Беременность и наследственные дефекты системы гемостаза
В реакциях гемостаза участвуют: q сосудистая система q свертывающая система: - тромбоциты первичная гемостатическая пробка (с участием адгезивных белков – VWF, коллаген и др. ) - факторы свертывания вторичная гемостатическая пробка (сгусток фибрина) q противосвертывающая система: - активаторы и ингибиторы фибринолиза (плазминоген плазмин; активаторы и ингибиторы активации плазминогена; ингибиторы, нейтрализующие плазмин) - компоненты системы протеина С - антитромбин III инактивирует тромбин (II), IXa, XIa, XIIa, калликреин, в меньшей степени плазмин, трипсин, С 1 -компонент комплемента
Внутренний путь: при воспалении при контакте крови с отрицательно заряженной поверхностью; активация XII ф-ра под действием калликреина Внешний путь: при контакте крови с тканевым фактором (III ф-р, тромбопластин), экспонируемым на поверхности поврежденных клеток сосудистой стенки; тканевой фактор активирует VII ф-р Образование IXа фактора – общая стадия внутреннего и внешнего пути
Тромбин + тромбомодулин активация протеина С Протеин С: • инактивирует Vа, VIIIа блок образования тромбина • ингибирует активность ингибитора активатора плазминогена активирует фибринолиз Протеин S – кофактор протеина С
Коагулограмма трижды за период беременности (при наличии нарушений – чаще) В норме активность свертывающей системы повышается: уровня фибриногена : в III триместре достигает 6 г/л (N = 2 -4 г/л) укорочение АЧТВ : при беременности до 1720 сек (N = 24 -35 сек) активности антитромбина III: с начала III триместра беременности биол. активность АТ III снижается до 70 -80%
Наследственные дефекты системы гемостаза наследственная тромбофилия наследственная коагулопатия (геморрагический диатез)
Показания к госпитализации • Госпитализация показана на сроке до 12 недель беременности в гематологическое отделение многопрофильного стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности • При возникновении осложнений беременности и в критические сроки по невынашиванию – в гинекологическое отделение многопрофильного стационара и специализированный родильный дом. • Родоразрешение проводят только в специализированном родовспомогательном учреждении, в котором есть врачгематолог и собственное отделение переливания крови, куда беременную следует направить не позже 38 недель гестации.
Цели лечения • Профилактика осложнений беременности (невынашивания, гестоза, ПОНРП). • Лечение акушерской и сопутствующей экстрагенитальной патологии. • Устранение факторов риска развития тромбозов: предупреждение замедления и нарушения кровообращения, его восстановление, назначение патогенетической профилактики тромбозов (предупреждение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации свертывания крови, восстановление антитромботической активности стенки сосудов). • Достижение оптимальных для эффективной остановки послеродового кровотечения гемостазиологических показателей. • Профилактика послеродовых и послеоперационных осложнений.
I. Наследственные тромбофилии • Мутация фактора V (лейденовская мутация). • Мутация - 20210 А в гене протромбина. • Полиморфизм 455 - /A в гене фибриногена. • Наследственный дефицит протеина C. • Наследственный дефицит протеина S. • Наследственный дефицит антитромбина III. • Полиморфизм C 677 T в гене N(5, 10)-метилентетрагидрофолат редуктазы. • Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы. • Полиморфизм Pl. А 1/А 2 в гене - p. IIIa. • Наследственный дефицит t. PA (тканевого активатора плазминогена). • Полиморфизм 4 - /5 - в гене PAI-1 (ингибитор активаторов плазминогена)
Клинические проявления: • тромбозы в молодом и юношеском возрасте; • рецидивирующий венозный тромбоз, первый эпизод которого произошел в молодом возрасте (до 30 лет); • наличие в семейном анамнезе случаев тромбоза нижних конечностей, брыжейки и легочной артерии; • тромботические осложнения после травм и операций; • тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит в ранние сроки беременности; • тромботические проявления в ответ на любые заболевания, особенно в молодом возрасте; • мигрирующие и рецидивирующие тромбозы; • артериальные тромбозы; • рецидивирующие венозные тромбозы при лечении антикоагулянтами; • тромботические осложнения при терапии эстрогенгестагенными препаратами
Осложнения гестации: • привычное невынашивание беременности • преждевременные роды • хроническая плацентарная недостаточность • гипотрофия плода • гестоз • HELLP-синдром • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) • послеродовые и послеоперационные тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения
Лечение во время беременности • лечебные компрессионные трикотажные изделия коррекция нарушений венозного кровотока • препараты для ликвидации венозного застоя (диосмин, антистакс) • препараты выбора у беременных с гиперкоагуляционным синдромом на фоне врожд. тромбофилии – низкомолекулярные гепарины • для профилактики тромбоэмболических осложнений – антиагреганты (дипиридамол – 25 мг 3 р/д курсом 21 день при врожд. тромбофилии, сопровождающейся повышенной агрегацией ТЦ; ацетилсалициловая кислота – во II, III триместрах в низких дозах (60 -150 мг/сутки) безопасно для матери и плода) • для профилактики осложнений гестации (невынашивания, развития плацентарной нед-ти и др. ) в I и II триместрах – фолиевая к-та, антиоксиданты, гепариноиды (сулодексид) • хирургическое лечение – при абсцедировании тромбофлебита поверх. вен нижн. конечностей, рецидивирующем тромбозе геморроидальных вен; при восходящем тромбозе глубоких вен нижн. конечностей постановка титанового кава-фильтра; при артериальном тромбозе лекарственный тромболизис/хирургич. тромбэктомия
Роды и послеродовый период • предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути в срок родов • показания к оперативному родоразрешению - флоттирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей - выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности - острый тромбоз геморроидальных вен - артериальные тромбозы - нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности • компрессионный трикотаж в родах и в послеродовом периоде; после оперативного родоразрешения – комплекс лечебной физкультуры • обязательна профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами и антиагрегантами • профилактика рецидивов тромбозов – заместительное введение дефицитного фактора, свежезамороженной плазмы
II. Геморрагические диатезы • Болезнь фон Виллебранда. • Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Гланцманна–Негели, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и другие). • Наследственные тромбоцитопении. • Гемофилия A (дефицит фактора VIII). • Гемофилия B (дефицит фактора IX) — болезнь Кристмаса. • Гемофилия C (дефицит фактора XI) — синдром Розенталя. • Парагемофилия (дефицит фактора V). • Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр). • Недостаточность фактора VII (болезнь Александера). • Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана). • Афибриногенемия. • Дисфибриногенемии. • Гипопротромбинемия. • Недостаточность высокомолекулярного кининогена. • Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров). • Недостаточность α 2 -антиплазмина.
Клинические проявления • петехиальная сыпь • появление синяков при незначительном ушибе • носовые, десневые, маточные (мено- и метроррагии), желудочнокишечные кровотечения, кровоизлияния в полость суставов, сетчатку и др. • гематурия • грубые рубцы (плохое заживление ран) • общее клиническое проявление в акушерстве – кровотечение во время родов, но за счет компенсаторной гиперкоагуляции, свойственной гестации - снижение риска кровотечений Болезнь Виллебранда: наиболее тяжело протекает I триместр (содержание VWF еще не повышается) и поздний послеродовый Тромбоцитопатии: декомпенсация системы гемостаза, как правило, во время родов (маточные кровотечения, кровоизлияния в ГМ, сетчатку глаз) Носительницы гена гемофилии: как правило, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии
Осложнения гестации • маточные кровотечения • коагулопатические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде • гематомы влагалища и послеоперационного шва после оперативного родоразрешения • поздние послеродовые кровотечения • у 35% женщин с геморрагическими диатезами – самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, гестоз • выше частота ПОНРП с массивным кровотечением В критические сроки по невынашиванию, после 16 нед, назнают -адреномиметики. Введение антикоагулянтов, дезагрегантов, НПВС, аналгетиков беременным с геморрагическими диатезами
Наследственные тромбоцитопатии • тромбастения Гланцманна: - мутация gp. IIb/IIIa нарушение связывания ТЦ с VWF и фибриногеном - нормальное кол-во ТЦ и отсутствие/неполная ретракция кровяного сгустка - отсутствие агрегации ТЦ при стимуляции АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином. • синдром Бернара-Сулье: - гигантские дегенеративные формы тромбоцитов - нормальное кол-во ТЦ, времени кровотечения - отсутствует агрегация на ристомицин, но присутствует на другие стимуляторы Беременность и роды опасны для матери. Эффективная профилактика кровотечения – переливание тромбоцитной массы во 2 и 3 периодах родов, при выполнении кесарева сечения.
Болезнь Виллебранда • I тип: низкий уровень функционально активного белка • II тип: уровень VWF близок к норме, но его активность снижена • III тип: снижена активность или отсутствует Роды могут протекать без осложнений: достаточно увеличения уровня VWF и коагулянтной части VIII ф-ра (ФVIII: К), наблюдающегося во время беременности При I типе для лечения повышенной кровоточивости – десмопрессин (эмосинт) концентрацию в плазме крови VWF, VIII, тканевого активатора плазминогена
Болезнь Виллебранда Роды и послеродовый период • Заместительную терапию препаратами, содержащими VWF/VIII ф-р, начинать в 1 периоде родов (до открытия маточного зева на 6 -7 см): начальная доза – не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3 -6 доз криопреципитата • Плановое кесарево сечение заместительную терапию начинают за 1 -2 суток; назначают преднизолон (1 мг/кг массы тела) • В послеродовом периоде: по 2 -3 дозы криопреципитата или не менее 200 мл свежезамороженной плазмы каждые 2 суток в течение 5 -10 дней (плазму применяют в разовой дозе 10 -15 мл/кг массы тела и в суточной дозе 30 -50 мл/кг массы тела, первая доза должна быть в 1. 5 раза больше двух последующих)
Другие врожденные коагулопатии Заместительная терапия факторами свертывания крови, дефицит которых отмечают у пациентки: • Носительницы гена гемофилии А с профилакт. целью в I периоде родов 1 дозу криопреципитата или 200 ЕД VIII ф-ра • Носительницы гена гемофилии В 1 доза криопреципитата в 1 периоде родов • Гемофилия С свежезамороженная плазма или концентрат XI ф-ра в родах и первые дни после родоразрешения • Парагемофилия для профилактики кровотечений в родах и при оперативном родоразрешении, а также в течение недели после родоразрешения криопреципитат по 2– 3 дозы либо свежезамороженную плазму в дозе 20– 25 мл/кг массы тела. • Врождённый дефицит фактора VII трансфузии 800 мл свежезамороженной плазмы в родах и послеродовом периоде либо рекомбинантный фактор VII. • Врождённая недостаточность фактора X свежезамороженную плазму в дозе 10– 15 мл/кг массы тела в сутки в родах и ежедневно в течение недели после родов.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - антитромбоцитарные АТ - положительный эффект от терапии глюкокортикоидами Влияние беременности на течение ИТП • Обострение и ухудшение течения ИТП в связи с беременностью возникают: - при клинических и гематологических признаках болезни в момент зачатия - у 45% пациенток - на фоне ремиссии – у 12% пациенток - чаще в первом триместре беременности, реже после завершения беременности через 1 -2 мес. • Спленэктомия до беременности улучшает прогноз Состояние детей у родильниц с ИТП • снижение тромбоцитов до (20 -40) 103/л – 9, 7%; • геморрагическая сыпь – 3, 2%; • диагноз ИТП – 6, 5% • грудное вскармливание не показано ввиду угрозы перехода антител через молоко матери ребенку.
Беременность допустима у пациенток: • с хронической формой ИТП без геморрагического синдрома • со стойким эффектом от лечения кортикостероидами или иммуноглобулином • со спленэктомией в анамнезе • без нарушений в плазменном звене гемостаза • при уровне тромбоцитов свыше 50 тыс. × 109/л В случае частых обострений ИТП беременность представляет опасность как для матери, так и для плода. При обострении ИТП в случае наступившей беременности прерывание ее в I и во II триместрах представляет не меньшую опасность, чем ее продолжение.
Ведение беременных с ИТП и их лечение • Больным с числом тромбоцитов больше 50 тыс. /мкл лечение обычно не требуется; • Не следует назначать в качестве начальной терапии глюкокортикостероиды (ГК) и внутривенное введение иммуноглобулина • Если число тромбоцитов у больных находится в пределах 30 -50 тыс. /мкл на протяжении I и II триместра беременности, то при отсутствии геморрагического синдрома применение ГК и иммуноглобулина также нецелесообразно • Лечение показано: - всем больным с числом тромбоцитов менее 10 тыс. /мкл - больным с числом тромбоцитов 10 -30 тыс. /мкл в III триместре беременности (независимо от наличия геморрагического синдрома) Лечение: - Кортикосетроиды (преднизолон -10 -30 мг/сут) до 2 мес. после родов - Иммуноглобулин (0, 4 -0, 6 г /кг) - Спленэктомия (II триместр) - Плазмоферез - Переливание тромбоцитной массы (при количестве тромбоцитов менее 30 тыс. × 109/л и при кровотечении)
Тактика ведения родов у беременных с ИТП • Родоразрешение проводится преимущественно через естественные родовые пути • Эпидуральная анестезия возможна при уровне тромбоцитов выше 70 тыс. × 109/л • Показания к оперативному родоразрешению возникают по акушерским показаниям или при тяжелом течении ИТП с развитием не купирующегося кровотечения или угрозе кровоизлияния в ЦНС • Спорным остается вопрос о расширении показаний к оперативному родоразрешению при ИТП в интересах плода из-за риска развития внутричерепного кровотечения
Скачать презентацию Беременность и наследственные дефекты системы гемостаза В
Беременность и патология системы гемостаза.ppt