БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЧКИ Н. Н. Кулаева
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей у беременных (1) Почки у здоровой беременной женщины увеличиваются за счет: -внутрисосудистого объема -интерстициального пространства. n Длина почек возрастает примерно на 1, 5 (2)см. n
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей у беременных n n n Дилатация чашечно-лоханочной системы, гипертрофия мышц мочеточника и гиперплазия соединительной ткани в их стенках. Дилатация ЧЛС обусловлена увеличенной выработкой прогестерона. Дилатация мочеточников заметна на 12 неделе беременности, достигает максимума на 5 -8 месяце и остается в течение 12 -14 недель после родов.
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей у беременных n n Дилатация чашечно-лоханочной системы больше выражена справа, матка во время беременности имеет тенденцию отклоняться в эту сторону. Физиологическая дилатация мочеточников ведет к гидронефрозу, со стазом в мочеточниках до 300 кубических сантиметров мочи. Объем почки в начале третьего триместра на 70% превышает исходный. Уродинамические нарушения больше выражены у первородящих вследствие большей упругости брюшной стенки.
Анатомо-функциональные изменения почек и мочевых путей у беременных Во второй половине беременности изменения мочевых путей происходят за счет: - гормональных факторов - механического воздействия увеличивающейся матки. n Влияние механического фактора: преобладает на 6 -7 месяце беременности ( матка выходит за пределы малого таза), прекращается к 5 -7 дню после родов, когда она возвращается на обычное место. n
Изменения почечной гемодинамики и функции почек при беременности n n Увеличение скорости клубочковой фильтрации с первых дней беременности (максимум в течение 1 триместра). Почечный кровоток увеличивается на 50%. Объем циркулирующей крови -на 30 – 40% (на 1, 0 - 1, 5 л). Минутный объем увеличивается на 40 – 60% за счет ударного объема сердца и тахикардии.
Изменения почечной гемодинамики и функции почек при беременности Возрастание почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации связаны: - с дилатацией почечных сосудов - увеличенным гломерулярным плазмотоком (установлено на экспериментальных моделях беременности у крыс). n
Изменения почечной гемодинамики и функции почек при беременности n n При возросшей скорости клубочковой фильтрации канальцевая реабсорбция не меняется. Клубочковая фильтрация глюкозы увеличивается в 810 раз, достигая максимума к 10 -11 неделям беременности. Увеличиваются экскреция с мочой глюкозы, мочевой кислоты, аминокислот, кальция и бикарбоната. В ранние сроки уровень мочевой кислоты в сыворотке снижается на 25% и возвращается к норме в последнем триместре.
Изменения почечной гемодинамики и функции почек при беременности Возрастает экскреция бикарбоната рассматривается как компенсаторная реакция в ответ на развитие гипокапнии (т. к. у беременных вследствие физиологической гипервентиляции развивается небольшой дыхательный алкалоз). n Выведение бикарбоната с мочой приводит к падению концентрации бикарбоната в крови примерно на 4 ммоль/л. Стойкая щелочная реакция мочи. n У 30 – 50% беременных наблюдается почечная глюкозурия, чаще в I половине беременности. n
Изменения почечной гемодинамики и функции почек при беременности n n n За счет повышения фильтрации и уменьшения реабсорбции воды и натрия появляется полиурия. Диурез во время беременности претерпевает фазные изменения -увеличивается в I триместре, возвращается к исходным изменениям во II триместре и уменьшается в конце беременности. Вследствие повышения скорости клубочковой фильтрации развивается физиологическая протеинурия беременных. Суточная протеинурия у здоровых беременных возрастает до 300 мг.
Изменения гемодинамики Обусловлены: n Нейрогуморальные факторы n Повышение массы тела (за счет плаценты и плода) n Гиперволемия n Формирование маточно-плацентарного кровотока
Изменения осмоволюморегуляции при беременности n n Гиперпродукция минералокортикоидов приводит к задержке натрия и воды. К концу беременности накапливается около 900 мэкв натрия, соответствует это 6 -8 литрам воды и приводит к увеличению объема циркулирующей плазмы на 40 -50%. Натрий накапливается: около двух третей в тканях плода, одна треть - в организме матери. В организме матери возрастает внутрисосудистый объем крови и развиваются отеки из-за возросшей гидрофильности тканей.
Физиологические отеки появляются медленно n не сопровождаются протеинурией и артериальной гипертонией n гидростатичны n уменьшаются в положении на левом боку Возникают на разных сроках беременности у 80% беременных. n
Изменения осмоволюморегуляции при беременности Изменения обмена натрия и воды при беременности приводят к так называемому «разведению крови» : n Уровень гематокрита не превышает 35 – 36%. n Гемоглобин - 110 – 120 г/л. n Снижается концентрация общего белка и альбумина в крови в среднем на 10 г/л. n Снижение уровня общего белка и альбумина плазмы способствует образованию отеков, а у больных с заболеванием почек может симулировать формирование нефротического синдрома.
Влияние беременности на некоторые лабораторные показатели Мочевина Натрий Креатинин Осмолярность плазмы Мочевая к-та 0 10 20 30 40 +4
Регуляция артериального давления n Артериальное давление на ранних сроках беременности снижается: - систолическое на 10 – 15 мм рт. ст. , диастолическое - на 5 -15 мм рт. ст. ниже, чем до беременности. n Причины: - уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Гормоны плаценты воздействуют на эндотелий сосудов усиленной выработкой вазодилататоров – простациклин I 2, оксид азота (NO). С начала беременности- повышение активности ренина плазмы крови, с максимумом во второй половине. -
Регуляция артериального давления n n Артериальное давление С начала 2 триместра постепенно повышается и на поздних сроках беременности давление возрастает, достигая значений до беременности. Средний уровень артериального давления у здоровых беременных: в I триместре -105/70 мм рт. ст. , на протяжении всей беременности в 80% случаев ниже 130/85 мм рт. ст.
Сердечно-сосудистая система n n n n n Физиологическая гипертрофия миокарда -Масса миокарда возрастает на 10 -31%( после родов возвращается к норме) Увеличение МО -15 -50% Увеличение УО -13 -29% Увеличение скорости кровотока-50 -83% Увеличение ЧСС -15 -20 ударов у 1 мин. Снижение ОПСС – 12 -34% АД сист. – мало изменяется АД диаст. - 13 -20 нед. - снижение на 5 -15 ммрт. ст. , 28 нед – самое низкое снижение АД диаст. В 3 триместре – АД выравнивается как было до беременности
Минеральный обмен n n n Концентрация кальция в сыворотке крови падает, но концентрация ионизированного кальция остается на прежнем уровне. (за счет усиленного всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. В течение 1 триместра возрастает синтез 1, 25 –дигидрокси витамина Д 3. Концентрация паратиреоидного гормона в крови у беременных остается низкой.
Заболевания почек у беременных - Инфекции мочевых путей - Острая почечная недостаточность - Артериальная гипертензия
инфекции мочевыводящих путей бессимптомная бактериурия n инфекции нижних отделов (ИНМП) – цистит n инфекции верхних отделов мочевых путей (ВНМП) - пиелонефрит. n Частота заболеваний у беременных и родильниц: цистит - 30 -40%, пиелонефрит - 7 -12%, мочекаменная болезнь - 0, 2 -5%, аномалии развития и гидронефроз менее 0, 1%. n
Наиболее частая флора, вызывающая развитие инфекции мочевых путей n Escherichia coli (75– 90%), реже Klebsiella, Proteus, Pseudomonas и коагулазонегативные стафилококки.
E. Coli
Бессимптомная бактериурия беременных n n микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности. ББ - положительная бактериурия с отсутствием симптомов заболевания при выявлении > = 10 *5 КОЕ/мл одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов.
Бессимптомная бактериурия беременных n n n Чаще наблюдается на 9 – 17 неделе беременности, при отсутствии лечения в 25 -40 % приводит к развитию пиелонефрита. Если в начале беременности моча стерильна, скорее всего она останется стерильной и до родов. Имеется строгая корреляция между нелеченной бактериурией, малым весом плода и преждевременными родами.
Ошибки диагностики бессимптомной бактериурии у беременных n n n Несвоевременное назначение бактериологического исследования мочи. Взятие мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря. Однократное взятие мочи для бактериологического исследования при выявлении возбудителя в первом посеве. Повторное бактериологическое исследование мочи с интервалом менее 24 часов. Оценка результатов посева мочи без учета степени бактериурии.
Острый цистит n n n Клиническая картина - дизурия, боли над лоном, частые императивные позывы к мочеиспусканию. Лабораторное исследование мочи - пиурия и бактериурия. Часто рецидивирующие циститы - могут протекать на фоне урогенитальных инфекций (в анализе мочи и в посеве мочи изменений может быть не выявлено).
Ошибки диагностики острого цистита и рецидивирующего цистита у беременной n n Отсутствие назначения анализа мочи до начала лечения и после проведенного курса антибактериальной терапии. Невыполнение посева мочи при рецидивирующем цистите.
Острый пиелонефрит Встречается в 10% случаев. n Около 80% обострений развивается во 2 триместре (при сроке 22 -28 недель), реже в 3 триместре. n n Чаще при первой беременности
Пиелонефрит родильниц обычно на 4, 6, 12 -й день послеродового периода - сроки, характерные для развития послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др. )
факторы риска пиелонефрита n n бессимптомная бактериурия не леченная до беременности пороки развития почек рефлюксы хронические заболевания почек
Причины нарушения уродинамики при гестационном пиелонефрите n гиперпрогестинемия на ранних сроках беременности изменение соотношения половых гормонов пузырно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс давление матки на мочевые пути n топографические особенности n n n
гестационный пиелонефрит n n n У 100% беременных с гестационным пиелонефритом развивается иммунодефицит: снижение Т-лимфоцитов и увеличение В -лимфоцитов снижение фагоцитарной активности лейкоцитов угнетение неспецифических факторов защиты (комплемент, лизоцим), повышение ЦИК.
острый пиелонефрит n n Клиника - лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Анализ мочи - лейкоцитурия (пиурия) и бактериурия. По данным некоторых авторов в 75% поражается правая почка, в 10 -15% - левая, в 10 -15% - двусторонний процесс. Нередко инфекция проникает в матку и может вызвать преждевременные роды или выкидыш.
Острый пиелонефрит Острый серозный пиелонефрит n Острый гнойный пиелонефрит (апостематозный, абсцесс почки, карбункул почки) n
Ошибки диагностики острого пиелонефрита у беременных n n Недооценка жалоб больной на ознобы, боли в поясничной области Отсутствие сбора анамнеза - урологические заболевания, вирусные инфекции, фурункулы, раны и другие Неверный анализ лабораторных данных (отсутствие лейкоцитурии при обструкции мочевых путей или недооценка бактериурии) Оценка данных УЗИ почек без учета клинической картины и результатов лабораторного исследования
Российское многоцентровое исследование динамики антибиотикорезистентности возбудителей ИМП (ДАРМИС 2011 г. ) n E. coli (частота выделения при неосложненной ИМП 64, 6%): ¨ чувствительны n n n к: фосфомицину трометамол – 98, 4% фуразидину – 95, 7% нитрофурантоину – 94, 1% цефтибутену и цефиксиму -84, 4% энтеробактерии: ¨ чувствительны n к: фосфомицину – 91, 5%
llin ci Am pi X SM TM P- e m la v. i/c n ad. ac ur ox i ef C Am ax is ix id al N ci xa flo ro ip C in an to ur of itr N na m illi ec 42 M 69. 4 83. 4 in 30 83 82. 7 87, 4 91. 7 yc 10 95. 7 om 20 99. 3 Fo sf Чувствительность E. coli (%) Россия (ДАРМИС) 100 90 80 70 60 50 40 0
Лечение инфекций мочевых путей у беременных Требование к препаратам: - микробиологическая активность - уровень резистентности - эффективность препарата - безопасность и переносимость. Особенно тщательно подходить к назначению препаратов до 5 месяцев беременности.
Риск применения антибактериальных средств при беременности n n n Сульфаниламиды вызывают ядерную желтуху, гемолитическую анемию у новорожденных. Аминогликозиды оказывают нефротоксическое и ототоксическое действие на плод. Нитрофурановые препараты противопоказаны в 3 триместре, так как могут вызвать гемолитическую желтуху новорожденных при дефиците глюкозо-6 фосфатдегидрогеназы. Хинолоны /фторхинолоны проникают через плацентарный барьер, вызывают артропатии. Нитроксолин - периферические полиневриты.
На протяжении всей беременности категорически противопоказаны: фторхинолон, триметоприм, тетрациклин, левомицетин.
Лечение бессимптомной бактериурии у беременных n n Фосфомицин трометамол (Монурал)в дозе 3 г каждые 10 дней в течение 3 месяцев цефалоспорины в течение 7 дней - цефуроксим аксетил 250 -500 мг 2 -3 р/сутки; аминопенициллины в течение 7 -10 дней (амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 или 625 мг 2 -3 р/сут. ; нитрофураны- фурамаг 150 мг/сут. -5 (7)сут. Нитрофураны противопоказаны в 3 триместре, так как могут вызвать гемолитическую желтуху новорожденных при дефиците глюкозо -6 -фосфатдегидрогеназы и отмечается недостаточная активность в отношении клебсиеллы.
Лечение острого цистита у беременных Препараты выбора: - цефалоспорины 2 -3 поколения (7 дней), фосфомицин трометамол (Монурал) 3 г, однократно. n Альтернативные лекарственные средства: защищенные пенициллины (амоксиклав 500 мг/1, 25 г х 3 раза/сут. 7 дней или нитрофураны (фурамаг – 100 мг 3 раза/сут. 7 дней (только во 2 триместре). n
Лечение острого пиелонефрита n Коррекция уродинамики – первый этап лечения n В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение нефролога (уролога). гестационного пиелонефрита. Позиционная дренирующая терапия, катетеризация мочеточника, установка стента, чрезкожная пункционная нефростомия, открытая нефростомия. n Антибактериальная терапия проводится в условиях стационара. n Острый пиелонефрит быстро поддается лечению, но часто рецидивирует. Поэтому проводится антибактериальная терапия не менее 2 -3 недель. После лечения рекомендуется повторное обследование на наличие инфекции.
Лечение острого пиелонефрита Терапия выбора: - защищенные пенициллины (амоксиклав 875 мг/1, 25 г х 2 раза 5 дней, затем 500 мг/1, 25 г 3 раза в день в течение 9 дней - цефалоспорины 2 -3 поколения 14 дней. n Альтернативная терапия - эртапинем – 1 раз/сут. 10 -14 суток. (Национальные рекомендации, 2014 г. ) n
Фосфомицин трометамол (Монурал) резистентность E. Coli составляет- 0, 7– 1% n бактерицидное действие фосфомицина в отношении бактерий в биопленках. n
Антибактериальная активность нитрофуранов • грамотрицательные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus spp. , Klebsiella spp. • грамположительные аэробные бактерии: Stapbylococcus spp. , Streptococcus spp. , Enterococcus faecalis • патогенные грибы: Candida albicans, Micmosparum spp. • некоторые протозоа: - Trichomonas vaginalis
Канефрон® Н в лечении гестационного ПН у беременных и родильниц n схемы лечения канефроном: - антибиотики + Канефрон Н - после прекращения антимикробной терапии назначается Канефрон Н на 2 -3 недели - профилактический прием: 1 неделя ежемесячно до срока родоразрешения.
Лечение(профилактика) канефрон (золототысячник, любисток, розмарин). n Обладает противовоспалительным, антимикробным, спазмолитическим, нефропротективным действием. n Назначение препарата беременным показано со 2 триместра на этапе долечивания острых инфекций мочевых путей, рецидивирующего цистита и обострения хронических инфекций. n Рекомендовать канефрон в качестве препарата выбора при бессимптомной бактериурии, остром цистите и остром пиелонефрите ошибочно.
Растительные компоненты и активные вещества Канефрона Н Трава золототысячника Centaurii herba Корень любистка Levistici radix Листья розмарина Rosmarini folia
Канефрон Н n n n n Уменьшает болевой синдром, рези, дизурию Удлиняет безрецидивный период Усиливает выведение солей мочевой кислоты Снижает протеинурию (3 -х месячный прием) Лечение оксалатной нефропатии Улучшение почечной микроциркуляции Усиливает диурез При гестозах – подержание почечного кровотока, снижение протеинурии и отеков.
Канефрон 2 ДРАЖЕ ИЛИ 50 КАПЕЛЬ 3 РАЗА В ДЕНЬ Применение Канефрона Н в период беременности и кормления грудью возможно по назначению врача
Фитотерапия n Травы, используемые для лечения пиелонефрита: толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ. n Травы, противопоказанные при беременности: барбарис, дымянка, ламинария, можжевельник, мята болотная, полынь, сангвинария, цимицифуга.
Острая почечная недостаточность у беременных n На ранних сроках беременности (13 -18 недель) ОПН чаще встречается вследствие септического аборта. n В конце беременности от 35 недели и до родов причиной ОПН могут быть различные заболевания.
Основные причины ОПП при беременности в зависимости от сроков развития CAP – путь регуляции комплемента; DIVC – диссеминированное внутрисосудистое свертывание; PE/E – преэклампсия/эклампсия; TMA – тромботическая микроангиопатия Fakhouri et al, Clin J Am Soc Nephrol 7: 2100– 2106, 2012
острая почечная недостаточность n n Основные причины- септический аборт (септический шок), острый пиелонефрит, гиповолемия (кровотечение или дегидратация), острая жировая дистрофия печени с ОПН, тяжелая преэклампсия с HELLP -синдромом, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТР), идиопатическая послеродовая ОПН, гемолитико-уремический синдром (ГУС), кортикальный некроз. Реже - бактериальный эндокардит, гемотрансфузионные реакции, лекарственные нефропатии, волчаночный нефрит, активный первичный гломерулонефрит, обструктивная нефропатия.
Классификация артериальной гипертензии беременных q Хроническая гипертензия: АГ, возникшая до беременности: либо первичная (эссенциальная), либо вторичная (т. е. ранее существовавшее заболевание почек) q Гестационная АГ: АГ впервые диагностированная после 20 недели беременности, не сопровождающаяся ПУ; может быть транзиторной (исчезать через 12 недель после родоразрешения) или хронической ( не исчезать через 12 недель после родоразрешения) q Преэклампсия / эклампсия (протеинурическая гипертензия) q Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую АГ: внезапное нарастание АД, впервые возникшая ПУ или остро увеличивающаяся ПУ, тромбоцитопения или повышение печеночных ферментов после 20 недели беременности у женщин с существовавшей ранее АГ
Артериальная гипертензия у беременных n n n Отсутствие единой классификации сказывается на эпидемиологических и статистических данных. «нефропатия беременных» «преэклампсия» или «протеинурическая гипертензия» стадия гестоза беременных (токсикоза беременных).
Артериальная гипертония Россия - у 7 -29% беременных n Европа – 15% беременных n
Причины гипертензии при беременности
неблагоприятный прогноз беременности Факторы риска: n n n n n АГ Возраст матери старше 30 лет Низкий уровень образования Количество детей более 3 Увеличение массы тела во время беременности более 16 кг Дислипидемия Ожирение АФС Нарушение толерантности к глюкозе
Траектории колебаний систолического и диастолического АД в течение беременности (n: 9697) Hypertension. 2014; 64: 00 -00.
Преэклампсия - осложнение второй половины беременности (после 20 -й недели беременности), проявляющееся артериальной гипертензией, протеинурией, нередко в сочетании с отеками - чаще у женщин с первой беременностью - может иметь прогрессирующий характер с развитием критического состояния у матери и плода (эклампсия, HELLP-синдром, ОПН, ДВС, задержка внутреннего развития и гибель плода)
Преэклампсия Факторы риска развития: n n n n наличие нефропатии предыдущей беременности экстрагенитальная патология (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия различного генеза, заболевания почек, заболевания сосудов, аутоиммунные заболевания) юный возраст или старше 35 лет наличие антифосфолипидных антител многоплодная беременность, крупный плод наличие очагов инфекции наследственные тромбофиллии, приобретенные нарушения гемостаза.
Преэклампсия: общая проблема акушеров и нефрологов Синонимы: § § § Захарьин Г. А. 1829 – 1897 гг. § «Взаимоотношение белковатой мочи и родимца беременных» Диссертация, 1853 г. «Учение о послеродовых болезнях» Московский врачебный журнал, 1853 г. Преэклампсия (ВОЗ, 1997) Протеинурическая гипертензия Нефропатия беременных Гестоз
Патогенез преэклампсии Уровень 1 Нарушение плацентации Ишемия плаценты Плацентарные факторы Уровень 2 «Материнский синдром» Системная адаптация гемодинамики Эндотелиальная дисфункция Снижение перфузии органов-мишеней Клиническая манифестация преэклампсии Karumanchi S. A. et al Kidney Int. 2005; 67: 2101 -2113
Преэклампсия представляет собой специфический вариант тромботической микроангиопатии (ТМА), которая характеризуется отеком эндотелиальных клеток с исчезновением фенестр и окклюзией просвета капилляров отечными ЭК, реже - острым тромбозом гломерулярных капилляров
Биомаркеры в диагностике преэклампсии § § § Исследование VEGF и плацентарного фактора роста в крови Исследование s. Flt-1 в крови Исследование подоцитурии
Роль s. Flt-1 в формировании клинических проявлени нефропатии беременных s. Flt-1 Плацента при преэклампсии Flt-1 ↑ s. Flt-1/ ↓свободного VEGF Системная циркуляция Эндотелиальные клетки Гломерулярные эпителиальны клетки Эндотелиальная дисфункция Повышение сосудистого тонуса Нарушение регуляции белков щелевой диафрагмы Протеинурия Артериальная гипертензия НЕФРОПАТИЯ Garovic V et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1136 -1143
Функции VEGF Системная роль: q q q q ключевой медиатор васкулогенеза: стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток и их дифференциацию увеличивает сосудистую проницаемость Опосредует эндотелий-зависимую вазодилатацию Поддерживает жизнеспособность эндотелия путем предотвращения апоптоза эндотелиальных клеток Участвует в ремоделировании экстрацеллюлярного матрикса, индуцируя экспрессию активатора плазминогена и PAI Усиливает экспрессию молекул адгезии на поверхности эндотелиальных клеток Локально – почечная роль: роль q Регуляция клубочковой проницаемости q Образование и поддержание фенестрации эндотелия капилляров клубочков q Поддержание цитоскелета подоцитов Гипоксия – основной стимул экспрессии и/ил продукции VEGF
Множественные клинические проявления преэклампсии
Преэклампсия n n В почках развивается гломерулярный капиллярный эндотелиоз (многие специалисты считают данные изменения обратимыми). Дисфункция эндотелиоцитов - снижена продукция окиси азота и простациклина, активирован синтез эндотелеина, что является причиной вазоконстрикции, агрегации тромбоцитов и склонности к внутрисосудистому свертыванию крови. При преэклампсии нередко нарушается способность к выведению натрия. Артериальная гипертензия определяется высоким сопротивлением периферического сосудистого русла.
Преэклампсия - Преэклампсия – самая частая гломерулярная патология почек - Развитие гломерулопатии преэклампсии обусловлено блокадой VEGF избыточным количеством s. FLt 1, вырабатываемым ишемизированной плацентой - Дефицит VEGF вызывает структурные изменения клубочков, приводя к развитию гломерулярного эндотелиоза с признаками ТМА и подоцитопатии, что проявляется АГ, снижением СКФ, протеинурией и подоцитурией. - Ранняя и поздняя преэклампсия различаются не только акушерским прогнозом, но и выраженностью симптомов поражения почек
Преэклампсия n n n Значительно снижаются показатели клубочковой фильтрации и почечного кровотока. За несколько недель до клинических проявлений растет уровень мочевой кислоты в крови (более 357 мкмоль/л) из-за нарушения почечной перфузии. Увеличение концентрации мочевой кислоты в крови служит основанием для подозрения преэклампсии, а также коррелирует со степенью повреждения почек и вероятностью потери плода. По величине гиперурикемии можно дифференцировать преэклампсию от транзиторной артериальной гипертензии. Гиперурикемия предшествует появлению протеинурии. При отсутствии прироста протеинурии диагноз преэклампсии сомнителен. Степень прироста протеинурии не влияет на прогноз для матери, но в случае развития нефротического синдрома высок риск для плода.
преэклампсия n Существуют критерии тяжести преэклампсии: - систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше - протеинурия более 1 г в сутки - олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл) - тромбоцитопения (менее 100 х109/л) - гипокоагуляция - повышение уровня печеночных ферментов.
Преэклампсия: важность проблемы v Ежегодно в мире регистрируется более 8 млн. случаев преэклампсии v Преэклампсия - основная причина материнской смертности: ежегодно в мире от преэклампсии/эклампсии умирает 60 000 женщин v Преэклампсия, осложняющая 5 - 10 % беременностей, является наиболее частой формой поражения клубочков почек v Преэклампсию следует рассматривать как фактор риска хронической болезни почек Noris M. et al. Nat Clin Pract Nephrol 2005; 1: 98 -114, James PR, Nelson-Piercy C. Heart 2004; 90: 1499 -1504
Одним из типов преэклампсии является HELLP синдром n n n HELLP syndrome: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets (Гемолиз, Повышение Печеночных Ферментов, и Низкие Тромбоциты) выраженные нарушения свертывания крови и нарушения функции печени: гемолиз, высокие показатели печеночных ферментов, микроангио-патическая гемолитическая анемия. Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром являются самыми частыми причинами материнской смертности и перинатальной смертности Эклампсия означает судороги; в переводе с греческого «молния» или «вспышка» Преэклампсия осложняет 2 -5% беременностей, HELLP 1 на 1000 беременностей
Эклампсия n n поражение ЦНС, развивающееся в результате прогрессирования преэклампсии. Подразделяют: судорожную – почечная (анурия), печеночная (гепатопатия), мозговая (энцефалопатия) бессудорожную (эклампсическая кома). Требует реанимационных мероприятий, немедленного родоразрешения.
Хроническая артериальная гипертония n n может быть эссенциальной или симптоматической. Снижение артериального давления существенно не влияет на состояние беременной, но в каждом втором случае сопровождается задержкой роста плода. У больных хронической артериальной гипертонией отменяется лекарственная терапия при наступлении беременности. Возобновление -при артериальном систолическом давлении 150– 160 мм рт. ст. и артериальном диастолическом давлении 100– 110 мм рт. ст. Лечение следует начинать, если давление превышает 160/100 мм рт. ст. Если больная находится под наблюдением в стационаре, то при артериальном выше 170/110 мм рт. ст.
Хроническая артериальная гипертония с присоединившейся преэклампсией/эклампсией n n У женщин с хронической артериальной гипертонией высок риск осложнения течения беременности преэклапсией. Наблюдается значительное число смертей у беременных, имевших до беременности хроническую артериальную гипертонию, осложнившуюся во время беременности преэклампсией.
Гестационная артериальная гипертония n n Характеризуется стойким повышением артериального давления со второй половины беременности, но в отличие от преэклампсии отсутствует протеинурия. При нарастании артериального давления в III триместре склоняться к диагнозу. После родов артериальная гипертензия исчезает. Большинство женщин с эссенциальной АГ (85%) вынашивают и рожают детей вполне благополучно.
Поздняя послеродовая эклампсия и послеродовая артериальная гипертония n n n От 2 суток до 1 недели после родов может развиться поздняя послеродовая эклампсия, характеризующаяся подъемами артериального давления и судорожными припадками. Наиболее часто встречается при подавлении лактации бромкриптином. Появляется артериальная гипертензия у женщин с нормотензией. Развивается от 2 недель до 6 месяцев после родов и самостоятельно исчезает к концу первого года после родов.
Тактика ведения с АГ n n n Охранительный режим Питание (соль не ограничивают, т. к. уменьшение соли приводит к уменьшению ОЦК Диапозоны прибавки веса во время беременности: ИМТ < 25 = 11, 2 -15, 9 кг ИМТ > 25 -30 = 6, 8 -11, 2 кг ИМТ > 30 = < 6, 8 кг
Лечение преэклампсии n n При подозрении на преэклампсию показана госпитализация. Если беременность близка к завершению показано стимулировать роды. Если же еще далеко до завершения беременности, необходимо замедлить прогрессирование патологии. Появление признаков эклампсии является показанием к срочному искусственному прерыванию беременности.
Основные принципы терапии преэклампсии n n n n лечебно-охранительный режим устранение сосудистого спазма коррекция гиповолемии (увеличение ОЦК) выведение интерстициальной жидкости увеличение почечного кровотока и стимуляция диуреза улучшение микроциркуляции профилактика внутриутробной гипоксии плода.
Лечение преэклампсии n n Лечебно-охранительный режим реланиум 5 -10 мг в/м, дормикум 2, 5 мгв/м, дроперидол 5 -10 мг в/м. Все диагностические и лечебные манипуляции (влагалищное исследование, инъекции и другие) проводятся на фоне седативной терапии.
Лечение преэклампсии Парентеральное введение сульфата магния. n Сульфат магния на 58% снижает риск развития эклампсии. n Сульфат магния наиболее эффективен для профилактики судорог, оказывает заметное седативное и слабое наркотическое действие, гипотензивное действие, спазмолитическое действие (способствует снятию спазма периферических сосудов, особенно в почках), диуретическое действие. n Улучшает мозговое кровообращение и маточно -плацентарный кровоток, уменьшает протеинурию и внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов.
Лечение преэклампсии n n Коррекция реологического состояния крови и гиповолемии - низкомолекулярные вещества (глюкоза, декстраны), препараты крови (свежезамороженная плазма, альбумин). Для обеспечения адекватной перфузии органов, в первую очередь маточно-плацентарного комплекса. Восстановление нарушенной функции клеточных мембран: ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал); гепатопротекторы (гепабене, карсил, легалон, липоевая кислота, эссенциале, силибор, ливолин-форте, липостабил, хофитол, гептрал).
Ведение преэклампсии
Лечение артериальной гипертонии у беременных при эклампсии n n Избегать быстрого снижения АД, так как снижение АД у матери ухудшает перфузию плаценты. Снижать АД следует при диастолическом АД выше 100 мм рт. ст. или систолическом АД выше 150 мм р. ст. Рекомендуют парентеральное введение гидралазина или лабеталола. В случае их неэффективности - блокаторы кальциевых каналов. Следует помнить - ингибиторы АПФ и блокаторы к рецепторам ангиотензина II противопоказаны у беременных.
Парентеральные препараты, используемые для лечения различных гипертензивных критических состояний
Лечение судорожных припадков n n Сульфат магния- наиболее эффективен. Необходимо поддерживать концентрацию магния на уровне 2 -4 ммоль/л. Рекомендуется профилактическое введение сульфата магния сразу после родов и на протяжении последующих 24 часов.
Преэклампсия и риск т. ХПН в Норвегии Vikse et al, N Engl J Med 2008; 359: 800 -809.
Профилактика преэклампсии n n n ацетилсалициловая кислота не эффективна как профилактическое средство преэклампсии ацетилсалициловая кислота может быть рекомендована для снижения тяжести течения преэклампсии Кальций дает профилактический эффект только, когда есть его дефицит. Магне В 6 - курсами или по 1 таблетке с ранних сроков беременности всю беременность. Возможно применение витаминов С и Е, но результатов тоже не получено.
Лечение артериальной гипертонии n n n Артериальное давление следует поддерживать на уровне, которое было до беременности (но не выше 150/90 мм рт. ст. ). Если диастолическое АД превышает 100 мм рт. ст. , лечение необходимо. Лечение пациенток с заболеваниями почек следует начинать при диастолическом АД 90 мм рт. ст.
Показания к нефробиопсии n n Следует определить прогноз продолжения беременности для матери и для плода, показания для ее прерывания. По мнению многих авторов диагностическая нефробиопсия показана, если на сроке беременности до 30 недель внезапно снизилась функция почек, появились клинико-лабораторные признаки обострения, развернутый нефротический синдром. Не следует назначать нефробиопсию при сроке беременности после 30 недель, так как роды все равно неизбежны и решения необходимо принимать быстро вне зависимости от данных биопсии. В большинстве случаев нефробиопсия у беременных выполняется после родов.
Лечение артериальной гипертензии n n Если родоразрешение запланировано в течение ближайших сутокантигипертензионная терапия для парентерального введения(лабеталол или гидралазин). В случае неэффективности последних препаратов оправдано назначение нитропруссида натрия, несмотря на его токсичность для плода.
Лечение артериальной гипертензии n n n Метилдопа (допегит) - безопасный и наиболее часто применяемый антигипертензивный препарат. Из-за особенностей печеночного метаболизма у беременных назначают дозы в 2 -3 -раза выше, чем у небеременных. Блокаторы кальциевых каналов безопасны и эффективны при лечении АГ у беременных. Антагонисты бета-адренергических рецепторов (метопролол, бисопролол) безопасны на поздних сроках беременности. На ранних сроках возможна задержка роста и развития плода, возможна брадикардия. Многие специалисты отказались от диуретиков, не показано назначение диуретиков из-за уменьшения объема циркулирующей крови. Абсолютно противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы к рецепторам ангиотензина II.
Лечение артериальной гипертензии n n Метилдопа (допегит)-0, 5 до 3, 0 г/день в 2 -3 приема. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин длительного действия-30 -300 мг/сут. бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол)-зависит от препарата (со второго триместра беременности). Альфа-, бета-адреноблокаторы (лабетолол)200 -1200 мг/день в 2 -3 приема.
БЕРЕМЕННОСТЬ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК n Способность беременных женщин, страдающих заболеваниями почек, нормально выносить ребенка прямо связана со степенью нарушения функции почек, наличием артериальной гипертензии и видом хронического заболевания почек.
Хронический гломерулонефрит и беременность n n n В 65% случаев беременность не оказывает существенного влияния на течение гломерулонефрита. Более чем в 85% случаев беременность завершается рождением живого ребенка. Среди новорожденных 80% детей доношены и имеют нормальную массу тела. частота перинатальных проблем у больных гломерулонефритом в 2 – 3 раза выше, чем в популяции. В 30 – 35% отмечается рост протеинурии, прогрессирование артериальной гипертензии и почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит и беременность n n n При сохранной или слегка сниженной функции почек - течение беременности благоприятное, может ухудшиться течение самого гломерулонефрита. При креатинине 0, 25 ммоль/л - отдельные беременные вынашивают беременность, течение гломерулонефрита всегда ухудшается. При креатинине свыше 0, 25 ммоль/л - риск осложнений у матери во много раз выше.
Хронический гломерулонефрит и беременность Планирование беременности возможно - не ранее 6 – 18 месяцев после обострения гломерулонефрита - при стабильных клинико-лабораторных показателях - отсутствии артериальной гипертензии или ее полной коррекции - сохранной или слегка сниженной (уровень креатинина до 0, 125 ммоль/л) функции почек.
Хронический гломерулонефрит и беременность n n Наблюдения у нефролога до срока 32 недели беременности 1 раз в две недели, далее 1 раз в неделю. Лабораторные исследования: определение функции почек, определение наличия протеинурии, раннее обнаружение скрытой инфекции мочевых путей. Мониторинг уровня артериального давления, раннее распознавание преэклампсии, определение состояния плода. На раннем сроке определить прогноз продолжения беременности для матери и для плода, показания для ее прерывания.
Хронический гломерулонефрит и беременность При сохранении беременности: - наблюдение за клинико-лабораторными показателями (диагностика обострения нефропатии или снижения функции почек) - коррекция артериального давления и водноэлектролитных нарушений. n Нефролог определяет медицинские показания к досрочному прерыванию беременности. n При обострении гломерулонефрита и отказе больной от прерывания беременности - лечение гломерулонефрита, обоснованное родоразрешение. n
Хронический гломерулонефрит и беременность Показания к досрочному родоразрешению у больных гломерулонефритом: - некоррегируемое гестационное обострение хронического гломерулонефрита - прогрессирующее снижение функции почек нарастающая хроническая плацентарная недостаточность (внутриутробная задержка развития плода) - острая плацентарная недостаточность n
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит и беременность n n Беременность представляет большую угрозу для быстрого прогрессирования гломерулонефрита даже при сохранной функции почек. Отмечается высокая частота осложнений беременности как для матери, так и для плода.
Мембранозная нефропатия и беременность n n Болезнь не прогрессирует, если при зачатии функция почек была сохранной и не было артериальной гипертензии. Риск для плода высокий при наличии артериальной гипертензии и/или нефротического синдрома до зачатия или в I триместре.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями и беременность n n n Беременность можно планировать при ремиссии стероидочувствительного гломерулонефрита с минимальными изменениями. При обострении болезни с «полным нефротическим синдромом» показаны глюкокортикостероиды в дозе, которая ранее была эффективной. Длительность лечения проводится минимально коротким, но эффективным курсом.
Хронический пиелонефрит и беременность n n При сохраненной функции почек и нормальном артериальном давлении антенатальный прогноз в целом благоприятный, повышается частота активной мочевой инфекции. Рекомендуется употреблять много жидкости и чаще отдыхать, лежа на боку
Поликистозная болезнь и беременность n n При сохранной функции почек и отсутствии артериальной гипертензии осложнений наблюдается мало. Когда не было ультразвуковой диагностики, больные поликистозом нередко переносили по 2 -3 беременности до установления диагноза. Если функция почек снижена, то беременность ее ухудшает. В период беременности высока частота развития инфекции мочевых путей. Вероятность развития преэклампсии повышена, поэтому проводится коррекция артериальной гипертензии. Возможна антенатальная диагностика поликистоза. Дети могут унаследовать заболевание матери в 50% случаев. При выявлении аневризмы головного мозга, возможно, потребуется кесарево сечение.
Туберкулез почек и беременность n n n Беременность всегда ухудшает течение туберкулеза почек. В половине случаев туберкулез почек впервые проявляется во время беременности. Клиника туберкулеза почек малосимптомна, протекает под маской пиелонефрита. Для диагностики проводится провокация 20 ед. туберкулина п/к (нарастание лейкоцитурии и эритроцитурии). До родов и после родов лечение проводится в туберкулезном санатории с назначением противотуберкулезных препаратов. Аборт не рекомендуется, так как может ухудшить течение туберкулеза, возможно проведение органосохраняющих операций.
Мочекаменная болезнь и беременность n n n Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для беременности. Частота: 0, 2 – 0, 8% беременных. У 30 – 40% учащаются почечные колики, присоединяется инфекция мочевых путей. Мочекаменная болезнь не оказывает влияния на развитие беременности и состояние плода, если уролитиаз не осложнен инфекцией.
Беременность у женщин с единственной почкой n n n При здоровой единственной (врожденной или оставшейся) почке никаких противопоказаний к беременности нет, беременность и роды протекают без особенностей. Женщинам, перенесшим нефрэктомию, беременность следует планировать не ранее, чем через 1, 5 – 2 года – время функциональной компенсаторной перестройки оставшейся почки. Если почка больна, то в большинстве случаев беременность противопоказана. Наиболее благоприятны случаи, когда почка удалена из-за гидронефроза, мочекаменной болезни или туберкулеза. Единственная оставшаяся почка чаще подвергается пиелонефриту и мочекаменной болезни. Беременность прерывается при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, злокачественной артериальной гипертензии.
Сахарный диабет I типа и беременность ИЗСД наблюдается примерно у 0, 5% беременных. Риск заболеть у детей больных женщин невелик (1– 3%), если болен отец – 6, 1%, оба родителя – 20%. У однояйцевых близнецов риск составляет 30 – 60%. Гибель плода составляет 2 – 4%. Чаще она случается на 36 неделе, при крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и преэклампсии. Риск преждевременных родов выше, чем у здоровых, если в течение первого триместра концентрация гликолизированного гемоглобина более 12% или уровень глюкозы в крови натощак более 6, 7 ммоль/л.
Диабетическая нефропатия и беременность n n n Влияние на течение беременности уже имеющейся диабетической нефропатии примерно такое же, как при любом паренхиматозном заболевании почек. Если функция почек нормальная при диабетической нефропатии в 90% случаев исход беременности успешный. Признаками «плохого» перинатального исхода являются протеинурия более 3 г/сут. , креатинин сыворотки крови более 130 ммоль/л, среднее АД выше 107 мм рт. ст.
Сахарный диабет I типа беременность n n и Беременность при ИЗСД необходимо планировать. До беременности рекомендуется назначить инсулинотерапию и достичь эугликемии, оценить функцию почек, провести офтальмологическое обследование. Hb. A 1 менее 8%. концентрация глюкозы в крови натощак -5, 0 ммоль/л и менее 7, 8 ммоль/л после еды.
Волчаночный нефрит и беременность n n n Чем дольше длится ремиссия, тем выше шанс благополучного исхода беременности. Беременность может «пройти» спокойно, если в течение 6 месяцев перед зачатием не было никаких признаков активности (как системных, так и почечных). Примерно в 1% случаев в результате беременности происходит активация волчаночного нефрита, и наступает необратимая почечная недостаточность. Женщины с волчанкой нередко склонны к выкидышам, так как волчаночные аутоантитела проникают через плацентарный барьер. У родившихся детей выявляются антитела против компонентов цитоплазмы клеток, может развиться «волчанкоподобный» синдром с кожными проявлениями или сердечными блокадами.
Волчаночный нефрит и беременность n n Беременность планируется: - при длительном отсутствии клинических и морфологических признаков активности нефрита - после 1, 5 -2 - летней ремиссии - уровня креатинина крови менее 200 мкмоль/л - отсутствии значимых внепочечных проявлений волчанки, поддерживающей дозе преднизолона не более 15 мг/сутки. Незапланированная беременность не является основанием для увеличения дозы преднизолона. В родах (при аборте или оперативных вмешательствах) преднизолон назначается (или увеличивается) в дозе не менее 30 мг, сроком на 2 – 3 недели. Если беременность развивается у больной с активным нефритом: -аборт является методом выбора в спасении жизни больной - при отказе от прерывания беременности назначается активная патогенетическая терапия.
Волчаночный нефрит и беременность n n Всех беременных на ранних сроках необходимо обследовать на наличие в крови антител против фосфолипидов, так как наблюдаются серьезные осложнения выкидыши, артериальная гипертензия, почечная недостаточность. При высоком титре антител против фосфолипидов рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 80 -325 мг/сутки, а при тромбозах добавляют к лечению гепарин.
Беременность у больных с почечной недостаточностью и лечении диализом n n . Задержка развития плода, преждевременные роды и неонатальная смерть характерны для всех групп беременных с почечной недостаточностью. На исход влияет наличие остаточной функции почек у матери: креатинин более 0, 13 ммоль/л - высокий риск снижения функции почек. Женщинам со средней и тяжелой степенью почечной недостаточности беременность не показана, так как преждевременные роды отмечаются от 50 до 100%, а перинатальная смертность - от 10% до 50%. Артериальная гипертензия является общим фактором риска для всех групп беременных с почечной недостаточностью. Вынашивания плода на диализе составляет около 50%, а успешный исход беременности в 20 – 30% случаев.
Беременность у больных при лечении диализом Тактика ведения: n увеличение диализного времени, (следует увеличить до 5 -7 сеансов диализа в неделю) n применение эритропоэтина n коррекция артериальной гипертензии n назначение малых доз гепарина Нет различий между ГД и ПД При использовании ПД - увеличить объем диализной жидкости и частоту ее замены. Диета должна выполняться по белку, витаминам, калорийности.
Беременность у больных с почечным трансплантатом n n n После трансплантации почки способность к зачатию восстанавливается. Исходы лучше у женщин, которым трансплантирована почка живого донора. Процент вынашивания плода в среднем составляет 70 – 100%. Более 90% беременностей, преодолевших I триместр, заканчиваются родами.
Беременность у больных с почечным трансплантатом - Беременность после трансплантации почки должна быть планируемой и подготовленной. Лечение очагов инфекции должно осуществляться еще до наступления беременности. Безопасный режим приема иммуносупрессивной терапии: сандиммун/програф, азатиоприн, преднизолон. Микофенолаты должны быть отменены за 3 -6 месяцев до наступления беременности, в связи с наличием тератогенного эффекта.
Беременность у больных с почечным трансплантатом n Показания к сохранению беременности: - промежуток между трансплантацией и наступлением беременности не менее 2 и не более 7 лет - уровень креатинина плазмы не более 0, 15 ммоль/л - суточная протеинурия не более 0, 5 г/л/сут. - АД не более 140/90 мм рт. ст. - минимальная иммуносупрессия (преднизолон < 15 мг/сут; концентрация Су. А в крови 100150 нг/мл).
Беременность у больных с почечным трансплантатом Противопоказания к сохранению беременности: n хроническая трансплантационная нефропатия АД более 160/100 мм рт. ст. токсоплазмоз, сахарный диабет обстуктивный пиелонефрит n нарушения психосоциального статуса n n n
Беременность у больных с почечным трансплантатом n n При Cr менее 0, 13 – 0, 18 ммоль/л и отсутствии артериальной гипертензии прогноз в отношении благоприятного окончания беременности хороший, риск снижения функции трансплантата невысокий. Процент вынашивания плода составляет от 70 до 100%. Преднизолон, азатиоприн, циклоспорин, такролимус не увеличивает частоту врожденных аномалий (рекомендуют воздержаться от применения микофенолата)
Беременность у больных с почечным трансплантатом неонатальные проблемы у женщин с почечным трансплантатом: - малый вес плода, досрочные роды, врожденные аномалии. - иммунологические нарушения: низкий уровень Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, хромосомные аберрации лейкоцитов. - септицемия, цитомегаловирусная инфекция. - угнетение гемопоэза, гипоплазия тимуса и лимфоидной системы, адренокортикальная недостаточность и др.
Беременность у больных с почечным трансплантатом n Во время беременности проводится мониторинг: ежедневное измерение АД, два раза в неделю - нефрологический осмотр, два раза в месяц - акушерский осмотр. Общий анализ крови, б/х анализ крови, СКФ, электролиты, суточная протеинурия, уровень иммуносупрессивных препаратов.
Беременность у больных с почечным трансплантатом Родоразрешение в среднем производится в 35 -37 недель беременности n Способ родоразрешения – преимущественно кесарево сечение. В США, Великобритании кесарево сечение применяется в 40 -92 % случаев. n
Беременность у больных с почечным трансплантатом n n n В США по данным национального регистра с 1998 г. по 2008 регистрировалось от 700 до 1000 беременностей в год. В России более 100 беременностей, закончившихся рождением детей. В Ленинградской Областной клинической больнице – 2.
Благодарю за внимание!
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЧКИ Н Н Кулаева Анатомо-функциональные
БЕРЕМЕННОСТЬ И ПОЧКИ- К. Н.Н.- октябрь2014.ppt