• • • • Бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 менструальных циклов или года при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Код протокола: P-O-004 "Бесплодие" Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Код (коды) по МКБ-10: N 97 Женское бесплодие N 97. 0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции N 97. 1 Женское бесплодие трубного происхождения N 97. 2 Женское бесплодие маточного происхождения N 97. 3 Женское бесплодие цервикального происхождения N 97. 4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами N 97. 8 Другие формы женского бесплодия N 97. 9 Женское бесплодие неуточненное
КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По наличию предшествующих беременностей: - первичное - в анамнезе не было ни одной беременности; - вторичное - наличие в анамнезе хотя бы одной беременности, вне зависимости от ее исхода. 2. По причине: - эндокринного генеза; - трубно-перитонеального генеза; - приобретенная патология (опухоли матки и яичников); - врожденная патология гениталий; - туберкулез гениталий; - отрицательный посткоитальный тест (ПКТ); - ятрогенные причины; - сексуальная дисфункция; - неуточненное (диагноз неизвестен, эндоскопическое обследование не произведено); - необъяснимое (отсутствие видимых причин применении всех методов обследования, включая эндоскопические). 3. По возможности естественного зачатия: - абсолютное – естественное зачатие не возможно; - относительное – при сниженной фертильной функции естественное зачатие возможно.
ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА 1. Нарушение процесса овуляции (27%). 2. Снижение количества сперматозоидов или их подвижности (19%). 3. Поражение маточных труб (14%). 4. Наличие эндометриоза (5%). 5. Другие факторы (5%).
ДИАГНОСТИКА • Диагностические критерии: отсутствие беременности в течение 1 года и более. • Жалобы и анамнез • Физикальное обследование • Лабораторные исследования • Инструментальные исследования • Другие диагностические мероприятия
Жалобы и анамнез Клинико-анамнестические данные: • - жалобы; • - особенности семейного анамнеза и наследственности; • - перенесенные заболевания; • - характер менструальной функции; • - течение и исход предыдущих беременностей; • - методы контрацепции, используемые ранее; • - наличие в анамнезе инфекций; • - наличие болей внизу живота (эндометриоз); • - проведение гинекологических и других операций; • - ритм половой жизни.
Физикальное обследование 1. Клиническое обследование: - тип телосложения; - массо-ростовой коэффициент (масса/рост 2), норма – 23; - степень оволосения - по шкале Ferriman et Gallwey, норма – 4, 5; - степень развития молочных желез - по шкале Tanner; - наличие галактореи. 2. Гинекологическое обследование: - при гинекологическом осмотре выявляются различные анатомические изменения репродуктивного тракта; - состояние шейки матки оценивают при помощи кольпоскопии.
Шкала Таннера или Стадии Таннера — разработанная в 1969 годубританским педиатром Джеймсом Таннером (англ. ) шкала описывающая половое созревание детей, подросткови взрослых. Стадии Таннера основаны на физическом наблюдении изменений внешних первичных и вторичных половых признаков, таких как изменение размеров груди, мужских и женских половых органов и развитие волос на лобке. В зависимости от естественных особенностей, люди проходят через стадии Таннера с разной скоростью, в зависимости, в частности, от сроков полового созревания. Методология Таннера используется при судебных экспертизах по делам о детской порнографии, несмотря на то, что подобное её применение оспаривалось автором и было подвергнуто критике независимых экспертов
Развитие грудных желез, признаки Лобковое оволосение, признаки Препубертатное; железистая тканьотсутствует; диаметр ареолы менее 2 см; ареолы бледно окрашены; увеличение только соска. Препубертатное; отсутствие волос. Препубертатный период. Появление железистой ткани молочных желез; уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареол. Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах. 10, 50 -11, 50 Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров; молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку. 12, 00 -12, 50 Выступание ареолы и соска над грудной железой; ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочной железы. Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бёдер. 13, 00 -13, 50 Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен. Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника. 14, 00 -15, 00 Средний возраст, годы
Лабораторные исследования 1. Инфекционный скрининг: - влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища; - мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; - кровь на токсоплазмоз привычном невынашивании беременности в анамнезе. 2. Гормональный скрининг: Обследование женщин с регулярным менструальным циклом: - на 5 -7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС); - на 20 -22 -й день – прогестерон. Обследование женщин с нарушением менструального цикла: на 5 -7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют: - пролактин; - фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); - лютеинизирующий гормон (ЛГ); - тиреотропный гормон (ТТГ); - эстрадиол; - тестостерон, кортизол, ДЭАС; - трийодтиронин (Т 3); - тироксин. На 20 -22 -й день – прогестерон. 3. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ). 4. Спермограмма мужа.
Инструментальные исследования: 1. УЗИ органов малого таза. 2. Гистеросальпингография. 3. УЗИ молочных желез по показаниям. 4. Маммография по показаниям. 5. Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости. 6. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям. 7. УЗИ щитовидной железы по показаниям. Эндоскопические методы обследования (лапароскопия и гистероскопия) проводятся в условиях стационара.
Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Инфекционный скрининг: - влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища; - мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; - кровь на токсоплазмоз привычном невынашивании беременности в анамнезе. 2. Гормональный скрининг: Обследование женщин с регулярным менструальным циклом: - на 5 -7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС); - на 20 -22 -й день – прогестерон. Обследование женщин с нарушением менструального цикла: на 5 -7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют: - пролактин; - фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); - лютеинизирующий гормон (ЛГ); - тиреотропный гормон (ТТГ); - эстрадиол; - тестостерон, кортизол, ДЭАС - трийодтиронин (Т 3); - тироксин. На 20 -22 -й день – прогестерон. 3. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ). 4. Спермограмма мужа. 5. Обследование на ИППП
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: • • • 1. УЗИ органов малого таза. 2. Гистеросальпингография. 3. УЗИ молочных желез по показаниям. 4. Маммография по показаниям. 5. Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости. 6. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям. 7. УЗИ щитовидной железы по показаниям. 8. Консультация генетика. 9. Консультация сексопатолога.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения: - добиться рождения 1 здорового ребенка; - уменьшить выраженность психологического стресса, связанного с бесплодием. Немедикаментозное лечение Возрастных границ для лечения бесплодия не существует, за исключением периода наступления нормальной менопаузы (около 50 лет). 1. Консультация психотерапевта. 2. Патогенетическое лечение причин, приведших к бесплодию: - эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы); - урогенитальных инфекций (гонорея, трихомониаз, ВПГ, ЦМВ, хламидиоз, микоплозмоз, уреаплазмоз и др. ); - эндометриоза; - других причин. Медикаментозное лечение Индукция овуляции с помощью: - кломифена цитрата по 50 мг (1 таб. ) с 5 по 9 день менструального цикла; при неэффективности доза увеличивается до 100 -150 мг; - гонадотропинов (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека) - доза подбирается индивидуально; - агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов.
Методы вспомогательной репродукции: - внутриматочная инсеминация спермы, часто в сочетании с индукцией овуляции; - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): возможно использование донорских яйцеклеток; - - суррогатное материнство в случаях несостоятельной функции матки.
• Показания к госпитализации: отсутствие восстановления репродуктивной функции. При отсутствии условий для обследования и лечения в поликлинике пациентка направляется на дальнейшее обследование и лечение в специализированную клинику.
Индикаторы эффективности лечения: - частота наступления беременности; - рождение живого ребенка; - самопроизвольные аборты; - наступление многоплодной беременности; - частота развития синдрома гиперстимуляции яичников; • - удовлетворенность качеством медицинской помощи и результатами лечения; • - психологическое принятие факта невозможности иметь детей в случае неэффективности лечения; • - частота овуляции. • • •
