Беременность и эндокринная патология Выполнила: студентка 8 группы 6 курса лечебного факультета Шешукова В. С.
Гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет – заболевание, характеризующиеся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при первичном обращении Глюкоза венозной плазмы ммоль/л Натощак ≥ 5, 1, но < 7, 0 ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы Глюкоза венозной плазмы ммоль/л Через 1 час ≥ 10, 0 Через 2 часа ≥ 8, 5, но < 11, 1
Ведение беременных с ГСД Диетотерапия с исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров Дозированные аэробные физические нагрузки Контроль гликемии, АД, массы тела, шевелений плода Достижение целевых показателей: глюкоза крови натощак/перед едой/перед сном < 5, 1 ммоль/л, через 1 час после еды < 7, 0 ммоль/л, АД < 130/80 мм. рт. ст, гипогликемии нет, кетоновых тел в моче нет
Показания к инсулинотерапии при ГСД Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течение 1 -2 недель с помощью диетотерапии Наличие признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ (крупный плод, гепатоспленомегалия, кардиомегалия/кардиопатия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки) Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия) При инсулинотерапии самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 3. 00, при плохом самочувствии)
Родоразрешение при ГСД Родоразрешение не позднее 38 -39 недель гестации Показания к плановому КС при ГСД - общепринятые в акушерстве При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежании родового травматизма – расширение показаний для планового КС
Послеродовое наблюдение Отмена инсулинотерапии Контроль уровня глюкозы крови в течение первых 3 -ех суток после родов Через 6 -12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7, 0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для определения степени нарушения углеводного обмена Диета, направленная на снижение массы тела при ее избытке Расширение физической активности Планирование последующих беременностей
Беременность на фоне сахарного диабета 1 или 2 типа
Беременность на фоне СД Риск для матери с СД Риск для плода/ребенка • Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС) • Более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза • Более частые осложнения беременности (преэклампсия, инфекции, многоводие) • • Высокая перинатальная смертность Врожденные пороки развития Неонатальные осложнения Риск развития СД в течение жизни
Беременность нежелательна при: Уровне Hb. A 1 c >7% Тяжелой нефропатии с уровнем креатинина >120 мкмоль/л, СКФ <60 мл/мин/1, 73 м 2, суточной протеинурии > 3, 0 г, неконтролируемой АГ Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки Наличии острых и обострений хронических инфекционно-воспалительных заболеваний
Планирование беременности Информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода Достижение идеальной компенсации за 3 -4 месяца до зачатия (глюкозы плазмы натощак < 6, 1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после еды < 7, 8 ммоль/л, Hb. A 1 c < 6% Контроль АД (не более 130/80 мм. рт. ст) Определение уровня ТТГ и свободного Т 4 + АТ к ТПО у пациенток С СД 1 типа (высокий риск заболеваний ЩЖ) Фолиевая кислота 500 мкг/сут, иодид калия 250 мкг/сут (при отсутствии противопоказаний) Лечение ретинопатии, нефропатии
Ведение беременности у больных СД Соблюдение адекватной диеты Использование препаратов инсулина человека (пероральные сахароснижающие средства противопоказаны) Суточная потребность в инсулине во второй поовине беременности может резко увеличиваться (до 2 -3 раз) в сравнении с исходной до беременности Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 8 раз в сутки (перед и через 1 час после приема пищи, на ночь, в 3. 00)
Ведение беременности у больных с СД Цели лечения по гликемии: глюкоза натощак/перед едой/перед сном < 5, 1 ммоль/л, глюкоза плазмы крови через 1 час после еды < 7, 0 ммоль/л, Hb. А 1 с < 6, 0% Контроль кетонурии, особенно в ранние сроки и после 28 -30 недель беременности (повышение потребности в инсулине, риск диабетического кетоацидоза) Контроль Hb. А 1 с не реже 1 раза в триместр Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога до 34 недели каждые 2 недели, после 34 недели - еженедельно
Ведение родов при СД Плановая госпитализация Оптимальный срок родоразрешения – 38 -40 недель Оптимальный метод родоразрешения роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов Показания к операции кесарева сечения: общепринятые в акушерстве, наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД, тазовое предлежание плода.
Ведение послеродового периода при СД Адаптация доз инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам инсулина до беременности) Грудное вскармливание Эффективная контрацепция минимум в течение 1, 5 лет
Беременность на фоне заболеваний щитовидной железы
Уровень ТТГ при беременности ТТГ вне беременности – 0, 4 – 4 м. МЕ/л Менее 2, 5 м. Ед/л в первом триместре Менее 3, 0 м. Ед/л во втором и третьем триместрах
Скрининг нарушения функции щитовидной железы во время беременности Определение уровня ТТГ у женщин, относящихся к группам риска: Женщины с нарушением функции ЩЖ, послеродовым тиреоидитом и операциями на ЩЖ в анамнезе Женщины с семейным анамнезом заболеваний ЩЖ Женщины с зобом Женщины с АТ к ЩЖ Женщины с симптомами тиреотоксиказа и гипотиреоза Женщины с СД 1 типа Женщины с аутоиммунными заболеваниями Женщины с предшествовавшим облучением головы и шеи
Диффузный нетоксический (эутиреоидный) зоб Диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности Является проявлением йодного дефицита и недостаточного поступления йода в организм Увеличение ЩЖ – компенсаторная реакция для обеспечения синтеза достаточного количества тиреоидных гормонов Планирование беременности – поддержание эутиреоза Осложнения беременности: аборты, мертворождения, повышение перинатальной смертности, врожденный гипотиреоз Профилактика физиологическими дозами йода – 200 мкг в день в виде точно дозированных лекарственных препаратов (йодомарин, йодид 100/200)
Диффузный токсический зоб Аутоиммунное заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы, ее гиперфункцией и реакцией тканей и органов на избыток тиреоидных гормонов В основе – образование аутоантител к рецепторам ТТГ. Аутоантитела, соединяясь с рецепторами стимулируют функцию ЩЖ и увеличивают ее размеры Часто приводит к осложненному течению беременности
Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности Осложнения у матери • • • Угроза выкидиша Преждевременные роды Спонтанный аборт Токсикоз Артериальная гипертензия Преэксампсия Отслойка плаценты Анемия Тиреотоксический криз Осложнения у плода • • • Задержка роста плода Низкий вес плода Мертворождение Пороки развития Фетальный тиреотоксикз
Ведение беременности при тиреотоксикозе Госпитализация в ранние сроки беременности с целью определения функционального состояния ЩЖ и оценки степени ее нарушений, решение вопроса о сохранении беременности Наблюдение и коррекция лечения у эндокринолога, ежемесячное определение уровней ТТГ и свободного Т 4 Устранение тиреотоксикоза, не вызвав гипофункции ЩЖ плода
Лечение тиреотоксикоза при беременности Тиреостатическая терапия: пропилпиоурацил – препарат выбора. Только при отсутствии ПТУ и его непереносимости может назначаться тиамазол или мерказолил Дозу подбирают так, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы С увеличением срока беременности происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике Оперативное лечение: при отсутствии эффекта от консервативного лечения, большом размере зоба, необходимости назначения больших доз тиреостатиков
Фетальный тиреотоксикоз Чаще развивается после 25 недели беременности Диагностируется на основании: увеличения частоты сердечных сокращений (более 160 в минуту), повышения уровня тиреоидных гормонов в амниотической жидкости, наличие зоба у плода при УЗИ
Ведение родов и послеродового периода при тиреотоксикозе Ведение родов через естественные родовые пути Быстрое течение родового процесса КС по акушерским показаниям Родоразрешение на фоне неустраненного тиреотоксикоза может спровоцировать развитие тиреотоксического криза во время схваток и потуг Профилактика кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах
Гипотиреоз Клинический синдром, обусловленный гипофункцией щитовидной железы и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов в сыворотке крови Ранние стадии эмбриогенеза (до 12 недель) протекают под контролем только материнских тиреоидных гормонов → компенсация гипотериоза должна быть проведена на стадии предгравидарной подготовки Целевые значения ТТГ — 0, 5— 2, 5 м. Ед/л, свободный Т 4 — верхняя граница нормы
Осложнения беременности при гипотиреозе Осложнения со стороны матери • Спонтанные выкидыши • Ранний токсикоз • Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации • Железодефицитная анемия • Плацентарная недостаточность • Отслойка плаценты Осложнения со стороны плода • • Хромосомные нарушения Неонатальный гипотериоз Гипоксия и асфиксия Гипотрофия
Ведение беременности при гипотиреозе Заместительная гормональная терапия L-тироксином с целью достижения уровня ТТГ менее 2, 5 м. Ед/л Дозу L-тироксина постепенно увеличивают на 30 -50% от исходной Наблюдение эндокринологом 1 раз в 8 -12 недель
Ведение родов и послеродового периода при гипотиреозе Роды могут осложняться слабостью родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, патологическим прелиминарным периодом, гипоксией плода, послеродовый период – кровотечением, гипогалактией После родов снижение дозы L-тироксина до исходной перед беременностью
Список литературы Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» , под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. Москва, 2015 Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» , 2013 Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулаковой, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
Скачать презентацию Беременность и эндокринная патология Выполнила студентка 8 группы
бер-ть и эндокр патол-я.pptx