Беременность и СКВ Выполнила студентка 5 курса, лечебного факультета, 8 группы Ильина Юлия
Системная Красная Волчанка- – заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
Соотношение женщин и мужчин от 8: 1 до 10: 1. Наиболее часто страдают лица черной расы, пуэрториканцы, китайцы.
Этиология 1. Факторы окружающей среды: УФ облучение, лекарственные препараты 2. Бактериальные и вирусные инфекции : вирус Эпштейна-Барр; «молекулярная мимикрия» вирусных белков и волчаночных аутоантигенов 3. Генетические факторы: более высокая частота среди кровных родственников; дефицит отдельных компонентов комплемента (С 1, С 2, С 4)
Патогенез Дисфункция Т- и В-лимфоцитов нарушение процесса их взаимодействия Активация поликлональных В-лимфоцитов продукция АТ и ауто-АТ АТ взаимодействуют с АГ ЦИК откладываются в субэндотелиальном слое базальных мембран сосудов кожи, почек, серозных оболочек, хориоидальных сплетений, вызывая воспалительную реакцию.
Критерии диагностики СКВ 1. Эритема на щеках, над скуловыми выступами 2. Дискоидные очаги волчанки 3. Фотосенсибилизация 4. Язвы в полости рта и носа 5. Неэрозивный артрит 6. Плеврит или перикардит 7. Персистирующая протенурия более 0, 5 г в сутки 8. Судороги или психозы 9. Гемолитическая анемия или лейкопения, тромбоцитопения 10. Наличие LE-клеток или АТ к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана 11. Наличие АНФ
Влияние беременности на СКВ üПовышение частоты и увеличение тяжести обострений заболевания üВозможности летальной активации СКВ üНет доказательств индукции беременностью активации СКВ üВозможность уменьшения активности заболевания в ходе гестации Наиболее часто обострения возникают в I-II триместре беременности или в первые 2 месяца после родов. Развитие обострений СКВ более вероятно у женщин, имеющих до зачатия активное течение заболевания, при наличии ВГН и поражений ЦНС
Влияние СКВ на течение и исход гестации Иммунопатологические механизмы СКВ приводят к развитию: спонтанных абортов, мертворождений, недоношенности , гипотрофии новорожденных, высокой перинатальной смертности, к увеличению числа случаев аномалий родовой деятельности и кровотечений в родах. При наличии признаков активности СКВ- течение беременности и ее исход менее благоприятны, чем в случаях, когда беременности предшествует длительная ремиссия заболевания. Неблагоприятными считаются ситуации, когда СКВ начинается во время беременности.
Антифосфолипидный синдром и беременность АФЛ в сыворотке способствуют образованию венозных и артериальных тромбозов. АФС у мамы приводит к выраженным изменениям плаценты: виллиты, васкулопатия спиральных артерий плаценты, их тромбозирование и некрозы плаценты, что служит причиной преэмбриональных и эмбриональныех прерыванияй беременности, самопроизвольных абортов и внутриутробной гибели плода.
Синдром волчанки новорожденных Частота 4 -8%, в 9 раз чаще у девочек. Проявления исчезают в течение первого года жизни Øкожные поражения» дискоидные высыпания» Ø цитопении Ø пневмониты Ø гепатолиенальный синдром Øмиокардиты и перикардиты Øгиперфункция почек
Врожденная АВ-блокада ВАВБ может быть полной, неполной и в 25 % наблюдений ассоциируется с септальными дефектами, и/или незаращением артериального протока, и/или транспозицией крупных сосудов. Прогноз таких пациентов неблагоприятный: треть их умирает в течение 2 лет. При отсутствии сопутствующих дефектов 20 летняя выживаемость при ВАВБ составляет 95 %.
Внутриутробная задержка развития плода. Гибель плода. Возникает вследствие поражения сосудов матки, уменьшения размеров плаценты. Риск гибели плода в I триместре беременности у больных СКВ составляет 13%, самопроизвольного аборта — 26%. Особенно велик риск этих осложнений у беременных, в крови которых обнаружен волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипиновому антигену, а также при тяжелой ХПН.
Тактика ведения Желательным признается наличие ремиссии заболевания в течение не менее 4– 6 месяцев до предполагаемого зачатия. Весь комплекс проблем следует решать совместно акушерам, ревматологам, нефрологам, иммунологам и неонатологам.
Лабораторные исследования • ОАК • ОАМ • Биохимичекий анализ крови • Исследование общего комплемента и некоторых компонентов комплемента • Исследование АТ к кардиолипиновому АГ • Исследование других ауто. АТ (антител к двуспиральной ДНК, к рибунуклеопротеиду (РНП), анти – Ro, анти- La • Исследование реакции Вассермана • Биопсия кожи и/или почек
Лечение Классификация лекарственных препаратов при беременности, предложенная Департаментом пищевых и лекарственных продуктов ( FDA ) США , являющаяся в настоящее время общепринятой. Категория А — препараты, для которых в контролируемых исследованиях риск для плода не установлен. Ни один из используемых в лечении СКВ противоревматических препаратов не может быть отнесен к категории А при гестации. Категория В — препараты, для которых сведений о риске у беременных нет. К категории В FDA относит преднизолон/метилпреднизолон, а при использовании в I и II триместрах гестации также НПВП: индометацин, ибупрофен, напроксен. Категория С — средства, для которых риск использования при беременности четко не определен. К категории С при беременности относят аспирин, хлорохин, гидроксихлорохин, дексаметазон, циклоспорин А. Категория D — препараты, для которых имеются свидетельства достоверного риска для плода. К категории D относят азатиоприн, хлорамбуцил, циклофосфамид, а применении в III триместре беременности — индометацин, ибупрофен, напроксен. Категория Х — препараты, противопоказанные при беременности. К этой категории относят метотрексат.
НПВП АСПИРИН безопасен в I и II триместрах беременности. Индометацин, ибупрофен и напроксен следует рассматривать при гестации как НПВП 2 -го ряда. Неблагоприятные эффекты: üдля мамы: пролонгация беременности и родов. üдля плода: транзиторные нарушения процессов коагуляции, развитие дисфункции канальцевого аппарата почек, преждевременное закрытие артериального протока с формированием персистирующей пульмональной гипертензии новорожденных. Применение всех НПВП необходимо прекратить не менее чем за 8 недель до срока предполагаемых родов. Не рекомендуется применение: диклофенак, фенопрофен, кетопрофен, пироксикам, кеторолак, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб.
Противомалярийные препараты Хлорохин и гидроксихлорохин противопоказаны при беременности из-за высокого риска выкидыша, повреждения сетчатки, поражения слуха и развития врожденных уродств. Лечения гидроксихлорохином в случае, если больная СКВ принимала его до зачатия, продолжают в минимальных дозах.
Глюкокортикоиды Доказательства развития тератогенных и фетотоксических эффектов на фоне применения ГК отсутствуют. Из ГК препаратов предпочтение отдают преднизолону и препаратов предпочтение отдают метилпреднизолону, имеющим высокий плацентарный метаболизм. Применение дексаметазона и бетаметазона, метаболизм. характеризующихся низким плацентарным метаболизмом, считается нецелесообразным.
Иммунодепрессанты Азатиоприн наиболее безопасный. Применение у беременных требует контроля уровней лейкоцитов, тромбоцитов, показателей функции печени в I и II триместрах ежемесячно, в III триместре — каждые 2 недели. Циклофосфамид Применение в I триместре беременности ассоциировано с развитием аномалий лица, лицевого скелета, внутренних органов, кожи и мышечно-скелетной системы у плода, панцитопенией. Категорически противопоказан при гестации и применение возможно во 2 и 3 триместрах только при наличии жизненных показаний со стороны матери. Метотрексат, хлорамбуцил противопоказаны, за 2 мес. до беременности необходимо отменить.
Подбор лечебных программ 1. Минимальная степень активности СКВ: НПВП аспирин (80 мг/сут). 2. Более высокая активность СКВ: ГК преднизолон (5 -10 мг/сут) и азатиоприн (2 -3 мг/кг/ сут). 3. Тяжелые обострения СКВ: ГК пульс- терапия 4. При тяжелом прогрессирующем ухудшении функции почек у беременных с ВГН, выраженной почечной недостаточности: проведение программного гемодиализа. Последние исследования показали, что лучше проводить перитонеальный диализ. 5. Профилактика АФЛ синдрома- НПВП аспирин (80– 160 мг/сут) и нефракционированный гепарин для подкожного введения (10 000 -15 000 Ед /сут).
Родоразрешение Проводят на сроке 40 нед. (если нет показаний к досрочному родоразрешению). В родах проводят непрерывную регистрацию ЧСС плода. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям. Женщинам, которые длительно принимали кортикостероиды, во время родов их вводят в/в.
Исход беременности наилучший, если: • Активность СКВ была минимальна в течение 6 месяцев до зачатия • Нет проявлений повреждения почек • Нет признаков гестоза • Нет антифосфолипидных антител.
Контрацепция у больных СКВ • — применения оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, следует избегать • — оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы синтетических эстрогенов, не являются противопоказанными женщинам с СКВ молодого возраста (≤ 35 лет) при отсутствии признаков активности заболевания • — у пациенток, которым противопоказано применение эстрогенсодержащих контрацептивов, возможно использование препаратов, содержащих изолированно гестагены • — механические барьерные методы целесообразно использовать при наличии противопоказаний к перечисленным выше контрацептивным подходам; • — внутриматочные контрацептивные средства не могут быть рекомендованы женщинам с СКВ вследствие особенно высокого риска развития инфекционных осложнений.
III стадия – начинающаяся нефропатия. Через 5 -15 лет после начала диабета. • микроальбуминурия (30 -300 мг/сут); • СКФ высокая или нормальная; • нестойкое повышение АД • увеличение СКФ (> 140 мл/мин); • увеличение ПК; • гипертрофия почек; • нормоальбуминурия (< 30 мг/сут). Профилактика ечение II стадия – начальных структурных изменений ткани почек. Бывает через 2 -5 лет от начала диабета. • Утолщение базальных мембран • Утолщение капилляров клубочков; • Расширение мезангиума; • Сохранение высокой СКФ; • Нормоальбуминурия
Скачать презентацию Беременность и СКВ Выполнила студентка 5 курса лечебного
Беременнность и СКВ.pptx