Бесплодие у мужчин Распространеность На земном шаре

Бесплодие у мужчин

Распространеность На земном шаре 18% супружеских пар лишены возможности иметь детей. В половине случаев причиной тому – нарушение сперматогенеза у мужчин

Этиология • Нарушение транспорта сперматозоидов в половые пути женщины • Нарушение оплодотворяющих свойств спермы

Нарушения транспорта сперматозоидов • Наличие обструкций семявыносящих путей • Ретроградная эякуляция • Аноргазмия • Сексуальные невежества

Нарушения оплодотворяющих свойств эякулята • Нарушения сперматогенеза • Нарушения в составе семенной плазмы

За 50 лет концентрация сперматозоидов у здоровых мужчин снизилась с 113 млн/мл (1940 г. ) до 66 млн/мл в 1990 г. (в 1. 7 раза)

Особенности сперматогенеза • Становление сперматогенеза к 14 -16 годам • Наличие гистогеметического барьера • Зависимость от концентрации тестостерона в крови

Каждую секунду в яичках вырабатывается почти 1000 сперматозоидов. Каждый день появляются 72 миллиона новых маленьких клеточек, несущих в себе всю наследственность будущего отца. Этот невероятно производительный процесс начинается в период полового созревания и продолжается практически до самой смерти. Поэтому распространенное опасение, что у мужчины могут кончиться сперматозоиды, наивно и не имеет под собой никакого основания.

Те, кто думает, что в старости сперма не вырабатывается, также не совсем правы. Действительно, после 70 лет производство половых клеток снижается. Но у половины мужчин в возрасте от 80 до 90 лет в сперме есть жизнеспособные сперматозоиды.

Яичко и его придаток 1 – придаток яичка; 2 – средостение яичка; 3 – семявыносящий проток; 4 – канальцы придатка; 5 – извитые семенные канальцы яичка; 6 – долька.

Семенной каналец

Основные функции яичек Образование гормонов (андрогены, эстрогены) Сперматогенез Основные виды клеток: Клетки Лейдига (эндокриноциты) Сперматогенный эпителий Клетки Сертоли (сустентоциты) Основные функции: Трофическая по отношению к сперматогенному эпителию Участие в гематотестикулярном барьере Фагоцитоз Выработка андрогенсвязывающего белка (АСБ)

Гематотестикулярный барьер • Эндотелий капилляров • Базальная мембрана канальцев • Клетки Сертоли

Все многообразие функций половых органов формируются сложной нейрогуморальной системой Центром системы является комплекс гипоталамус-гипофиз-половые железы Эта регуляция осуществляется по принципу прямых и обратных связей

Гипоталамус Регуляция сперматогенеза Гипофиз ГСИК ССГ Ингибин Тестостерон Клетки Лейдига Клетки Сертоли ЯИЧКО Сперматогенез

Сперматогенез ( 75 дней ) сперматогонии А сперматогонии Б сперматоциты 1 порядка митоз мейоз сперматоциты 2 порядка сперматиды сперматозоиды сперматогенез

Сперматозоид

Вероятные причины, приводящие к нарушению функции яичек в различных возрастных группах У новорожденных: У взрослых: • • • Перекрут семенного канатика Ущемленная паховая грыжа Гидроцеле У детей и подростков: • • Перекрут семенного канатика Перекрут аппендиксов яичника или придатка Ушиб яичника Эпидидимит Орхит при паротите Гидроцеле Крипторхизм Простатит Эпидидимит ЗППП Гидроцеле Паховая грыжа Крипторхизм Варикоцеле

Причины патоспермии у 371 мужчины из бесплодных супружеских пар Заболевания • Хронический простатит • ЗППП • Варикоцеле • Эпидидимит • Крипторхизм • Грыжесечение • Гипоплазия после паротита • Гипоганадизм • Идиопатическая причина Число больных 87 (23, 4%) 78 (21, 0%) 47 (12, 1%) 26 (7, 0%) 22 (5, 9%) 12 (3, 2%) 18 (4, 3%) 29 (9, 1%) 52 (14, 0%)

Факторы, обуславливающие нарушение сперматогенеза • Нарушение температурного режима • Гипоксия • Интоксикация • Повреждение гематотестикулярного барьера • Нарушение обмена тестостерона • Хромосомные аберрации • Белковое голодание

Урологические причины бесплодия • Варикоцеле • Водянка оболочек яичка • Крипторхизм • Заболевания предстательной железы • Эпидидимиты • Травмы яичек

Варикоцеле преимущественно идиопатической природы в основном, левосторонняя локализация

Варикоцеле

Официальная литература • Гипертермия. Синтез белка в крупных сперматидах происходит при температуре не выше 34ºС. • Гипоксия. Существует гипотеза, что венозный застой при В. приводит к истощению кислорода в яичках. • Эндокринный дисбаланс. Из-за увеличения объема венозной крови страдает функция клеток Лейдига, которые, как известно, вырабатывают тестостерон. • Нарушение кровотока. Как известно, в норме кровяное давление в капиллярах яичек и посткапиллярных венулах очень низкое. Увеличение тестикулярного венозного давления может быть причиной увеличения давления в посткапиллярных венулах и, таким образом, резко увеличивается фильтрация, что повреждает интерстициальное пространство. Отсюда - дегенеративные изменения в клетках Лейдига, Сертоли, миоидных клетках. • Двухсторонний эффект. Причина двухсторонней тестикулярной дисфункции при одностороннем В. неизвестна.

Варикоцеле Патологические процессы в яичке: Подъем температуры Ухудшение кровоснабжения P 0 2 Нарушение сперматогенеза (вплоть до бесплодия)

Варикоцеле Цель терапии: Предотвращение венозного рефлюкса в V. testikularis Высокая лигатура V. testikularis Ангиологическое склерозирование после флебографии

Варикоцеле

Варикоцеле Эфективность лечения по отношению к сперматогенезу • Улучшение – 43% • Ухудшение – 28% • Без изменений – 29%

Варикоцеле Морфологические изменения вен лозовидного сплетения – 33% Изменения венозных сосудов яичка – 67% Тромбофлебит Флеботромбоз Стенка вены тромб

Варикоцеле Морфологические изменения артерий яичка • Гипертрофия стенки артерий • Спазм артерий • Склероз стенки артерий Двухсторонний процесс !

Венозная гипертензия Гипоксия Рефлекторный спазм приводящей артерии У 28% пациентов после перевязки внутренней семенной вены отмечается ухудшение сперматогенеза

Венозная гипертензия Гипоксия Пути решения проблемы

Варикоцеле Оперировано 78 человек (2001 -2005 гг) Трехлетнее наблюдение – 34 человека Нормализация сперматогенеза – 21 человек Улучшение сперматогенеза – 11 человек Не произошло изменений – 2 человека Ухудшение сперматогенеза - нет

Диагностика бесплодия • Анамнез • Осмотр • Анализ эякулята • Исследование уровня гормонов крови • Биопсия яичек

Исследование эякулята • Физико-химические свойства • Витальная функция сперматозоидов • Морфология сперматозоидов • Цитология

Состав эякулята • Спермии 15 -20% • Секрет предстательной железы 40 -60% • Секрет семенных пузырьков 20 -25% • Секрет желез Купера и Литтре 1 -3%

Физико-химические свойства эякулята • Объем 3 -4 мл • Цвет серый опалесцирующий • Вязкость 1 -5 мм • р. Н 7, 2 -7, 4 • Скорость разжижения 20 -30 мин

Витальная оценка спермиев • Концентрация 20 -80 млн/мл • Количество живых 60 -90% • Количество нормально подвижных 60 -90% • Подвижность спермиев через 4 часа 40 -60%

Морфология сперматозоидов • Морфологически нормальные • Патология головки • Патология шейки • Патология хвостика 60 -90% 5 -10%

Цитология • Лейкоциты • Эритроциты • Макрофаги • Лецитиновые зерна • Бактерии • Агглютинация до 10 в п/зр 1 -2 в п/зр нет Много нет

Характеристика бесплодия по спермограмме • Азооспермия • Олигозооспермия • Астенозооспермия • Тератозооспермия

Оценка показателей спермы проводится в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека» (ВОЗ, 1992 г. ) Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл Астенозооспермия – менее 50% сперматозоидов с поступательными движениями или менее 25% с быстрым поступательным движением. Тератоспермия – менее 50% сперматозоидов с нормальной морфологией или менее 30% с нормальной морфологией головки Олигоастенотератоспермия – нарушение всех 3 показателей Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте

Виды азооспермии Секреторная – 78. 4% Экскреторная – 21. 6% (обструктивная)

Критерии дифференциальной диагностики азоспермии и патоспермии различного генеза Характер азооспермии Критерии диагностики Отсутствие обструкции Осмотр и физикальные Недоразвитие данные вторичных половых признаков. Уменьшение в размерах яичек, потеря эластичности Обструкция Нормальные размеры яичек. Возможно пальпаторное определение патологии придатков и семявыносящих протоков(кисты, уплотнения, спермогранулемы)

Продолжение Анамнез Токсические, термические влияния, орхит. Прием лекарств, снижающих сперматогенез. Чаще первичное бесплодие. Воспалительные заболевания половых органов. Эпидидима пывадия уретры(ТУР, тушерование семенного бугорка). Операции на органах таза, семявыносящих путях, половом члене и органах мошонки.

Продолжение Центрофугат эякулята Единичные сперматозоидные клетки сперматогенеза. Отсутствие клетки сперматогенеза Гормональные тесты Снижение или повышение ФСГ, ТГ, тестостерона Нормальный уровень гормонов Генетические исследования Генный и хромосомные изменения Отсутствие генетических аномалий кроме гена цистофиброза

Продолжение Антиспермальные антитела Равновероятно Изменения биохимии, объема эякулята и р. Н Разнообразные нестойкие нарушения показателей пермоплазмы Уменьшение фруктозы, снижение р. Н, снижение объема эякулята и его вязкости свидетельствует о дистальной обструкции семявыносящих путей(агенции семявыносящих протоков) УЗИ, ТРУЗИ Структурной патологии яичек обычно нет, даже при раке. Расширение стволов яичковой вены при варикоцеле Может определятся расширение семенных пузырьков, их отсутствие. Структурны е изменения в придатках яичек.

Секреторное бесплодие обусловлено гипогонадизмом. Под мужским гипогонадизмом понимают понижение или выпадение одной из функций яичек (гормонопродуцирующей или сперматогенной), или их обеих; Виды гипогонадизма Первичный Вторичный

Блок сперматогенеза

Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) Патологический процесс поражает непосредственно яички и сопровождается повышенным выделением гонадотропинов в кровь из-за уменьшения тормозящего влияния яичек на гипофиз Виды первичного гипогонадизма: 1. Врожденный 2. Приобретенный

Врожденный первичный гипогонадизм Анорхизм Синдром Клайнфельтера ( 47 XXY, 48 XXXY и др. ) Синдром Шерешевского – Тернера у мужчин (46 XY/45 X, 45 X и др. ) Синдром дель Кастильо (синдром клеток Сертоли) Синдром неполной маскулинизации (синдром Рейфенштейна) Синдром Нунан

Патологические изменения при гипоплазии и фиброзе яичек.

Слущивание клеток

Синдром Клайнфельтера

Синдром клеток Сертоли

Приобретенный первичный гипогонадизм Инфекционно-воспалительные заболевания яичек Гипогонадизм вследствие воздействия неблагоприятных внешних факторов Опухоли яичек Травма

Вторичный гипогонадизм ( гипогонадотропный ) ВРОЖДЕННЫЙ Синдром Каллмена (снижение выработки ГТРГ) Изолированный дефицит ФСГ Изолированный дефицит ЛГ (синдром Паскуалини, «фертильный евнух» ) Гипофизарный нанизм Краниофарингиома

Вторичный гипогонадизм ( гипогонадотропный ) ПРИОБРЕТЕННЫЙ Инфекционно-воспалительные поражение гипоталамо-гипофизарной области Адипозогенитальная дистрофия Опухоли гипоталамо-гипофизарной области Выпадение тропных функций в результате травмы или хирургического вмешательства Гиперпролактинемический синдром

AZF Более 2 десятилетий назад L. Tiepolo обнаружил микроделеции на длинном плече Y-хромосомы у пациентов с азооспермией. Этот участок Y-хромосомы стали называть «фактор азооспермии» (AZF) У мужчин с азооспермией Y-делеции присутствуют в 55% случаев

Обследование на AZF показано всем мужчинам перед планируемым ИКСИ из-за высокого риска передачи Yмикроделеций сыновьям

Экскреторная азооспермия • Нарушение проходимости на уровне придатков яичек • Нарушение проходимости семявыносящих протоков

Экскреторная азооспермия Пороки развития семявыносящих путей Аплазия семявыносящих протоков, тела и хвоста придатков Аномалии впадения семявыносящих протоков (мочевой пузырь, мочеточник, прямая кишка и т. д. ) Обструкция семявыносящих протоков: Воспалительные заболевания Травматическое повреждение Недостаточность сфинктерного механизма семявыносящих путей

Обструктивная азооспермия

Транзиторная азооспермия преходящие нарушения проходимости семявыносящих протоков чаще всего при хроническом простатите

Биопсия яичек

Биопсия яичек при азооспермии является обязательной процедурой (ВОЗ, 1992 г. ) Биопсия яичек была введена в клиническую практику в 1939 г. Hotchkiss Многочисленными работами было доказано, что яичко, даже патологически измененное, хорошо регенерирует

Методика выполнения биопсии яичек Пункционная биопсия яичек Открытая биопсия яичек: Ревизия органов мошонки Интраоперационное микроскопическое исследование содержимого придатков на наличие сперматозоидов Исследование проходимости семявыносящих протоков по показаниям Биопсия яичек

Биопсия яичка Показания: • Азооспермия, • Олигозооспермия (< 2 Mio. /ml) также при операции по поводу варикоцеле. • Крипторхизм • Перекрут яичка

Цель биопсии яичек Оценка морфологического и функционального состояния органа Выявление новообразований, которые нередко развиваются при дистрофических изменениях в яичках, вызванных изменениями кровоснабжения и терморегуляции

Основные направления в реабилитации больных с азооспермией Оперативное лечение при экскреторной форме азооспермии (вазоэпидидиманастомоз, вазо-вазоанастомоз) Гормональное лечение при вторичном гипогонадизме Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), ЭКО/ИКСИ ИОСД (искусственное оплодотворение спермой донора) Усыновление

Биопсия яичек • схема Нормальный спер матогенез, обструкция Оперативное лечение ЭКОИКСИ нарушение сперматогенеза, блок на разных уровнях Гормональная терапия Герминальная аплазия ИОСД Усыновление

Гормональное лечение секреторного бесплодия Проводится по строгим показаниям после биопсии яичек, морфологического исследования ткани яичек, после исключения больных с хромосомными аномалиями, отсутствием сперматогенного эпителия (синдром клеток Сертоли), у которых терапия бесперспективна. Основным показанием является гипогонадотропный гипогонадизм с низким уровнем гонадотропинов

Хирургическое лечение обструктивной азооспермии Вазо-вазоанастомоз (ВВА) Вазо-эпидидиманастомоз (ВЭА) Орхивазоанастомоз (ОВА) – операция отчаяния ТУР семенного бугорка, бужирование семявыбрасывающих протоков Восстановление проходимости семявыносящих протоков достигает 60%, самым эффективным является вазо-вазоанастомоз. Наступление беременности лишь в 9. 5%

Вспомогательные репродуктивные технологии(ВРТ) ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ЭКО/ИСКИ – инъекция единичного сперматозоида в яйцеклетку 1992 г. – первая беременность путем инъекции сперматозоида в цитоплазму зрелой яйцеклетки (G. Palermo и соавт. )

Внутриклеточная инъекция сперматозоида (ИКСИ)

Наступление беременности при ИКСИ в пределах 21 -75% Эффективность ИКСИ не зависит от таких параметров, как количество сперматозоидов, их подвижность и морфология. При получении неподвижных сперматозоидов применяется их культивирование в течение 22 часов Существуют методики использования сперматозоидов при ретроградной эякуляции, получаемых из посторгазменной мочи

ИКСИ: существует ли риск для потомства? 1996 г. Корнельский медицинский цент в Нью-Йорке, обследовав 177 детей, рожденных после ИКСИ, не выявил увеличения врожденных пороков развития (ВПР) 1998 г. J. Bowen (Австралия) , проведя масштабные исследования детей после ИКСИ, выявил увеличение частоты аберраций и аномалий половых хромосом, унаследованных ими от родителей M. Bonduelle & Co (Бельгия) , проведя анализ детей после ИКСИ в возрасте до 2 лет, не выявил замедления умственного и физического развития Необходимы дальнейшие исследования

Искусственное оплодотворение спермой донора (ИОСД) Для ИОСД используется криоконсервированная сперма Наиболее распространенный метод консервации – замораживание в жидком азоте при температуре -1960 С Срок хранения неограничен Вероятность зачатия 25 -35% на попытку, в итоге беременность наступает у 70% женщин

Сочетанная патология 1. Инфертильность 2. Онкопатология 3. Деформация вторичных половых признаков и другие проявления гипоандрогенемии 4. Эректильная дисфункция

Онкопатология среди пациентов с азооспермией 1. 2. 3. 4. Двухсторонняя лейдигома Семинома ( в низведённом яичке ) Тератома ( в низведённом яичке ) Наличие в анамнезе удаления яичка по поводу опухоли с ПХТ. – 7 ( в трёх случаях обоих )

Таким образом, лечение мужской субфертильности длительный и много этапный процесс Необходимо обеспечить: • Устранение всех предполагаемых этиологических факторов • Правильный ритм половой жизни- мы против разнузданной пропаганды «свободной сексуальной жизни» , проводимой СМИ • Лечение сопутствующих заболеваний • Полноценное и адекватное питание • Устранение производственных и бытовых интоксикаций, перегревание • Нормальный ритм труда и отдыха

Пути решения проблемы репродуктивного здоровья • Улучшение медицинского обеспечения антенатального, перинатального, послеродового периода, а также мониторинг здоровья новорожденного. • Обеспечение высококачественной и доступной медицинской помощи в сфере планирования семьи. • Борьба с ИППП, инфекциями и онкологическими заболеваниями репродуктивного тракта. • Организация мероприятий способствующих улучшению сексуального здоровья.