Белорусский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Семенчук

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Семенчук И. Д. «Кровотечения»

Кровотечения n Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. n Кровоизлияние – это кровотечение в ткани или полости организма.

Классификация ● По этиологии: ▪ травматические; ▪ нетравматические (нейротрофические). нейротрофические ● По механизму: ▪ от разрыва (haemorrhagia per rexin); rexin ▪ аррозивные от разъедания (haemorrhagia per diabrosin); diabrosin ▪ от просачивания (haemorrhagia per diapedesin). diapedesin ● По виду кровоточащего сосуда: ▪ артериальное; ▪ венозное; ▪ капиллярное; ▪ паренхиматозное; ▪ смешанное.

Классификация ● По месту излияния крови: ▪ наружное; ▪ внутреннее; ▪ скрытое. ● По времени: ▪ первичное; ▪ вторичное: - раннее; - позднее. ● По локализации – в зависимости от топографо- анатомической локализации источника кровотечения. ● По клиническому проявлению: ▪ продолжающееся; ▪ остановившееся.

Классификация ● По клиническому проявлению и локализации: ▪ кровохарканье (haemaptoe); haemaptoe ▪ кровавая рвота (haematomesis); haematomesis ▪ маточное кровотечение (metrorrhagia); metrorrhagia ▪ дегтеобразный стул (melena); melena ▪ кровотечение из мочевыделительной полостной системы (haematuria); haematuria ▪ и т. д. ● По величине кровопотери: ▪ легкой степени (до 20%); 20% ▪ средней степени (20 -30%); 20 -30% ▪ тяжелой степени (более 30%): 30% - компенсированная; - декомпенсированная; - необратимая.

Физиология кровообращения n n n n В 1 мин. сердце выбрасывает 5, 5 литра крови. Сердце получает 250 мл. крови, мозг - 750 мл. , печень, желудок - 1300 мл. , почки - 1200 мл. , мышцы - 1000 мл. , костный мозг - 600 мл. Головной мозг потребляет 18% кислорода в организме, сердце – 10%, ЖКТ – 30%. 10% 30% В малом круге находится 20 -25% объема крови, в большом 75 -80%. В артериальной системе циркулирует 15 -20% крови, в венозной – 70 -74%, в капиллярах 5 -7%. 70 -74% 5 -7% Клеточный объем крови занимает 40 -45%, плазменный – 5540 -45% 60% Плазменный объем крови наиболее динамичный и регулируемый. Восстановление кровопотери идет в первую очередь за счет плазмы.

Патогенез кровотечения Спонтанный гемостаз n Реакция сосудов: • вазоконстрикция; • снижение скорости кровотока; • вворачивание интимы внутрь. n Активация тромбоцитов (клеточный механизм): • адгезия тромбоцитов; • агрегация тромбоцитов; • образование тромбоцитарного сгустка. n Свертывающая и противосвертывающая системы крови (плазменный механизм): • образование кровяного и тканевого тромбопластина; • переход протромбина в тромбин; • образование фибрина.

Патогенез кровотечения n n n Из-за большой скорости кровотока самопроизвольная остановка кровотечения из крупных сосудов невозможна. Остановке кровотечения способствует нарастающее давление в тканях. Кровопотеря ведет к циркуляторной гипоксии Кровопотеря в начальной стадии приводит к: • раскрытию артерио-венозных шунтов; • облегчению венозного возврата к сердцу; • нарушению микроциркуляции; • ацидозу венозной крови. В терминальной стадии: • ацидоз венозной сочетается с алкалозом артериальной крови; • вследствие образования микротромбов в капиллярах происходят необратимые изменения в органах; • развивается вторичная сердечная недостаточность.

Патогенез кровотечения n Компенсация циркуляторной гипоксии и переход ее в анемическую происходит путем: • перераспределения крови и сохранения кровотока в жизненно важных органах за счет уменьшения кровоснабжения кожи, органов пищеварения и мышц; • восстановления объема циркулирующей крови за счет притока межтканевой жидкости в кровеносное русло; • увеличение сердечного выброса и коэффициента утилизации кислорода.

Факторы риска n Скорость кровопотери (быстрая кровопотеря 20 -25% n Возраст (вследствие поражения сосудов у пожилых людей крови может привести к летальному исходу). снижены компенсаторные механизмы). n Пол (женщины переносят кровопотерю легче). n Состояние сердца и кровеносных сосудов. n Общее состояние организма (компенсаторные механизмы организма снижены при хронических заболеваниях, общем утомлении, психической или физической перегрузке, недоедании, переохлаждении и перегревании).

Клиническая картина ● Субъективные симптомы: ▪ нарастающая слабость, беспокойство; ▪ головокружение, особенно в вертикальном положении; ▪ потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами; ▪ сухость во рту; ▪ жажда; ▪ тошнота; ▪ чувство недостатка воздуха. ● Объективные симптомы: ▪ бледность и влажность кожных покровов, акроцианоз; ▪ гиподинамия, заторможенность; ▪ заострившиеся черты лица; ▪ частый и слабый пульс; ▪ учащенное дыхание, в тяжелых случаях дыхание Чейна. Стокса; ▪ снижение артериального и венозного давления.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери Степень кровопотери Клинические признаки Объем кровопотери Отсутствуют. До 10% ОЦК Средняя Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечности). 10 -20% ОЦК Тяжелая Тахикардия до 120 уд. в мин. , АД ниже 100 мм. рт. ст. Беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигурия. 21 -30% ОЦК Тахикардия более 120 уд. в мин. , АД 60 мм. рт. ст. и ниже, часто не определяется. Ступор, резкая бледность, анурия. Более 30% ОЦК Легкая Массивная

Диагностика n n n При поступлении больного и в дальнейшем определяется уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Следует помнить, что процесс аутогемодилюции в первые помнить 1, 5 -2 суток искажает результаты общего анализа крови. Снижение ЦВД в динамике является косвенным признаком кровопотери и свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. Для определения дефицита ОЦК наиболее информативно введение в кровеносное русло индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т. д. ). Выбор метода исследования при внутреннем кровотечении основывается на анализе местных признаков: диагностическая пункция, эндоскопия, рентгеновское исследование, ангиография, УЗИ, КТ, МРТ

Формула Moore Pq. Ht 1 – Ht 2 V= -------- , Ht 1 где V – объем кровопотери в мл; Р – масса тела больного в q – эмпирическое число, отражающее количество крови в 1 кг массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин); Ht 1 кг; – гематокритное число в норме (40 -50 для мужчин и 40 -45 для женщин); Ht 2 - гематокритное число больного через 12 -24 часа после начала кровотечения.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А. И. , 1982) Показатель кровопотери Степень кровопотери легкая средняя тяжелая Число эритроцитов более 3, 5· 1012/л 3, 5· 10122, 5 · 1012/л менее 2, 5 · 1012/л Уровень гемоглобина в г/л более 100 83 -100 менее 83 Частота пульса до 80 80 -100 выше 100 Систолическое АД к. Па (мм. рт. ст. ) более 14 (110) 14 -12 (110 -90) менее 12 Гематокритное число (%) более 30 25 -30 менее 25 Дефицит в % от должного до 20 от 20 до 30 30 и более

Внутричерепные кровотечения n n По локализации: • эпидуральные; • субарахноидальные; • внутрижелудочковые. Внутричерепное кровоизлияние объемом: • до 60 мл. не сопровождается симптомами сдавления головного мозга; • 70 -90 мл. протекает с клиническими симптомами сдавления головного мозга; • 100 -120 мл. нередко несовместимо с жизнью. Сдавление головного мозга проявляется очаговыми неврологическими симптомами. Диагноз подтверждается КТ, МРТ, УЗИ, ангиографией.

Внутричерепные кровотечения

Гемоторакс n n n Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости: • малый (уровень в пределах реберно-диафрагмального синуса); • средний (уровень достигает угла лопатки); • большой (уровень до II-III ребра); • тотальный (кровь занимает всю плевральную полость). Клинически наблюдается уменьшение дыхательной поверхности, смещение средостения в здоровую сторону со сдавлением полых вен, одышка, кашель, бледность или цианоз кожных покровов, боли в грудной клетке, тахикардия, снижение АД, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Диагноз подтверждается рентгенологически, торакоскопически, эндоскопически, диагностической пункцией (проба Рувилуа-Грегуара).

Гемоторакс

Гемоторакс Пункция плевральной полости

Гемоперикард n n n Гемоперикард - скопление крови в полости перикарда: • небольшое количество не отражается на функции сердца; • около 200 мл. – сопровождается начальными признаками перикардита; • 400 -500 мл. ведет к остановке сердца. Клинически характерно беспокойство больного, одышка, тахикардия, частый и слабый пульс, снижение АД, расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография, диагностическая пункция.

Гемоперикард

Гемоперитонеум n n n Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости. Недиагностированный гемоперитонеум часто инфицируется и ведет к развитию перитонита. Клинически живот ограниченно участвует в дыхании, мягкий или несколько напряжен, болезненный, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах. При разрыве полого органа клиника кровотечения может маскироваться симптомами бурно развивающегося перитонита. Диагностике помогает обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин, лапароцентез с использованием «шарящего» катетера.

Гемоперитонеум

Гемартроз n Гемартроз – скопление крови в полости сустава. n Клинически выражена боль в суставе, ограничение его функции, сглаженность контуров, зыбление при пальпации, при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. n Для диагностики используется рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, диагностичекая пункция, артроскопия.

Гемартроз

Гематома n n n Гематома – это кровотечение в ткани организма: при переломе костей предплечья достигает 300 -500 мл. , плеча – мл. 600 мл. , голени – 600 -800 мл. , бедра 1500 -1800 мл. , мл. позвоночника – 500 -2000 мл. , костей таза – 2500 -3000 мл. мл Гематома, сохраняющая связь с поврежденным сосудом, называется пульсирующей Клинически для пульсирующей гематомы характерны общие признаки кровопотери, синхронная с пульсом пульсация опухолевидного образования, систолический свистящий шум при аускультации. Конечность при пульсирующей гематоме бледная, холодная, пульс на периферических артериях не определяется, нарушена чувствительность. После развития соединительнотканной капсулы пульсирующая гематома называется ложной аневризмой (артериальной, артерио-венозной).

Гематома

Ложные аневризмы

Временная остановка кровотечения n n n n n Прижатие сосуда пальцем в ране. Прижатие сосуда пальцем на протяжении. Наложение давящей повязки. Максимальное поднятие конечности вверх. Максимальное сгибание конечности в суставе. Тампонада раны марлей, удерживаемой марлевой повязкой. Наложение жгута Эсмарха. Наложение жгута-закрутки. Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. Временное шунтирование кровоточащего сосуда.

Прижатие сосуда в ране

Места прижатия кровоточащего сосуда на протяжении

Наложение давящей повязки

Максимальное сгибание конечности в суставе

Этапы наложения жгута Эсмарха

Наложение жгута-закрутки

Наложение кровоостанавливающего зажима

Наложение кровоостанавливающего зажима с временным оставлением его в ране

Временное шунтирование кровоточащего сосуда

Методы окончательной остановки кровотечения ● Механические: ▪ перевязка сосуда в ране; ▪ обшивание сосуда в ране; ▪ перевязка сосуда на протяжении (метод Гунтера); Гунтера ▪ закручивание сосуда; ▪ тампонада раны марлей и биологическими тканями; ▪ клипирование кровоточащего сосуда; ▪ удаление части или всего органа; ▪ искусственная эмболизация сосудов желатиновым или мышечным гомогенатом, силиконом полистиролом и т. д. ; ▪ наложение сосудистого шва; ▪ пломбировка пастой костной раны.

Перевязка сосуда в ране

Обшивание сосуда в ране

Перевязка сосуда на протяжении

Клипирование кровоточащего сосуда

Наложение сосудистого шва

Вшивание сосудистого протеза

Методы окончательной остановки кровотечения ● Физические: ▪ диатермокоагуляция; ▪ микроволновая коагуляция; ▪ ультразвуковая коагуляция; ▪ аргоноплазменная коагуляция; ▪ лазерная коагуляция; ▪ криокоагуляция; ▪ прикладывание к кровоточащей поверхности салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором; ▪ прикладывание пузыря со льдом; ▪ глотание кусочков льда.

Диатермокоагуляция

Методы окончательной остановки кровотечения ● Химические: ▪ препараты, повышающие свертываемость крови (глюконат или хлорид кальция); кальция ▪ сосудосуживающие препараты (эпинефрин, адреналин); адреналин ▪ препараты, угнетающие действие плазмина и ингибирующие фибринолиз (эпсилон-аминокапроновая кислота, аминокапрон, эпсикапрон); эпсикапрон ▪ препараты, ингибирующие действие активатора плазмина и плазминогена (транексамовая кислота); кислота ▪ препараты, стимулирующие образование фактора Willebranda и фактора VIII (десмопрессин, адиуретин, минирин, эмосинт); эмосинт ▪ препараты, обладающие активирующим влиянием на формирование тромбопластина (этамзилат натрия, дицинон); дицинон ▪ желатиновые губки ("Спонгостан", "Жельфоум"); ▪ препараты целлюлозы ("Гемостаз", "Оксицелодекс", "Серджисел"); ▪ раствор нитрата серебра 1: 200; ▪ 3% раствор перекиси водорода.

Методы окончательной остановки кровотечения ● Биологические: ▪ сосудосуживающие средства (экстракт спорыньи, экстракт калины обыкновенной, экстракт водяного перца); перца ▪ препараты, повышающие свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов: II (протромбина), VII (проконвертина), IX (плазменного тромбопластина) и X (витамин К, менадиона натрия бисульфит); бисульфит ▪ препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки (витамин Р и С); С ▪ препараты, ингибирующие фибринолиз, инактивирующие протеиназы плазмы и тканей (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил); ингитрил ▪ препараты крови (свежезамороженная плазма, антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ, криопреципитат, тромбин, фибринная пленка, фибриновый клей, губка гемостатическая коллагеновая, “Тахо. Комб”).

Основные принципы лечения острой кровопотери n n n Выполнение окончательного гемостаза, используя оперативный метод и препараты гиперкоагуляционного действия. Восстановление объема циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии. Обеспечение на должном уровне центрального кровоснабжения. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей. Повышение кислородной емкости крови. Нормализация транскапиллярного обмена. Улучшение реологических свойств крови. Коррекция нарушений дыхания, транспортной функции крови и ликвидация гипоксии. Восстановление нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Нормализация коагулирующих свойств крови. Поддержание энергетического баланса организма в постгеморрагическом периоде.

Первая помощь при кровотечении: n в брюшную полость - пострадавшего уложить на спину, а n в грудную полость - пострадавшему придать n из полости рта - пострадавшего уложить на живот, а n из носа - на основание носа и по бокам положить холод, а на живот положить холод; полусидячее положение; голову повернуть в сторону; пальцами на 2 -20 мин сжать ноздри.