БЕСПЛОДНЫЙ БРАК
Определение Бесплодный брак - это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения какихлибо контрацептивных средств.
• Субфертильность – неспособность к зачатию в результате снижения репродуктивной функции одного или обоих супругов • Относительное бесплодие – женщина или мужчина до вступления в брак или после его расторжения способны иметь детей, в то время, как при совместной супружеской жизни их брак был бесплодным • Абсолютное бесплодие – неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или другом браке
ИСТОРИЯ • Гиппократ «…Когда женщина, сожительствующая со своим мужем, не может забеременеть, нужно осведомиться, идут ли месячные или нет. . » • Научное изучение проблемы бесплодия и его лечение стало возможным после начала развития эмбриологии. В 1677 г. Антони ван эмбриологии Левегук впервые обнаружил сперматозоиды, а в 30 -х года XIX века Карл Бэр впервые описал яйцеклетку млекопитающих • В русской литературе первое упоминание о бесплодии – руководство М. М. Амбодика (1784)
Согласно данным эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар колеблется от 8 до 17, 8%, а в ряде регионов Российской Федерации имеет тенденцию к увеличению, превышая определенный группой экспертов ВОЗ (1993) критический уровень 15%, при котором бесплодие может рассматриваться как фактор значительно влияющий на демографические показатели и резерв повышения рождаемости
Таким образом, проблема фертильности является одной из актуальных проблем гинекологии и андрологии, а при бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание социального, психического и, практически всегда, физического нездоровья в семье.
социальные последствия: • снижение социальной активности наиболее работоспособной группы населения; • резкое повышение числа разводов среди данного контингента; • влияние частоты бесплодного брака на демаграфическую ситуацию в популяции и государстве
психическое неблагополучие • повышение лабильности нервных процессов • снижение интереса к окружающей среде, жизни и работе • формирование комплекса неполноценности • развитием тяжелых психосексуальных расстройств • неустойчивость семейных отношений
физическое неблагополучие • ИППП • Вероятность увеличения частоты встречаемости опухолей • Длительное использование гормонотерапии
Бесплодие в браке является проблемой уникальной, что связанно с двумя обстоятельствами: 1) Данное патологическое состояние определяется состоянием здоровья обоих супругов 2) Репродуктивное здоровье женщины во многом зависит от ряда социальных факторов
Распределение факторов риска бесплодия по рангу значимости Влияющие признаки КД, % Ранговое место Возраст женщины (старше 30 лет) Аборт с осложнениями ИППП Гинекологические заболевания Уровень образования Социальное положение Характер менструальной функции Операции гинекологические Паритет брака Заболевания щитовидной железы Начало половой жизни (в браке, вне брака) Перенесенные детские заболевания Апендэктомия в анамнезе 20, 0 18, 03 15, 97 12, 28 9, 09 6, 54 5, 66 4, 76 3, 85 1, 96 0, 99 1 2– 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 – 13 12 - 13
Физиология фертильности • Основными элементами процесса репродукции являются женские и мужские половые клетки – ооцит и сперматозоид • У новорожденной девочки имеется ограниченное количество яйцеклеток – около 2 млн, к моменту менархе – около 400 тыс. Ооциты находятся в профазе мейоза до первого преовуляторного пика ЛГ. В развитии две фазы: 1) нечувствительный к Гн. Г, 2) чувствительный к Гн. Г (граафов пузырек) и два мейотических деления. Длительность жизни ооцита до 50 лет • Сперматогенез – непрерывный процесс, созревание происходит за 72 – 74 дня, наиболее интенсивный при 340 С. Дозревание происходит в цервикальном канале.
Хронология менструальной функции Возраст нормальной менопаузы Возраст нормальной menarche 14 15 11 25 35 45 50 Овариальный резерв 2 млн 200 -400 тыс. новорожденная menarche 150 тыс. : 300 -400 овуляций 8000 -10000 доминантных фоликулов Менее 1000 Репродуктивный период menopause
Основными научными достижениями, позволившими решить проблему лечения бесплодия явились: 1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. 2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения различных форм женского бесплодия. 3. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Впервые проблема бесплодного брака была включена в раздел репродукции (1985), который явился составной частью VII общей программы ВОЗ
• Коэффициент фертильности (fecundability) – возможность забеременеть в одном менструальном цикле. • Согласно статистическим работа Крамера (1979) fecundability для «нормальной» пары составляет: - в одном менструальном цикле – 20 % - в течение 3 -х месяцев – 50 % - в течение 6 -и месяцев – 75 % - в течение 13 -и месяцев – 95 %
Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор клинических и диагностических тестов, в ней выделен 21 фактор женского и 16 факторов мужского бесплодия.
Женские факторы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. - Сексуальная дисфункция. - Гиперпролактинемия. - Органические нарушения гипоталамо - гипофизарной области. - Аменорея с повышенным уровнем ФСГ. - Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола. - Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола. - Олигоменорея. - Нерегулярный менструальный цикл и / или ановуляция. - Ановуляция при регулярных менструациях. - Врожденные аномалии половых органов. - Двусторонняя непроходимость маточных труб. - Спаечный процесс в малом тазу. - Эндометриоз. - Приобретенная патология матки и цервикального канала. - Приобретенные нарушения проходимости маточных труб. - Туберкулез гениталий. - Ятрогенные причины. - Системные причины. - Отрицательный посткоитальный тест. - Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась). - Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические). В половине случаев сочетание от 2 до 5 факторов
Мужские факторы 1. Инфекции гениталий 2. Варикоцеле 3. Эндокринный фактор 4. Идиопатическая астенозооспермия 5. Идиопатическая олигозооспермия 6. Идиопатическая тератозооспермия 7. Иммунологический фактор 8. Врожденные аномалии половой сферы 9. Системные заболевания 10. Сексуальные и эякуляторные нарушения 11. Приобретенные аномалии половой сферы 12. Обструктивная азооспермия 13. Генетический фактор 14. Ятрогенный фактор 15. Изолированная патология семенной жидкости 16. Идиопатическая азооспермия
Классификация И. В. Кузнецова, М. М. Дамиров (2004) женское бесплодие А. Эндокринный фактор 1. Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза: 1) функциональные причины 2) органические причины Б. 2. Нарушения менструального цикла, связанные с гиперандрогенией 3. Гипофункция яичников Анатомический фактор (нарушение транспорта гамет) 1. Спаечный процесс 1) непроходимость маточных труб 2) спаечный процесс в малом тазу 2. Патология матки и влагалища 1) врожденные аномалии половых органов 2) приобретенная патология В. Шеечный фактор 1. Иммунологическое бесплодие 2. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки с изменением характера секретов Г. Бесплодие неясного генеза Бесплодие у женщин подразделяют на первичное и вторичное
мужское бесплодие А. Эндокринный фактор 1. Первичный гипергонадотропный гипогонодизм 1) врожденный 2) приобретенный 2. Вторичный гипогонадотропный гиопогонадизм 1) заболевания гипоталамуса 2) гипофизарный гипопитуитаризм 3) функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы 3. Нарушения действия андрогенов 1) тестикулярная феминизация 2) синдром Рефенштейна 3) недостаточность 5 -альфа редуктазы 4) лекарственные средства 5) резистентность андрогенов неясного генеза 4. Нарушения действия ЛГ и ФСГ 5. Сертоли-клеточный синдром Б. Изолированные формы нарушения сперматогенеза 1. Наследственные дефекты сперматогенеза 2. Варикоцеле 3. Инфекция мочевых путей 4. Иммунологическое бесплодие 5. Идиопатическая олигозооспермия В. Нарушения транспорта сперматозоидов 1. Ретроградная эякуляция 2. Обструктивная азооспермия Г. Сексуальные нарушения 1. Импотенция 2. Нарушения эякуляции
Структура бесплодия • трубно-перитонеального (40 -50%), • эндокринного бесплодия (20 -30%), • мужского бесплодия (30 -40%).
Программа обследования бесплодной пары очень многогранна, и не смотря на рекомендуемые диагностические алгоритмы, клиницист вправе выбрать индивидуальный оптимальный путь диагностического поиска
Модель оказания помощи при бесплодном браке (Фролова О. Г. , и соавт. , 1988) • I этап – территориальные женские консультации, после предварительного обследования направляются в специализированные учреждения • II этап – региональные центры планирования семьи и репродукции. При их отсутствии аналогичное обследование проводят акушерыгинекологи специализированных кабинетов в крупных ЖК (на 8 участков и более), а мужчин – урологи-андрологи • III этап – обследование в условиях стационара (гинекологические, урологические отделения), где по показаниям проводятся специальные методы обследования
Сроки обследования по поводу бесплодия не должны превышать 2 – 3 месяца, а лечения 2 лет с месяца момента обращения. Супружеская пара должна быть предупреждена, что частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40 % и колеблется от 20 до 80 % в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции.
Анализ клинических данных показал, что восстановление репродуктивной функции зависит от трех факторов: факторов 1. Оценки репродуктивной системы пациентов при помощи стандартизированного алгоритма обследования 2. Диагностики факторов бесплодия 3. Проведения комплексной поэтапной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, в зависимости от клинической формы заболевания
женщина Алгоритм обследования клиническое обследование мужчина андрологическое обследование общий и гинекологический осмотр, кольпоскопия, УЗИ, ТФД алгоритм прилагается Инфекционный скриниг Иммунологический скриниг ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, хламидии, микоплазма мазок на степень чистоты Гормональный скриниг регулярный ритм менструаций ПРЛ, Т, ДЭА-С, на 3 -5 день цикла олигоменорея ПРЛ, ЛГ, ФСГ , Е 2, Т, К, ДЭА-С, ТТГ, Т 3, Т 4 (подробный алгоритм прилагается) изменен норма бак. посев из цервикального канала МСГ лапароскопия, гистероскопия, морфологическое исследование эндометрия норма ПКТ патология антиспермальные антитела ЭКО лапароскопия, гистероскопия, морфологическое исследование эндометрия неэффективное лечение ЭКО
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ • Iэтап – клинико-анамнестический метод • II этап – клинико-лабораторный метод
клинико-анамнестический метод Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия бесплодия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т. д. ), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы функции тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в тела семье Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение туберкулезом менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и привычек родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.
Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60 -70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб. Менструальный цикл характер менструального цикла описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано. Виды нарушений цикла (ВОЗ): - регулярный менструальный цикл; - первичная аменорея; - вторичная аменорея; - олигоменорея; - полименорея; - дисменорея.
Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота половых сношений, диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде. История заболевания: выясняется когда больная впервые обратилась к акушеру - гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия
Симптомы, сопутствующие бесплодию у женщины Возможная причина бесплодия Нарушение транспорта гамет Группа симптомов Симптомы Боли в нижних отделах живота, постоянные или периодические, связанные или не связанные с половым актом, сопровождающи-еся или не сопровождающиеся вегетативными нарушениями и др. Нарушения: • функции соседних органов • секреторной функции полового тракта • Менструального цикла Эндкринное бесплодие Болевой симптом Метиоризм, запоры, диарея, дизурические расстройства и др. Обильные бели, отсутствие выделений, признаки воспаления Первичная или вторичная аменорея, олигоменорея Нарушение менструального цикла Аменорея, олигоменорея, меноррагии, метроррагии, менометроррагии Клинические проявления гиперандрогении Гирсутизм, угревая сыпь, алопеция, вирилизация НПО, гипоплазия молочных желез, снижение тембра голоса, снижение либидо и др. Эндокринно-метаболические нарушения Ожирение, отеки, трофические изменения кожи, лакторея, гиперрихоз, нарушения зрения и др. Задержка полового развития Отсутствие вторичных половых признаков, евнухоидное телосложение, фентоип Шеришевского и др.
клинико-лабораторный метод Общий осмотр: обращают внимание на рост, массу тела. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно – жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития молочных желез, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы. Гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово - маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.
• Тесты функциональной диагностики: - График базальной температуры - Тест «цервикальное число по Insler» - Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции • Инфекционное обследование: Наиболее часто выявляемыми сексуально - трансмиссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная) • Рентгенография черепа:
• Метросальпингография: • Ультразвуковое исследование: • Гормональное обследование: При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 2 -5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т 3, Т 4). При нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо на 3 -5 день менструального цикла или менструало-подобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17 -ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы. Проведение функциональных проб: прогестероновая; циклическая; кломифеновая, метоклопромидовая, дексаметазоновая,
• Иммунологическое обследование: Проба Шуварского-Гунера-Симса Проба Курцрок-Миллера Определение антиспермальных антител Эндоскопические методы: Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.
Методы диагностики мужского бесплодия Клинические: 1. первичный опрос (сбор анамнеза); 2. общее медицинское обследование; 3. урогенитальное обследование; 4. обследование терапевтом, генетиком (по показаниям). Лабораторно - диагностические: 1. анализ спермы (двухкратный); 2. цитология секрета простаты и семенных пузырьков; 3. исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса; 4. бактериологический анализ спермы; 5. определение АСАТ; 6. УЗИ органов малого таза; 7. УЗИ щитовидной железы; 8. термография органов мошонки; 9. гормональный скрининг; 10. медико - генетическое исследование; 11. рентгенологическое исследование черепа; 12. компьютерная томография; 13. тестикулярная биопсия.
Алгоритм диагностики мужского бесплодия Диагноз Анамнез, осмотр, анализ эякулята Сексуальная и эякуляторная функция неадекватная сексуальная и эякуляторная и/или дисфункция адекватная Наличие антител к сперматазоидам да иммунологическое бесплодие нет Характеристика сперматазоидов нормальная ненормальная Причинные факторы да нет Сперматозоиды присутствуют нормозооспрмия нарушение семенной жидкости ятрогенные заболевания системные заболевания врожденные аномалии приобретенные тестикулярные нарушения варикацеле инфекция гениталий эндокринное бесплодие идиопатическая патозооспермия отсутствуют Объем яичек, ФСГ ненормальная первичная азооспермия нормальный Биопсия яичек обструктивная азооспермия
Основные вопросы диагностики 1. Оценить анатомическое состояние и полноценность органов малого таза путем УЗИ, метросальпигографии, лапароскопии, при проведении последней устраняются патологические изменения 2. Определить функциональную полноценность репродуктивной системы путем подтверждения овуляторности менструального цикла при сохраненном ритме менструаций или же выявить причину ановуляции, используя гормональное обследование 3. Оценить фертильность спермы мужа
• После 30 лет наблюдается статистически достоверно снижение фертильности, следовательно, выжидательная тактика при лечении больных в этом возрасте неуместна и оно должно быть максимально активным • Частота преждевременного прерывания беременности у женщин в возрасте 40 лет достигает 26% (до 40 лет – 12%). Возраст мужчины влияет на повышение генетически обусловленных аномалий
ЛЕЧЕНИЕ • Вопрос о терапии бесплодия решается после обследования обоих супругов • Вначале устраняются анатомические изменения, затем функциональные • Систематизация методов лечения в НЦ АГи. П РАМН позволила выделить 5 последовательных этапов терапии, четко терапии очерченных во времени и зависящих от клинической формы заболевания
I этап Коррекция патологических изменений во время лапаро- и гистероскопии. При лапароскопии: • Разделение спаек и восстановление проходимости маточных труб • Термодеструкцию очагов эндометриоза • Консервативную миомэктомию • Удаление кист и кистом яичников • Коррекцию аномалий развития • Биопсию, термокоагуляцию, клиновидную резекцию яичников При гистероскопии: • Оценка состояния полости матки и устья маточных труб • Оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией • Прицельное удаление полипов эндометрия • Разделение внутриматочных синехий • Коррекция аномалий развития • Резекцию субмукозных миоматозных узлов • Удаление инородных тел
II этап Раннее восстановительное лечение. Начинают 1 -2 суток после эндоскопической операции. Продолжительность лечения составляет 3 -10 дней. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Медикаментозные методы: • Антибактериальная терапия • Инфузионная терапия • Циклическая гормонотерапия Немедикаметозные методы: • Физиотерапия • Эфферентные методы лечения • Фитотерапия • Гирудотерапия
III этап Отстроченное восстановительное лечение. Характер терапии определяется результатами эндоскопического обследования, объемом оперативного вмешательства и данных патоморфологического исследования эндометрия и других биоптатов. Лечение начинают в следующем менструальном цикле. Продолжительность лечения 1 – 6 мес. Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Медикаментозные методы: • Терапия антигормонами. Препараты назначают при эндометриозе, гиперпластических процессах эндометрия, миоме матке в течение 6 мес • Гормональное лечение в циклическом режиме 2 – 3 мес. Немедикаметозные методы: • Физиотерапия с 5 -го дня; методика и количество подбирается индивидуально, продолжительность один менструальный цикл, период последействия 1 – 2 мес • Эфферентные методы лечения, длительность 1 менструальный цикл, период последействия 3 мес • Фитотерапия • Гирудотерапия • Санаторно-курортное лечение
IV этап Дополнительные обследование. Проводится с целью оценки результатов эндоскопических операций. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных. Дополнительное обследование: • Контрольная МСГ через 2 мес. При отрицательном результате рекомендованы ВРТ • Повторная гистероскопия с коррекцией выявленных патологических изменений • Гормональный скрининг по показаниям • Повторная оценка спермограммы по показаниям. При отрицательном результате рекомендованы ВРТ Если после обследования результаты положительные возможно наблюдение 3 – 4 мес.
V этап • • Контролируемая индукция овуляции. Цель – наступление беременности. Длительность 6 – 8 мес. Тактика ведения пациенток на данном этапе может быть различной. У пациенток с трубноперитонеальным бесплодием индукция овуляция возможна в следующем менструальном цикле. У пациенток с эндокринным бесплодием целесообразно проводить индукцию овуляции на фоне корригирующей терапии. Этап контролируемой индукции овуляции – УЗИ ОМТ на 3 – 5 день менструального цикла. Непрямые стимуляторы овуляции (клостелбегит) при нормоэстрогенной ановуляции Прямые стимуляторы (ч. МГ) овуляции при гипоэстрогенной ановуляции При необходимости в комплекс лечебных мероприятий включают эстрогены и гестагены, для предварительной десенситизации гипофиза – а. Гн. РГ Динамическое УЗИ - фолликулометрия
Основные принципы и методы лечения Вид лечения Цель лечения Методы лечебного воздействия Этиотропное Устранение (прекращение действия) фактора, послужившего причиной бесплодия • Антибактериальная, противовирусная, антимикотическая терапия острых, рецидивирующих, хронических воспалительных заболеваний НПО и ВПО • Хирургическое лечение (традиционное, эндоскопическое, микрохирургическое): опухолей яичников, яичек, гипофиза, надпочечников, матки, щитовидной железы, ваикоовариоцеле, крипторхизма, паховых и пахово-мошоночных грыж, спаечного процесса в малом тазу, ятрогенной непроходимости семявыносящих протоков и маточных труб, аномалий матки и мочеиспускательного канала Устранение (коррекция) исходных эндокринных расстройств: • Гиперпролатинемия у мужчин и женщин • Врожденной гиперплазии коры надпочечников у женщин • Гипогонадотропного гиопгонадизма у мужчин и женщин • Гипо-и гипертиреоза у мужчин и женщин • Стимуляторы допаминовых рецепторов (бромкрептин, парлодел) или селективные стимуляторы допаминовых D 2 -рецепторов (достинекс, норпролак) в индивидуально подобранной дозе до нормализации уровня пролактина • Заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами в индивидуально подобранной дозе до нормализации уровня андрогенов и становления овуляторного цикла • Заместительная гормональная терапия • Средства, влияющие на продукцию гонадотропных гормонов • Препараты гормонов щитовидной железы Восстановление овуляции • Непрямые стимуляторы овуляции (клостелбегит) при нормоэстрогенной ановуляции • Прямые стимуляторы (ч. МГ) овуляции при гипоэстрогенной ановуляции • Препараты ч. МГ при гипо-и нормогонадотропном гипогонадизме, при отсутствии эффекта от непрямых стимуляторов овуляции • Аналоги гонадолиберина в импульсном режиме при гипогонадотропной аменорее • Хирургическое лечение (клиновидная резекция яичников или аналоговая операция) Восстановление лютеиновой фазы цикла • Заместительная гормонотерапия прогестагенами в циклическом режиме
Патогенетическое Предотвращение развития (уменьшение степени выраженности) метаболических нарушений • Средства, улучшающие мозговое кровообращение и микроциркуляцию (кавинтон, винпоцетин, трентал) • Средства, корригирующие липидный обмен (холетар, зокор), препараты, применяемые при лечении ожирения (ксеникал) • Средства улучшающие метаболизм головного мозга (пирацетам, актовегин и пр. ), и гомеопатические препараты Предотвращение (уменьшение степенивыраженности) повреждения органов или тканей при воспалительных процессах и оперативных вмешательствах • Естественные и префрмированные физические факторы • Системная энзимотерапия • Биогенные препараты (солкосерил, роверон) • Антиоксидантные преараты • Витамины, поливитиамины, микроэлементы Предотвращение (уменьшение степени выраженности) иммунных нарушений • Иммуномодуляторы (кипферон, виферон, иммунал) и заместительная иммунотерапия (нормальный человеческий иммуноглобулин) • Иммуносурессоры (кортикостероиды, НПВС) при иммунных формах бесплодия Предотвращение (уменьшение степени выраженности) негативных эмоциональнопсихических реакций • Седативные препараты, в том числе и гомеопатические препараты • Психотерапия
Симптоматическое Восстановление фертильности • Инсеминация спермой мужа при шеечном бесплодии • Инсеминация спермой донора при мужском бесплодии • Экстракорпоральное оплодотворение и перенес эмбриона путем имплантации гамет или зигот
Алгоритм лечения мужского бесплодия Диагноз Сексуальная и эякуляторная и/или дисфункция Лечение Медикаментозное, хирургическое Иммунологическое бесплодие Капацитация спермы + + - Нормозооспермия Нарушения семенной жидкости Ятрогенные заболевания Системные заболевания Врожденные аномалии Приобретенные тестикулярные нарушения Варикоцеле Результат нормозооспермия ИСМ ИСД нормозооспермия Медикаментозное, капацитация спермы Медикаментозное + + - Хирургическое - Медикаментозное + - Хирургическое ИСМ нормозооспермия ИСД ИСМ/ИСД нормозооспермия ИСД Инфекция гениталий Медикаментозное + - Эндокринное бесплодие Медикаментозное хирургическое + - нормозооспермия ИСД Медикаментозное, капацитация спермы + - нормозооспермия ИСМ/ИСД Хирургическое + - нормозооспермия ИСМ/ИСД Идиопатическая патозооспермия Первичная азооспермия Обструктивная азооспермия
Вспомогательные репродуктивные технологии • Контролируемая индукция овуляции • Инсеминация спермой мужа или донора • Экстракорпоральное оплодотворение
Альтернативные методы • IVF – ET – экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона • GIFT – перенос гамет в фаллопиеву трубу • ZIFT – перенос зигот в фаллопиеву трубу • ICSI – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида • OD – донорская яйцеклетка • CRYO – криоконсервирование эмбрионов • SM – суррогатное материнство
Литература • Приказ МЗ РФ № 67 от 28. 02. 2003 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» • Информационное письмо N 2510/3797 -03 -32 от 11. 04. 2003 г. "Современные технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции" • Информационное письмо N 4 - 8/13 - 09 от 02. 10. 2003 г. «Охрана репродуктивного здоровья работников. Основные термины и понятия» • Практическая гинекология (клинические лекции). Под. ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепская. – М. – 2001. • Руководство по охране репродуктивного здоровья. – М. – 2001. • Акушерско-гинекологическая помощь (руководство для врачей). Под ред. В. И. Кулакова, - М. – 2000.
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию БЕСПЛОДНЫЙ БРАК Определение Бесплодный брак — это
1045076_8C86F_besplodnyy_brak.ppt