БЕРЕМЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Особенности тиреоидного статуса при беременности • Гиперстимуляция щитовидной железы хорионическим гонадотропином • Увеличение продукции ТСГ в печени под воздействием эстрогенов • Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода • Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте • Снижение уровня антитиреоидных антител
Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности Как правило, необходимо сочетанное определение уровня ТТГ и св. T 4. Определение уровня общего Т 4 (Т 3) и использование низкочувствительных методов определения уровня ТТГ во время беременности не информативно. Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен у 20— 30% женщин. Уровни общих Т 4 и Т 3 в норме всегда повышены (примерно в 1, 5 раза). Уровень св. T 4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ. На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или даже погранично сниженный уровень св. Т 4 при нормальном уровне ТТГ. Для мониторинга терапии патологии щитовидной железы, как правило, используется сочетанное определение уровня св. T 4 и ТТГ, а в случае лечения у беременной тиреотоксикоза — одного только уровня св. T 4.
Беременность и препараты йода • Суточная потребность в йоде женщин детородного возраста составляет 150 мкг/сут. Во время беременности и грудного вскармливания суточная потребность в йоде возрастает до 250 мкг • Не желательно, чтобы во время беременности и грудного вскармливания суточное потребление йода превышало рекомендуемое более, чем в 2 раза (500 мкг/сут) • Для оценки адекватности потребления йода беременными женщинами рекомендуется оценка уровня йодурии популяции. В идеале медиана йодурии должна колебаться в пределах 150 — 250 мкг/л • По оценке ЭНЦ, основанной на исследовании многих регионов России, медиана йодурии в целом по стране находится на уровне около 70 -80 мкг/л. Это значит, что (с учетом среднего диуреза в 1, 5 л) потребление йода составляет около 110 -120 мкг в сутки, т. е. в 2 раза меньше нормы для беременных. Дефицит, при отсутствии надежной массовой профилактики йодированной солью, составляет примерно 150 мкг. Зачем давать больше?
Аутоиммунный тиреоидит • Женщины с аутоиммунным тиреоидитом и эутиреозом на ранних сроках беременности имеют риск развития гипотиреоза и у них необходимо мониторировать уровень ТТГ • Несмотря на то, что носительство АТ-ТПО ассоциировано с самопроизвольным прерыванием беременности, скрининговое обследование на АТТПО в настоящее время не может быть рекомендовано • У женщин, являющихся носительницами АТ-ТПО, определение уровня ТТГ рекомендуется через 3 и 6 месяцев после родов
Субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ выше нормы, уровень свободного Т 4 — в норме) ассоциирован с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода. Тем не менее, эффективность заместительной терапии в плане предотвращения этих последствий не доказана; но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, эксперты рекомендуют в этой ситуации заместительную терапию.
Гипотиреоз и планирование беременности 0, 3 – 2, 5 м. Ед/л Противопоказаний нет На 4 -8 неделе дозу увеличить на 30 -50% (потребность 2, 3 мкг/кг) Оценка уровня ТТГ > 2, 5 м. Ед/л Компенсация гипотиреоза, противопоказаний нет Контроль ТТГ и св. Т 4 1 раз в 2 месяца. После родов вернуться к прежней дозе с контролем ТТГ через 2 -3 месяца. Грудное вскармливание на исходной дозе
Тиреотоксикоз и планирование беременности Если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции ЩЖ. В такой ситуации, у новорожденного может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует. Планировать беременность во время тиреостатической терапии нельзя!
Дифференциальная диагностика ДТЗ Клиническая картина ТГТ ТТГ ↓, но не до 0, с. Т 4 ↑ умеренно В 75% случаев ↑ АТТПО, в 90% - АТ-р. ТТГ Носительство АТ-ТПО среди здоровых беременных – до 10% Стойкое ↑ с. Т 4 и ↓ ТТГ УЗИ Симптомы либо вообще отсутствуют, либо они неспецифичны (сердцебиение, общая слабость, тошнота и т. д), никогда не бывает ЭОП Выраженное ↑ с. Т 4 и с. Т 3 и ↓ ТТГ вплоть до 0 Лабораторное исследование Выраженные симптомы тиреотоксикоза, эндокринная офтальмопатия в 50% случаев Постепенная нормализация с. Т 4 и ТТГ Объем ↑ в 70% случаев, Без изменений
Правила тиреостатической терапии: 1) У беременных с тиреотоксикозом никогда не применяется схема «блокируй и замещай» , так как при этом используются большие дозы тиреостатиков и возрастает опасность блокирования щитовидной железы плода. Поскольку были описаны случаи врожденных аномалий у детей, рожденных женщинами, принимавшими во время беременности тиамазол, препаратом выбора тиреостатической терапии для беременных, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ). При его отсутствии, либо непереносимости может назначаться тиамазол. Максимальной разрешенной дозой тиамазола (Тирозол) является 20 мг в сутки, а пропилтиоурацила (Пропицил) 100 мг 3 раза в сутки. 2) При снижении уровня свободного Т 4 необходимо уменьшать дозу тиреостатиков под контролем уровня свободного Т 4, иногда вплоть до полной отмены во избежание развития гипотироксинемии. 3) Тиреостатическая терапия должна быть начата (при впервые выявленном заболевании) или изменена (при предсуществующем заболевании) таким образом, чтобы уровень Т 4 у женщины соответствовал верхней границе нормы или же уровень общего Т 4 был в 1, 5 раза выше нормы.
Беременность и тиреотоксикоз Субтотальная тиреоидэктомия может быть показана во время беременности в случае, если: • у пациентки тяжелые побочные реакции на тиреостатики; • высока потребность в тиреостатиках (нужно назначить большую дозу); • пациентка отказывается принимать тиреостатики (некомплаентна) Оптимальным временем для операции является второй триместр беременности
Беременность и тиреотоксикоз До беременности Убедиться в стойком разрушении ЩЖ, назначить адекватную заместительную терапию (4 -6, 9 -12 мес)* Во время беременности Противопоказано Лечение радиоактивным йодом
Фетальные аспекты • У женщин с повышенным уровнем АТ-р. ТТГ, а также у женщин, получающих тиреостатическую терапию, необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность. • Анализ пуповинной крови рекомендуется только в случае, если диагноз не очевиден по данным клинической картины и только, если его результаты могут отразиться на дальнейшей тактике. • У всех новорожденных от женщин с тиреотоксикозом необходимо оценивать функцию ЩЖ и, при необходимости, проводить соответствующее лечение. • Кормление грудью возможно, если для поддержания эутиреоза после родов будет достаточно 10 -15 мг тирозола или 100 мг пропицила. При отсутствии эффекта грудное вскармливание нужно будет прекратить и назначить препараты в адекватной дозе.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию БЕРЕМЕННОСТЬ И ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Особенности тиреоидного
БЕРЕМЕННОСТЬ И.pptx