Беременность и медицинское облучение International Commission on

Беременность и медицинское облучение

International Commission on Radiological Protection Information abstracted from ICRP Publication 84 Available at www. icrp. org Task Group: R. Brent, F. Mettler, L. Wagner, C. Streffer, M. Berry, S. He, T. Kusama

Введение Тысячи беременных женщин подвергаются облучению каждый год Недостаток знаний вызывает большое беспокойство и, возможно, ненужные прерывания беременности Для большинства пациенток, медицинское обучения оказывает минимальный риск для плода.

Пример: реальный пример использования КТ Беременная женщина после автомобильной катастрофы Череп плода ребра Доза на плод 20 m. Gy Кровь в не матки

3 минуты КТ и женщина уже в реанимации. Женщина и ребенок спасены. Кровь Повреждение почки Разрыв селезенки

Возрастно-специфические реакции на облучение в эмбриогенезе В зависимости от времени закладки, формирования и дифференцировки тех или иных тканей, органов или систем любая из них может оказаться крайне радиочувствительной независимо от ее радиочувствительности во взрослом состоянии При отдельных развивающихся центрах, каждый из которых жизненно необходим для выживания эмбриона, облучение в дозах, летальных для любого центра, будет смертельным для всего организма в целом. В этом случае радиочувствительность эмбриона определяется наиболее чувствительной системой, находящейся в данный момент в состоянии активного развития.

Действие ионизирующего излучения на эмбрион человека Коэффициент временной экстраполяции между эмбрионами человека и крысы – 13. Зачатие-38 суток после имплантации Формирование зачатков всех органов посредством быстрой дифференцировки из клеток первичных типов. Максимальное поражение может быть спровоцировано очень малыми дозами ионизирующего излучения. 40 суток после имплантации Грубые уродства вызвать трудно, а после рождения – невозможно. Однако нейробласты отличаются высокой радиочувствительностью.

Радиационный риск на плод Риск от ионизирующего излучения наиболее опасен в первом триместре (эмбриональном периоде) на этапе образования органов, не много меньше во 2 -м триместре беременности, и минимальны в 3 -м триместре беременности Высокий риск меньше Минимален

Эмбрион способен восстанавливаться, регенерировать и перестраиваться. Активные фагоциты поглощают и устраняют продукты клеточного распада и остатки разрушенных облучением клеток. Организм заполняет образующийся дефицит оставшимися недифференцированными и неразрушенными первоначальными клетками Эмбрион в топографическом отношении формируется нормально, но уменьшается его масса или отдельные его органы за счет разрушенных облучением клеток микрофтальмия микроцефалия замедление роста другие признакам потери образующихся материалов

Радиочувствительность плода тем выше, чем он моложе У выживших детей: • различные уродства; • задержка физического и умственного развития или их сочетаний. Микроцефалия Гидроцефалия Аномалии развития сердца

Радиационный аномалии Пороки развития у плода наблюдаются при дозах 100200 м. Гр и выше , как правило, данные пороки связаны с повреждениями центральной нервной системы. Дозовая нагрузка на плод 100 м. Гр не достигается даже с 3 КТ или 20 обычных диагностических рентгеновских обследований.

Центральная нервная система В 8 -25 недель после зачатия ЦНС особенно чувствительна к радиационному воздействию на плод. При дозах на плод свыше 100 м. Гр может привести к некоторому снижению IQ (коэффициента интеллекта) Дозовая нагрузка на плод в диапазоне от 1000 м. Гр может привести к тяжелой умственной отсталостью и микроцефалии, особенно в период 815 недель и влияние в период с 16 -25 неделю значительно меньше

Основные отклонения от нормы, обнаруживаемые у млекопитающих (включая человека) после облучения плода Мозг Отсутствие головного мозга Порэнцефалия Микроцефалия Мозговая грыжа Монголизм Уменьшение продолговатого мозга Атрофия головного мозга Умственная отсталость Идиотия Нейробластома Сужение сильвиевого водопровода Водянка головного мозга Розетки в нервной ткани Расширение третьего и бокового желудочков мозга Уменьшение или отсутствие некоторых черепно-мозговых нервов

Основные отклонения от нормы, обнаруживаемые у млекопитающих (включая человека) после облучения плода Скелет Равномерное уменьшение: задержка роста Уменьшение черепа Сводчатый череп Узкая голова Воронкообразная грудь Врожденный вывих бедер Уменьшение и деформация хвоста Чрезмерное развитие и деформация ног Уменьшение пальцев Пяточная стопа Нарушение развития конечностей Синдактилия Брахидактилия Нарушение одонтогенеза Экзостоз большеберцовой кости Изменение метафиза Нарушение эмалеобразования

Основные отклонения от нормы, обнаруживаемые у млекопитающих (включая человека) после облучения плода Другие аномалии Обратное расположение органов Водянка почки Водянка мочеточника Водянка яичка Отсутствие почки Дегенерация гонад Атрофия нижних конечностей Депигментация и гиперпигментация кожи Двигательные расстройства конечностей Увеличение вероятности возникновения лейкемии Врожденный порок сердца Деформация уха Деформация лица Нарушение функции гипофиза

Изменение серого вещества ( отмечено стрелками) рядом с желудочками. У умственно отсталого человека, изменение возникли в результате высоких доз внутри утробного облучения

Частота микроцефалии в зависимости от дозы и гестационный возраст, возникающих результате внутриутробного воздействия ИИ у беременных переживших атомную бомбардировку (Miller 1976) Do se (c. G y)

Лейкемия и рак … Под воздействием ИИ доказано , что увеличивается риск лейкемии и многих видов рака у взрослых и детей. На протяжении почти всей беременности эмбрион / плод имеет примерно такой же риск канцерогенных эффектов, как и дети Относительный риск может быть выше, на 40 % при дозах 10 м. Гр. Для некоторых лиц подвергшихся внутриутробному облучению до 10 м. Гр, абсолютный риск развития рака в возрасте 0 -15 лет составляет 1 : 1700

Probability of bearing healthy children as a function of radiation dose Доза на зародыш (м. Гр) выше естественного фона Вероятность не возникновения порока развития Вероятность не возникновения рака ( в возрасте (0 -19 лет) 0 97 99. 7 1 97 99. 7 5 97 99. 7 10 97 99. 6 50 97 99. 4 100 97 99. 1 >100 Possible, see text Higher

Концепция облучения Облучения гонад родителей, приводящие в последствии к увеличению риска развития рака или пороков развития у детей не доказано. Данное утверждение подтверждено на людях переживших атомную бомбардировку Хиросимы и Нагасаки, а также исследования пациентов, которые проходили лечение лучевой терапией, в раннем возрасте.

Информированное согласие. Беременная женщина или работник имеет право знать величину и тип потенциального воздействия излучения, и какие последствия может оказать ИИ при внутриутробном облучении. Информационная нагрузка должна быть связана с уровнем риска. Риск является незначительным для процедур при дозовых нагрузках (<1 м. Гр на плод) Если н плод потенциально может получить дозу выше 1 м. Гр, информация должна быть представлена в более полной форме и этому должно быть уделено достаточно много времени.

Воздействие на беременных пациенток В некоторых случаях воздействие медицинской процедуры неуместно так как повышен риск причинения вреда здоровью плоду. Дозовые нагрузки на плод при правильном выполнении медицинских процедур не приводят к увеличению вероятности гибели плода, возникновению пороков развития или умственными дефектам ребенка. Более высокие дозы от лечебных процедур могут привести к значительным повреждениям плода.

Медицинские процедуры Большинство медицинских процедур в области радиологии (профессиональное облучение и облучение пациента) должна быть оправдана в соотношении риск –польза. Медицинские процедуры должны быть выверены и согласованы. После того как принято решение о проведении процедуры дозовые нагрузки должны быть настолько снижены, на сколько возможно получение диагностической информации.

Независимо от деталей механизма повреждения клеток эмбриона воздействием ионизирующего излучения, последствия от него таковы, что неизбежно приводят к выводу о необходимости любой ценой предотвращать лучевые воздействия в этом периоде! Пороговая доза излучения, вызывающая аномалию плода человека, пока не установлена, но есть основания полагать, что даже диагностические облучения беременных женщин (при дозах 0, 001 -0, 2 Гр) могут вызвать значительные уродства, особенно если это происходит в период ранней стадии развития ЦНС. В 1960 году Д. Висли полагал, что по крайней мере 96% всех смертей, вызванных врожденными уродствами, могут обусловливаться радиационным фоном, а наблюдавшееся в США за предшествующие 30 лет увеличение уродств на 60%, по его мнению, явилось результатом медицинского применения рентгеновского излучения.

Беременность должна быть выявлена до проведения медицинской процедуры. Перед процедурным кабинетом должны быть объявления о необходимости сообщить о беременности.

Приблизительная дозовая нагрузка от рентгеновского облучения. Data from the UK, 1998 Dose Минимальная (m. Gy) Максимальная (m. Gy) Живот 1. 4 4. 2 Грудь <0. 01 Исследование Внутривенное урограмма; поясничный отдел позвоночника 1. 7 10 Таз 1. 1 4 <0. 01 Череп; Грудной отдел позвоночника

Приблизительные дозовые нагрузки от рентгеноскопии и компьютерной томографии. Data from the UK, 1998 Dose Examination Бариевая каша (UGI) Бариевая клизма Минимальная (m. Gy) 1. 1 6. 8 Максимальная (m. Gy) 5. 8 24 Голова CT <0. 005 Череп CT 0. 06 1. 0 Живот CT 8. 0 Таз CT 25 49 80

Медицинские процедуры с высокими дозами В случае радиационной терапии и рентгеноскопии дозовая нагрузка может составить от 10 -100 м Гр в зависимости от особенности процедуры. При получении таких дозовых нагрузок беременными риск должен быть оценен квалифицированным специалистом.

Радионуклидная терапия и диагностика. В радионуклидной диагностике преимущественно используются короткоживущие радионуклиды (технеций -99 m), которые не приводят к значительным дозовым нагрузкам на плод. Для снижения дозовой нагрузки необходимо увеличение потребления воды пациентом, приводящие к выведению радионуклидов с мочой. Некоторые радионуклиды проникают через плаценту и могут угрозу для плода. (йод-131)

Щитовидная железа плода накапливает радиоактивный йод начиная с 10 недели беременности. Высокие дозовые нагрузки от 131 йода могут привезти к временному гипотиреозу. Если беременность обнаружена в течении 12 часов после введения радио-йода, то для снижении дозы на плод необходимо принять перорально 60 -130 мг. стабильного йода.

Приблизительные дозовые нагрузки на плод м. Гр. Активность (MBq) Ранние сроки беременности 9 месяцев 750 240 4. 7 0. 9 1. 8 0. 9 Сканирование ЩЖ 300 400 0. 6 4. 4 1. 1 3. 7 Почечный DTPA ККМ 300 930 9. 0 6. 0 3. 5 2. 5 I-123 поглощение ЩЖ 30 0. 6 0. 3 0. 04 0. 15 Процедура Tc-99 m Сканирование кости Сканирование легких Сканирование печени I-131 поглощение ЩЖ 0. 55

Радионуклидная терапия и кормление грудью. Количество радионуклидов попадающих в грудное молоко. Рекомендации по кормлению: – Прекратить после терапии 131 I – Возобновлять после 3 недель 131 I, 123 I, 67 Ga, 22 Na, and 210 Tl – После 12 часов гиппурат1 31 I and РФП 99 m. Tc – Кроме 4 часа 99 m. Tc при введении в ККМ, DTPA, и phosphonates

Клинические испытания с использованием радионуклидов не приемлемы для беременных женщин.

Радиационное облучение беременных женщин на работе. Беременные медицинские работники могут исполнять должностные обязанности при воздействии ИИ до тех пор, пока имеются достаточные гарантии того, что доза на плод будет ниже 1 м. Гр во время беременности. Доза в 1 м. Гр естественный фон облучения.

Риски у беременных не подвергшихся воздействию ИИ Риски: • Самопроизвольный аборт> 15% • Частота генетических аномалий 4 -10% • Внутриутробная задержка роста на 4% • Частота возникновения пороков , не совместимых с жизнью, 2 -4%

Прерывание беременности… Высокие дозы на плод (100 -1000 м. Гр) на поздних сроках беременности не может привести к порокам развития или врожденных дефектов, так как все органы сформированы Дозовая нагрузка на плод в 100 м. Гр несет небольшой индивидуальный риск возникновения радиационноиндуцированного рака. Существует вероятность более 99% того, что у плода подвергшемуся облучению не развивается рак или лейкемия в детском возрасте. Прерывание беременности при дозах на плод менее 100 м. Гр не оправдана. При воздействии на плод ИИ в дозах от 100 до 500 м. Г, решение о прерывании должно приниматься индивидуально.