Относительное (в данном браке)

классификация • врождённое • приобретённое

патогенез • • • 1. Эндокринного генеза. 2. Трубно-перитонеальное. 3. маточное 3. Смешанного генеза. 4. Иммунологическая несовместимость.

Движение сперматозоидов

Многоплодная беременность

Собственно оплодотворение • Момент начала оплодотворение - момент слияния мембран сперматозоида и яицеклетки. • Окончание оплодотворения – момент объединения материала женского и мужского пронуклеусов.

Собственно оплодотворение • В течение первых 12 часов происходит перестройка ядер, слившихся гамет. • Пронуклеусы мигрируют в центр яйцеклетки и сближаются. Их ядерные оболочки исчезают, а материнские и отцовские хромосомы перемешиваются, - образуется синкарион. Этот процесс (сингамия) и есть собственно оплодотворение.

Профилактика полиспермии • Контакт белка прозрачной оболочки ZP 3 c рецептором сперматодоида – начало акросомной реакции. • ZP 2 прозрачной оболочки связывает вторичный рецептор сперматозоида, после чего химическая модификация прозрачной оболочки блокирует полиспермию. • Происходит деполяризация плазматической мембраны. • Кортикальные гранулы, формирующие лучистый венец, после оплодотворения блокируют ZP 3 -рецепторы других сперматозоидов – блокируется тем самым акросомная реакция.

Структуры яицеклетки 1. Лучистый венец легко преодолимое препятствие. Акросомная реакция позволяет расщепить компоненты прозрачной оболочки ферментами акросомы.

Структуры яицеклетки 2. Прозрачная оболочка состоит из сети гликопротеинов, она подразделяется на два слоя, внутренний и наружный. Оба они содержат гликозаминогликаны, наружный -кислые, внутренний нейтральные. Это гиалуроновая и сиаловые кислоты.

Явления, происходящие до оплодотворения. • Направленная миграция сперматозоидов, известную роль играет хемотаксис. У сперматозоида имеются рецепторы к агентам хемотаксиса – Nформилпептидам.

Явления, происходящие до оплодотворения. • Капацитация. В процессе движения сперматозоида его поддерживают факторы женского организма: кислотность, слизь и т. д.

Явления, происходящие до оплодотворения. • Простагландины, содержащиеся в эякуляте, вызывают сократительную деятельность матки и труб, способствующие продвижению сперматозоидов.

Мужской фактор В эякуляте содержится 300 млн. сперматозоидов. Они сохраняют способность к оплодотворению в женских половых путях 6 суток. Примерно 200 из них достигнет воронки маточной трубы, где происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой.

Какие могут быть проблемы ? • Неподвижные сперматозоиды. При синдроме Картагенера и синдроме «неподвижные реснички» . Такие мужчины потенциально фертильны, но требуется принудительная пенетрация сперматозоида в яйцеклетку.

Какие могут быть проблемы ? • Дефектная акросома. Эта патология достигает 15% мужского бесплодия. Сперматозоиды имеют округлую головку, которая затрудняет проведение акросомной реакции.

Какие могут быть проблемы ? • Азооспермия. В эякуляте нет сперматозоидов. Причины: непроходимость семявыносящих путей, дефекты сперматогенеза, лучевое поражение.

Какие могут быть проблемы ? • Олигоспермия. Уменьшенный объем эякулята. (<1 мл) вследствие патологии яичек и придатков, семенных пузырьков, желез (предстательная, Купера, Литтре)

Роль сперматозоида • Второй вклад сперматозоида – он приносит митохондриальный геном. • Третий вклад – он приносит сигнальный белок дробления. • Определяет генетический пол нового организма.

Определение пола • Диплоидность зиготы. При сингамии происходит объединение ядерного генома гаплоидных гамет (22 аутосомы + 1 половая хромосома) Х 2 = 44 хромосомы + 2 половые. • Генетический пол определяет -хромосома.

Закладка патологии • Завершение мейоза. Оплодотворенный овоцит второго порядка завершает деление мейоза; образуется второе полярное тельце, располагающееся рядом с первым между плазмолеммой зиготы и прозрачной оболочкой. • Если вторичное полярное тельце, вернее его хромосомы войдут в состав синкариона, то в последствии может сформироваться овариальная тератома.

Овуляция • При овуляции в брюшную полость выбрасывается овоцит второго порядка. • Его окружают прозрачная оболочка ( zona pellicida), лучистый венец (korona radiata)

Другие процессы • Перед овуляцией увеличение тонуса ГМК маточной трубы приближает воронку к поверхности яичника. • Биение ресничек эпителиальных клеток фимбрий ампулы маточной трубы создает ток перитонеальной жидкости.

Условия для зачатия. • 1 Овуляция • 2 Достаточное кол-во подвижных сперматозоидов • 3 Эякуляция в непосредственной близости от наружного зева матки • 4 Продвижение сперматозоидов к фаллопиевым трубам • 5 Попадание здоровой яйцеклетки в фаллопиеву трубу • 6 Проходимость фаллопиевых труб • 7 Нормальный р. Н в полости матки • 8 Необходимые условия для слияния половых клеток внутри фаллопиевых труб.

Возникновение маточной беременности (условия) • • 1. Оплодотворение (сперматогенез, овуляция) 2. Три фактора фаллопиевых труб 3. Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки ( маточный фактор) • 4. Созревание морулы

Анализ семенной жидкости: • • Нормальные показатели: объем 2, 5 -6, 0 мл. более 20 млн. сперматозоидов в одном мл. более 75% подвижных более 70% сперматозоидов нормальной формы

Нормативы фертильной спермы • количество сперматозоидов 20 млн. • более 25% подвижных сперматозоидов через 60 мин после эякуляции • более 50% нормальной формы • агглютинации нет • объем эякулята более 2. 0 мл • вязкость спермы нормальная • р. Н меньше 7, 8 и больше 7, 2 • лейкоцитов менее 1 млн.

Посткоитальная проба: • в середине менструального цикла исследуют цервикальную слизь через 212 часов после коитуса. Проба положительная если в поле зрения более 10 подвижных сперматозоидов.

Проба Шуварского-Симса. Хунера: • определение подвижных сперматозоидов через 2. 5 -3. 0 часа после полового сношения за 1 -2 дня до овуляции после трехдневного воздержания • Отрицательный – сперматозоидов нет • Слабоположительный – 2 -6 сперматозоидов • Положительный – более 7 сперматозоидов

Тест на способность сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки. • Определение акрозина сперматозоидов, вызывающий растворение прозрачной оболочки.

Цервикальный фактор. • • • Обычно сперматозоид через 5 мин. уже в трубе. Проблемы: выпадение шейки, смещение ее кзади. Цервицит, патология слизи, феномен папоротника, растяжимость слизи Уреаплазма, она токсична для сперматозоида, посев Уменьшение кол-ва слизи в следствие конизации Сужение церв. Канала Наличие АТ в церв-ой слизи, серологические реакции Норма р. Н=8. 0 Микроскопическая оценка подвижности сперматозоидов в слизи церв-го канала Перекрестный тест, сперма донора и партнера ( подвижность)

Маточный фактор. • Удержание зиготы в течение нескольких дней после поступления зиготы в матку из трубы • Создание благоприятной среды для имплантации • Защита концептуса эмбриона плода от внешней среды

Оценка маточного фактора: • • • Биопсия Посев маточного содержимого Гистерография Гистероскопия Лапароскопия Вагинальное УЗИ

Трубный фактор. • Механическая функция • Обеспечение благоприятных условий для оплодотворения, капацитации сперматозоидов, дробление оплодотворенной яйцеклетки

спаечный процесс классификация • 1 стадия – единичные тонкие спайки • 2 стадия – спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника • 3 ст. - от спаек свободно менее 50% поверхности яичника • 4 ст. - поверхность яичника не видна, замурованы спайками

Яичниковый фактор. • Яичники это хранилища овоцитов, высвобождающие зрелые овоциты через регулярные интервалы времени на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины. • Яичники секретируют стероидные гормоны, действующие на структуру и функцию тканей половой системы.

Определение овуляции: • • • прямые методы: беременность, Получение яицеклетки из трубы или матки. Фолликулогенез (УЗИ) непрямые методы: измерение базальной температуры, повышение уровня прогестерона в крови выше 3 нг. на мл. • Секреторная трансформация эндометрия при биопсии.

Причины нарушения овуляции • • • • Гипоталямо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные повреждения препараты вызывающие дисфункцию гипоталямуса гиперпролактинемия при аденоме гипофиза. Заболевания щитовидной железы: гипотириоз гипертириоз Заболевания надпочечников недостаточность надпочечников гиперфункция надпочечников: избыток кортизола, избыток андрогенов. Эмоциональные расстройства. Нарушения метаболизма и питания ожирение дефицит массы тела, ИМТ менее 18, 5 Излишние физические упражнения.

Лютеиновая фаза • Синтез прогестерона должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Менее 12 дней считается укорочение жизни желтого тела. Низкий уровень прогестерона.

Влагалищный фактор • Кольпит неспецифический, кандидоз, трихомониаз, гонорея • Вирусные заболевания: папиломавирусная инфекция, герпес • Дисбиотические состояния • Опухолевые процессы • Инородное тело

Лечение. • Лечение может быть хирургическим или медикаментозным. • Оно должно соответствовать ликвидации причины бесплодия.

Коррекция мужского фактора • 1 медикаментозная • а) заболевания щитовидной железы, избытка пролактина, нарушения питания. • б) искусственное оплодотворение спермой донора. • 2 хирургическая • а) восстановительная операция после стерилизации • б) хирургическое восстановление варикоцеле

Коррекция коитального фактора: • 1 психотерапия • 2 лечение сексуальных нарушений • 3 искусственное оплодотворение с использованием спермы партнера.

Коррекция цервикального фактора: • лечение малыми дозами эстрогенов • антибиотикотерапия • внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение • кортикостероиды для профилактики АТ против спермы • пластические операции

Коррекция маточного фактора • лечение эндометрита антибиотиками • лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстроген-прогестинами после удаления внутриматочных спаек. • хирургическая: удаление миомы, полипа, коррекция аномалий, удаление синехий.

Коррекция трубного фактора: • сальпинго-овариолизис, анастомоз, неостоматопластика. • ЭКО. • Гидротубации • Пневмокимопертубация • Массаж • Курортные факторы

Коррекция яичникового фактора: • 1 индукция овуляции • а) коррекция эндокринных расстройств (щитовидная железа, …) • б) кломифен • в) гонадотропины при неэффективности кломифена или недостаточности гипофиза • г) бромкриптин при гиперпролактинемии • д) глюкокортикоиды при избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников • 2) коррекция нарушений лютеиновой фазы • а) кломифена цитрат • б) ХГТ • в) дополнительное введение прогестерона в постовуляторный период • г) гонадотропины (ФСГ и ЛГ)

Вспомогательные репродуктивные методы • • Показания: отсутствие маточных труб, безуспешное лечение бесплодия более 5 лет, субфертильность спермы мужа, бесплодие неясного генеза.

эко • В матку вводят 4 концептуса. • Эндоскопический и ЭХОскопический метод получения стимулированных гормонами яйцеклеток, с последующим оплодотворением в пробирке, или принудительная пенетрация яйцеклетки. Методика ИКСИ.

прогноз Чем дольше лечим, тем хуже прогноз