Бесплодие 1 Определение ВОЗ — Отсутствие зачатия при

Бесплодие. 1. Определение ВОЗ $- Отсутствие зачатия при регулярной половой жизни у лиц репродуктивного возраста без применения контрацепции в течение 1 года $За 3 месяца наступает беременность только у 30% здоровых пар. $Раньше 4, 3, 2 года $Шанс абсолютно здоровой пары ~20% на цикл. $Бесплодие более 3 лет самостоятельное наступление беременности маловероятно

Бесплодие 3. Распространенность $WHO - 8 -10% - ~ 80 млн $США - 10 -15% $Россия ~ 14% (регионы > 16%) $15% - демографическое значение (WHO) $Тенденции: $увеличение за счет мужского бесплодия $обращение женщин старшего репродуктивного возраста (> 40 лет)

Influence of age on cumulative pregnancy rate

Возрастная фертильность женщин 25 лет 35 лет 40 лет ФАКТОРЫ: 1. Снижение овариального резерва (возрастное, наследственное, ятрогенное) 2. Частота ошибок мейоза (на примере анеуплоидии по 21 хромосоме, прерывание раннего срока)

Бесплодие. 2. Структура $30 -40% - только женское бесплодие $10 -30% - только мужское бесплодие $мужской фактор в бесплодном браке 40 50% 90 -е 2, 1% в год 100 70 млнмл 30 -е $экология $15 -30% - сочетание мужского и женского бесплодия $5 -10% (20, 35%) - бесплодие неясного генеза (Collins et al. 1995: . 25, 6%+5, 4%+13, 4%)

Бесплодие. 2. Структура бесплодия $1. – мужское бесплодие $2. - трубное и трубно-перитонеальное бесплодие $3. - эндокринные причины - ановуляция $4. - патология матки и эндометрия $5. - иммунологическое женское бесплодие(? ) (шеечный фактор, индивидуальная несовместимость) $6. - сексуальные нарушения $7. - старший репродуктивный возраст (? ) $ сочетание 1 -7

Классификация эндокринного женского бесплодия WHO I Ht-Hp Недостаточность (функциональные нарушения) WHO III Нормо. Гонадо. Тропная Недостаточность Первично. Овариальная недостаточность WHO VII Гипер. ПРЛ Ht-Hp (функцио(органинальные ческие нарушения) WHO IV Нарушение функции половых путей Недостаточность (органические нарушения)

Бесплодие. 2. Структура женского бесплодия $1. ~35 -60 -80% - трубное и трубноперитонеальное бесплодие $2. - эндокринные причины ановуляция $3. - патология матки и эндометрия $4. - сексуальные нарушения $5. - старший репродуктивный возраст (? ) $ сочетание 1 -5

Бесплодие 1. Спермограмма 5. Обследование 3. Проходимость маточных труб 2. Созревание фолликула ( «овуляция» ) I этап Лапароскопия Иммунол? (<3 лет? ) ПКТ (+? Гистероскопия) Бесплодие неясного генеза

Бесплодие 5. Обследование 1. Спермограмма 1. Концентрация сперматозоидов 2. Подвижность 3. Морфология

Бесплодие 5. Обследование 1. Спермограмма WHO 1. Концентрация сперматозоидов: >20 млн. /мл 2. Подвижность: А – стремительное - >25% B – поступательное A + B – активно-подвижные >50% C – на месте D - неподвижные Оценивается нативно и оба показателя вместе > 20 млн. активно-подвижных

Бесплодие 5. Обследование 2. Проходимость маточных труб 1. ГСГ 2. Лапароскопия 3. КГССС (УЗИ ГСГ) 4. Фертилоскопия (жидкостная кульдоскопия)

КГССС (ЭХОГИСТЕРОСКОПИЯ) Uterus

Бесплодие 5. Обследование 3. Созревание фолликула ( «Овуляция» ) Есть или нет ановуляция? 1. УЗИ 2. ПРГ, ЛГ, Е 2 3. Анамнез

Признаки произошедшей овуляции, лютеинизации • Уменьшение размеров и остановка роста фолликула • Нечеткость его контуров • Жидкость в позадиматочном пространстве • Исчезновение фолликулов • Взвесь, сгусток крови в фолликуле • Повышение рект. температуры • Подъем ЛГ перед овуляцией УЗИ

Бесплодие 5. Обследование (гормональное) $ Гормональное обследование при бесплодии проводится только при подтвержденной ановуляции $ ПРЛ ФСГ (ЛГ) ДЭА-С, Кортизол, 17 -ОНПРГ $ Исключение: 1. ТТГ (скрининг на гипотиреоз всем планирующим беременность) $2. ФСГ 2 -3 (оценка овариального

Бесплодие 6. Лечение $Трубное бесплодие ЭКО Тубэктомия Ожидание Стимуляция ВМИСМ ЭКО Тубэктомии

Бесплодие 6. Лечение $Трубное бесплодие (функциональная недостаточность) – повреждение реснитчатого эпителия Ожидание Стимуляция ВМИСМ ЭКО

Реснички. . . • 1 миллиард на см 2 • 70 -100 мкм/с • Толщина реснички 0, 25 мкм, длинна около 5 мкм • частота биения ресничек в маточных трубах человека 5 -10 Гц

СИНДРОМ ЦИЛИАРНОЙ ДИСКИНЕЗИИ Восходящая смешанная инфекция Задержка транспорта яйцеклетки Сальпингит Трубная беременность ТРУБНОЕ БЕСПЛОДИЕ • окклюзия маточных труб • спаечный процесс • функциональная непроходимость

Бесплодие 6. Лечение $Трубное бесплодие $Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах: $мало эффективны $больший риск внематочной беременности $чреваты потерей времени репродуктивного периода $Возможны: - после стерилизации $- туботомия при трубной беременности $- при сохранности фимбрий и эпителия трубы

Бесплодие 6. Лечение $Эндокринное бесплодие $1. Отсутствие роста фолликула (ановуляция): $Гиперпролактинемия агонисты ДОФА $Гипогонадотропная ановуляция ФСГ-ЧМГ, а. Гн. РГ $Гипергонадотропная ан-ия ооцитов донация $Нормогонадотропная - СПКЯ: 1) КЦ $ $ 2) КЦ + метформин 3) ФСГ (ЧМГ) $4) а. Гн. РГ $5) хирургическое лечение (ДК) ? ? ? 6) ЭКО $

Бесплодие 6. Лечение - Патология матки и эндометрия $1. Врожденные аномалии женской половой системы $2. Лейомиома матки при деформации полости $3. Аденомиоз (узловая форма) при деформации полости матки $4. Полипы эндометрия и гиперплазия эндометрия $5. Отсутствие или «островки» эндометрия ( «лысая матка» ) $6. Отсутствие или дефект рецепторного аппарата эндометрия? ?

Бесплодие 6. Лечение - Патология матки и эндометрия $1. Врожденные аномалии женской половой системы ( «Мюллеровские аномалии» ) – 7, 7% аномалии кариотипа $- агенезия и гипоплазия (45, 5% - ВРТ) неовагина? ? $- однорогая матка – бесплодие 23, 7% (васкуляризация) – снижение эффективности ВРТ 33% $ Удаление рудиментарного рога до лечения бесплодия – осложнения $- удвоение матки – нет доказательств необходимости пластической операции $- двурогая матка – нет достаточных данных о необходимости метропластики по Strassman

Бесплодие 6. Лечение $Патология матки и эндометрия $Лечение $гистероскопия $реконструктивные операции на матке? $суррогатное материнство

Бесплодие 6. Лечение $Бесплодие неясного генеза $1) ожидание $2) КЦ $3) ФСГ $4) ВМИСМ $5) ЭКО $6) ИКСИ $7) донорство ооцитов, эмбрионов $8) суррогатное материнство $9) усыновление

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

ВРТ (ART) (techniquestechnologies)(методытехнологии) вспомогательные репродуктивные технологии Assisted Reproduction - вспомогательная репродукция $ВРТ - методы лечения, при которых само зачатие или отдельные его этапы проводятся вне организма. $IVF – экстракорпоральное оплодотворение $ 1968 год - Патрик Стептоу и Роберт Эдвардс .

ИИ-искусственная инсеминация (АИ) • 1. Влагалищная: -сексуальные нарушения; -нарушения эякуляции. • 2. Шеечная: … • 3. ВМИС: -шеечный фактор; бесплодие неясного генеза; -мужское бесплодие; -донорство спермы; КОС(ЧМГ, ФСГ); -все формы бесплодия при проходимых трубах

ИИ-искусственная инсеминация (АИ) • 3. ВМИС (показания): • • • -шеечный фактор; -бесплодие неясного генеза; -мужское бесплодие (9 млн. А+В); -донорство спермы; -КОС (ЧМГ, ФСГ); -все формы бесплодия при проходимых трубах

• Великобритания 1968 год Рождение Луизы Браун – первого «ребенка из пробирки» • Россия 1986 г. Первые «дети из пробирки» в Москве (Лена) и в Санкт. Петербурге (Кирилл)

Пионеры IVF Patric Steptou 1985 Кембридж Robert Edwards

• Показания к ЭКО: . • - все формы бесплодия, когда другие методы лечения безуспешны или менее эффективны • «Лечение и обследование по бесплодию до применение методов ЭКО не должно превышать 2 -х лет бесплодия» (рекомендации ВОЗ)

IVF (in vitro fertilization) - ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Основные этапы: $1. Обследование на этапе подготовки к ЭКО $2. КОГ - УЗ мониторинг $3. Триггер финального созревания ооцитов $3. Трансвагинальная пункция фолликулов $4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов $5. Перенос эмбрионов в полость матки

Избыточный ответ яичников

Трансвагинальный сканер

Transvaginal ultrasoundguided egg collection

Кумулюс-ооцитарный комплекс Полярное тело ооцита ( стадия зрелости МII)

Human oocyte surrounded by cumulus

Webside: H. Sathan

Оплодотворение, культивирование 12 -18 часов 4 -е сутки 2 -е сутки 3 -е сутки 4 -5 сутки, морула 5 -е , бластоциста

Эмбрионы 4 -х клеточный эмбрион отличного качества без фрагментации 4 -х клеточный эмбрион посредственного качества с фрагментацией 50%

Синдром гиперстимуляции яичников СГСЯ -OHHS Первая и вторая волна (менее 12%) Легкая степень – дискомфорт, тошнота, диарея Средняя степень – асцит (уз, но не клинически Golan), боли, яичники более 8 см Тяжелая степень (1 -2%) – гидроторакс, напряженный асцит, гемоконцентрация (Ht>45%), гиперкоагуляция, олигоурия Критическое состояние (Navot et al) – гемоконцентрация (Ht>55%), тромбоэмболия, мультиорганная недостаточность

Методы родоразрешения • роды путем кесарева сечения являются частыми при ЭКО; • по различным данным количество операций составляет 43, 9%-58%; • число операций практически удваивается от одноплодных беременностей (46%) к тройням (92%).

ИКСИ - ICSI Показания: 1. Низкая концентрация, подвижность, плохая морфология. 2. Иммунологическое мужское бесплодие. 3. Плохое оплодотворение или отсутствие в предыдущем ЭКО. 4. Тестикулярные сперматозоиды, предшественники. 5. Малое количество ооцитов (? ).

ИКСИ – при мужском бесплодии • Введение в цитоплазму яйцеклетки одного сперматозоида с помощью микропипетки Достаточно иметь всего один нормальный сперматозоид

Процедура ICSI Удерживающая присоска Сперматозоид в микроигле Полярное тело Микроигла

Intracytoplasmic sperm injection Light microscopy by L. Levkov

І ІІ ІY ІІІ

Донорские программы • 1. Донорство спермы • 2. Донорство ооцитов • 3. Донорство эмбрионов

Донорство Ооцитов • Показания: • 1. Истощение яичников • 2. Сниженный овариальный резерв • 3. Стабильно плохое качество ооцитов, эмбрионов • 4. Генетические нарушения

Донорство Ооцитов 1. Анонимное, профессиональное 2. Родственниками и знакомыми 3. Деление при ЭКО

Суррогатное материнство • Показания – все, что препятствует • • • наступлению и безопасному вынашиванию беременности: 1. Отсутствие и патология матки 2. Отсутствие имплантации 3. Привычное невынашивание 4. Соматическая патология, эндокринные, системные заболевания, патология зрительного аппарата