Скачать презентацию БЕСПЛОДИЕ Зайнуллина Р М доцент кафедры акушерства гинекологии Скачать презентацию БЕСПЛОДИЕ Зайнуллина Р М доцент кафедры акушерства гинекологии

лекция Бесплодие.ppt

  • Количество слайдов: 48

БЕСПЛОДИЕ Зайнуллина Р. М. доцент кафедры акушерства гинекологии № 2 БГМУ БЕСПЛОДИЕ Зайнуллина Р. М. доцент кафедры акушерства гинекологии № 2 БГМУ

БЕСПЛОДИЕ – неспособность к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин при регулярной БЕСПЛОДИЕ – неспособность к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 мес. Частота бесплодных браков колеблется от 10 до 20%. Женское бесплодие встречается в 35 – 40% случаев, на долю мужского приходится 30 – 35% бесплодных браков. ВОЗ выделяет 22 причины женского и 16 причин мужского бесплодия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ (по наличию беременностей в анамнезе); АБСОЛЮТНОЕ И ОТНОСИТЕЛЬНОЕ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ (по наличию беременностей в анамнезе); АБСОЛЮТНОЕ И ОТНОСИТЕЛЬНОЕ (по возможности наступления беременности); ВРОЖДЕННОЕ И ПРИОБРЕТЕННОЕ (по механизму развития); ВРЕМЕННОЕ, ПОСТОЯННОЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ (по длительности).

ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ: эндокринное; трубное и перитониальное; цервикальное; иммунологическое; психогенное; гинекологические заболевания. ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ: эндокринное; трубное и перитониальное; цервикальное; иммунологическое; психогенное; гинекологические заболевания.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ: ановуляция; недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция ГГС, гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- или гипертериоз; синдром ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ: ановуляция; недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция ГГС, гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- или гипертериоз; синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.

Эндокринное бесплодие объединяет все состояния, связанные с гормональной недостаточностью различного генеза. Эндокринное бесплодие объединяет все состояния, связанные с гормональной недостаточностью различного генеза.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АНОВУЛЯЦИИ – гетерогенная группа патологических состояний характеризующихся нарушением процессов ГГЯС. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АНОВУЛЯЦИИ – гетерогенная группа патологических состояний характеризующихся нарушением процессов ГГЯС.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: гипоталамо-гипофизарная дисфункция; синдром поликистозных яичников; синдром истощения яичников; синдром резистентных яичников; гиперпролактинемия ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: гипоталамо-гипофизарная дисфункция; синдром поликистозных яичников; синдром истощения яичников; синдром резистентных яичников; гиперпролактинемия опухолевого и неопухолевого генеза; надпочечниковая гиперандрогения

Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы). Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ (НЛФ) ЦИКЛА Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ (НЛФ) ЦИКЛА Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформации эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: дисфункция ГГС, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции; гиперандрогения надпочечникового, ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: дисфункция ГГС, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции; гиперандрогения надпочечникового, яичникового, или смешанного генеза; функциональная гиперпролактинемия; воспаление придатков матки; гипо- или гипертиреоз.

СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГО ФОЛЛИКУЛА – преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГО ФОЛЛИКУЛА – преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. ЭТИОЛОГИЯ: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

1. Установление характера менструальной функции. регулярный менструальный цикл – при этом часто регистрируется неполноценность 1. Установление характера менструальной функции. регулярный менструальный цикл – при этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы; первичная аменорея - выраженное угнетение функции яичников; вторичная аменорея – в ее основе лежит хроническая ановуляция; опсоменорея (менструации с интервалом от 36 дней до 6 мес) НЛФ или аменорея; гипоменорея – нарушение в эндометрии или снижение функции яичников; гиперменорея; олигоменорея; полименорея; метроррагия

2. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции. базальная термометрия; оценка уровня прогестерона в 2. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции. базальная термометрия; оценка уровня прогестерона в крови на 7 -8 день после овуляции ( норма 9 – 80 нмоль/л) оценка уровня прегнандиола в моче (норма более 3 мг/сут); биопсия эндометрия за 2 -3 дня до месячных недостаточность трансформации эндометрия; УЗИ роста фолликула и толщины эндометрия на 12 -16 день МЦ (норма м- эхо не менее 8 мм, ДФ – 18 мм)

3. Гормональный скрининг. Забор крови с 9 до 11 часов на 5 – 7 3. Гормональный скрининг. Забор крови с 9 до 11 часов на 5 – 7 день МЦ ФСГ, ЛГ, эстадиол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерон сульфат; На 6 – 8 день второй фазы МЦ пролактин, прогестерон; уровень 17 -КС в суточной моче на 5 -7 день и 21 -22 дни МЦ; ТТГ, Т 3, Т 4;

4. Гормональные и функциональные пробы: прогестероновая – определяется уровень эстрогенной насыщенности, реакция эндометрия; кломифеновая 4. Гормональные и функциональные пробы: прогестероновая – определяется уровень эстрогенной насыщенности, реакция эндометрия; кломифеновая – проводят при нерегулярном МЦ или аменореи после индуцированного МЦ; церукалом – дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией; тиролиберином – диагностика функции щитовидной железы; дексометазоновая – для уточнения генеза гиперандрогении

СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГОСЯ ФОЛЛИКУЛА диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во вторую фазу МЦ. СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГОСЯ ФОЛЛИКУЛА диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во вторую фазу МЦ. Имеются признаки растущего фолликула перед овуляцией (20 мм). В дальнейшем отсутствие овуляции и постепенное сморщивание фолликула.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

Лечение при регулярном МЦ, при нормальном уровне пролактина, андрогенов, при исключении эндометриоза: однофазные КОК Лечение при регулярном МЦ, при нормальном уровне пролактина, андрогенов, при исключении эндометриоза: однофазные КОК с 5 -го по 25 -й день цикла; стимуляция овуляции кломифеном с 5 -го по 9 -й день цикла, ХГ 3000 МЕ 12, 14, 16 -й день под контролем размеров яичников; гестагены (утрожестан 200 -300 мг или дюфастон 20 мг) во 2 -й фазе цикла. КОНТРОЛЬ ГИЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ ! стимуляция овуляции ФСГ (гонал-Ф, меродил, меногон, урофоллитропин, пергонал, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил) индукция суперовуляции : а-Гн. РГ и ЧМГ.

Лечение бесплодия при регулярном МЦ и недостаточном развитии половых органов: циклическая гормонотерапия; ритмическая витаминотерапия; Лечение бесплодия при регулярном МЦ и недостаточном развитии половых органов: циклическая гормонотерапия; ритмическая витаминотерапия; циклическая физиотерапия; стимуляция овуляции.

Лечение бесплодия обусловленного аменореей (нормо-и гипергонадотропной) Вызвать менструальноподобную реакцию назначением КОК по 3 мес. Лечение бесплодия обусловленного аменореей (нормо-и гипергонадотропной) Вызвать менструальноподобную реакцию назначением КОК по 3 мес. Циклическая гормональная терапия (по показаниям). Стимуляция овуляции.

Лечение бесплодия при андрогении яичникового и надпочечникового происхождения. Дексаметазон – по 250 -125 мкг Лечение бесплодия при андрогении яичникового и надпочечникового происхождения. Дексаметазон – по 250 -125 мкг ежедневно до 6 мес. При отсутствии беременности в течении 6 мес проводят стимуляцию овуляции.

Лечение бесплодия при поликистозных яичниках. I этап –стимуляция овуляции: КЛОМИФЕН + ХГ + ГЕСТАГЕНЫ; Лечение бесплодия при поликистозных яичниках. I этап –стимуляция овуляции: КЛОМИФЕН + ХГ + ГЕСТАГЕНЫ; ФСГ + ХГ; ФСГ + ЛГ + ХГ; При андрогении – дексаметазон + кломифен + ФСГ + ЛГ + ХГ. II этап – оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией).

Лечение бесплодия при гиперпролактинемии. ИСКЛЮЧИТЬ АДЕНОМУ ГИПОФИЗА! Бромкриптин, каберголин, циклодинон, мастодинон. В лечебную коррекцию Лечение бесплодия при гиперпролактинемии. ИСКЛЮЧИТЬ АДЕНОМУ ГИПОФИЗА! Бромкриптин, каберголин, циклодинон, мастодинон. В лечебную коррекцию вкючать : гепатопротекторы; метаболические препараты; иммуномодуляторы; антиоксиданты; энзимотерапия.

ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ Среди женского бесплодия достигает 70%. ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ Среди женского бесплодия достигает 70%.

Формы трубного бесплодия выделяют: нарушение функции маточных труб; органическое поражение маточных труб; отсутствие маточных Формы трубного бесплодия выделяют: нарушение функции маточных труб; органическое поражение маточных труб; отсутствие маточных труб.

Причины функциональных нарушений МТ: воспалительные заболевания; яичниковая недостаточность; психологический стресс. Причины функциональных нарушений МТ: воспалительные заболевания; яичниковая недостаточность; психологический стресс.

Перитониальное бесплодие - нарушение нормальных анатомических отношений вследствие формирования спаек вокруг маточных труб, маткой, Перитониальное бесплодие - нарушение нормальных анатомических отношений вследствие формирования спаек вокруг маточных труб, маткой, листками париетальной и висцеральной брюшины. Причины спаечного процесса – воспалительные заболевания, эндометриоз.

ДИАГНОСТИКА: микробиологическое исследование; гистеросальпингография; лапароскопия. ДИАГНОСТИКА: микробиологическое исследование; гистеросальпингография; лапароскопия.

ТРУБНО-ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ Лапароскопия. Видна спайка с многочисленными сосудами между правой маточной трубой и широкой ТРУБНО-ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ Лапароскопия. Видна спайка с многочисленными сосудами между правой маточной трубой и широкой маточной связкой. Лапароскопия. Пленчатая спайка между левой маточной трубой и маткой. Этап разделения. Левая маточная труба закрыта, непроходима.

Левая маточная труба и яичник не визуализируются за счет выраженного спаечного процесса. Хорошо видны Левая маточная труба и яичник не визуализируются за счет выраженного спаечного процесса. Хорошо видны спайки маточной трубы с широкой маточной связкой. Правые маточные придатки (маточная труба и яичник) в интимном конгломерате друг с другом, а также с поверхностью матки. На переднем плане – жидкостные образования желтоватого цвета – замкнутые полости из спаек, заполненные воспалительной жидкостью (серозоцеле).

У пациентки бесплодие 5 лет. Гидросальпинкс слева. Маточная труба закрыта. К ампулярному отделу предлежит У пациентки бесплодие 5 лет. Гидросальпинкс слева. Маточная труба закрыта. К ампулярному отделу предлежит паровариальная киста (синюшного цвета). У пациентки бесплодие 4 года. Этап лапароскопии. Диагностирован гидросальпинкс справа. Правая маточная труба закрыта в ампулярном отделе. Фимбриальный отдел отсутствует.

Левая маточная труба после пластики. Визуализируется фимбриальный отдел. Спаечный процесс в области дугласова пространства Левая маточная труба после пластики. Визуализируется фимбриальный отдел. Спаечный процесс в области дугласова пространства у пациентки с хламидиозом в анамнезе.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение: этиопатогенетическая терапия – элиминация возбудителя; иммунотерапия; энзимотерапия; метаболическая терапия; глюкокортикоиды; гидротубации; физиотерапия; Консервативное лечение: этиопатогенетическая терапия – элиминация возбудителя; иммунотерапия; энзимотерапия; метаболическая терапия; глюкокортикоиды; гидротубации; физиотерапия; грязевые аппликации; лечебная гимнастика; гинекологический массаж

Оперативное лечение: лапароскопия; микрохирургические операции: - фибриолизис; - сальпиголизис; - сальпингостоматопластика; - сальпинго-сальпингоанастамоз; тубэктомия. Оперативное лечение: лапароскопия; микрохирургические операции: - фибриолизис; - сальпиголизис; - сальпингостоматопластика; - сальпинго-сальпингоанастамоз; тубэктомия.

Микрохирургические вмешательства недостаточно эффективны. При органическом поражении маточных труб рациональна тактика – тубэктомия с Микрохирургические вмешательства недостаточно эффективны. При органическом поражении маточных труб рациональна тактика – тубэктомия с последующим ЭКО.

МАТОЧНАЯ ФОРМА БЕСПЛОДИЯ МАТОЧНАЯ ФОРМА БЕСПЛОДИЯ

Маточная форма бесплодия: врожденные дефекты – пороки развития; приобретенные пороки - результат внутриматочных вмешательств Маточная форма бесплодия: врожденные дефекты – пороки развития; приобретенные пороки - результат внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов; полипоз эндометрия; гиперплазия или аплазия эндометрия.

Диагностика: УЗИ; гистероскопия; анамнез (нмц, невынашивание, воспалительные заболевания, внутриматочные манипуляции); гормональные пробы с прогестероном, Диагностика: УЗИ; гистероскопия; анамнез (нмц, невынашивание, воспалительные заболевания, внутриматочные манипуляции); гормональные пробы с прогестероном, КОК – отрицательные.

Врожденные пороки развития: аномалии развития мюллеровского протока: седловидная матка; «удвоения» матки; перегородки матки; синдром Врожденные пороки развития: аномалии развития мюллеровского протока: седловидная матка; «удвоения» матки; перегородки матки; синдром Рокитанского-Кюстера. Майера.

ЛЕЧЕНИЕ синехий в полосте матки: комплексная противовспалительная терапия; введение медикаментозных средств в полость матки; ЛЕЧЕНИЕ синехий в полосте матки: комплексная противовспалительная терапия; введение медикаментозных средств в полость матки; разрушение спаек под контролем кольпоскопа; введение ВМК; циклическая гормонотерапия.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (3%) Причина иммунологического бесплодия – образование антиспермальных АТ, как у мужчин, так ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (3%) Причина иммунологического бесплодия – образование антиспермальных АТ, как у мужчин, так и у женщин. Диагноз устанавливается на основании биологических проб и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи.

ПСИХОГЕННОЕ БЕСПЛОДИЕ Нарушение в психоэмоциональной сфере: чувство неполноценности, одиночества, приступы истерических припадков. ПСИХОГЕННОЕ БЕСПЛОДИЕ Нарушение в психоэмоциональной сфере: чувство неполноценности, одиночества, приступы истерических припадков.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ: оперативная лапароскопия; Гн. РГ - диферелин, золадекс. ПРИ МИОМЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ: оперативная лапароскопия; Гн. РГ - диферелин, золадекс. ПРИ МИОМЕ МАТКИ; консервативная миомэктомия; Гн. РГ(диферелин, золадекс); Индукция овуляции в зависимости от гормонального фона.

Эндометриоз и миома матки. Ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием в правую крестцовоматочную связку. У пациентки Эндометриоз и миома матки. Ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием в правую крестцовоматочную связку. У пациентки жалобы на боли, иррадиирующие в прямую кишку, диспареунию, бесплодие Тот же миоматозный узел. Над ним – 2 дополнительные небольшие миомы матки субсерозного расположения.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ: сбор анамнеза; гинекологический осмотр; спермограмма мужа; общеклиническое обследование; микробиологическое обследование (ИППП); АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ: сбор анамнеза; гинекологический осмотр; спермограмма мужа; общеклиническое обследование; микробиологическое обследование (ИППП); УЗИ органов малого таза; кольпоскопия; гистеросальпингография; функциональная диагностика яичников: УЗИ на 12 – 14 – 16 день цикла; эстрадиол, пролактин, тестостерон, ФСГ, ЛГ в плазме крови; уровень прогестерона в крови, прегнандиола вмоче; гормональные пробы; по показаниям: кортизол, ДГЭА-С, инсулин, Т 3, Т 4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину; иммунологические тесты: посткоитальный тест Шуварского-Гунера; Ig. G, Ig. A, Ig. M в цервикальной слизи; проба Курцрока-Миллера; проба Кремера-появление локальных АТ.