БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ЭЗ) Лекция (1 часть).
План лекции 1. 2. 3. 4. 5. Принципы ведения беременных с ЭЗ Беременность, роды и послеродовый период при пороках сердца. Беременность, роды и послеродовый период при артериальной гипертензии. Беременность, роды и послеродовый период при заболеваниях почек. Беременность, роды и послеродовый период при сахарном диабете (СД).
Принципы ведения беременных с ЭЗ 1. 2. Ведение беременных осуществляет совместно акушер-гинеколог и терапевт, при необходимости привлекаются узкие специалисты по профилю заболевания (уролог, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т. д. ) Каждая беременная с ЭЗ до 12 недель беременности должна быть госпитализирована в профильное отделение общего стационара или в ОЭГП родильного дома для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Если беременность противопоказана (приказ № 736) показано прерывания беременности по медицинским показаниям (медицинский аборт).
Принципы ведения беременных с ЭЗ 3. Знание сроков критических периодов в течение беременности для каждого ЭЗ (наиболее частые обострения, декомпенсация). 4. Госпитализация беременных в профильное отделение стационара (до 28 недель) или ОЭГП в эти критические периоды, а также при ухудшении течения ЭЗ в любые сроки.
Принципы ведения беременных с ЭЗ 5. Госпитализация беременной в родильный дом за 2 – 4 недели до предполагаемых сроков родов для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. 6. Знание всех возможных осложнений в родах и послеродовом периоде при каждом виде ЭЗ, проведение профилактических мероприятий.
Беременность и роды при сердечнососудистых заболеваниях Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных: Заболевания сердца - у 7 %, l Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) — у 4 -5 %, l Артериальная гипотония — у 12 % l
Причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями l l Повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. l Повышение нагрузки связано: с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке.
Пороки сердца (приобретенные и врожденные) наблюдаются у 2 – 5 % беременных. l Прогноз беременности и родов у женщин с пороками сердца в значительной мере определяется : - формой порока - степенью сердечной недостаточности - активностью процесса при ревматических пороках l При оперированном сердце прогноз зависит от эффективности оперативного лечения, обострения ревматизма, степени сердечной недостаточности.
Врожденные пороки сердца – не превышают 3 -5% всех пороков l l l l Наиболее часто встречающиеся пороки: Со сбросом крови слева направо открытый артериальный порок (ОАП) дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) врожденный стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП, ДМПП Со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией тетрада Фалло коарктация аорты стеноз легочной артерии стеноз устья аорты
Приобретенные пороки сердца Митральный стеноз l Недостаточность митрального клапана l Сочетанный митральный порок сердца l Пролапс митрального клапана l Аортальный стеноз l Недостаточность клапана аорты l Сочетанный аортальный порок l Недостаточность трехстворчатого клапана l Трикуспидальный стеноз l Стеноз клапана легочной артерии l Многоклапанные l
АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ: - в виде «чистого» стеноза устья аорты (аортальный стеноз = 4%) - в сочетании с митральном стенозом. l l Диагностика затруднена. Одним из проявлений стеноза устья аорты являются внезапно возникшие обморочные состояния. Ошибка акушеров состоит в том , что они ищут синдром нижней полой вены или эмболию околоплодными водами. При стенозе устья аорты может развиться отек легких, в послеродовом периоде – септический эндокардит. При аортальных пороках беременность может протекать без осложнений лишь при полной компенсации порока.
ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ l l Беременность и роды у беременных с оперированным сердцем представляют большой риск (у части больных после хирургической коррекции порока сохраняются явления недостаточности кровообращения). Нередко при наличии ревматического процесса, возникает рестеноз левого венозного отверстия или недостаточность митрального клапана. При беременности у таких больных нарастает одышка, боли в области сердца, кровохарканье, аритмия и блокада сердца.
ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ Велик риск оперативных вмешательств во время беременности. l Хирургическая коррекция оправдана при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8 – 12 дней лечения. l Лучшее время для операции 20 – 30 недель, при этом остается время для адаптации гемодинамики к родам.
Одномоментное выполнение операции комиссуротомии и кесарева сечения представляется крайне опасным. l l l У больных с клапанными протезами сердца может наступить ухудшение состояния вследствие: обострения ревматического процесса, нарушения ритма сердца, нарастания явлений декомпенсации кровообращения, тромбоза клапана, эмболия легочной артерии. Если больные с клапанами сердца длительно получали антикоакулянтную терапию, возрастает риск гипо- атонического кровотечения в родах.
БОЛЕЗНИ МИОКАРДА У БЕРЕМЕННЫХ. миокардиты – воспалительнодеструктивные изменения миокарда, l миокардиодистрофии – биохимические и функциональные сдвиги в миометрии, l миокардиоклероз – разрастании соединительной ткани, l миокардиопатия – гипертрофия миокарда. Данные болезни сопровождаются нарушением сердечной проводимости, нередко миокардиодистрофия наблюдается при тиреотоксикозе и анемии беременных. l
Приобретенные ревматические пороки составляют 50 – 60% поражений сердца l Ревматизм поражает преимущественно митральные клапан сердца, реже – аортальный, еще реже – трехстворчатый. l Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана обнаруживают у 7590 % беременных.
Пороки сердца (наиболее часто встречающиеся) l l При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса, но во время беременности возрастает опасность отека легких, т. к. возникает переполнение малого круга кровообращения и застоя крови в легких. При III степени стеноза беременность должна быть прервана ( приказ № 736) Помнить! Ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.
Пороки сердца Недостаточность митрального клапана (6 -7 %) При данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.
Пролапс митрального клапана — это «прогибание» створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов как при физиологической беременности. l Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. l При выраженной кардиологической симптоматике - потуги выключить путем наложения акушерских щипцов. l При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д. ) показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Методы исследования сердечнососудистой системы у беременных Электрокардиография l Эхокардиография l Реография l Пробы с нагрузкой (пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 ударов в 1 минуту применяют у беременных) l Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния. l
Показания для прерывания беременности: Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от: - выраженности порока, - функционального состояния системы кровообращения, - степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. l Острый ревматический процесс или обострение хронического — противопоказание для беременности.
Госпитализация в стационар при ССЗ: l l 1 -я госпитализация — на 8 -10 -й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности (медицинский аборт). 2 -я госпитализация — на 28 -29 -й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. - Профилактика и лечение плацентарной недостаточности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.
Госпитализация в стационар при ССЗ: l 3 -я госпитализация — на 37 -38 -й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.
Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко) I стадия - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляется при физической нагрузке, в покое гемодинамика не нарушена II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.
Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко) II А стадия Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какоголибо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность) II Б стадия Глубокие нарушения гемодинамики, в страдание вовлечена вся сердечно-сосудистая система, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге III стадия - конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Полная утрата трудоспособности
Функциональные классы сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) I класс - активность не ограничена. Характерных для сердечной недостаточности жалоб (слабости, чувства недостатка воздуха, сердцебиения, одышки) при повседневной деятельности нет II класс - активность несколько ограничена III класс - активность существенно ограничена, даже незначительная нагрузка вызывает появление симптомов сердечной недостаточности, которые исчезают в покое IV класс - симптомы сердечной недостаточности проявляются в покое
Ведение родов – через естественные родовые пути: при компенсации кровообращения у больных с l недостаточностью митрального клапана, l комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атрио -вентрикулярного отверстия, l аортальными пороками сердца, l врожденными пороками сердца «бледного типа» . Обязательным является обезболивание родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности).
Показания к родоразрешению путем кесарева сечения 1. 2. 3. 4. 5. Недостаточность кровообращения II Б — III стадии. Ревмокардит II и III степени активности. Резко выраженный митральный стеноз. Септический эндокардит. Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты. 6. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия. 7. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики. 8. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.
Условия для операции кесарево сечения: l эндотрахеальный наркоз, режим умеренной гипервентиляции l адекватное восполнение кровопотери l коррекция волемических нарушений l пороки «синего типа» оперируют в барокамере.
Противопоказания к КС Тяжелая декомпенсация при кардиомегалии l Цирроз печени l Тяжелое расстройство сердечного ритма l Сложные врожденные пороки «синего» типа l Крайняя степень легочной гипертензии l У таких больных беременность противопоказана, родоразрешение приводят в условиях гипербарической оксигенации.
Неотложная помощь при острой сердечно-соудистой недостаточности: - - При признаках легочной гипертензии (одышка, усиливающийся кашель, ционоз слизистых) Эуфиллин 2, 4% - 10, 0 в/в + но-шпа 2%-2 -4 мл Глюкоза 10% - 20, 0 в/в + лазикс 40 мг ИВЛ + инфузионная терапия (дроперидол 0, 25% -1 -2 мл) Отек легких купируют: пентамин 5%-0, 5 -1 мл в/в под контролем АД + оксигенотерапия с пеногасителями Гликозиды в/в При повышенном АД sist (>160) – нитроглицерин, клофелин 0, 1%-1, 0 в/в, арфонад 5%-5 мл При пониженном АД sist (<100) – допамин 0, 5 -10, 0; норадреналин 0, 2%-2, 0 + дроперидол 0, 25%-0, 1 мл каждые 30 минут. Мочегонные при нормализации АД При нормальном АД - нитроглицерин 1%-1 мл, лазикс4 -8 мл, эуфиллин, преднизолон 90 -150 мг в/в
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД l l l Осложнения в послеродовом периоде: субинволюция матки, септическая инфекция, обострение ревматического процесса, нарастание сердечной недостаточности, тромбоэмболии, тромбоз и тромбофлебит тазовых вен.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД Продолжительность постельного режима определяется тяжестью заболевания. l Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При недостаточности кровообращения 2 А т 2 Б степени, активации ревматизма, остром миокардите кормление грудью противопоказано. l Выписка не ране чем через 2 недели при удовлетворительном состоянии. l Диспансерное наблюдение у ведущего специалиста и терапевта по месту жительства l
Артериальная гипертензия (АГ) l l l l ДИАГНОСТИКА АГ У БЕРЕМЕННЫХ. первичное обследование у терапевта, решение вопроса о возможности вынашивания беременности. трудности диагностики: - молодые пациентки не подозревают об изменениях у них (повышении АД), - присоединяющийся гестоз затрудняет диагностику. необходимо выяснить семейный анамнез при начальных стадиях имеются незначительные объективные изменения, оценить АД –цифры. ЭКГ –гиперфункция левого желудочка. со стороны ЦНС – проявления сосудистой недостаточности глазное дно функция почек.
Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия - АГ) По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии гипертонической болезни: l I стадия — повышение АД от 160/95 до 179/104 мм. рт. ст. без органических изменений сердечнососудистой системы; давление лабильно и может изменяться в течение суток; l II стадия - повышение АД от 180/105 до 199/ 114 мм рт. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов; l III стадия — повышение АД от 200/115 мм рт. ст. и выше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др. ).
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ при АГ Для решения вопроса о возможности вынашивания беременности выделяют три степени риска (по Шехтману М. М. ) 1 l 2 l 3 l степень риска – АГ I А стадии степень риска – АГ II А стадия степень риска – АГ II Б, и III стадия
Тактика ведения беременной с АГ в женской консультации: l При I стадии АГ беременность может быть сохранена при регулярном наблюдении терапевтом женской консультации. l При II А стадии – при отсутствии сопутствующих осложнений со стороны СС системы, глазного дна, почек – можно пролонгировать беременность. l II Б и III стадия АГ -абсолютное противопоказания к вынашиванию беременности.
При повышении АД до 160/100 мм. рт. ст. и более, при наличии изменений со стороны глазного дна, почек, несмотря на гипотензивную терапию, показано прерывание беременности по медицинских показаниями в любом сроке беременности. Методы прерывания беременности: l до 12 недель – выскабливание полости матки (медицинский аборт), l в сроке 20 -22 недели – амниоцентезом, l более 22 недель малое кесарево сечение, l досрочное родоразрешение.
Тактика ведения беременности при АГ l 1 -я госпитализация — до 12 недель беременности. При I стадии заболевания беременность может быть сохранена, при II и Ш стадии показано прерывание беременности. l 2 -я госпитализация — в 26 -28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Тщательное обследование больной, коррекция проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности. l 3 -я госпитализация — за 2 -3 недели до предполагаемых родов для подготовки беременной к родоразрешению.
Тактика ведения родов при АГ Роды проводят через естественные родовые пути. l В I периоде - адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. l Во II периоде - гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов, эпизиотомия или наложение акушерских щипцов. l В родах профилактика кровотечения и гипоксии плода.
Осложнения во время беременности при АГ Самопроизвольные аборты и преждевременные роды. l Гестоз - протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. l Преждевременная отслойка плаценты. l Плацентарная недостаточность. l Гипоксия, гипотрофия, гибель плода. l
Осложнения в родах при АГ Роды часто приобретают быстро, стремительно или, наоборот, имеют затяжное течение, сопровождаются гипоксией плода. l Оперативные вмешательства в родах связаны с тяжестью общего состояния пациентки, большой частотой акушерских осложнений и или необходимостью досрочного родоразрешения. l В родах часто гипотоническое кровотечение l
Осложнения раннем послеродовом периоде при АГ l Течение послеродового периода не отличается от здоровых родильниц. l Диспансерное наблюдение у терапевта по месту жительства.
Для лечения артериальной гипертензии эксперты ВОЗ рекомендуют : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики ß-адреноблокаторы: ß-селективные, неселективные, с вазодилатирующим свойствами Ингибиторы АФП Антогонисты кальция: кардиоселективные, вазоселективные Α-адреноблокаторы Блокаторы АТ-ангиотензивных рецепторов Агонисты центральных αадренорецепторов Агонисты I-имидазольных рецепторов Другие препараты: калийсберегающие и петлевые диуретики, прямые вазодилататоры
Принципы лечения АГ Создание психоэмоционального покоя l Выполнения режима дня, диеты l Гипотензивные средства: антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); l Диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); l α- и ß-адренорецепторы (анаприлин, клофелин, допамин); l Спазмолитики (дибазол, папаверин, ношпа, эуфиллин). l
Принципы лечения АГ Физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермия области стоп и голеней, диатермия околопочечной области) l Гипербарическая оксигенация. l Коррекция плацентарной недостаточности (препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию, биосинтез белка и биоэнергетику плаценты – курантил, актовегин, реополиглюкин, ГЭК). l
Клинические проявления гипертонического криза l l l АД diast. более 115 мм. рт. ст. и не обязательно высоком АД sist. Сердечно-сосудистая система – сердечная астма, инфаркт миокарда Зрение – мутное, кровоизлияния на глазном дне, отек соска зрительного нерва, экссудация ЦНС – головные боли, головокружения, судороги, кома Почки – снижение почечной фильтрации, диуреза, повышение креатинина и других «шлаков» в крови
Экстренная и неотложная помощь при гипертоническом кризе l 1. 2. Средства, действующие на ЦНС: Транквилизаторы (седуксен, реланиум) в/в - эффективны при кризах I-го типа, при психомоторном возбуждении и страхе, при психотравме. Нейролептики (дроперидол) в/в струйно 0, 1 мл/кг – эффективны при кризах II типа (уменьшают боль, тошноту, рвоту)
Экстренная и неотложная помощь при гипертоническом кризе Гипотензивные препараты – если нет кардиального и тяжелого церебрального кризов (АД difst. < 115), давность криза небольшая 1 -я группа – условно гипотензивные препараты: дибазол 1%-8 -10 мл в/в, виксен 0, 02% -1 -2 мл (или другого ß-блокатора) в 20 мл 5% глюкозы в/в медленно. 2 -я группа – клофелин 0, 5 -1 мл в 10 -20 мл физ. р-ра в/в, гиперстат (30 мг за 10 -30 сек). Эффект «на конце иглы» при тяжелом кризе. 3 -я группа – ганглиоблокаторы – пернтамин 0, 5 мл+20 мл 5% глюкозы в/в), нитропруссид натрия l
Экстренная и неотложная помощь при гипертоническом кризе l При купировании кризов II типа для профилактики отека – мочегонные средства (фурасемид, сульфат магния). l При любых кризах (особенно церебральных) хороший эффект оказывают девинкан (1 мл 0, 5% р-ра, в/м), эуфиллин (10 мл 2, 4% р-ра в/в медленно), но-шпа (2 -4 мл 2% р-ра, в/в медленно или в/м)
Спасибо за внимание.
Скачать презентацию БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭЗ Лекция
БЕРЕМЕННОСТЬ и соматическая патологияppt.ppt