Бесплодием врачи называют невозможность пары обзавестись потомством на протяжении одного года без применения методов контрацепции. Причины бесплодных браков разнообразны. Бесплодный брак – важная и сложная медикосоциальная проблема. Поданным эпидемиологических исследовании, представленных ВОЗ в мире каждая седьмая пара бесплодна.
Мужское бесплодие — неспособность организма мужчины вырабатывать или доставлять в организм женщины достаточное количество здоровых сперматозоидов для осуществления зачатия. В конце XX века отмечается тенденция к снижению качества спермы у мужчин, проживающих в технологически развитых странах. Это явление, по вссй вероятности, служит отражением возрастающего влияния на организм человека вредных факторов, встречающихся в окружающей среде, на производстве, в быту, стрессовых ситуаций
Причины возникновения бесплодия у мужчин Причины возникновения мужского бесплодия следует разделить на основные, часто встречающиеся, и дополнительные, которые имеют самостоятельное значение или же сочетаются с основными. Выделяют следующие причины мужской инфертильности • иммунологические нарушения; • варикоцеле; • изолированные патологические изменения семенной плазмы; • наличие инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов; • наличие врожденных аномалий (крипторхизм, гипоспадия, монорхизм, эписпадия и др. ); • патозооспермия с неустановленной этиологией; • системные болезни (сахарный диабет, туберкулез, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и др. ); • оперативное вмешательство по поводу стриктуры уретры, гидроцеле, паховой грыжи, симпатэктомия и др; • влияние отдельных видов лечения: противоопухолевые химио - и гормонотерапии или лучевая терапия, воздействие некоторых видов психотропных средств, антибиотиков, гипотензивных препаратов, нитрофуранов, сульфаниламидов и др; • экуляторно-сексуальные нарушения; • некроспермия; • экскреторная азооспермия; • заболевания и расстройства эндокринной системы (тестостерондефицитные состояния, гипогонадизм, гиперпролактинемия и др).
Дополнительные причины: • злоупотребление алкоголем и табаком; • вредные для здоровья места работы; • тепловой фактор (длительное воздействие высоких и низких температур, долговременное повышение температуры тела выше 38°С); • травма мошонки; • алиментарный фактор; • психологические травмы.
Изучение причин мужского бесплодия, показывает, что главными причинами, приводящими к бесплодию у мужчин, являются заболевания половых органов инфекционного происхождения (22, 1%), далее следует варикоцеле (14, 9%), патология эндокринной системы (14, 8%) и идиопатические олиго-, терато- и астенозооспермии (22, 8%). При классификации причин мужского бесплодия возникают трудности вследствие многообразия причин его возникновения. Для удобства диагностики и лечения бесплодия мужчин данное заболевание подразделяют на следующие виды: • бесплодие секреторное, вызванное приобретенной и врожденной патологией; • бесплодие экскреторное, обусловленное нарушением транспортной функции семявыносящих путей; • бесплодие сочетанное, то есть сочетание первой и второй причин на фоне иммунологических нарушений или воспалений; • бесплодие иммунологическое; • бесплодие относительное. Есть исследования, в которых причины мужской инфертильности систематизированы на основе отношения к яичку, как основному органу системы репродукции. Они характеризуются претестикулярностью, тестикулярностью и посттестикулярностью
Диагностика Клиническое обследование представляет собой: • сбор анамнеза (опрос пациента); • проведение общемедицинского обследования; • урогенитальное обследование; • консультацию с терапевтом, генетиком, сексопатологом (в зависимости от показаний);
Лабораторно-инструментальное исследование включает в себя: • спермограмму; • исследование на антиспермальные антитела (Ас. Ат); • определение уровней генерации свободных радикалов; • MAR-тест; • проведение цитологического исследования простатной секреции и семенных пузырьков; • инфекционное исследование на хламидиоз, микопламоз, уреаплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, простой герпес; • бактериологический анализ семенной жидкости; • УЗИ щитовидной железы; • УЗИ малого таза; • контактную или дистанционную термографию органов мошонки; • исследования по определению гормонального контура: лютеинизирующего гормона, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, йодтиронинов щитовидной железы (трийодтиронина и тироксина), тиреотропного гормона, а также антител к тиреоглобулину и пероксидазетиреоцитов; • медико-генетические исследования; • рентгенологию (почечную, черепа, флебографию); • компьютерную Томографию; • тестикулярную биопсию.
Спермограмма (спермиограмма) Состояние сперматогенеза оценивается по спермограмме (спермиограмме). Для получения корректного спермиологического диагноза при сдаче эякулята необходимо соблюдение следующих условий: -воздержание от семяизвержения в течение 2 -7 дней (оптимальный срок 4 дня); -воздержание от приема алкогольных напитков, включая пиво, сильнодействующих препаратов (снотворные и успокаивающие средства) в течение этого срока; -воздержание от посещений саун, бань, а также от приёма горячих ванн 2 -7 дней;
Показатель Количество Консистенция Наличие слизи Вязкость Мутность Цвет Однородность Запах p. H Концентрация сперматозоидов Число сперматозоидов в эякуляте Число живых сперматозоидов Число мертвых сперматозоидов Лейкоциты Спермиофаги Эритроциты Эпителий Лецитиновые зерна Амилоидные тельца Кристаллы Бетхера Тельца Труссо – Лаллемана Спермаглютинация Референсные значения 2 - 6 мл Вязкая Нет Не менее 2 см Мутная Молочный Полная Каштан 7, 3 - 7, 7 60 - 200 млн/мл 150 - 1000 млн/мл 80 - 100 % 0 - 20 % До 2 в п. /зр. Единичные Нет Единичные или отсутствуют Единичные в п. /зр. Единичные, много Единичные, нет Нет
Классификация показателей эякулята Нормозооспермия - Нормальный эякулят в соответствии с нормативными значениями. Олигозооспермия - Концентрация сперматозоидов ниже нормативных значений. Астенозооспермия - Подвижность ниже нормативных значений. Тератозооспермия - Морфология ниже нормативных значений. Олигоастенотератозооспермия - Наличие нарушений всех трех показателей (также подходит при сочетании нарушений двух показателей). Азооспермия - Нет сперматозоидов в эякуляте. Аспермия - Нет эякулята.
Как проводится MAR-тест: MAR-тест основан на подсчете сперматозоидов, покрытых иммунными шариками. При подсчете определяется процент покрытых сперматозоидов от общего числа подвижных сперматозоидов, а также расположение шариков (на головке, на шейке, на хвосте сперматозоида), что позволяет определить, к каким частям сперматозоида образуются антиспермальные антитела. Как оценить результаты MAR-теста: Положительный MAR-тест – более 25% сперматозодов покрыто иммунными шариками, то есть несет на себе антиспермальные антитела, что может являться причиной нарушения фертильности (фертильность – способность к оплодотворению). Отрицательный MAR-тест – от 0 до 25% сперматозоидов покрыто иммунными шариками Антиспермальные антитела Ig. G и Ig. A в сперме определяются с помощью двух тестов: MAR-тест* Ig. G в сперме MAR-тест* Ig. A в сперме
Виды АСАТ Из всех антител клиническое значение имеют Ig. G и Ig. A синтезируются местно, Ig. G поступают в репродуктивный тракт из крови. Высокое содержание Ig. A может говорить о нарушении гематотестиклярного барьера (ГТБ). Количество этих антител снижается примерно через 2 -3 недели после восстановления ГТБ. Ig. A могут покрывать сперматозоиды и обнаруживаться в семенной плазме. Высокое Ig. G содержание Ig. G возникают примерно через 2 недели после нарушения ГТБ и остаются до года. Кроме нарушения ГТБ причиной развития антиспермального иммунитета могут быть урогенитальные инфекции, вызывающие перекрестный иммунитет.
Направленность действия Антитела могут образовываться к различным антигенам, которые располагаются: На головке На шейке На хвосте Реактивность АСАТ Агглютинирующие Иммобилизирующие Цитотоксические Состояния, сопровождающиеся повышением АСАТ Варикоцеле, крипторхизм, обструкция семявыносящих протоков, инфекции, травмы, биопсия. Действие АСАТ Нарушают функциональную целостность мембраны сперматозоидов Оказывают повреждающее действие на простату Препятствуют продвижению сперматозоидов через цервикальную слизь Блокируют рецепторы сперматозоида, ответственные за связь с блестящей оболочкой Нарушают акросомальную реакцию
Биопсия яичка Биопсию яичка выполняют по поводу мужского бесплодия, когда анализ спермы (спермограмма) предполагает аномалию сперматозидов, а в ходе других исследований не нашли причину. Биопсию яичка проводят, чтобы определить злокачественное или доброкачественное образование яичка. Если это образование злокачественно, то необходимо удалить все яичко. Если развитие сперматозоидов в яичке происходит нормально, а спермограмма показывает отсутствие или маленькое количество сперматозоидов, то возможна блокада семявыносящего протока, по которой сперматозоиды попадают из яичек в уретру. Проходимость семявыносящего протока можно восстановить путем хирургической операции.
Биопсия яичка может быть выполнена разными способами. Используемый метод зависит от причины биопсии яичка и пожеланий пациента и врача. Открытую биопсию яичка проводят в кабинете уролога в поликлинике, урологическом центре или в больнице. Кожу мошонки обрабатывают антисептическим средством. Область вокруг яичка закрывают стерильным полотенцем. Биопсию яичка выполняют под местной анестезией. Выполняют небольшой разрез на коже мошонки и белочной оболочке яичка, удаляют клиновидный участок яичка. Хирургическим швом ушивают рану яичка. Другой шов накладывают на кожу. В случае необходимости, биопсию проводят и из другого яичка.
Пункционную биопсию яичка (биопсия при помощи иглы) выполняют в кабинете врача поликлиники. Область обрабатывают антисептиком, выполняют местную анестезию, так же как и при открытой биопсии яичка. При помощи специальной иглы получают образец тканей яичка (аспират яичка). При пункционной биопсии яичка не требуется накладывание швов на кожу.
Медицинские показатели и качество спермы обусловливают метод, выбираемый для искусственного оплодотворения Искусственнаяинсеминизация спермой мужа ИИСМпоказана при: • субфертильномзначении спермы; • анатомо-функциональных нарушениях половой системы (гипоспадия, вагинизм, сексуально-экуляторная дисфункция); • иммунологических дисфункциях; • изолированных изменениях спермы при нормальном качестве и количестве сперматозоидов; • ретроградной эякуляции при качественных сперматозоидах. Искусственнаяинсеминизация спермой донора ИИСД показана при: • некорректирующейсяпатозооспермии; • идиопатической азооспермии; • межсупружеским резус-конфликте; • наследственных заболеваниях; отрицательные результаты ИКСИ
ЭКО. Показания На практике наиболее часто показанием для программы ЭКО являются заболевания и состояния, приводящие к выраженному снижению репродуктивной функции женщины иили мужчины. Трубно – перитонеальный фактор В том случае если нарушена функция маточных труб, существует два пути выбора дальнейшей тактики лечения: хирургическое восстановление проходимости маточных труб во время лапароскопической операции или проведение программы ЭКО. В случае отсутствия обеих маточных труб, единственный путь решения проблемы – ЭКО. Мужской фактор Показанием для лечения методом ЭКО со стороны супруга является патология спермы, приводящая к резкому снижению ее оплодотворяющей способности в естественных условиях Эндометриоз может эффективно лечиться комбинацией хирургического лечения и последующей лекарственной терапии. При тяжелых формах эндометриоза, а также в случае неэффективности хирургического лечения наиболее оптимальным методом решения проблемы является метод экстракорпорального оплодотворения.
Бесплодие, связанное с возрастом (возрастной фактор) С возрастом меняется репродуктивная функция женщины, в том числе меняются механические свойства яйцеклеток. Во многих случаях, возрастные изменения могут быть преодолены с помощью методов ВРТ. Ановуляция В большинстве случаев при нарушении овуляции применяются более простые методы лечения, например стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация. Однако, при отсутствии эффекта от таких методов, пациентам рекомендуется проведение программы ЭКО, как наиболее эффективного способа преодоления проблемы бесплодия. Как правило, у пациенток с ановуляцией, хорошие шансы на получение беременности. Необъяснимое бесплодие Диагноз бесплодия неясного генеза ставится приблизительно в 15 % случаев. В такой ситуации паре может быть предложено лечение методом ЭКО, особенно при отсутствии эффекта от проведения других методов лечения, поскольку в некоторых супружеских парах фактически имеется своеобразный блок, препятствующий оплодотворению.
Противопоказаниями для проведения ЭКО являются: -соматические (терапевтические) и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов -врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности -опухоли яичников -доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения -острые воспалительные заболевания любой локализации -злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе (то есть за весь период жизни женщины)
Этапы ЭКО: Стимуляция суперовуляции Пункция фолликулов и забор из них яйцеклеток Оплодотворение яйцеклеток Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки
Получение спермы Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (см. Банк спермы). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократное центрифугирование спермы в культуральной среде. При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N 67 Минздрава РФ[4]. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы.
Оплодотворение invitro Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация invitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100— 200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2 -3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИиспользуют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 6070 % (см. Пронуклеусы). Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО 2 -инкубаторы — шкафы, в которых поддерживается температура 37 °C и содержание СО 2 в атмосфере 5 -6 %. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр. ) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, Cl-, CO 32 - и т. д. ), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0, 1 мм, на 5 день 0, 15 -0, 2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день — 1 клетка; 2 день — 4 клетки; 3 день — 8 клеток; 4 день — от 10 до 20 клеток, 5 день — от 40 до 200 клеток).
Скачать презентацию Бесплодием врачи называют невозможность пары обзавестись потомством на
chc.pptx