БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЧКИ Санкт-Петербург 2010
Изменения в почках при нормальной беременности r У беременных отмечается увеличение размеров почек по длине на 1, 5 -2, 0 см. r ЧЛС расширяется уже в начале беременности (у 90%), что обусловлено гиперпрогестинемией и в дальнейшем механическим воздействием увеличенной матки. r Расширение верхних мочевых путей способствует развитию мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных (увеличение объема лоханок с 5 -10 до 50100 мл). r При беременности увеличиваются почечный кровоток на 25 -35% и КФ на 35 -50% и снижаются непосредственно перед родами. Уровень КФ имеет важное прогностическое значение (снижение КФ до 30 -20 мл/мин - плохой прогноз). r КФ должна быть не менее 70 - 50 мл/мин [Ф. Ариас, 1989].
Почечный плазмоток СКФ До беременности Недели беременности Относительные изменения почечной гемодинамики при нормальной беременности (Davison & Hytten, 1975; Dunlop, 1976; Ezimokhai et al. , 1981; Davison, 1985)
Анатомические изменения почек и мочевых путей у беременных 1) увеличение размера и массы почек 2) гипертрофия нефрона 3) дилатация мочевого тракта – чашечек, лоханки, мочеточника 4) гипертрофия мышц мочеточника и гиперплазия соединительной ткани
Изменения в почках при нормальной беременности r Возрастание КФ не сопровождается повышением канальцевой реабсорбции, поэтому во время беременности в моче может появляться физиологическая протеинурия (у здоровых беременных протеинурия может достигать 300 -500 мг/сут. ) и глюкозурия (у 30 -50% беременных), преимущественно в I половине беременности (до 200 мг/сут, но может быть и выше) и исчезать после родов. r У беременных увеличивается экскреция бикарбонатов вследствие физиологической гипервентиляции. r Реакция мочи чаще слабокислая, но нередко бывает и щелочной. Щелочная моча не является признаком заболевания, но может способствовать его развитию. r Диурез составляет 1300 -1400 мл; к концу беременности количество мочи снижается до 1100 мл; r Концентрирующая способность почки умеренно снижается. Плотность мочи зависит от количества потребляемой жидкости и величины диуреза. У беременных может регистрироваться снижение относительной плотности мочи; r Аминоацидурия может достигать 2 г/сут. r Снижается реабсорбция мочевой кислоты.
Изменения водно-солевого гомеостаза Гормональные изменения в виде продукции минералкортикоидов и, следовательно, задержки натрия и воды. Задержка натрия (2 -6 мэкв/сут, суммарно 950 мэкв) У здоровой беременной баланс натрия требует поступления в организм 30 мэкв/сут. К концу беременности задержка жидкости составляет 6 -8 л (2/3 натрия в организме плода и 1/3 в организме матери) Ткани становятся гидрофильными, а внутрисосудистый объем увеличивается Развиваются отеки Физиологические отеки у беременных появляются медленно, не сопровождаются протеинурией и артериальной гипертензией, нестойкие, уменьшаются положении в лежалевом на боку – бывают у 80% беременных.
Другим следствием задержки натрия и воды является феномен разведения крови: Гематокрит не превышает 35 -36%; r Отмечается снижение эритроцитов, гемоглобина. Нормальные значения гемоглобина у беременных 100 -120 г/л; r Снижение общего белка и альбумина ведет к образованию отеков, а у больных с заболеванием почек может симулировать формирование нефротического синдрома.
Изменение гемодинамики во время беременности: r Вследствие задержки Na и H 2 O объем циркулирующей крови возрастает на 30 -40% или на 1 -1, 5 л. r Минимальный объем увеличивается на 40 -60% за счет ударного объема сердца и тахикардии. Возможно развитие гипертрофии отделов сердца. r АД уменьшается вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления. Систолическое АД снижается на 10 -15 мм. рт. ст, а диастолическое на 5 -15 мм. рт. ст. , так как эндотелий претерпевает изменения в виде синтеза простациклина (PG I 2) и эндотелиального релаксирующего фактора (оксида азота, NO), которые являются мощными вазодилататорами. Величина АД может быть 90/60 мм. рт. ст. и менее (I триместр), во II триместре беременности АД на том же уровне, а к III триместру – может повышаться на 10 -15 мм. рт. ст.
Сердечный выброс Сосудистое сопротивление Среднее АД Гемодинамические изменения при беременности
Формы гестоза r Изолированные отеки. r Нефропатия беременных (артериальная гипертензия + протеинурия). r Преэклампсия (нефропатия + умеренное поражение ЦНС). r Эклампсия (нефропатия + тяжелое поражение ЦНС с судорожными припадками и комой).
Классификация гестоза По степени тяжести: • Гестоз легкой степени. • Гестоз средней тяжести. • Гестоз тяжелой степени. • Преэклампсия • Требует лечения. Необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности. бережного родоразрешения. Требует быстрого и (наличие неврологической симптоматики) - критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с последующим родоразрешением. Эклампсия: - Судорожная почечная (анурия) печеночная (гепатопатия) мозговая (эцефалопатия) - Бессудорожная (эклампсическая кома) Требует реанимационных мероприятий, немедленного родоразрешения Параметры для оценки ст. тяжести Отеки Протеинурия Систолическое АД Диастолическое АД Срок появления симптомов Гипотрофия плода Фоновые заболевания
Нефропатия беременных ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ПРОТЕИНУРИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ - это осложнение второй половины беременности, проявляющееся артериальной гипертонией, протеинурией, нередко отёками и способное прогрессировать до развития критических состояний у матери и плода (эклампсия, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода и гибели плода). Распространенность нефропатии беременных Гипертония беременных выявляется у 5 -10% всех беременных; Преэклампсия - у 0, 9 -3 % всех беременных [Fitzpatrick C. at al. , 1987].
Динамика среднего АД у беременных (М. М. Шехтман, Врач, № 11, с. 7 -10) А. здоровые небеременные Б. здоровые беременные В. беременные с гипертонической болезнью I стадии Г. беременные с гипертонической болезнью II стадии Д. беременные с гипертонической болезнью III стадии
Нефропатия беременных остается одной из главных причин материнской и перинатальной смертности: r Гибель женщин в связи с беременностью - 20 -33% ; [Kincaid-Smith P. , 1994]. r Потери плода и новорожденного при наличии нефропатии возрастают в 2 раза [Chamberlain G. at al. , 1978]. Факторы риска развития нефропатии r Первые роды (у повторно родящих в 15 раз реже) r Заболевания сердечно-сосудистой системы и почек (артериальная гипертензия, гломерулонефрит), сахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты. Риск развития увеличивается в 2 -9 раз. r Наследственность, отягощенная по нефропатии беременных. r Возраст (юный или наоборот значительный). r Многоплодная беременность. r Курение.
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Сердечно-сосудистая система r Артериальная гипертензия: (повторное повышение АД до 140/90 мм. рт. ст. и выше). r Имеет прогрессирующее или кризовое течение; r Характерно ночное повышение АД. r Феномен сгущения крови (в результате гиповолемии, обусловленной повышением сосудистой проницаемости). Клинические критерии: r Повышение гематокрита (больше 36%); r Увеличение содержания гемоглобина; r Появление “сосудистых” отеков Острые осложнения: r Гипертензивная энцефалопатия и кровоизлияние в мозг r Левожелудочковая недостаточность с отеком легких r Отслойка сетчатки
«СОСУДИСТЫЕ» ОТЁКИ Развиваются в результате перехода жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство. Появление отеков на лице, кистях, лодыжках Отеки характеризуются: r равномерностью, r устойчивостью или нарастанием. Клинические проявления: r снижение диуреза; r нарастание массы тела (более 500 г/нед); r появляется жажда.
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Почки Клинические признаки поражения почек: r Протеинурия: ¬ Неселективна и всегда превышает уровень 0, 3 г/сут. Может быть от 3 до 15 г/сут и более. ® Характеризуется быстрым, иногда почасовым, нарастанием. r Гипопротеинемические отеки: ¬ Более значительные, чем «сосудистые» . Локализуются преимущественно на голенях и крестце (может быть асцит и гидроторакс). r Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (более 6 мг% - 0, 36 ммоль/л). Прогрессирующее повышение мочевой кислоты в крови является ранним симптомом поражения почек, которое обусловлено ухудшением почечной перфузии.
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Морфологические варианты поражения почек r Гломерулярно-капиллярный эндотелиоз - полностью обратим, после родов исчезает через несколько дней или недель (морфологическая картина: уменьшение просвета петель клубочка за счет диффузного набухания эндотелия; клетки приобретают пенистый вид, цитоплазма вакуолизируется, в ней накапливаются липиды; иногда в мезангии откладываются иммуноглобулины класса М и G). r Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (при тяжелой нефропатии) развивается при наличии гломерулярного эндотелиоза, внутриклубочковой гипертензии и гиперкоагуляции); r Фибриноидный некроз и склероз междольковых артерий почек (при тяжелом течении нефропатии) развиваются в результате повреждающего действия высокой гипертонии. В отдаленном послеродовом периоде у 75 % женщин сохраняется устойчивая артериальная гипертензия.
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Система свертывания Развитие ДВС-синдрома: крови r r Лабораторные признаки: Клинические признаки: тромбоцитопения; ã Геморрагии различной локализации. фрагментирование эритроцитов; ã Нарушение функции легких, почек, печени вследствие гипофибриногенемия; тромботической микроангиоактивация фибринолиза и патии. повышение продуктов деградации фибриногена в плазме. Осложнения: Гемолиз: В тяжелых случаях ДВСr анемия (нарастающая в синдром может осложниться динамике); профузным маточным r повышение уровня непрякровотечением в родах и мого билирубина в крови; массивным гемолизом. r гемоглобинурия.
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Центральная нервная система Эклампсия наблюдается у 0, 04 - 0, 2% всех беременных Для эклампсии характерны: r кома; r гиперрефлексия; r судороги; r увеличение протеинурии ã (более 0, 3 г/л); r Реже явления плацентарной недостаточности (внутриутробная задержка развития и гибель плода, отслойка плаценты). Неврологические симптомы, предшествующие эклампсии: r пульсирующая головная боль; r тошнота; r рвота; r лихорадка центрального генеза; r зрительные нарушения.
Центральная нервная система Тошнота, рвота, лихорадка центрального генеза. Могут симулировать пищевую токсикоинфекцию Зрительные нарушения: амавроз полная слепота хроматопсия усиление цветового зрения диплопия двоение, расплывчатость скотома выпадение полей зрения односторонняя гемианапсия половинное зрение с одной и той же стороны в обоих глазах
Поражение органов и систем при нефропатии беременных Печень Морфологической основой поражения печени является тромботическая микроангиопатия с формированием очагов ишемии. Клиническая картина: HELLP - синдром H - Hemolysis; EL - Elevated Liver enzimes; LP - Low Platelet count. Морфологическая картина: r внутрипеченочные геморрагии; rжировая дистрофия гепатоцитов; rперипортальные некрозы.
Клинические проявления HELLP-синдрома r r r r Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия 21% Отслойка плаценты 16% Острая почечная недостаточность 8% Выраженный асцит 8% Отек легких 6% Отек головного мозга 1% Отслойка сетчатки 1% Отек гортани 1% Субкапсулярная гематома печени 1% Респираторный дистресс-синдром 1% Лабораторные показатели Тромбоциты 7000 - 9000 /мм 3 Активность АСТ плазмы 70 -6200 ед/л Активность лактатдегидрогеназы плазмы 560 - 235000 ед/л Общий билирубин 0, 5 - 25, 5 мг% Креатинин сыворотки крови 0, 6 - 16, 0 мг% Sibai et al. : AJOG 169, 1002, 1993 (n=442)
Течение нефропатии беременных Нефропатия развивается после 20 -22 -й недели беременности Для нефропатии беременных характерно : o Прогрессирующее течение; o Консервативное лечение не влияет на течение нефропатии, но может замедлить прогрессирование процесса; o Единственным радикальным методом лечения является прерывание беременности. Профилактика нефропатии беременных r. Раннее назначение (с II триместра) ацетилсалициловой кислоты (АСК) в малых дозах от 60 до 125 мг/сут, в частности, для предотвращения нефропатии у беременных с системной красной волчанкой или осложненным акушерским анамнезом. r. Дипиридамол - 150 -225 мг/сут. (дозозависимый эффект) Применение АСК и дипиридамола безопасно и улучшает перинатальный прогноз
Объективные критерии тяжелого гестоза и большой вероятности развития эклампсии: • Систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше; • диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше; • протеинурия более 1 г в сутки; • олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); • тромбоцитопения (менее 100 х109/л); • гипокоагуляция; • повышение уровня печеночных ферментов;
Лечение нефропатии беременных Самый радикальный метод лечения - РОДОРАЗРЕШЕНИЕ r r r r Мероприятия: Обязательная госпитализация при подозрении на развитие нефропатии; Палатный режим; Регулярный контроль АД; Ежедневное (иногда почасовое) определение протеинурии и диуреза; Контроль биохимических показателей: креатинина, мочевой кислоты, трансаминаз; Выполнение коагулограммы, определение количества тромбоцитов (Tr) и гематокрита (Ht). УЗИ плода.
Мониторинг при тяжелом гестозе Постоянный контроль АД, ЧСС, ЧД • Оценка показателей центральной гемодинамики • Оценка сатурации О 2 (желательный показатель >90 -95%) • Наблюдение за функцией лёгких (аускультация, оценка функции ЛЖ сердца) • Тщательная оценка вводимых и выводимых объёмов жидкостей (Контроль ЦВД, постоянный мочевой катетер, учёт гастроинтестинальных и других потерь) • Лабораторный скрининг (коагулограмма, креатинин, печеночные энзимы, протеинограмма, гематокрит, гемоглобин, количество и активность тромбоцитов, относительная плотность мочи и др. ) • Оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия)
Лечение нефропатии беременных Консервативная терапия: направлена на предотвращение перехода нефропатии в стадию критических проявлений. • • Сульфат магния – на 58% снижает риск развития эклампсии Наиболее эффективная профилактика судорог седативное действие Гипотензивное действие Спазмолитическое действие (способствует снятию спазма периферических сосудов, особенно в почках) Диуретическое действие Улучшение мозгового кровообращения (уменьшение ишемии мозга) и маточно-плацентарного кровотока уменьшение протеинурии уменьшение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов
Лечебно-охранительный режим • реланиум 5 -10 мг в/м • дормикум 2, 5 мг в/м • дроперидол 5 -10 мг в/м 3 -4 раза в день Все диагностические и лечебные манипуляции (влагалищное исследование, инъекции, катетеризация мочевого пузыря и т. д. ) проводятся на фоне седативной терапии
Лечение нефропатии беременных r Седативная терапия: r. Сульфат магния (для снижения возбудимости ЦНС) - вводят в/в струйно до 6 г, а затем капельно 1 г/час. r NB! При замедлении частоты дыхания до 14 в минуту и при снижении диуреза до 100 мл/час инфузию препарата следует прекратить и ввести антидот - глюконат кальция. r. Нейролептики (дроперидол) Менее r. Транквилизаторы (диазепам и др. ) безопасны
Магнезиальная терапия • Ранее -метод F. P. Zuspan (1978) J. A. Pritchard et al(1984). • Предпочтение – метод микроперфузии • Дозировка зависит от тяжести гестоза, массы тела и функции почек • 25% р-р 50 -100 мл в течение 18 часов • (курсовая доза 12, 5 - 25 г сухого вещества) • скорость введения 5 -7 мл /час * -Угнетает • Строгий контроль: сократительную – – – активность матки ЧД больше 16 в минуту диурез больше 25 мл в час -Может развиться Наличие сухожильных рефлексов непереносимость Интервал между курсами не менее 12 часов Не вводить блокаторы кальциевых каналов
Лечение нефропатии беременных r Коррекция гиповолемии: инфузионная терапия (для улучшения перфузии органов и тканей) r Низкомолекулярные растворы r. Кристаллоиды: изотонический р-р натрия хлорида, солевые р-ры и 5 -10% р-р глюкозы, 4% раствор бикарбоната натрия 150 -200 мл Коррекция метаболического ацидоза под контролем КОС, введение кардиотропных средств, антиоксидантов r Высокомолекулярные растворы (альбумин, плазма крови) - используются при развитии тяжелых клинических форм нефропатии. • – – Коллоиды: Белковосодержащие препараты (плазма, альбумин), Гелофузин, желатиноль, Реополиглюкин, Стабизол, ХАЕС-стерил, рефортан, инфукол, волювен
Улучшение микроциркуляции – при возможности пролонгирования беременности Коррекция коагуляционных нарушений: • Дезагреганты (Дипиридамол - до 300 мг/сут; трентал, персантил, Аспирин в малых дозах 60 -125 мг/сут; • Антикоагулянты -НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан), Сулодексид Противопоказания: Тромбоцитопения, гипоагрегация тромбоцитов Гипокоагуляция, кровоточивость любой этиологии АД выше 170/110 Родоразрешение меньше чем через 12 часов Кровоизлияния на глазном дне
Лечение нефропатии беременных r Гипотензивная терапия: r -метилдопа (допегит) - до 1 -2 г/сут (1 табл- 250 мг); r. Кальциевые блокаторы: нифедипин (коринфар) r 1 -селективные адреноблокаторы: rатенолол 50 -100 мг/сут в 2 приема; rбетаксолол 5 -20 мг/сут - 1 раз/сут; rметопролол 100 -200 мг/сут в 2 приема; r , - адреноблокаторы: rлабеталол 100 -200 мг/сут в 2 приема. Препараты r -адреноблокаторы: празозин (1 табл резерва: 500 мкг) 4 -20 мг/сут в несколько приемов;
Препараты относительно и абсолютно противопоказанные при нефропатии беременных Диуретики назначать не рекомендуется, в связи с их способностью уменьшать объем циркулирующей крови и вызывать гемодинамические нарушения в органах и тканях. Показания для диуретиков: трудно контролируемая гипертония и имеющийся риск гипертензивных осложнений. Противопоказаны: r Ганглио- и постганглиоблокирующие симпатолитики : r пентамин, октадин, резерпин, раунатин. r Содержащие их препараты: адельфан. Вызывают острую r Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, кишечную и др. рамиприл непрохо-димость у плода • внутриутробной гибели плода Применение и • ОПН АПФ приводит к: • незаращению артериального (боталлова) протока у новорожденного
Ингибиторы АПФ при беременности • Ангиотензин II участвует в регуляции маточно-плацентарного кровотока, стимулируя выработку вазодилататорных простагландинов. Он также стимулирует рост плода. У плода обнаружено обилие рецепторов к ангиотензину II. • И-АПФ проникают через плацентарный барьер • Применение и-АПФ на фоне беременности сопровождается большой частотой разнообразных нарушений со стороны плода: маловодием, фетальной и неонатальной почечной недостаточностью, гипоплазией легких, гипотензией, незаращением боталлова протока, задержкой развития
Метилдопа (Допегит) Клофелин (Гемитон) Нифедипи н Гипотензивная os: 1 таб. (250 мг) 2 -3 р. /сут, терапия per Центральные альфаадреномиметики увеличивая каждые 2 дня на 1 таб. (максимум 2 г/сут) Блокатор кальциевых каналов Сублингвально: 10 -20 мг однократно per os: 10 мг 3 -4 р. /сут Нормодипи Антагонист кальция н III поколения Лабеталол per os : ½ таб. (75 мкг) 2 -3 р. /сут, максимально до 1 таб(150 мкг) 4 р. /сут 1 таб(5 мг). максимально 10 мг/сутки Неселективный бетаи альфа-блокатор в/в: 50 -100 мг в 200 мл физ. р-ра per os: 1 таб(0, 1 г) 2 -3 р. /сут, максимально до 2 т. 3 р/сут Празозин альфа-блокатор постсинаптический per os: 1 таб (0, 5 мг) 2 -3 р. /сут, увеличивая дозу каждые 3 дня максимально до 1 мг 3 р. /сут Атенолол селективный бета-блокатор per os: 25 мг 2 р. /сут, постепенно увеличивая дозу максимально до 200 мг/сут
Тяжелая преэклампсия с HELLP-синдромом • Преэклампсия развивается до 24 нед. , но может дебютировать и в III триместре • Клинические проявления: – микроангиопатическая гемолитическая анемия – тромбоцитопения – лихорадка – неврологические нарушения – почечная недостаточность (обычно умеренная)
Мочевая инфекция у беременных
Мочевая инфекция у беременных r. Бессимптомная бактериурия r. Острый цистит r. Острый пиелонефрит или r. Гестационный пиелонефрит (ПН): r. ПН беременных r. ПН рожениц r. ПН родильниц
Инфекция мочевых путей • Образцы мочи беременных женщин особенно загрязняются флорой уретры, влагалища и перинеальной области • Поллакиурия, дизурия, никтурия и неудержимые позывы часто встречаются у беременных и отнюдь не всегда являются признаком инфекции. • Бактериурия - повторное обнаружение одной и той же микробной флоры в микробном числе более 105/мл • В новой редакции Guidelines EAU диагостическую значимость имеют показатели микробного числа: • > 103 колоний-формирующих единиц (КОЕ) уропатогенов/мл средней порции мочи при самостоятельном мочеиспускании у женщин с острым неосложненным циститом. • > 104 КОЕ/мл при остром неосложненном пиелонефрите у женщин. Guidelines on The Management of Urinary and Mail Genital Tract Infections. European Association of Urology, 2006.
Мочевая инфекция у беременных ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР У б ы в а н и е o Бактерии: r кишечная палочка (75 -85%); r энтерококки; r стафилококки; r клебсиелла; r протей; r синегнойная палочка. o Грибы o Вирусы o Простейшие (трихомонада)
Мочевая инфекция у беременных • У практически здоровых женщин в 4 -7% выявляется бессимптомная бактериурия. В пубертате частота бессимптомной бактериурии такая же, как в популяциях беременных и небеременных (2 – 10%) • Симптоматическая инфекция встречается у 1 -2 % беременных • Наибольшая частота бактериурии наблюдается на 9 – 17 нед. беременности • У 25 – 40% беременных, у которых бессимптомная бактериурия не устраняется, развивается пиелонефрит – По данным клинических исследований бактериурия в 20 -25% случаев ведёт к пиелонефриту беременных, но при её исчезновении пиелонефрит обычно не развивается (Лопаткин Н. А. , 1998 г. ). • Лечение бессимптомной бактериурии у беременных предотвращает до 70% прогнозируемого пиелонефрита • Остальные 30 – 40% пиелонефрита беременных приходится на случаи с первично стерильной мочой • Бактериурия во время беременности ассоциируется со значительным увеличением новорожденных с малым весом плода ( < 2500 г ), малым сроком беременности (< 37 недель) и неонатальной смертностью. • Бактериальный вагиноз является независимым фактором преждевременных родов - необходимо лечить.
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ r r Бактериурия более 100 000 (105) в 1 мл мочи; Наиболее часто возникает между 9 -й и 17 -й неделями; Отсутствуют клинические признаки мочевой инфекции; Наличие бессимптомной бактериурии 5 может приводить к: r анемизации и преждевременным родам; r низкой массе тела новорожденного и внутриутробной гибели плода. • • Беременным рекомендуется проводить: Скрининг бактериурии (посев мочи на флору - д. б. 2 (+) посева с одной и той же флорой). Уровень ложно-положительных результатов м. б. до 40 %. Если посев положительный, то через 1 -неделю контрольный посев (туалет наружных половых органов). Курс лечения 5 -7 дней. Контрольный посев через 1 -4 недели после лечения.
Мочевая инфекция у беременных ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА r Заболевания почек: - Пороки развития почек и мочевыводящей системы (у 16 -18% женщин); - Мочекаменная болезнь (камни почек и мочеточников) - у 6% женщин; - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс; - Поликистоз почек; - Нейрогенный мочевой пузырь; - Обострение ранее латентно протекавшего хронического пиелонефрита. r Бактериурия; r Наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний: - воспалительные заболевания женских половых органов (аднексит, эндоцервицит, кольпит); - флегмоны, абсцессы, кариозные зубы; - заболевания ЖКТ (запоры, аппендицит, холецистит). r Местные факторы, нарушающие уродинамику: - крупный плод; - многоводие; - узкий таз; - многоплодие.
ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ Пиелонефрит встречается у 50% первобеременных в возрасте 18 -25 лет. Наибольшая частота возникновения пиелонефрита или обострения пиелонефрита отмечена во II триместре беременности (~ 22 -28 нед). Острый пиелонефрит развивается на 20 -30 неделе у 2/3 беременных и на 31 -40 неделе - у 1/3. После родов опасность развития пиелонефрита сохраняется в течение 2 -3 недель.
Хронический пиелонефрит, рефлюксная нефропатия и беременность • При сохраненной функции почек и нормальном АД антенатальный прогноз у больных «хроническим пиелонефритом» в целом благоприятный, хотя частота активной мочевой инфекции повышается. • Рефлюксная нефропатия: – высокий риск обострения мочевой инфекции – высокий риск быстрого «утяжеления» артериальной гипертензии и снижения функции почек – высокая частота гипотрофии плода
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА r Нарушение уродинамики; r Гипотония и расширение мочевых путей (у 80% всех беременных, причем у первородящих - 95%). ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ПАТОГЕННОГО МИКРООРГАНИЗМА r Гематогенный; r Лимфогенный; r Восходящий или уриногенный.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Клиническая картина: Острый пиелонефрит иногда начинается с клиники острого цистита, а через 2 -5 дней присоединяются: r r r r Лихорадка с ознобами и потами; Боли в поясничной области; Явления интоксикации: головная боль, иногда тошнота, рвота; Лейкоцитурия (пиурия); Бактериурия; или характерно Хлопья в моче; внезапное начало Незначительная протеинурия; Гематурия; r В крови: - снижение гемоглобина (в тяжелых случаях); лейкоцитоз выше 11 х 10 /л; креатинемия; гипопротеинемия или диспротеинемия с относительным увеличением глобулинов. r Снижение клубочковой фильтрации; r В 3 -5% развитие ОПН (в тяжелых случаях).
ДИАГНОСТИКА r Местные симптомы: - Боль и напряжение мышц в поясничной области на пораженной стороне; - Болезненность при пальпации в определенных точках: Сзади на уровне перекрёста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно в верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца справа и слева от пупка. - Положительный симптом поколачивания по поясничной области (но бывает не всегда). r Исследование осадка мочи, бактериологическое исследование мочи. r УЗИ почек (конкременты, крупные гнойники, дилатация чашечно-лоханочной системы); r Обзорная и экскреторная урография (используется только в послеродовом периоде). Исключение: Применение обзорной рентгенографии у беременных при имеющихся показаниях к оперативному вмешательству.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА r Острый пиелонефрит: - серозный; - гнойный. r Хронический пиелонефрит. Формы острого гнойного пиелонефрита: r Диффузно-гнойная (недеструктивная) у 95 -97% беременных; r Очагово-гнойная (гнойно-деструктивная) у 3 -5% беременных: - апостематозный нефрит; - абсцесс почки; - карбункул.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПИЕЛОНЕФРИТА r Лихорадка: - с инфекцией респираторного тракта; - с токсоплазмозом r Острый абдоминальный синдром: - с острым апппендицитом (локализация болей в центре живота, рвота, повышение температуры тела (не очень высокая) без озноба и потливости); - с печеночной коликой; - с гастроэнтеритом; - с отслойкой плаценты.
Лечение мочевой инфекции Бессимптомная бактериурия Острый пиелонефрит
ЛЕЧЕНИЕ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 80% беременных. (Kiningham R. , 1993) Лекарственные препараты: – – фурагин 0, 1 г х 3 раза в сутки; Курс лечения ампициллин 0, 5 х 4 раза в сутки; 3 -5 -7 дней цефалексин 0, 5 х 4 раза в сутки. монурал (фосфомицин трометамол) 3 г в сутки, однократно, перед сном после освобождения мочевого пузыря (II-III триместр).
Лечение острого цистита у беременных • Фосфомицин трометамол (3 г) - однократно на ночь. или • Амоксициллин • цефалексин • нитрофурантоин Низкодозовая терапия цефалексином (125 -250 мг) или фурантоином (50 мг) на ночь рекомендуется для профилактики реинфекции (в ряде случаев вплоть до родов), альтернатива - посткоитальная профилактика.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ r Режим и диета: - постельный режим (4 -8 дней); - диета с исключением острых блюд, приправ, преимущественно молочно-растительная с включением мясных и рыбных блюд. Питье в достаточном количестве под контролем диуреза (клюквенный сок); - Слабительные средства при склонности к запорам (ревень, крушина, продукты с послабляющим действием). r Обеспечение нормального оттока мочи из лоханки: - спазмолитическая терапия (баралгин - 5, 0 мл (в/м), но-шпа 2, 0 мл (в/м), 2% р-р папаверина - 2, 0 мл (в/м)); - позиционное - лежа на здоровом боку, а также коленолоктевое положение (2 -3 раза в день по 4 -5 мин); в случае отсутствия эффекта - катетеризация мочеточника). r Противовоспалительная терапия (борьба с инфекционновоспалительным процессом).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ r Дезинтоксикационная терапия: - реополиглюкин, р-р глюкозы, р-р Рингера-Локка (в/в капельно). r Повышение защитных сил организма: - витаминотерапия (vit группы В). r Десенсибилизирующая терапия: - супрастин, пипольфен и др. r Коррекция нарушения КОС: - При наличии выраженного ацидоза - бикарбонат натрия, цитрат натрия по 2 г - 3 -4 раза в сутки. r Коррекция анемии: - Препараты железа (сорбифер-дурулес, фенюльс)
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИМЕНЯТЬ ОСТОРОЖНО ПРИМЕНЕНИЕ БЕЗОПАСНО левомицетин тетрациклины фторхинолоны гентамицин стрептомицин фуразолидон бисептол имипенем триметоприм клиндамицин сульфаниламиды пролонгированного действия * Отменять за 2 -3 ампициллин ампиокс амоксициллин карбенициллин цефалоспорины фурагин* уросульфан, этазол 5 -НОК макролиды недели до родов
Антибиотики, применяемые в I триместре беременности • Природные и полусинтетические пенициллины: – ампициллин 0, 5 - 1 г х 4 раза в день, внутрь, в/м. – амоксициллин (препарат выбора) - 0, 5 г х 3 раза в сутки, внутрь. – оксациллин натрий 1 г х 3 -4 раза в сутки, в/м и в/в. – карфициллин 0, 5 х 3 раза в сутки, внутрь. (синегнойная палочка) • Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы -лактамаз (сульбактам, тазобактам): ампициллин + сульбактам: – уназин 1, 5 - 3 г х 3 раза в сутки, в/м, в/в. – сулациллин 0, 75 - 1, 5 г х 2 - 4 раза в сутки, в/м, в/в. • Суперпенициллины широкого спектра действия: – азлоциллин 1 -2 г х 3 - 4 раза в сутки, в/м. при острых гнойных процессах в почке: по 5 г х 3 - 4 р/д, в/в. – пиперациллин при неосложненном течении - 2 г х каждые 8 -12 часов, в/м; 100 - 200 мг/кг/сутки в 3 - 4 приема при среднетяжелой инфекции и 200 -300 мг/кг/сутки при тяжелом течении.
Антибиотики, применяемые во II-III триместрах беременности. • Природные и полусинтетические пенициллины; • Цефалоспорины I - II поколения (цефалоспорины III поколения лучше назначать после родов): – – – – цефазолин по 1 - 2 г (до 4 - 6 г в сутки), в/м, в/в; цефалексин по 0, 25 - 0, 5 г (до 1 -2 г в сутки), в/м, в/в; цефуроксим 1 -2 г до 4 -6 г в сутки, в/м, в/в; цефаклор по 0, 25 - 0, 5 г (до 1, 5 - 4 г в сутки), внутрь; цефтазидим по 1 -2 г (до 2 -4 г/сутки), в/м, в/в; цефоперазон (цефобид) по 1 -2 г/сутки (до 4 -6 г/сутки), в/м, в/в; цефотаксим (клафоран) по 1 -2 г/сутки (до 4 -6 г/сутки), в/м, в/в; I II • Аминогликозиды (III поколения) – – III При тяжелой инфекции тобрамицин 0, 8 х 3 раза в сутки, в/м, в/в; возможно комбинированное применение амикацин 0, 5 х 4 раза в сутки; в/м, в/в; антибактериальных сизомицин 0, 5 - 1 х 1 -2 раза в сутки; в/м, в/в; препаратов. гентамицин по 0, 4 - 0, 8 г (до 1, 2 - 1, 4 г/сутки), в/м - применять с осторожностью. • Макролиды: эритромицин по 0, 25 -0, 5 г (до 1 -3 г/сутки), внутрь. • Линкозамины: – линкомицин по 0, 5 х 3 -4 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в; – клиндамицин по 0, 15 -0, 45 г (до 0, 6 - 1, 8 г/сутки), внутрь.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ r Острый и обострение хронического пиелонефрита не является показанием для прерывания беременности. r Показания для прерывания беременности при наличии хронического пиелонефрита: азотемия и высокая артериальная гипертензия. r Прерывание беременности на фоне активного гнойного пиелонефрита может усугубить течение воспалительного процесса, спровоцировать развитие сепсиса и септического маточного кровотечения (Довлатян А. А. , Морозов Д. В. , 1996). r Антибактериальную терапию острого и хронического пиелонефрита у беременных и родильниц проводят прерывистыми курсами в среднем по 2 -3 недели. r В интервалах между курсами рекомендуется лечение фитопрепаратами (толокнянка, шалфей, зверобой, крапива, полевой хвощ). r Лечение острого пиелонефрита должно быть не менее 3 -х недель. - Если лечение проводится 2 недели, то возникновение рецидива в 60% случаев. Kremling at al. , 1982.
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ МОЧЕВОЙ ИНФЕКЦИИ r Исчезновение клинических признаков заболевания; r Отсутствие изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании; r Отсутствии бактериурии через 5 -7 дней после отмены антибактериальных средств. НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ r Диспансерное наблюдение акушера-гинеколога, терапевта. r В течение беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое и бактериологическое) не реже 1 раза в 14 дней, а в сроки 20 -28 недель - еженедельно. r Контроль уровня АД, массы тела (для своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза) r Лечение очагов инфекции (кариозные зубы, синусит, кольпит и т. д. ). r Наблюдение за состоянием плода (УЗИ плода).
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННОСТЬ Распространенность хронического гломерулонефрита у беременных 0, 1 -0, 2 % У 50% беременных имеются гестационные осложнения (причем у 2/3 беременных изменения обратимы и исчезают после родов). У другой половины больных беременность не влияет на течение ХГН.
Ухудшает ли беременность течение хронического гломерулонефрита? 30 – 35% 65% • протеинурии • прогрессирование (или развитие) артериальной гипертензии и почечной недостаточности • беременность не оказывает существенного влияния на течение гломерулонефрита
ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ХГН) ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Увеличение протеинурии 7 – 59 % Появление или обострение гипертонии 4 – 58 % Снижение функции почек 3 – 17 % ЧАСТОТА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ХГН ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Совокупные потери плода или новорожденного 0, 6 - 6, 3 % Внутриутробная задержка развития плода 4, 1 - 7, 8 % Преждевременные роды 1, 0 - 10, 3 % Преждевременная отслойка плаценты 0, 1 - 0, 5 % Нефропатия беременных 0, 9 - 3 %
ПРОГНОЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Прогностически неблагоприятные признаки при наличии нефрита у беременных: r Артериальная гипертензия; У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4 -10 раз меньше, чем у больных с гипертензией (Шехтман М. М. , 2000. ). r Почечная недостаточность (Cr > 0, 18 ммоль/л); Влияние функции почек на течение гломерулонефрита у беременных: При сохранной или слегка сниженной функции почек (Cr <0, 125 ммоль/л) - течение беременности благоприятное. - может ухудшиться течение МПГН, ФСГС и Ig. А нефропатии. При Cr 0, 125 -0, 250 ммоль/л - отдельные беременные вынашивают плод. - течение гломерулонефрита всегда ухудшается. При Cr > 0, 250 ммоль/л : • - риск осложнений у матери во много раз выше вероятности родов здоровым плодом. r Протеинурия (менее опасна, даже нефротического уровня 3, 5 г/сут и более).
Наблюдение беременных, больных гломерулонефритом • Осмотры больных с 2 -нед. интервалами до 32 нед. беременности, далее 1 раз в неделю • Минимальный объем исследования • определение функции почек • определение протеинурии • тщательный мониторинг уровня АД • раннее распознавание преэклампсии • определение состояния плода • раннее обнаружение скрытой инфекции мочевых путей
ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕФРОПАТИЯМИ ВОЗМОЖНО: r не ранее 6 - 1, 5 мес. после обострения нефропатии, стабильных клинико-лабораторных показателях r при отсутствии артериальной гипертензии или при ее полной коррекции r при сохранной (или слегка сниженной) функции почек (Cr < 0, 125 ммоль/л) r с учетом характера нефропатии
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ НЕФРОБИОПСИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ r В I (II) триместре для верификации впервые выявленной гломерулонефропатии с «опасным» мочевым синдромом или начальными признаками снижения функции почек r Другие показания к нефробиопсии (до 30 -32 нед. ): -внезапное «необъяснимое» ухудшение функции почек -развернутый нефротический синдром r В большинстве случаев с клиническими признаками гломерулопатии выполняется после родов r Процент осложнений нефробиопсии у беременных такой же, как и у небеременных
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА ПРИ ХГН r Тяжелая гипертензия; r Внутриутробная задержка развития плода; r Положительный roll-over-тест (тест «перевертыш» ); - АД измеряют на правой руке в положении лежа на левом боку (после 20 минут покоя) и после пере-ворота на спину (в течение первых 3 минут). При повышении АД на 20 мм. рт. ст. - тест положительный. r Первые роды - риск развития гестоза.
ПРОФИЛАКТИКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ • коррекция артериальной гипертензии • коррекция водно-электролитных нарушений • коррекция эндотелиальнотромбоцитарных нарушений • своевременное и обоснованное родоразрешение
ПРОФИЛАКТИКА НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ, АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ r Аспирин 60 - 80 мг/сут; r Дипиридамол 150 - 225 мг/сут; r Гепарин 15 тыс. ед/сут, фраксипарин, п/к - II-III триместр. Предотвращение потерь плода, преэклампсии у беременных с СКВ.
ДИАГНОСТИКА ОБОСТРЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ Признаки гестационного обострения гломерулонефрита не отличаются от таковых вне беременности - остронефритический синдром de novo “активный” мочевой осадок существенное нарастание протеинурии развитие нефротического синдрома появление/усиление артериальной гипертензии - снижение функции почек
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ r Режим и диета: - Ограничение физических нагрузок; - Абдоминальная декомпрессия (отдых в колено-локтевом положении или на левом боку); - Ограничение соли и жидкости (у беременных с отеками и АГ). Соль можно употреблять не более 4 -5 г/сут; жидкости до 800 мл. При латентной форме гломерулонефрита нормальное употребление соли и жидкости. - Малобелковая диета должна назначаться индивидуально: в среднем 70 г/сут, а при большой потере белка с мочой парентеральное введение белковосодержащих жидкостей (альбумин, протеин).
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ - Препараты Са рекомендованы во II-III триместрах беременности: карбонат, глюконат, цитрат кальция - в дозе 1500 - 2000 мг/сут. - рыбий жир - 3 -4 г/сут (на фоне его приема более продолжительные сроки вынашивания беременности, а у новорожденных - более высокая масса тела). r Лечение нефрита во время беременности: - При легком и латентном течении гломерулонефрита - в лечении не нуждаются; Тактика лечения в зависимости от триместра беременности: ¬ В I триместре - прерывание беременности и лечение стероидами и/или цитостатиками; Во II - III триместрах - решение индивидуально в зависимости от активности нефрита, его варианта и эффекта от терапии. При обострении - только глюкокортикостероиды (ГКС). - Доза преднизолона 40 -70 мг/сут - 2 недели, затем уменьшение дозы. - Шехтман М. М. (2000) рекомендует не более 20 - 30 мг/сут.
АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ r В большинстве случаев проводится при отказе от прерывания беременности r Мало отличается от лечения гломерулонефрита у небеременных r Формула лечения определяется прогнозом для матери
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ r Антитромботическая терапия (гепарин, дипиридамол, аспирин в малых дозах); r Гипотензивные препараты (способствуют замедлению нефрита и уменьшают число осложнений); r Наблюдение и родоразрешение: r Контроль АД; r Контроль уровня протеинурии (1 раз в 2 -3 недели) и креатинина крови (1 раз в 1 -1, 5 мес); r Необходимо проводить ультразвуковую фетометрию с 20 -22 недели, контроль двигательной активности плода.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ: r Некорригируемое гестационное обострение хронического гломерулонефрита (досрочное до 36 нед) r Прогрессировании нефрита (при ухудшении показателей в динамике и не поддающихся коррекции). Прогрессирующее снижение функции почек. r К досрочному родоразрешению относятся: Все виды плацентарной недостаточности: - Нарастающая хроническая плацентарная недостаточность (внутриутробная задержка развития плода) - Острая плацентарная недостаточность (поздний токсикоз беременных)
Острый гломерулонефрит у беременных Острый нефритический синдром у беременных крайне редко соответствует острому гломерулонефриту. Диагноз острого гломерулонефрита можно ставить только при наличии явной связи со стрептококковой инфекцией. Беременность не меняет лечебную тактику при остром гломерулонефрите.
Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит и беременность Беременность представляет большую угрозу для быстрого прогрессирования гломерулонефрита даже при сохранной функции почек. Высокая частота осложнений беременности как для матери, так и для плода.
Мезангиопролиферативный (Ig. A) гломерулонефрит и беременность Единого мнения о влиянии беременности на течение Мез. ПГН нет. При отсутствии артериальной гипертензии до беременности, высокой протеинурии (< 2 г/сут) и сохранной функции почек прогноз хороший. Процент склерозированных клубочков (по данным повторных нефробиопсий) в большинстве случаев нарастает.
Мембранозный гломерулонефрит и беременность Jungers et al. , Clin Nephrol, 1988, 29, 2, 106 – 107 (Париж) Течение 37 беременностей у 18 больных Роды доношенным плодом 40% Потеря плода Преждевременные роды Развитие гипертензии 41% (в основном в I триместре) 30% 35%
Мембранозный гломерулонефрит и беременность Packnam et al. , Clin Nephrol, 1987, 28, 2, 56 – 64 (Мельбурн) Течение 33 беременностей у 24 больных Роды доношенным плодом 33% Потеря плода Преждевременные роды Развитие гипертензии Снижение функции почек Рост протеинурии Нефротический синдром 24% (в основном в I триместре) 43% 46% 9% 55% 30%
Мембранозный гломерулонефрит и беременность Риск для матери: болезнь не прогрессирует, если при зачатии функция почек была сохранной и не было артериальной гипертензии. Риск для плода: высокий при наличии артериальной гипертензии и/или нефротического синдрома до зачатия или в I триместре. Исход повторных беременностей у пациентов с мембранозной нефропатией хороший у 90% новорожденных. Повторные беременности не влияют на течение мембранозного гломерулонефрита. Repeated pregnancies in patients with primary membranous glomerulonephritis. Nephron 2002 May; 91(1): 21 -4
Липоидный нефроз и беременность Беременность можно планировать при ремиссии стероидочувствительного гломерулонефрита с минимальными изменениями. При обострении болезни полным нефротическим синдромом глюкокортикостероиды в дозе, которая ранее была эффективной. Длительность лечения - минимально коротким, но эффективным курсом.
Очаговый склероз и беременность Первичный очаговый гломерулосклероз абсолютное показание для прерывания беременности по медицинским показаниям.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит и беременность В отдельных случаях можно лечить глюкокортикостероидами (пульс-терапия + per os) и циклофосфамидом, если болезнь дебютировала в III триместре.
Акушерские осложнения при СКВ Высокий риск артериальной гипертензии, индуцированной беременностью 30% Высокая частота протеинурии 30% Высокая частота кесарева сечения 40% Дифференцирование причин артериальной гипертензии и протеинурии между обострением СКВ и акушерскими осложнениями представляет большие трудности Активация системы комплемента наблюдается у здоровых беременных, более выражена при артериальной гипертензии и тем более при активной волчанке Протеинурия, артериальная гипертензия и наличие антифосфолипидных антител являются независимыми предикторами неблагоприятного исхода для плода. Pregnancy in lupus nephritis. . Am J Kidney Dis 2002 Oct; 40(4): 713 -20
Ведение больных системной красной волчанкой в периоде беременности Беременность планируется только при длительном отсутствии системных проявлений болезни, клинических и морфологических признаков активности нефрита Незапланированная беременность не является основанием для увеличения дозы преднизолона В родах (при аборте или оперативных вмешательствах) преднизолон назначается (или увеличивается) в дозе не менее 30 мг, сроком на 2 – 3 нед. Если беременность развивается у больной с активным нефритом: аборт является методом выбора в спасении не только и жизни больной почек, но при отказе от прерывания беременности – активная терапия Беременная с СКВ (диффузным пролиферативным ГН) получала лечение ЦФ. Хороший исход для матери и плода. Cyclophosphamide therapy in a serious case of lupus nephritis during pregnancy. Lupus 2001; 10(11): 818 -20.
Беременность у женщин с почечным трансплантатом • Беременность у женщин с почечным трансплантатом - состояние высокого риска. • Необходимо раннее выявление беременности. У 1/3 беременных с пт прерывание беременности из -за неправильного планирования. • Беременность должна быть планируемой и подготовленной. • Наблюдение осуществляется у нефрологатрансплантолога, гинеколога, специализирующихся на патологии беременности.
Беременность у больных с почечным трансплантатом • После трансплантации восстанавливается. • Беременность планируется не раньше, чем через 2 года после трансплантации. почки способность к зачатию • Процент вынашивания плода – 70 – 100%. Более 90% беременностей, преодолевших I триместр, заканчиваются родами • Использование преднизолона, азатиоприна, циклоспорина и такролимуса не увеличивает частоту врожденных аномалий, но ассоциирует с малым весом плода. • При Cr < 0, 13 – 0, 18 ммоль/л и отсутствии артериальной гипертензии прогноз в отношении благоприятного окончания беременности хороший, а риск снижения функции трансплантата невысокий.
Критерии снижения риска осложнений беременностей после трансплантации почки • Более 1 года после трансплантации почки • Уровень креатинина в сыворотке крови < 0, 2 ммоль/л, предпочтительно < 0, 15 ммоль/л • Отсутствие эпизодов отторжения • Нормальное артериальное давление или минимальная гипотензивная терапия • Отсутствие или минимальная протеинурия • УЗИ трансплантата без отклонений от нормы • Безопасный для беременности режим иммуносупрессии (сандиммун, програф, азатиоприн, преднизолон). Селлсепт должен быть отменен за 6 мес до планируемой беременности.
Течение беременности у женщин с почечным трансплантатом • Беременность не влияет на длительность функции пт при сохранной функции изначально. • Протеинурия может быть выше в III триместре и уменьшается после родов. • Высок риск инфекций – герпесвирусной цитомегаловирусной), а также токсоплазмоза; инфекции (в 40 % случаев). (в т. ч. мочевой • Новорожденные от матерей с HBs. Ag (+) должны быть иммунизированы иммуноглобулином впервые 12 часов после рождения, а вакцинированы в течение 48 ч (ревакцинация через 1 -6 мес). Сочетание иммуноглобулина и вакцины обеспечивает защиту 90% новорожденных.
Неонатальные проблемы у женщин с почечным трансплантатом • Малый вес плода, досрочные роды • Респираторный дистрес-синдром • Угнетение гемопоэза • Гипоплазия тимуса и лимфоидной системы • Адренокортикальная недостаточность • Септициемия • Цитомегаловирусная инфекция • Перенос HBs антигена • Врожденные аномалии • Иммунологические нарушения • низкий уровень Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, хромосомные аберрации лейкоцитов
Антенатальные проблемы у женщин с почечным трансплантатом • Регулярное определение функции трансплантата • Артериальная гипертензия/преэклампсия • Отторжение трансплантата • Инфекции у беременной • Регулярное контроль за ростом плода • Преждевременная отслойка плаценты • Преждевременные роды • Решение о времени и способе родоразрешения • Влияние лекарств на плод и новорожденного
Поликистозная болезнь и беременность • Когда не было ультразвуковой диагностики, больные поликистозом нередко переносили 2 -3 беременности до установления диагноза • Если функция почек снижена, то беременность ее ухудшает • В период беременности - высокая частота инфекции мочевых путей и камнеобразования (трипельфосфаты) • В части случаев необходима коррекция высокой артериальной гипертензии • Возможна антенатальная диагностика поликистоза
Туберкулез почек и беременность • В некоторых странах доля беременных, страдающих пиелонефритом, составляет 0, 5 -2%. У 5% больных туберкулезом легких имеются заболевания мочевой системы • Беременность ухудшает течение туберкулеза почек • В половине случаев туберкулез почек впервые проявляется во время беременности • Беременность обостряет латентно текущий туберкулез почек
Туберкулез почек и беременность • Клиника туберкулеза почек малосимптомна, протекает под маской пиелонефрита – повторное обнаружение лейкоцитурии без бактериурии – боли в животе, пояснице, крестце – дизурия, ночное недержание мочи – постоянно кислая реакция мочи – гематурия обнаруживается чаще, чем при пиелонефрите – палочки Коха в моче – при поражении мочевого пузыря - учащенное и болезненное мочеиспускание (до 30 – 40), терминальная гематурия. • Диагностика: ПЦР, посевы на питательные среды.
Беременность у больных с почечной недостаточностью • Беременные с концентрацией креатинина более 0, 13 ммоль/л имеют высокий риск снижения функции почек. • Артериальная гипертензия является общим фактором риска для всех групп беременных с ХПН. • Задержка развития плода, преждевременные роды и неонатальная смерть также характерны для всех групп беременных с ХПН. • По мере прогрессирования почечной недостаточности способность женщин к зачатию снижается. • На фоне лечения программным гемодиализом частота беременности составляет 1: 200 в течение года S. Hou, Am J Kidney Dis, 1999, 33, 2, 235 -52 • Процент вынашивания плода на диализе – около 50%.
Беременность у женщин с единственной почкой • При здоровой единственной (врожденной или оставшейся) почке никаких противопоказаний к беременности нет, беременность и роды протекают без каких-либо особенностей, без ущерба для здоровья. Из 265 беременных с одной почкой только у 15 роды были осложненными (Мatthews, 1967) • Женщинам, перенесшим нефрэктомию, беременность следует планировать не ранее, чем через 1, 5 – 2 года – время функциональной перестройки оставшейся почки. Литература: Люлько А. В. Функциональное состояние и патология единственной почки. Киев, «Здоров’я» , 1982, с. 199 -207. Шехтман М. М. Акушерская нефрология. М. , 2000, с. 177 -189
Единственная оставшаяся почка и беременность • Основной вопрос: здорова ли почка? • В любом случае беременность планируется не ранее через 1, 5 – 2 года после нефрэктомии (время, необходимое для компенсаторной перестройки) чем • Если почка больна, то в большинстве случаев беременность противопоказана • Наиболее благоприятны случаи, когда одна из почек удалена из-за гидронефроза, мочекаменной болезни или туберкулеза • Единственная оставшаяся почка чаще подвержена пиелонефриту и мочекаменной болезни • Беременность прерывается при: креатинине крови >0, 25 ммоль/л, СКФ < 30 мл/мин, злокачественной артериальной гипертензии
Скачать презентацию БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЧКИ Санкт-Петербург 2010 Изменения в
Заболевания почек при беременности 3.ppt