Бесплодный брак
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК отсутствие беременности у супружеской пары в течение года регулярной половой жизни без применения каких-либо методов контрацепции
Идеальная репродуктивная установка: • количество детей в семье 3 • тип семьи в браке • исход первой беременности роды • время рождения первого ребенка до 2 лет брака • интергенетический интервал 2 - 4 года
фертильность Основные условия для успешного зачатия: • овуляция, наличие яйцеклетки, готовой к оплодотворению; • нормальная функция маточных труб (проходимость, наличие моторики, условия для оплодотворения); • адекватные условия для имплантации зиготы в эндометрии; • достаточное количество живых сперматозоидов в эякуляте в непосредственной близости от цервикального канала; • возможность продвижения жизнеспособных сперматозоидов по цервикальному каналу, полости матки, маточной трубе Фертильная фаза – с 10 по 16 день 28 -дневного менструального цикла
От момента овуляции до оплодотворения проходит от 5 - 7 часов до 1, 5 - 2 дней (в среднем - сутки): 1) Яйцеклетка попадает в маточную трубу 2) Денудация и продвижение ооцита в верхнюю часть ампулы 3) Сперматозоиды попадают в перешеек, происходит капацитация
Пенетрация сперматозоида К капсуле яйцеклетки прикрепляется целая группа спермиев, но пенетрирует ее только один сперматозоид
В образовавшейся после оплодотворения зиготе мужские и женские ядра сливаются не сразу, а короткое время существуют раздельно в виде пронуклеусов В дальнейшем происходит объединение родительских наборов хромосом в систему единого клеточного ядра и вступление зиготы в дробление, в ходе которого образуются бластомеры
В результате последующих непрерывных делений группа бластомеров на 3 - 4 сутки образует плотное шаровидное скопление, морулу
Бластоциста
Параллельно с дроблением происходит миграция - 5 дней, после чего зародыш попадает в полость матки и на 6 – 7 сутки внедряется в слизистую оболочку ее стенки (имплантация)
Попавшая в матку бластоциста (диаметром 0, 1 - 0, 3 мм) имплантируется в слизистую на протяжении 2 - 4 суток.
При исследовании уровня ХГЧ на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла, показано, что около 25 -40% оплодотворенных яйцеклеток «теряется» до клинической констатации беременности (биологическая селекция аномальных зигот в процессе репродукции)
По данным статистики, у здоровой пары в 95% случаев при желании иметь ребенка беременность наступает в течение 13 месяцев. Без применения контрацептивов беременность наступает в течение 1 года у 75% супружеских пар. Частота наступления беременности в случайной необследованной популяции: 1 месяц 25% 6 месяцев 63% 12 месяцев 75% 18 месяцев 80 -90%
• Частота бесплодных браков – от 8 до 29% (в большинстве регионов 10 -20%) • При частоте бесплодных браков 15% и более проблема бесплодия оказывает неблагоприятное влияние на демографическую ситуацию в регионе • В России частота бесплодных браков 12 -15%
Классификация бесплодия • Первичное (зачатие никогда не происходило) • Вторичное (у пары ранее зачатие происходило, но в настоящее время беременность не наступает) • Мужское бесплодие – 45 -50% • женское бесплодие – 45 -50% • сочетанные формы - 30 -35%. • Частота бесплодных браков в России – 15%.
Мужское Женское бесплодие бесплодие иммунологические нарушения 22% овуляции 40% инфекции 11% трубно перитонеальное 30% идиопатические гинекологические нарушения (в т. ч. инфекционные) сперматогенеза 15% заболевания 25% варикоцеле 1% иммунологические нарушения 3% идиопатическое 3%
ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ Первичное бесплодие – отсутствие беременности у пациенток, не имевших ранее беременности. Вторичное бесплодие – отсутствие беременности у женщины, имевшей в прошлом одну или несколько беременностей (в том числе – внематочную).
Женское бесплодие • Абсолютное бесплодие – возможность наступления беременности естественным путем полностью исключена в связи с удалением или врожденным отсутствием матки, маточных труб, яичников • Эндокринное бесплодие (ановуляция) • Трубное - перитонеальное бесплодие • Шеечные факторы • Маточные факторы • Пороки развития половых органов • Эндометриоз • Иммунологическое бесплодие • Психогенное бесплодие • Идиопатическое (необъяснимое) бесплодие (4 – 10%) • Сочетанное (смешанное) бесплодие (30 -45%)
• Основные причины женского бесплодия овариальная недостаточность (ановуляция) – 35 -40% • трубно-перитонеальные факторы – 20 -30% • гинекологические заболевания – 1525% • иммунологические причины – 2% • анатомические (отсутствие матки, маточных труб, яичников) – абсолютное бесплодие
АНОВУЛЯЦИЯ отсутствие овуляции, сопровождающееся различной степенью снижения стероидогенеза в яичниках: • выраженная гипоэстрогенемия – при отсутствии фолликулов в яичниках или отсутствии роста доминантного фолликула • относительная гипоэстрогенемия – при формировании доминантного фолликула
Диагностика ановуляции I этап 1. Характер менструального цикла (сохраненный м. ц. , опсоолигоменорея, аменорея) 2. Данные осмотра (рост, вес, наличие гирсутизма, лактореи, гипоплазии матки, молочных желез) 3. Тесты функциональной диагностики 4. Ультразвуковой мониторинг 5. Определение уровня прогестерона в крови на 2023 день при сохраненном м. ц. (< 10 нмоль/л) 6. Определение уровня эстрадиола на протяжении менструального цикла 7. Определение предовуляторного уровня ЛГ 8. Определение уровня пролактина 9. При наличии признаков гиперандрогенемии – определение уровня тестостерона, андростендиона, 17α-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата
Диагностика ановуляции II этап Определение уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) в крови – выявление уровня повреждения в гипоталамо-гипофизарноовариальной системе. Овариальная недостаточность: • гипогонадотропная • гипергонадотропная • нормогонадотропная
Гипогонадотропная недостаточность яичников Центральный уровень повреждения. Снижение продукции гонадотропинов вследствие первично-гипофизарной или гипоталамической патологии ФСГ < 1, 5 МЕ/л ЛГ < 3 МЕ/л
Первично-гипофизарная патология: - послеродовый некроз гипофиза - ишемический или геморрагический некроз гипофиза - крупные аденомы гипофиза - аутоиммунный гипофизит - врожденная аплазия гипофиза - лучевое поражение гипофиза Гипоталамическая патология: - врожденное нарушение секреции ГРГ - функциональные нарушения секреции ГРГ (психогенные воздействия, физические нагрузки, дефицит массы тела) - воспалительные процессы (диэнцефалит, менингит) - опухоли (краниофарингиома, астроцитома) - черепно-мозговые травмы, аномалии сосудов
Гиперпролактинемическая недостаточность яичников ПРЛ от 750 -800 м. МЕ/л до 40000 -50000 и выше ФСГ и ЛГ снижен • повышение синтеза пролактина лактотрофами гипофиза • усиление опиоидного торможения секреции ГРГ гипоталамусом • снижение синтеза гонадотропинов гипофизом • повреждение положительной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
Гиперпролактинемия - симптоматическая (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз), - медикаментозная (прием препаратов, нарушающих обмен дофамина в ЦНС: β-адреноблокаторов, антагонистов дофамина, психотропных препаратов), - опухолевая (пролактинома, соматотропинома) - повреждение функциональной связи между гипофизом и гипоталамусом, сопровождающееся снижением дофаминергического торможения секреции пролактина (инфекционные, травматические, опухолевые процессы, микроциркуляторные нарушения).
Гипергонадотропная недостаточность яичников ФСГ > 40 -80 МЕ/л Эстрадиол < 100 -120 пмоль/л Первичное поражение яичников с выраженным снижением числа или полным отсутствием фолликулов: - количественные и структурные хромосомные аберрации (дисгенезии гонад) - моногенные и полигенные нарушения (нарушение закладки гонад) - инфекционное (корь, краснуха, герпес) поражение гонад - длительное воздействие гонадотоксических факторов (физических и химических) - ятрогенные факторы (резекция яичников, лучевая, химиотерапия) - аутоиммунный оофорит
Нормогонадотропная недостаточность яичников Уровень гонадотропинов в крови в пределах физиологических колебаний ЛГ 3 -15 МЕ/л ФСГ 1, 5 -10 МЕ/л Одна из самых частых причин нарушений цикла и бесплодия. Обнаруживается у большинства женщин с сохраненным циклом и у части больных с аменореей.
Нормогонадотропная недостаточность яичников - ожирение - синдром поликистозных яичников - надпочечниковая гиперандрогенемия - первичный гипотиреоз - сахарный диабет 1 и 2 типа - хронический сальпингоофорит - эндометриоз - аутоиммунный оофорит - начальная стадия гипогонадотропной или гипергонадотропной недостаточности яичников
Овариальный резерв • на 20 неделе беременности у плода 7 000 фолликулов • у новорожденной девочки около 500 000 фолликулов • начало полового созревания - 300 000 фолликулов • к 49 годам остается 40 000 фолликулов • основная масса фолликулов подвергается атрезии • 300 – 400 фолликулов проходят полный цикл развития от примордиальных до предовуляторных, овулируют и формируют желтое тело
Овариальный резерв. Методы оценки • Клинические данные: Ø возраст Ø продолжительность менструального цикла Ø хирургические вмешательства на яичниках Ø гинекологические заболевания Ø аутоиммунные заболевания Ø повреждающие факторы (химиотерапия, курение, радиация и т. д. ) • Ультразвуковые критерии состояния яичников: • Объем яичников • Количество антральных фолликулов • Средний диаметр яичника
Овариальный резерв. Методы оценки. • Базальный уровень ФСГ • Базальный уровень эстрадиола • Базальный уровень ингибина В • Уровень антимюллерова гормона (АМГ) • Гормональные тесты с нагрузкой (с кломифена цитратом, с ФСГ, с Гн-РГ) Bowen et al. Fertil Steril. 2007; 88: 390. Levi et al. Fertil Steril. 2001; 76: 666.
Уровень ФСГ на 2 -3 день менструального цикла • 3 -8 МЕ/л – норма, хороший ответ на стимуляцию • 8 -10 МЕ/л – возможен сниженный ответ на стимуляцию • 10 -12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию • 12 -15 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию • более 15 МЕ/л – невозможность стимуляции адекватного фолликулогенеза
Антимюллеровый гормон (AMГ) • продуцируется клетками гранулёзы преантральных и малых антральных фолликулов (менее 4 мм) • количество фолликулов снижается с увеличением возраста, • уровень AMГ в сыворотке крови коррелирует с количеством антральных фолликулов • слабый ответ в циклах ЭКО, указывающий на снижение овариального резерва наблюдается при снижении уровня AМГ в сыворотке крови • уровень АМГ практически не зависит от дня менструального цикла, не зависит от уровня ФСГ • приём препаратов не приводит к появлению ложных результатов в отличие от тестов с исследованием ФСГ.
Антимюллеровый гормон • низкий 0, 01 - 0, 9 нг/мл • средний 1, 0 – 2, 5 нг/мл • высокий более 2, 5 нг/мл
Трубно-перитонеальное бесплодие 1. Нарушение функции маточных труб изменением их сократительной активности: - с хронический стресс овариальная недостаточность инфантилизм хронические воспалительные процессы 2. Окклюзия маточных труб, формирование спаек вокруг труб: - воспалительные заболевания половых органов пельвиоперитонит, перитонит аппендицит операции на половых органах наружный генитальный эндометриоз
Трубно-перитонеальное бесплодие Диагностика: • Гистеросальпингография • Радионуклеидное сканирование и динамическая сцинтиграфия маточных труб • Ультразвуковая гистеросальпингография • Диагностическая лапароскопия
Хронический сальпингоофорит • Формирование гидросальпинксов • Окклюзия маточной трубы • Развитие спаечного процесса в полости малого таза: вокруг труб, между трубами, яичниками, маткой, листками брюшины • Нарушение кровоснабжения яичников • Развитие овариальной недостаточности
гистеросальпингография
Сращения между придатками матки и задним листком широкой маточной связки (лапароскопия)
Нарушение имплантации • снижение числа рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии • аденомиоз • миома матки, субмукозная форма • полипы эндометрия • гиперплазия эндометрия • хронический эндометрит • синехии полости матки (синдром Ашермана) • рубцы после кесарева сечения, миомэктомии
синехии полости матки
Иммунологическое бесплодие Образование антиспермальных антител в организме женщины или мужчины: - подавляют подвижность сперматозоидов - нарушают способность сперматозоидов к оплодотворению - приводят к агглютинации сперматозоидов Диагностика: - определение антиспермальных антител в крови и цервикальной слизи - посткоитальный тест
Посткоитальный тест • • • проводится на 12 – 14 день менструального цикла (забор материала для исследования осуществляется через 2, 5 часа после эякуляции) положительный – 10 и более подвижных сперматозоидов в поле зрения с активнопоступательным движением; неудовлетворительный – менее 10 подвижных сперматозоидов с активно-поступательным движением; отрицательный – сперматозоидов нет или они обездвижены (либо маятникообразные движения, либо движения по кругу)
Гинекологические заболевания, как причина бесплодия 1. Поражения эндометрия - внутренний эндометриоз - субмукозная миома - полипы, гиперплазия эндометрия - хронический эндометрит - антитела к эндометрию 2. Маточная форма аменореи: - повторные диагностические выскабливания - аборты - послеродовые, послеоперационные осложнения - Эндометриты Диагностика: - гистероскопия, биопсия эндометрия
Бесплодие и генитальный эндометриоз • 30 – 40% больных эндометриозом страдают бесплодием • у 6 – 25% женщин с бесплодием выявляется эндометриоз
Основные факторы, влияющие на репродуктивную функцию больных эндометриозом 1. Влияние на процесс созревания доминантного фолликула с формированием овариальной недостаточности (ановуляции или НЛФ). 2. Гиперпролактинемия, подавляющая фолликулогенез и стероидогенез в яичниках. 3. Повышение количества макрофагов в перитонеальной жидкости с усилением фагоцитоза сперматозоидов. 4. Подавление овуляторного эффекта ЛГ простагландинами, секретируемыми эндометриоидными гетеротопиями. 5. Снижение и дискоординация сократительной активности маточных труб. 6. Спаечный процесс малого таза
Факторы, определяющие фертильность мужчины: – развитие нормальных сперматозоидов в яичках – созревание сперматозоидов в придатках яичек – свободный транспорт сперматозоидов по семявыносящим протокам – характер эякуляции
Факторы, ухудшающие качество спермы: • алкоголь • никотин • профессиональные вредности • психологические стрессы, нервное переутомление • длительное повышение температуры, в т. ч. болезни, сопровождающиеся субфебрильной температурой • травмы яичек, оперативные вмешательства • тяжелые аллергические реакции с системными проявлениями • некоторые медикаментозные средства • активность половой жизни • общее переутомление • острые, хронические заболевания • факторы, которые могут вызвать гибель половых клеток и абсолютное бесплодие: • воздействие ионизирующей радиации
Мужские факторы бесплодия • нарушение образования сперматозоидов • нарушение созревания сперматозоидов • нарушение оплодотворяющей способности сперматозоидов • расстройства сексуальной или эякуляторной функций.
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ • • • Воспалительные заболевания простаты, уретры; Непроходимость семявыносящих канальцев и протоков (аномалии развития, посттравматические окклюзии); Расширение вен семенного канатика (варикоцеле); Нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичек; Расстройства сексуальной и эякуляторной функций
Нормативные показатели эякулята: Объем Более 2 мл Концентрация сперматозоидов Более 20 млн/мл Живых сперматозоидов Более 50% Подвижность сперматозоидов Более 50% Лейкоциты Менее 1× 106/мл (категории а + в – с быстрым и медленным поступательным движением) МАР тест /смешанная антиглобулиновая Менее 50% реакция/ (концентрация подвижных сперматозоидов с прилипшими частичками) MAR – mixed antiglobulin reaction test
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЯКУЛЯТА (ВОЗ, 1999) Объем эякулята > 2 мл р. Н – 7, 2 Концентрация сперматозоидов 20 > млн/мл; Общее количество сперматозоидов – 40 > млн/мл Подвижность > 50% сперматозоидов категория a и b (с быстрым и медленным поступательным движением) > 30% сперматозоидов нормальной формы > 50% живых сперматозоидов Лейкоциты < 1 млн/мл МАR-тест – концентрация подвижных сперматозоидов с прилипшими частицами или эритроцитами < 50%
Методы обследования мужской репродуктивной системы: спермограмма микробиологические исследования спермы, мочи гормональные исследования – ФСГ, ЛГ, тестостерон УЗИ яичек, мошонки биопсия яичка цитогенетические исследования иммунологические исследования
Исследование функции сперматозоидов 1. Тесты на жизнеспособность - гипоосмотический тест - эозиновый тест 2. Тесты на взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью - посткоитальный тест in vivo и in vitro - капиллярный тест in vitro (тест Кремера)
3. Капацитация сперматозоидов in vitro (в альбуминовой среде) 4. Исследование связывания сперматозоидов с прозрачной зоной (применение яйцеклеток, полученных в программе ЭКО, метод конкурентного связывания с помощью сперматозоидов донора)
Классификация показателей эякулята (ВОЗ, 2001): Нормоспермия Все показатели спермограммы в норме Олигозооспермия Снижение концентрации сперматозоидов (< 20 млн сперматозоидов /мл) Астенозооспермия Снижение подвижности сперматозоидов (< 50% сперматозоидов категории а и b или < 25% сперматозоидов категории а) Тератозооспермия Увеличение доли сперматозоидов патологических Олигоастенозооспермия Снижение значений в 3 показателях Азооспермия Отсутствие сперматозоидов Аспермия Отсутствие эякулята форм
Обследование для выявления причины женского бесплодия осмотр в зеркалах, бимануальное исследование микробиоценоза половых путей исследование состояния маточных труб (ГСГ, эхогистеросальпингоскопия, лапароскопия) исследование гормональной функции яичников исследование полости матки (гистероскопия; биопсия эндометрия с последующим проведением гистологических и ИГХ исследований) иммунологические исследования (посткоитальный тест, МАР-тест, антиспермальные антитела, антиовариальные антитела, антифосфолипидные антитела)
Тактика обследования пары с бесплодием Мужчина Женщина Инфекционный скрининг: ü ИППП, мазок на флору УЗИ органов малого таза: ü У женщин: выявление миомы матки, аденомиоза, кист яичников, патологии эндометрия. ü У мужчин: исследование предстательной железы, семенных пузырьков. Анализ параметров спермы Оценка овуляции: (сравнение со стандартами ВОЗ): ü Объем ≥ 2 мл ü Разжижение за 60 мин ü р. Н ≥ 7. 2 ü Концентрация сперматозоидов ≥ 20 х106 в мл ü Общее количество сперматозоидов в эякуляте ≥ 40 х106 ü Подвижность ≥ 50 % (категории “a” и “b”) üМорфология ≥ 30 % нормальных форм ü Лейкоциты <106 в мл ü Определение антиспермальных антител ü Прогестерон (поздняя лютеиновая фаза) ü Гонадотропины: ФСГ и ЛГ (2 -5 д. м. ц. ) ü Пролактин (2 -5 д. м. ц. ) ü Функция щитовидной железы (ТТГ) ü Функция надпочечников (ДЭА-С, 17 -ОП, кортизол) ü УЗИ (2 -5 д. м. ц. ): -оценка объема яичников, -число базальных фолликулов (3 -10 мм в диаметре) üУЗИ (19 -23 д. м. ц. ) • наличие и размеры желтого тела • оценка эндометрия Анатомическое состояние репродуктивной системы (проводится только после анализа спермы супруга): ü Гистеросальпингография ü Фертилоскопия ü Лапароскопия ü Гистероскопия 1). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии, рекомендовано МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ для врачей женских консультаций, «ГОЭТАР-Медиа» , 2007 г. 2). Руководство по алгоритму диагностики и лечению бесплодия, Национальный Институт Здравоохранения и Клинического Материнства (NICE), Великобритания, 2004 г.
ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ • Консервативные методы • Хирургические методы • Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
Лечение бесплодия у женщин Консервативные методы лечения – коррекция овариальной недостаточности (утрожестан, дюфастон, прогестерон; индукция овуляции - кломифенцитрат, гонадотропины - меногон, пурегон, гонал) Хирургическое лечение • эндоскопические методики: лапароскопия, гистероскопия, фаллопиоскопия • восстановление проходимости маточных труб при лапароскопии (сальпингоовариолизис, стоматопластика) • консервативная миомэктомия • рассечение перегородки в полости матки Коррекция иммунного статуса
обследование и лечение по поводу бесплодия до обращения к методам вспомогательных репродуктивных технологий не должно продолжаться более 2 лет
Консервативные методы лечения 1. Лечение воспалительных заболеваний половых органов 2. Лечение ЗППП 3. Лечение гиперплазии эндометрия 4. Снижение массы тела (при ожирении, СПЯ) 5. Коррекция углеводного обмена (СД, СПЯ) 6. Устранение надпочечниковой гиперандрогенемии 7. Коррекция гиперпролактинемии 8. Лечение гипотиреоза 9. Стимуляция овуляции
Эндокринное бесплодие • Коррекция причины овариальной недостаточности (заболевания эндокринной системы, ДМТ, ожирение и т. д. ) • Стимуляция овуляции
Стимуляция овуляции Индукторы овуляции: 1. Прямые индукторы (гонадотропины, непосредственно, действующие на фолликулы): - человеческие мочевые гонадотропины (ФСГ/ЛГ 75 МЕ) – менопур, меногон, хумегон - рекомбинантные гонадотропины (50 -100 -150 МЕ ФСГ) – пурегон, гонал-Ф 2. Непрямые индукторы овуляции (повышают собственную продукцию гонадотропинов гипофизом): - неселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – кломифена цитрат (50 мг)
Стимуляция овуляции Показания к стимуляции овуляции непрямыми индукторами: - нормогонадотропная ановуляция Показания гонадотропинами: к стимуляции овуляции - гипогонадотропная ановуляция - нормогонадотропная овариальная недостаточность у женщин старше 35 лет с низким овариальным резервом - отсутствие эффекта от стимуляции овуляции непрямыми индукторами Противопоказания к индукции овуляции: - не подтверждена проходимость маточных труб не доказаны нормальные показатели качества спермы гипергонадотропная недостаточность яичников длительность лечения бесплодия превышает 2 года
Хирургическое лечение 1. Лапароскопия - сальпингоовариолизис - сальпингопластика - консервативная миомэктомия - коагуляция очагов эндометриоза - удаление сактосальпинксов - коагуляция, диатермокоагуляция, электрокаутеризация, демедулляция яичников при СПЯ 2. Гистероскопия - резектоскопия субмукозного узла - разрушение сенехий, перегородок в полости матки - удаление полипов эндометрия - выскабливание полости матки при гиперплазии эндометрия
Лечение бесплодия вследствие цервикальных факторов • Хирургическое (врожденные атрезии, рубцовые деформации цервикального канала) • Противовоспалительное (цервициты) • Внутриматочная искусственная инсеминация (наличие антиспермальных антител в цервикальной слизи)
Вспомогательные репродуктивные технологии ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита ИИ – искусственная инсеминация Донорство спермы и ооцитов Суррогатное материнство После установления диагноза бесплодия период обследования, консервативного и оперативного лечения без использования методов ВРТ не должен превышать 2 года у пациенток до 35 лет и 1 года у женщин старше 35 лет.
Экстракорпоральное оплодотворение Показания: • непроходимость или отсутствие маточных труб • бесплодие, не поддающееся терапии • бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО, выше, чем при использовании других методов • наследственные заболевания (возможность проведения предимплантационной диагностики) Противопоказания: • заболевания, при которых имеются противопоказания к вынашиванию беременности, злокачественные забо-левания любой локализации • острые воспалительные заболевания • опухоли яичников • гиперпластические процессы эндометрия • опухоли матки, требующие оперативного лечения • пороки развития и деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов
Этапы процедуры ЭКО • отбор и обследование пациентов • индукция суперовуляции • пункция фолликулов и аспирация ооцитов • инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов • перенос эмбрионов в полость матки • поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбрионов в полость матки • диагностика беременности ранних сроков
Этапы процедуры ЭКО 1. 2. 3. 4. Индукция суперовуляции гонадотропинами Пункция фолликулов и аспирация ооцитов Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)
Осложнения ЭКО • синдром гиперстимуляции яичников • разрыв яичника • аллергические реакции • кровотечение • острое воспаление или обострение хронического воспаления органов репродуктивной системы • внематочная беременность • многоплодная беременность
Синдром гиперстимуляции яичников Частота от 2, 5 до 44% • увеличение яичников • выпот в серозных полостях • электролитные нарушения • гиповолемия • гемоконцентрация
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников • Поддержание ОЦК • Коррекция водно-электролитного баланса • Профилактика тромбоэмболических осложнений • Ликвидация вторичных осложнений асцита/гидроторакса. • ( Антигистаминные препараты, дезагреганты, альбумин, плазма, полиглюкин, кортикостероиды, антипростагландины, антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (курантил). • Хирургическое лечение: • Парацентез и эвакуация жидкости. • Плевральная пункция (эвакуация жидкости)
ЭКО + ИКСИ ICSI (intracytoplasmatic sperm injection) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида показано при выраженных нарушениях сперматогенеза
ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ЦИТОПЛАЗМУ ООЦИТА (ИКСИ)
ДОНОРСТВО СПЕРМЫ ДОНОРСТВО ООЦИТА СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО
Искусственная инсеминация спермой мужа или спермой донора Показания: • Иммунологическое бесплодие • Азооспермия у мужа
Показания к искусственной инсеминации у женщин • цервикальный фактор бесплодия • иммунологические • бесплодие неясного генеза • ановуляция • эндометриоз • отсутствие полового партнера Условие – нормальная проходимость маточных труб
Показания к искусственной инсеминации у мужчин qанатомические (гипоспадия уретры) qимпотенция qнарушение эякуляции qолигоспермия при этом применяются специальные методы подготовки спермы
Показания к инсеминации спермой донора • азооспермия • наследственные заболевания, передающиеся потомству • ВИЧ - ? • несовместимость по Rh фактору • олиго – олигоастеноспермия с нарушением подвижности и морфологии сперматозоидов при неэффективности лечения
Донор • Моложе 35 лет • по первой линии родства не должно быть по мужской – перинатальной смертности по женской – самопроизвольных абортов • физическое здоровье • психическое здоровье • инфекционный скрининг (RW, ВИЧ, хламидии, ВПГ, ВПЧ) • возможно осуществить подбор Rh фактора и групповой принадлежности крови • генетические исследования • Особенности фенотип (телосложение, ИМТ, цвет волос, цвет глаз, цвет кожи )
Донорство ооцитов Показания для ЭКО с использованием донорских ооцитов: • отсутствие ооцитов (естественная менопауза, овариэктомия, состояние после лучевой или химиотерапии, аномалии развития) • функциональная неполноценность ооцитов (наследственные заболевания, сцепленные с полом – гемофилия, миодистрофия Дюшенна) • неудачные попытки ЭКО (при недостаточном ответе на индукцию суперовуляции, при получении эмбрионов низкого качества) • эффективность 40 - 50%
Суррогатное материнство Показания • отсутствие матки (врожденное или приобретенное) • деформация полости матки (пороки развития или следствие заболеваний) • облитерация полости матки • экстрагенитальная патология (вынашивание беременности противопоказано) • неудачные попытки ЭКО при неудачах переноса эмбрионов • осложнения беременности (тяжелые форма раннего токсикоза) эффективность 20 - 40%
Планирование семьи Оптимальные ориентиры: • возраст матери 19 -35 лет • интервал между родами 2 -2, 5 года • зачатие допустимо через 2 месяца после перенесенного острого инфекционногозаболевания • зачатие целесообразно планировать осенью или зимой ( низкий риск спонтанных мутаций и иммунных конфликтов) • за 2 месяца до зачатия необходимо выйти из зоны вредных влияний, отказаться от вредных привычек (обоим супругам) • для женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, беременность допустима при стойкой ремиссии • беременность работницам неблагоприятного производства можно рекомендовать только после стойкой адаптации (2 года работы)
Скачать презентацию Бесплодный брак БЕСПЛОДНЫЙ БРАК отсутствие беременности у
бесплодный брак (клин.орды).ppt