БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ САВВИНА И. А. ФГБУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова» Минздрава РФ ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ Санкт-Петербург 2014
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ Основные причины неакушерской заболеваемости и смертности во время беременности: • САК (5%-13% всей материнской смертности и 1/3 неакушерской летальности) • Внутричерепное кровоизлияние • Острое травматическое повреждение мозга (7% всех беременностей) • Первичная или метастазированная опухоль головного мозга
СОСУДИСТАЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У БЕРЕМЕННЫХ • У стабильных пациенток с АА и АВМ без признаков интракраниального кровотечения возможно дальнейшее сохранение беременности, а затем в плановом порядке в послеродовом периоде клипирование аневризмы • САК в результате разрыва АА или АВМ требует немедленного нейрохирургического вмешательства на любом сроке гестации!
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ: ОПУХОЛИ ЦНС • Комбинирование кесарева • Индивидуальный подход сечения и к сроку выполнения нейрохирургической операции удаления операции ( срок более 32 опухоли головного мозга! недель беременности) • Гормональные изменения во время беременности могут ускорить рост или • Раннее вмешательство в отек внутричерепной случае ухудшения опухоли, а также застой клинической картины для крови в сосудах улучшения состояния • Повышенная плода и матери концентрация эстрогена и ХГЧ влияет на снижение судорожной готовности
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ • ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ БЕРЕМЕННЫМ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТКАМ – СЛОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА • Экстренные операции: при травме ЦНС, спинальном, эпидуральном кровотечении, разрыве АА и АВМ, опухоли головного мозга с развитием дислокационного синдрома, окклюзионной гидроцефалии • При возникновении экстренной ситуации во время беременности приоритетом является стабилизация состояния матери! • МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ, ХОРОШО СПЛАНИРОВАННЫЙ, КОМАНДНЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЮБОМ СЦЕНАРИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОЙ
ОБОСНОВАНИЕ ПЛАНИРОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Физиологические изменения во время беременности Маточно-плацентарный кровоток Влияние анестетиков на плод ОБЕСПЕЧЕНИЕ БАЛАНСА МЕЖДУ ТЕРАПИЕЙ МАТЕРИ И РИСКОМ ДЛЯ ПЛОДА РИСК ДЛЯ ПЛОДА • Гипоксемия/асфиксия • Тератогенность • Нейротоксичность • Преждевременные роды • Редукция маточно-плацентарного кровотока • Гиперосмолярность/ дегидратация • Маточная артериальная вазоконстрикцмя • Гипотермия НЕЙРОАНЕСТЕЗИЯ Управление внутричерепным объемом Вентиляция Анестезия Управление гемодинамикой НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ: Гипотермия Гипервентиляция Гиперосмолярные растворы ЗАДАЧИ НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ- ОПТИМАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ДЛЯ МАТЕРИ С МИНИМАЛЬНЫМ РИСКОМ ДЛЯ ПЛОДА
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ • Сложность реанимационных, нейроанестезиологических, нейрохирургических, акушерских и неонатальных вмешательств при оказании неотложной помощи матери и плоду прогрессивно увеличивается при чрезвычайных ситуациях из-за сокращения времени, отведенного на принятие решения • Множественные анатомические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, имеют многочисленные последствия при проведении анестезии
Значения физиологических изменений связанных с беременностью Система Изменения при беременности ЦНС МАК летучих анестетиков Сердечно-сосудистая система Сердечный выброс ЧСС ОПСС ЦВД Объем плазмы Объем крови ЭКГ ↓ 25% ↑ 40% ↑ 20% ↑ 15% ↔ ↑ 40% ↑ 45% Неспецифические изменения ST и Q в III и AVF - отведениях Особенности • Подходящая исходная концентрация изо- и севофлюрана – 1 -1, 5 об. % • ЭКГ может имитировать инфаркт миокарда
Значения физиологических изменений связанных с беременностью Система Изменения при беременности Гематология Гемоглобин Факторы коагуляции Число лейкоцитов Дыхательная система ДО ЧД ФОЕ Остаточный объем Потребление О 2 Pa. CO 2 Бикарбонат ↓ 20% ↑≈ 50 -100% ↑ 25% ↑ 35% ↑ 15% ↓ 20% ↑ 20% ↓ 15% Особенности • Возможность неверной оценки кровотечения из-за физиологической анемии • Гиперкоагуляция может снизить кровопотерю, но является причиной протромботического состояния • Вследствие травмы развивается коагулопатия при N значениях фибриногена, задержка фибринолиза из -за изменений активности системы плазминогена • При травматич. разрыве или отслойке плаценты – ДВС-синдром • Из-за сниженного поступления О 2 и резервов дыхания быстро наступает гипоксемия • Увеличивается потребление ингаляционных препаратов • Снижаются буферные резервы матери ( быстрое развитие метаболического ацидоза при гипоперфузии и гипоксии)
Значения физиологических изменений связанных с беременностью Система Изменения при беременности Почки Почечный кровоток Гломерулярная фильтрация Желудочно-кишечный тракт ↑= повышение, ↓= снижение, ↔ = не произошло существенных изменений ( Himmelseher S, Kuczkowski KM, 2004, ↑ 15% ↓ 25% ↑Смещение тонкого кишечника краниально ↑Гастроэзофагальный рефлюкс Особенности • Натрийурез • В случае олигурии при стимуляции диуреза необходимо дифференцировать преренальную и ренальную олигурию • ↑ Риск пенетрации в верхней части живота • ↑ Риск регургитации и аспирации
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ПОДДЕРЖАНИЕ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА • Постоянное поддержание системного артериального давления матери имеет первостепенное значение для адекватного обеспечения маточного кровотока и трансплацентарной доставки кислорода и нутриентов к плоду. • До беременности маточный кровоток- 60 мл/мин Во время беременности – 600 мл/ мин ( 10% cердечного выброса матери) • Из-за вазодилятации плацентарных соудов кровоток матки максимален на поздних сроках беременности, ауторегуляция кровотока отсутствует • Маточная перфузия имеет линейную зависимость от материнского среднего АД !
БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ПОДДЕРЖАНИЕ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА • При проведении нейроанестезии гиповолемия и вазодилятация, симпатическая блокада при нейроаксиальной анестезии или увеличенное положительное давление вентиляции могут уменьшить АДсреднее или маточный кровоток • Все вазопрессоры в зависимости от дозы влияют на маточный кровоток и должны тщательно подбираться для предотвращения превышения их сосудосуживающего эффекта • Учитывать аорто-кавальную компрессию( при положении на спине снижается сердечный выброс на 25%) • После 20 недель гестации смещение матки или поворот на левый бок на 150, если травма спинного мозга сомнительна
Вазоактивные вещества, часто применяемые при беременности препарат тератогенность эффекты рекомендации Адреналин Не наблюдается Снижение маточноплацентарного кровотока (МПК) Только по жизненным показаниям Как адъювант при регионарной анестезии Норадреналин Не наблюдается Снижение МПК Только по строгим показаниям Добутамин Не наблюдается Не снижает МПК Предпочтительно При высоких дозах не исключены эмбриотоксические эффекты Дозозависимое снижение МПК Избегать в первом триместре Эфедрин Фенилэфрин
Вазоактивные вещества, часто применяемые при беременности препарат α- метилдопа тератогенность эффекты рекомендации Вероятно не тератогенно Сообщается о гепатотоксических эффектах Препарат выбора-1 дигидролазин Не наблюдается Блокаторы Саканалов Не наблюдается Клонидин Не наблюдается Ингибиторы АПФ Антагонисты АТII-рецепторов Неизвестно Препарат выбора-2 Токолитики Верапамил – возможна гиперпролактинемия и галакторея Препарат выбора-2 Рекомендованы нифедипин и верапамил Препарат резерва Дефицит плацентарной перфузии Противопоказаны
Вазоактивные вещества, часто применяемые при беременности препарат Дигоксин Нитроглицерин тератогенность эффекты Не наблюдается С изменениями Neindorff M. , 2010 рекомендации 1 -й препарат выбора При тахикардии плода Токолитик Мало данных о применении в 1 триместре
АНЕСТЕТИКИ И ЭМБРИОТОКСИЧНОСТЬ • Пассивная диффузия анестетиков по градиенту концентрации • Нет «лучшего» анестетика для беременных, т. к. фактически каждое вещество оказывает тератогенное действие на отдельные системы, в определенное время, при определенных условиях • Бластоциста в первые 2 недели гестации • Через 12 недель после зачатия заканчивается органогенез ( возможна гипоплазия органа или патология развития головного мозга) • Характеристика фетальной циркуляции • Фетальная циркуляция задерживает лекарственные препараты, уравновешивая их между матерью и плодом. Печень плода является первым органом перфузии крови, идущей по пупочной вене, которая разбавлена венозной кровью плода из желудочно-кишечного тракта, головы и конечностей • ( Pedersen H. , Santos AC, Finster M. , 1991)
Критическое состояние плода вследствие использования препаратов для нейроанестезии • Имеют значение физико-химические характеристики анестетиков: молекулярный вес, растворимость в жирах, неионизированные и ионизированные формы • Градиент концентрации проникновении через плаценту: дозы препаратов, использование вазоконстрикторов, сроки внутривенного введения связаны с сокращением матки • Гемодинамические характеристики: гипотензия ( например, кровопотеря, регионарная блокада), аортокавальная компрессия, использование вазоконстрикторов
ВЫБОР АНЕСТЕТИКА У БЕРЕМЕННОЙ ДЛЯ НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ • Пропофол или тиопентал? Спорные преимущества или недостатки применения у беременных пропофола перед тиопенталом. • Несколько более низкая оценка по шкале Апгар при кесаревом сечении описана при введении пропофола. • Метаболический ацидоз при длительных нейрохирургических вмешательствах у беременных связывают с пропофолом ( Wang LP, Paech MJ, 2008) • Кетамин при ЧМТ у беременных в дозе 1 -1, 5 мг/ кг на этапе индукции предотвращает гипотензию. В сочетании с агонистом ГАМК, ИВЛ не повышает ВЧД. • TCI пропофол, ремифентанил при кесаревом сечении: обязательное присутствие персонала, обученного реанимации новорожденного. Все опиоиды, вводимые матери до родов, могут вызвать неонатальную депрессию дыхания и требуют мониторинга новорожденного.
ВЫБОР АНЕСТЕТИКА У БЕРЕМЕННОЙ ДЛЯ НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ • Бензодиазепины: депрессия и гипотоничный синдром новорожденного со сниженным мышечным тонусом, гипорефлексией и затруднением сосания. • Из-за ограниченных метаболических способностей эмбриона бензодиазепин легко накапливается в тканях плода, что может привести к фармакологическим изменениям плазменной концентрации в день родов или через несколько недель после введения их матери! • Бензодиазепины подходят для анксиолизиса во втором и третьем триместре беременности, дл облегчения проведения волоконнооптической интубации. • Летучие ингаляционные анестетики изофлюран, севофлюран применяют в концентрации 1 -2 МАК. Беременным пациенткам дозы летучих анестетиков требуются на 25% меньше. Такие концентрации незначительно увеличивают маточный кровоток и сохраняют ауторегуляцию мозгового кровообращения. Все летучие анестетики вызывают расслабление матки, поэтому концентрации >1 -1, 5 MAK необходимо избегать.
ВЫБОР АНЕСТЕТИКА У БЕРЕМЕННОЙ ДЛЯ НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ • Закись азота: избегать использования! • У матери – повышение ВЧД, увеличение потребности мозга в кислороде, повышается вероятность развития пневмоторакса, послеоперационной тошноты и рвоты. • У плода – неблагоприятное воздействие на его развитие из-за способности закиси азота окислять кобаламин и вызывать активность метионинсинтетазы, нарушая синтез ДНК и депонирование миелина.
Миорелаксанты • Сукцинилхолин – релаксант выбора для быстрой и последовательной индукции для беременных • Клинически незначительно увеличивает ВЧД. Применять, когда есть срочная необходимость обеспечения проходимости дыхательных путей • При ЧМТ возможно, но оптимальнее рокурония бромид • При спинальной травме категорически не показан сукцинилхолин из-за риска развития гиперкалиемии!Также возможно повышение маточного тонуса ( при гипоксии плода опасно) • Рокурония бромид – сугаммадекс – оптимальная пара для беременной пациентки в экстренной и плановой нейрохирургии
Местные анестетики • Ропивакаин и бупивакаин имеют меньшую маточно-плацентарную передачу и низкую токсичность, чем лидокаин, мепивакаин и прилокаин • Помнить: фетальный ацидоз может увеличивать маточноплацентарную передачу МА • Парацетамол – анальгетик первой линии во время беременности, но может способствовать возникновению астмы у ребенка • НПВС не следует использовать после 28 -й недели гестации, т. к. они могут вызвать преждевременное закрытие аортального протока. • Ингибиторы ЦОГ- потенциальная опасность развития почечной недостаточности у плода, некротического энтероколита или хр. заболеваний плода после рождения при использовании после 32 -й недели гестации • Аспирин и метамизол- анальгетики второго порядка для беременных. Не должны применяться в третьем триместре беременности из-за опасности закрытия аортального протока, аспирин- из-за нарушения агрегации тромбоцитов
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ • Кортикостероиды вызывают риск развития оральнонебно-нижнечелюстной трещины, избегать их применения в первом триместре • Применение разовой дозы стероидов для уменьшения отека мозга является безопасным и ускоряет созревание легких плода • Длительное введение магнезии снижает мышечный тонус у матери, развивается дыхательная недостаточность, отек легких, а у новорожденного при длительном введении возможна длительная мышечная гипотония
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА НЕЙРОХИРУРГИЧСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА ГЕСТАЦИИ Основные условия Неотложная нейрохирургия 1 -й, начало 2 -го триместра Если превышает минимальный риск для матери, выполнять нейрохирургическое вмешательство Конец 2 -го, начало 3 -го триместра При отсутствии или минимальном увеличении риска для матери пролонгирование беременности Консультация Акушера /неонатолога Мониторинг плода
НЕОТЛОЖНАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ • • • Профилактика аспирации: цитрат натрия Предотвращение гипоксии матери Тщательная преоксигенация Алгоритм ASA для устранения трудностей, связанных с проходимостью дыхательных путей 17 -кратная частота неудачных интубаций в сравнении с общехирургической популяцией Выбор метода обеспечения проходимости дыхательных путей должен быть в интересах матери и плода Быстрая последовательная внутривенная индукция необходима в начале второго триместра На этапе поддержания анестезии показатели АД должны быть в пределах нормотензивного уровня (140/90 мм рт ст) Обязательна капнография! Гипотермия у матери- температура тела плода неизбежно снижается. Легкая или умеренная гипотермия не увеличивает заболеваемости плода.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ • Если имеет место респираторный ацидоз у матери, то показатели газов крови и кислотно-щелочного состояния плода соответствуют материнским • При гипотермии возрастает маточное сосудистое сопротивление и снижается маточный кровоток, но это не влияет на транспорт кислорода • Маннитол для контроля ВЧД может негативно влиять на плод, вызывая гипотонию матери и гипоперфузию матки, снижение ОЦК за счет выхода свободной жидкости из плода и амниотической жидкости от матери, ацидоз и брадикардию плода
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА • Конец второго - третий триместры беременности - общая анестезия • На этапе кесарева сечения ингаляционные анестетики, затем переход на внутривенную анестезию
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА • Клинический случай родоразрешения путем кесарева сечения и последовательного удаления гигантской конвекситальной менингиомы у девочки-подростка ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А. Л. Поленова Минздравсоцразвития РФ» , Санкт-Петербург
Клинический случай родоразрешения путем кесарева сечения и последовательного удаления гигантской конвекситальной менингиомы у девочки-подростка
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ПОСЛЕ НЕДАВНЕГО НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА • Эпидуральная анестезия предпочтительнее, если нет повышения ВЧД • Если есть повышение ВЧД – не безопасно акушерские методы анестезии и анальгезии • Преимущества и недостатки каждого метода анестезии должны рассматриваться у каждой конкретной пациентки
• • АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАДИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Нейроэндоваскулярные вмешательства под общей анестезией и инвазивным мониторингом АД Диагностические процедуры - под минимальной седацией Если плод во время процедуры подвергается опасности, она должна быть остановлена и выполнено срочное кесарево сечение, если плод жизнеспособен для данного гестационного возраста. В случае возникновения неконтролируемого акушерского кровотечения должна быть выполнена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ РАДИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ • Потенциальный риск развития аномалий плода при нейрооблучении сильно зависит от возраста плода • Побочные эффекты встречаются редко при дозе ниже 5 Rad после 17 недель гестации, дозы 12 -20 Rad признаны порогом тератогенности ( для сравнения при абдоминальной или тазовой КТ было выявлено воздействие на плод уже при 5 -10 Rad) • Непосредственный риск развития грубых пороков развития во время радиооблучения у плода зависит от гестационного возраста, в период органогенеза (4 -8 недель беременности), в период развития ЦНС с 10 по 17 недели беременности
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЧМТ И ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА • По возможности отложить интубацию при травме беременной до момента поступления в стационар или до нейрохирургического вмешательства • Фиброоптическая интубация • Поддержание ПДМ> 60 мм рт ст • Декомпрессионная трепанация черепа может быть методом выбор при длительном повышении ВЧД, которая позволяет дальнейшее сохранение беременности
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЧМТ И ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА • Подход лечения травмы спинного мозга у беременных ничем не отличается от небеременных пациенток • Вегетативная гипер- или дисрефлексия происходит у 85% больных с травмой спинного мозга выше уровня чревного сплетения (сегменты Th 5 -Th 6) в течение 1 -3 недель после травмы. • Вегетативная гиперрефлексия на этом этапе прерывается регионарной анестезией, симптоматической терапией лабеталолом
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ РОДИЛЬНИЦ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА • Сокращения матки – повышенный риск вегетативной гиперрефлексии • Непрерывная эпидуральная анальгезия на ранних стадиях родов для предотвращения вегетативной дисрефлексии • Контроль гемодинамики матери и мониторинг состояния плода • Раннее начало лечения нифедипином или титрование клонидина успешно используется для профилактики манифестации симптомов • Если есть необходимость в родостимуляции и вегетативная гиперрефлексия представляет проблему, то может быть полезной методика комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ РОДИЛЬНИЦ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА • Сульфат магния также может быть использован во время родов для управления гиперрефлексией • Иногда сакральный доступ к эпидуральному пространству может быть единственным подходящим местом для установки эпидурального катетера • Сочетание опиоидов и местных анестетиков
АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БЕРЕМЕННЫХ • • Показания для операции: Острый прогрессирующий неврологический дефицит Синдром конского хвоста из-за опухоли спинного мозга Кровотечение из опухоли Спонтанная гематома Сосудистая мальформация Симптомы выпадения диска Нейроаксиальные методики для хирургии позвоночника в положении лежа на животе во время беременности
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ НЕЙРОАНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ • Нахождение в реанимационном отделении • Мультимодальный подход к анальгезии: регионарные методики, опиоиды, парацетамол • Подходы в лечении, позволяющие избегать прямого давления на живот и беременную матку • Тщательный мониторинг состояния матери и электронный мониторинг плода • Пациент контролируемая анальгезия
PRES-синдром • Патофизиологический механизм, лежащий в основе развития PRES-синдрома, в основе своей универсален, но его развитие может быть запущено различными факторами, вовлекающими нарушение ауторегуляции мозгового кровотока вследствие гипертензивной энцефалопатии, эклампсии; ятрогенными факторами ( например, цитостатики), токсическими и метаболическими расстройствами ( уремия, порфирия)
PRES-синдром • Диагноз PRES-синдрома устанавливается у пациента на основании регистрации высокого артериального давления и неврологических проявлений, таких как головная боль, тошнота, рвота, расстройства поведения, различные варианты нарушения сознания ( от сомноленции до комы), зрительные расстройства (корковая слепота, гемианопсия), изменения ментального статуса ( амнезия, нарушения концентрации внимания, летаргия), развития судорожного синдрома. • Таким образом, PRES -синдром имеет характерный набор клинических и нейровизуализационных признаков • Развитие синдрома требует экстренного родоразрешения в случае эклампсии
• По результатам проведенного МРТ-исследования головного мозга выявлено симметричное поражение передне-базальных отделов обеих височных долей, обоих гиппокампов и таламусов. Более тяжелые изменения визуализируются в правой гемисфере большого мозга. Кроме этого, несколько очагов выявлены в правых заднелобной области и теменной доле. Они располагаются преимущественно в субкортикальных отделах белого вещества. Наиболее крупный очаг (правая теменная доля) имеет неправильную округлую форму, простирается на кору, сопровождается признаками масс-эффекта. Независимо от локализации, выявленные изменения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т 2 -ВИ, FLAIR ИП, Т 2*-ВИ, DWI. МРТ признаки кровоизлияния не выявлены. В остальных отделах головного мозга, в том числе в задней черепной ямке, зоны патологической интенсивности не определяются. Срединные структуры не смещены. Желудочки мозга не расширены. • Заключение: МРТ картина многоочагового поражения головного мозга. Учитывая клинико-анамнестические данные, следует думать о PRES-синдроме.
PRES-синдром
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ЛЕКЦИИ • Для выживаемости плода без повреждения у беременных пациенток с нейрохирургической патологией имеют огромное значение мониторинг и поддержание маточно-плацентарного кровотока и оксигенации плода, предотвращение материнской гипоксии, гипотензии, гипокарбии и ацидоза • На поздних сроках гестации (беременность >20 недель) должен проводиться кардиотокографический мониторинг и продолжаться в течение всего периода реанимации матери, нейрохирургической операции и в послеоперационномпериоде
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ЛЕКЦИИ • Точная оценка физиологических функций матери и плода часто бывает невозможна. • Терапия должна быть направлена на индивидуальную оценку механизмов и видов заболеваний или травм, срока гестации и сопутствующих расстройств.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ЛЕКЦИИ • Центры ухода за беременными пациентками нейрохирургического профиля должны иметь созданные на месте протоколы с участием местных экспертов, представляющих все дисциплины, участвующие в решении этой уникальной междисциплинарной задачи
Скачать презентацию БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕЙРОХИРУРГИЯ САВВИНА И А ФГБУ РНХИ
беременность-нейрохирургия.ppt