«Берегите сердце, сердце берегите То что нас повсюду бережет… Если грустно сердцу, не грустите. Сердце успокоит и поймет…»
Уральская государственная медицинская академия кафедра внутренних болезней № 3 Классификация антиаритмических препаратов…
Классификация антиаритмических средств: Классификация E. Vaughan-Williams 1 класс - средства, действующие на натриевые каналы. 1 А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин). 1 B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид). 1 C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин). l 2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол). l 3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий). l 4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем). l (5 класс – препараты с брадикардитическим действием (алинидин). ) В последующие годы убран V класс) l l l
Классификация Сицилианского гамбита l Одной из попыток создания более совершенной классификации АAП является так называемый «Сицилианский гамбит» . Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку связать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, весь спектр знаний о механизмах возникновения аритмий и действии АAП. Свой доклад они назвали «Сицилианский гамбит» (Сицилия, 1990), по аналогии с «Королевским гамбитом» в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту «широкий выбор агрессивных действий» . Это был действительно «мозговой штурм» проблемы лечения нарушений ритма.
Мозговой штурм… l Однако практического значения «Сицилианский гамбит» не имеет, так как авторы «Сицилианского гамбита» только систематизировали термины и определения в уже известных схемах лечебных мероприятий. При попытках использования положений «Сицилианского гамбита» в практической работе создается иллюзия определенности там, где ее нет. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий, а также облегчит преподавание материалов по аритмиям студентам или врачам, которые хотят стать аритмологами. Известный аритмолог R. N. Fogoros (1997) так определил роль «Сицилианского гамбита» : «Нельзя сказать, что ‘‘Сицилианский гамбит’’ непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств определенных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы ‘‘Сицилианского гамбита’’). К тому же такая табличная система определенно полезна для проведения исследований. . . Система Vaughan Williams (со всеми своими ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов» .
Мозговой штурм
Другая сторона…. l Классификация ААП E. M. Vaughan Williams даже в современной модификации имеет существенные недостатки. Действие ААП в условиях целого организма нередко заметно отличается от воздействия на клетки миокарда, выявленного экспериментально: различные патологические состояния значительно изменяют электрофизиологические свойства миокарда и характер влияния ААП, многие препараты проявляют свойства нескольких или даже одновременно всех классов. Поэтому предпринимались неоднократные попытки дополнения и пересмотра классификации ААП, создания новых классификаций на основе теоретических разработок, данных экспериментальных и клинических исследований, практического опыта лечения аритмий.
l l l Эта классификация позволяет разделить все известные ААс на 4 класса , в зависимости от их способности : Угнетать деполяризацию ( фаза 0 потенциала действия ) в тканях с быстрым ответом ; Блокировать симпатические влияния на сердце ; Увеличивать продолжительность потенциала действия , замедляя процессы реполяризации; Замедлять деполяризацию в тканях с медленным ответом
Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами. l l l холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла. сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - традиционные средства урежения сердечного ритма. аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиаритмий. электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) - препараты калия обладают урежающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца. дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.
Прежде чем… Основы электрофизиологии Нормальный ритм сердца обеспечивается циклическими изменениями трансмембранного потенциала клеток сердца. Основой возникновения сердечных аритмий служат критические нарушения электрической активности этих клеток и образованных ими тканей. Поэтому рациональное использование ААС возможно лишь на основе знаний о механизмах их действия во взаимосвязи с механизмом развития нарушения сердечного ритма l
Трансмембранный потенциал действия l В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит, как известно, проникновение ионов калия (К, +), натрия (Na+), кальция (Са 2+), хлора (СГ) и др. через мембрану мышечной клетки. В электрохимическом отношении клеточная мембрана представляет собой оболочку, обладающую разной проницаемостью для различных ионов. Она как бы разделяет два раствора электролитов, существенно отличающихся по своему составу. Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К+ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Наоборот, во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na+, в 13 раз выше концентрация СГ и в 25 раз выше концентрация Са 2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Такие высокие градиенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддерживаются благодаря функционированию в ней ионных насосов, с помощью которых ионы Na, Ca и Сl выводятся из клетки, а ионы К входят внутрь клетки. Этот процесс осуществляется против концентрационных градиентов этих ионов и требует затраты энергии.
l В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К+ и СГ. Поэтому ионы К+ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы СГ, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. Возникающая таким образом на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов (К - из клетки и С 1 - в клетку), и наступает стабильное состояние поляризации мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы. Если мы теперь с помощью микроэлектродов измерим разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, то зарегистрируем так называемый трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину, в норме составляющую около - 90 m. V.
Что происходит в клетке…
l При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это приводит к изменению ионных потоков через клеточную мембрану и, следовательно, к изменению величины самого ТМПП. Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД). Различают несколько фаз ТМПД миокардинальной клетки
Выделяют следующие фазы потенциала действия l Деполяризация (фаза 0) l Реполяризация ( фаза 1, 2, 3) l Спонтанная диастолическая деполяризация ( фаза 4)
Вот оно…
Фаза 0 l Во время этой начальной фазы возбуждения - фазы деполяризации - резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Na, которые быстро устремляются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наружная - отрицательной. Величина ТМПД изменяется от -90 m. V до +20 m. V, т. е. происходит реверсия заряда - перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс.
Фаза 1 начальной реполяризация l Как только величина ТМПД достигает примерно +20 m. V, проницаемость мембраны для Na+ уменьшается, а для СГ. Это приводит к возникновению небольшого тока отрицательных ионов С 1 внутри клетки, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Na внутри клетки, что ведет к некоторому падению ТМПД примерно до 0 или ниже.
Фаза 2 плато реполяризация l В течение этой фазы величина ТМПД поддерживается примерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ТМПД своеобразного плато. Постоянный уровень величины ТМПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са 2+ и Na+ направленного внутрь клетки, и тока К+ из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбужденном состоянии, начало ее характеризуется деполяризацией, окончание - реполяризацией мембраны.
Фаза 3 конечной реполяризации l К началу фазы 3 резко уменьшается проницаемость клеточной мембраны для Na+ и Са 2+ и значительно возрастает проницаемость ее для К+. Поэтому вновь начинает преобладать перемещение ионов К наружу из клетки, что приводит к восстановлению прежней поляризации клеточной мембраны, имевшей место в состоянии покоя: наружная ее поверхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность - отрицательно. ТМПД достигает величины ТМПП.
Фаза 4 Спонтанная диастолическая деполризация l Во время этой фазы ТМПД происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca 2+ , СГ соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na+ - K+ -насоса» . При этом уровень ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно - 90 m. V.
l l l Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПП - уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток синоатриального (синусового) узла и проводящей системы сердца, т. е. способности к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса. Наружная поверхность клеточной мембраны заряжена: положительно - в невозбужденной мышечной клетке, находящейся в состоянии покоя; отрицательно - в клетке, находящейся в состоянии возбуждения в фазе 0 и 1 ТМПД (деполяризация и ранняя быстрая реполяризация); положительно - в клетке, восстанавливающей свой исходный потенциал (реполяризация клетки).
Еще физиологии…
Возбудимость и автоматия l l Возбудимость клеток проводящей системы и рабочего миокарда имеет ту же биоэлектрическую природу, что и в поперечно-полосатых мышцах. Наличие заряда на мембране здесь также обеспечивается разностью концентраций ионов калия и натрия возле ее внешней и внутренней поверхности и избирательной проницаемостью мембраны для этих ионов. В покое мембрана кардиомиоцитов проницаема для ионов калия и почти непроницаема для ионов натрия. В результате диффузии ионы калия выходят из клетки и создают положительный заряд на ее поверхности. Внутренняя сторона мембраны становится электроотрицательной по отношению к наружной. В клетках атипического миокарда, обладающих автоматией, мембранный потенциал способен спонтанно уменьшаться до критического уровня, что приводит к генерации потенциала действия. В норме ритм сердечных сокращений задается всего несколькими наиболее возбудимыми клетками синоатриального узла, которые называются истинными водителями ритма, или пейсмекерными клетками. В этих клетках во время диастолы мембранный потенциал, достигнув максимального значения, соответствующего величине потенциала покоя (60— 70 м. В), начинает постепенно снижаться. Этот процесс называют медленной спонтанной диастолической деполяризацией. Она продолжается до того момента, когда мембранный потенциал достигает критического уровня (40— 50 м. В), после чего возникает потенциал действия.
Рефрактерность. l Еще одним важным следствием инактивации Na+системы является развитие рефрактерности мембраны. Если мембрана деполяризуется сразу после развития потенциала действия, то возбуждение не возникает ни при значении потенциала, соответствующем порогу для предыдущего потенциала действия, ни при любой более сильной деполяризации. Такое состояние полной невозбудимости, которое в нервных клетках продолжается около 1 мс, называется абсолютным рефрактерным периодом. За ним следует относительный рефрактерный период, когда путем значительной деполяризации все же можно вызвать потенциал действия, хотя его амплитуда и снижена по сравнению с нормой.
Эффективный рефрактерный период l Промежуток времени , на протяжении которого не может быть вызван второй потенциал действия , способный к распространению на другие клетки но могут наблюдаться локальные изменения ТМПД. Именно продолжительность ЭРП определяет число последовательных импульсов , которые могут быть восприняты клеткой за единицу времени.
Вот так вот…
Механизм образование аритмий l Ритмическая активность миокарда зависит от состояния водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения и других кардиальных факторов. Значительную роль играют также нейрогенные и гуморальные экстракардиальные влияния. Нарушения в отдельных звеньях этой сложной системы могут вызывать патологические изменения сердечного ритма. Причины сердечных аритмий весьма разнообразны. Они могут быть связаны с ишемией миокарда, пороками сердца, электролитными нарушениями, изменениями кислотноосновного состояния, интоксикацией химическими веществами, нарушением иннервации сердца, эндокринными и инфекционными заболеваниями и др.
l Нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены изменениями автоматизма и/или проводимости проводящей системы и мышечных клеток сердца (рис. 1. 1). Патологические изменения автоматизма проявляются нарушением генерации импульсов в физиологическом водителе ритма (основным является синуснопредсердный, или синоатриальный, узел) либо возникновением эктопических водителей ритма.
l Электрофизиологически появление эктопических водителей ритма и увеличение частоты разрядов могут быть связаны с увеличением скорости диастолической деполяризации (рис. 1. 2), снижением потенциала покоя мембраны (максимального диастолического потенциала; потенциал становится менее электроотрицательным) и снижением порога потенциала действия (порог становится более электроотрицательным). Указанные изменения способствуют развитию аритмий. Нарушения проводимости проявляются в разных степенях блока проведения по проводящей системе сердца. О проводимости судят по скорости нарастания амплитуды потенциала действия (фаза 0). При снижении проводимости скорость систолической деполяризации – фазы 0 (Vmax) – уменьшается (максимальное значение потенциала действия достигается более медленно).
Влияние хинидина сульфата на потенциалы действия изолированного волокна Пуркинье с искусственно вызванным автоматизмом
На Э. К. Г l На ЭКГ нарушение проводимости в предсердно-желудочковом (атриовентрикулярном) узле проявляется увеличением интервала Р–R, а внутрижелудочковой – длительности QRST. Функциональный блок проведения может быть односторонним (рис. 1. 3). В этом случае аритмии развиваются по механизму «повторного входа» (или «возврата возбуждения» ). Таким путем могут возникать аритмии и в предсердиях, и в желудочках.
Рис. 1. 3. Развитие аритмии по механизму повторного входа (б) и принципы ее лечения (в, г).
l Для развития аритмий важное значение имеет величина эффективного рефрактерного периода. При его уменьшении возможность экстрасистол и проведения более частых стимулов повышается. Это часто сопровождается укорочением фазы реполяризации (фазы 2 и 3) и соответственно длительности потенциала действия. На ЭКГ наблюдается уменьшение интервала Q–Т. Следует, однако, учитывать, что нарушения ритма сердечных сокращений могут быть связаны с изменением не только функционального состояния непосредственно миокарда и проводящей системы, но и тонуса адренергической и холинергической иннервации сердца.
l Нейрогенная стимуляция β 1 -адренорецепторов сердца ускоряет диастолическую деполяризацию (фаза 4), что приводит к учащению ритма. Проводимость в синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах улучшается. Укорачиваются реполяризация и продолжительность потенциала действия. Все это способствует развитию аритмий. Потенциал покоя мембраны и проводимость в предсердиях, желудочках и волокнах Пуркинье не изменяются. Не менее важное значение имеют циркулирующие в крови катехоламины, избыточные концентрации которых могут вызывать аритмии. Нарушения ритма возникают и при сенсибилизации адренорецепторов сердца к катехоламинам (например, при гипертиреозе). Холинергическая иннервация (ацетилхолин) оказывает на многие параметры противоположное влияние. Так, автоматизм синусно-предсердного и предсердно- желудочкового узлов снижается и ритм сердечных сокращений урежается. Проводимость в предсердно-желудочковом узле ухудшается, его эффективный рефрактерный период удлиняется, может развиться предсердно-желудочковый блок. В клетках предсердий облегчается проводимость, укорачивается эффективный рефрактерный период, увеличивается (становится более электроотрицательным) потенциал покоя. При возбуждении блуждающего нерва наиболее выражен но изменяется функция синусно-предсердного узла. Таким образом, в формировании различных типов аритмий принимают участие как кардиальные, так и экстракардиальные механизмы.
Механизмы действия ААС l Большая часть ААС являются блокаторами токов деполяризации , а среди них в свою очередь , преобладают те , доминирующим эффектом которых является угнетение быстрого натриевого тока. Большинство ААС обладают низким сродством к покоящимся натриевым каналам , однако сродство резко возрастает при их активации. Таким образом взаимодействие ЛС с натриевым каналом происходит во время его открытия , активации , т. е непосредственно перед началом фазы быстрой деполяризации. В этих условиях выраженность ЛС может существенно зависеть от частоты деполяризации или частоты сердечного ритма. Такая зависимость , в свою очередь , определяется скоростью освобождения натриевых каналов от фармакологического вещества. Чем ниже скорости , тем ярче нарастание эффекта пропорционально ЧСС( феномен частотной зависимости действия)
Механизм действия l Ряд ААС удлиняют реполяризацию действуя на калиевые каналы. Для большинства из этих ЛС характерна способность к более выраженному удлинению реполяризации при уменьшении частоты ритма. (обратная частотная зависимость)
Итак… l Большинство ААС Имеют более чем одну точку приложения своего действия и их эффекты обусловлены сложной цепью взаимосвязей с мембраной клетки ее ионными каналами и насосами , а также рецепторами.
Сердце не камень. . .
Класс 1 - блокаторы натриевых каналов Они обладают общим свойством угнетать автоматизм клеток водителей ритма, в первую очередь подчиненных, и в меньшей степени - синусового узла. В токсически высоких дозах некоторые из этих средств подавляют активность всех клеток водителей ритма сердца, что может привести к прекращению сердечных сокращений (остановке сердца). Выделены 3 подкласса блокаторов натриевых каналов, которые отличаются между собой по направленности изменения продолжительности потенциала действия: IA – увеличивает, IB – уменьшает, IC – не изменяет его. Препараты поразному влияют на увеличение эффективного рефракторного периода: умеренно – препараты подкласса IА, незначительно – препараты подклассов IB и IC. Представители 3 подклассов отличаются и по ЭКГ: препараты IА подкласса удлиняют интервал QT, IB и IC – не изменяют; препараты IА и IC комплекс QRS уширяют, IB – не изменяют. В отношении отрицательного инотропного эффекта они также различаются: наиболее выражен он у препаратов подкласса IА и в меньшей степени – IB и IC. l
Класс 1 l l Класс 1 - блокаторы натриевых каналов 1 A – умеренно замедляют деполяризацию и реполяризацию, удлиняют потенциал действия l 1 B – незначительно замедляют деполяризацию и реполяризацию l 1 C – выраженное замедление деполяризации и незначительно реполяризации
1 класс l В результате замедления деполяризации и реполяризации происходит: – замедление проведения импульсов – уменьшение автоматизма и возбудимости – удлинение ЭРП
Класс 1 А l Препараты IА подкласса умеренно пролонгируют проведение импульсов и реполяризацию. Как и все препараты I класса, они блокируют быстрые входящие натриевые каналы. Их применяют преимущественно при мерцательной аритмии, предсердной тахикардии, желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии.
Класс 1 В l Препараты IB подкласса тормозят быстрый входящий натриевый ток, почти не влияют на проводимость. Воздействуют, преимущественно, на ишемизированную ткань, способствуя местной блокаде, что приводит к разрыву передачи волны возврата возбуждения. В отличии от препаратов IA подкласса они уменьшают рефрактерный период, не изменяют либо повышают скорость проведения импульса, не влияют на сократимость миокарда.
Класс 1 С l Применяют при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях, пароксизмальных и непароксизмальных желудочковых и наджелудочковых тахикардиях, пароксизмах мерцательной тахиаритмии, в том числе и при синдроме преждевременного возбуждения желудочков.
Класс 2 l Класс 2 - бета-блокаторы l Уменьшают автоматизм l Замедляют фазу 0 потенциала действия l Замедляют АВ-проводимость l Уменьшают время реполяризации
Класс 2 l Некардиоселективные блокаторы – с внутренней симпатомиметической активностью – без внутренней симпатомиметической активности l Кардиоселективные блокаторы – с внутренней симпатомиметической активностью – без внутренней симпатомиметической активности
Класс 2 l Повышенная активность симпатической нервной системы нередко становится важным звеном в возникновении аритмий. Блокада симпатических нейромедиаторов способна уменьшать количество нарушений сердечного ритма или полностью устранять некоторые аритмии. β-адреноблокаторы угнетают автоматическую активность, прежде всего клеток синусового узла, что проявляется урежением ритма сердца. В обычных дозах эти препараты не оказывают значимого влияния на скорость деполяризации (фаза 0), на процессы реполяризации, то есть на длительность потенциала действия и рефракторных периодов здоровых клеток системы Гиса - Пуркинье, миокарда предсердий и желудочков, что объясняет их низкую антиаритмическую эффективность при предсердных и желудочковых аритмиях за исключением случаев, когда нарушения ритма сердца обусловлены повышенной симпатической активностью (острая ишемия миокарда, врождённые адренергически зависимые синдромы удлинения интервала QT
Класс 2 l Некардиоселективные l тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, алпреналол, пиндолол l Кардиоселективные l метопролол, атенолол, ацебутолол, практолол
Класс 3 l Класс 3 - блокаторы калиевых каналов l Препараты этой группы обладают антиадренергическими свойствами и не влияют на проницаемость мембраны для ионов l Удлиняют продолжительность потенциала действия и ЭРП
Класс 3 l Основной их антиаритмический эффект связан с неконкурентным торможением α- и βадренергической активности. Эти средства обладают также некоторыми свойствами антиаритмических препаратов I класса (IA и IC подклассов).
AMIODARONE (АМИОДАРОН) l ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Антиаритмическое и антиангинальное средство. Антиаритмический эффект амиодарона связан со способностью вызывать увеличение длительности потенциала действия клеток сердечной мышцы и эффективного рефрактерного периода предсердий, желудочков , AV узла, пучка Гиса, волокон Пуркинье. Это сопровождается снижением автоматизма синусового узла, замедлением AV проводимости, снижением возбудимости кардиомиоцитов. Полагают, что механизм увеличения продолжительности потенциала действия связан с блокадой калиевых каналов (снижается выведение ионов калия из кардиомиоцитов). Обладает свойствами неконкурентного антагониста α- и β- адренорецепторов, блокирует натриевые каналы в сердце и в небольшой степени – кальциевые каналы. Относится к антиаритмическим средствам III класса, сочетая свойства I, II и IV классов.
Амиодарон Уменьшает ЧСС, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде; увеличивает коронарный кровоток. Не оказывает существенного влияния на системное АД. l Полагают, что амиодарон может повышать уровень фосфолипидов в тканях. Содержит йод. l Влияет на метаболизм гормонов щитовидной железы, ингибирует превращение Т 3 в Т 4 (блокада тироксин-5 дейодиназы) и блокирует захват этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, что приводит к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард (дефицит Т 3 может привести к его гиперпродукции и тиреотоксикозу). l При приеме внутрь начало действия – от 2 -3 дней до 2 -3 мес. , длительность действия также вариабельна – от нескольких недель до нескольких месяцев. После в/в введения максимальный эффект достигается через 1 -30 мин и продолжается 1 -3 ч. l
ПОКАЗАНИЯ l Лечение и профилактика пароксизмальных нарушений ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, в том числе при синдроме WPW, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, синусовая тахикардия) и экстрасистолии (наджелудочковой и желудочковой); профилактика приступов стенокардии.
Дозирование l При приеме внутрь для взрослых начальная разовая доза составляет 200 мг. Для детей доза составляет 2. 5 -10 мг/сут. Схему и длительность лечения устанавливают индивидуально. Для в/в введения (струйно или капельно) разовая доза составляет 5 мг/кг, суточная доза – до 1. 2 г (15 мг/кг).
Побочные действия l Со стороны сердечно-сосудистой системы: возможны тяжелая брадикардия, блокада синусового узла, нарушения проведения, тяжелая артериальная гипотензия (более вероятна при быстром в/в введении), усиление желудочковых тахиаритмий; редко – сердечная недостаточность. Со стороны эндокринной системы: возможно развитие гипо- или гипертиреоидизма. Со стороны дыхательной системы: возможны легочный фиброз и интерстициальный пневмонит (обычно обратимы и исчезают после отмены амиодарона, но, тем не менее, являются потенциально опасными). Со стороны пищеварительной системы: возможны отклонения функциональных проб печени, цирроз, гепатит; тошнота, рвота, металлический привкус. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможны периферическая невропатия, миопатия, атаксия, тремор, бессонница, кошмарные сновидения. Со стороны органа зрения: при длительном применении возможно отложение липофусцина в эпителии роговицы (исчезает после прекращения терапии). Дерматологические реакции: фоточувствительность, редко – серо-голубое окрашивание кожных покровов. Местные реакции: тромбофлебит. Прочие: эпидидимит.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ l Синусовая брадикардия, СССУ, синоатриальная блокада, AV блокада, гипотиреоз, гипертиреоз, выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок, период лактации, интерстициальные болезни легких, повышенная чувствительность к амиодарону и к йоду.
Класс 4 антагонисты кальция l Уменьшение медленного тока ионов кальция в клетку l Снижают автоматизм синусового узла, эктопических водителей ритма l Не влияют на продолжительность потенциала действия и ЭРП l Снижают скорость проведения через АВ узел l Снижают АД
Класс 4 l Препараты этого класса блокируют медленные входящие ионные кальциевые каналы, чем обеспечивается их антиаритмическое действие.
Что же принимать? ? ? l Принципы выбора ААП. Как и при лечении других заболеваний, выбор ААП осуществляется прежде всего на основании данных об эффективности, безопасности, побочных эффектах и противопоказаний к его назначению. При наличии показаний для лечения того или иного варианта нарушения ритма выбирают препарат, наиболее приемлемый для данного больного. В дальнейшем при необходимости последовательно оценивают все имеющиеся ААП до тех пор, пока не будет обнаружено первое эффективное средство, или выбирают самый подходящий препарат из нескольких действенных. В случае отсутствия эффекта от монотерапии подбирают комбинацию ААП или применяют немедикаментозные способы лечения аритмий.
Для Вас Коллеги… Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями: l β-блокатор или амиодарон. l β-блокатор + амиодарон. l Соталол. l ААП I класса. l Амиодарон + ААП IС класса. l β-блокатор + любой препарат I класса. l Амиодарон + β-блокатор + ААП IС класса. l Соталол + ААП IС класса.
Берегите свою жизнь… l Не допускайте развития аритмий!!!
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Берегите сердце сердце берегите То что нас
Антиаритмические преператы-материалы.ppt