Белорусский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней Лихорадка

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней Лихорадка неясного генеза Профессор М. Доценко Гомель, 03 декабря 2015

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ¢ 3 критерия (у взрослых): l l ¢ Лихорадка > 38, 3 С в нескольких определениях продолжительность > 3 недель Неопределенный диагноз при госпитализации и тщательном обследовании в течение 1 недели (Peterdorf и Beeson, 1961) Последующая модификация нескольких авторов: лихорадка 2 -3 недели и > и/или 3 дня обследования в клинике или 3 амбулаторных визита при интенсивном обследовании Критерии у детей l l продолжительность лихорадочного периода 2 -3 недели и больше (может быть несколько короче у детей раннего возраста) у иммунокомпетентного пациента отсутствие определенных анамнестических и клинических данных нормальная рентгенограмма органов грудной клетки нормальный анализ мочи

Классификация ¢ Классическая l ¢ Нозокомиальная l ¢ госпитальная, t > 38. 3 o. C, отсутствие инфекций при госпитализации, диагноз неизвестен в течение 3 дней Нейтропеническая l ¢ t > 38. 3 o. C в нескольких определениях, > 3 недель, диагноз неизвестен после 3 дней госпитализации или 3 визитов в клинику лейкоциты (абс. ) < 500/мкл, t > 38. 3 o. C, диагноз неизвестен в течение 3 дней ВИЧ-ассоциированная l ВИЧ-статус (+), t > 38. 3 o. C, рецидивирующая лихорадка в течение 4 недель (амбулаторно), >3 дней госпитализации l Durack D. T. , Street A. C. Fever of unknown origin – reexamined and redеfined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 37

Этиология ¢ ¢ Чаще развивается у пациентов с иммунодефицитом (вторичным, первичным) Наиболее частая причина – оппортунистические инфекции (до 75%) Частота оппортунистических инфекций зависит от географической зоны Что у Нас? Наиболее частые причины лихорадки неясного генеза : l l l l l Инфекционный эндокардит туберкулез диссеминированная инфекция Mycobacterium avium complex Pneumocystis jirоveci pneumonia (5 -13%) криптококкоз Varicella-zoster инфекция лекарственная лихорадка Лимфома Cytomegalovirus

Туберкулез ¢ ¢ ¢ ¢ 82, 2 – 90, 6% ЛНЭ (как до ВААРТ и после ВААРТ) Экстрапульмонарный Диссеминированный процесс Поражение нижних отделов легких преобладают 0 т 24% до 61% КУБ-негативны Лихорадка – часто единственный признак ТБ у ВИЧ(+) пациентов! Изолированно вовлекаются внутрибрюшные л/узлы!

Mycobacterium avium complex До 31% случаев ЛНЭ ¢ При CD 4 менее 200 кл/мкл ¢ Культура крови, костный мозг, биопсия печени, лимфатических узлов, СМЖ, бипсия мозга ¢ Биопсия костного мозга – при отрицательном результате посева крови НАИЛУЧШИЙ ТЕСТ ¢

Cytomegalovirus До 5% случаев ЛНЭ при менее 100 кл/мкл ¢ Хориоретиниты до 30% при отсутствии других симптомов ¢ Другие проявления – гепатит, энтероколит, менингит, радикулит, миелит, энцефалит, пневмония ¢ Тесты- ПЦР (ДНК CMV). ¢

Pneumocystis jirоveci pneumonia ¢ ¢ ¢ ¢ 5 -13% Длительная лихорадка до развития клиники Отсутствие рентген-признаков Одышка с первого дня Сухой кашель без мокроты Нет эффекта на обычной а/бактериальной терапии Пневмоцисты в мокроте(? ), бронхоальвеолярный лаваж

Pneumocystis jirоveci pneumonia Даже в эру ВААРТ и профилактики – смертность до 25% ¢ Если не получает ВААРТ – смертность 63% ¢

Биопсия печени – подтверждает ТБ если: Гепатоспленомегалия ¢ Лихорадка ¢ Высокий уровень щелочной фосфатазы ¢

Криптококкоз Менингит до 83% ¢ При CD 4 менее 50 кл/мкл ¢ Криптококк в ликворе ¢ Высокая смертность ¢

Окраска альциановым голубым красителем легочной ткани пациента с криптококковой пневмонией

Окраска тушью СМЖ при менингите, вызванном Cryptococcus neoformans (х400. ) (Н. , 46 лет, СКВ, 10 лет терапия стероидами, ВИЧ(-), рецидив через 2 месяца после отмены флюконазола)

ЛИМФОМА 8% всех случаев ЛНЭ (лимфомы ЦНС) ¢ Не-Ходжкин лимфомы до 7% ЛНЭ ¢

Лекарственная лихорадка От 3% до 20% ¢ Сыпь до 17% пациентов ¢ Часто – триметопримсульфаметоксазол, изониазид, рифампицин, бетта-лактамные а/б, сульфонамиды ¢ Абакавир (НИОТ) – до 80% ЛНЭ ¢ Невирапин – 15% ¢

Синдром восстановления иммунитета В первые 60 дней от начала ВААРТ ¢ некоторые авторы дают до 2 -х лет при начале ВААРТ на низких CD, менее 50 ¢

ОИ развивающиеся при СВИС Бактериальные- туберкулез, атипичный микобактериоз ¢ Грибковые – криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз ¢ Вирусные – цитомегаловирус ¢ Паразитарные - токсоплазмоз ¢

Симптомы острой ВИЧ-инфекции (Hecht FM, et al, 2002) ¢ Лихорадка и сыпь 46% (ОШ-8. 3) ¢ Лихорадка 80% (ОШ-5. 2) ¢ Сыпь 51% (4. 8) ¢ Язвы в полости рта 37% ( 3. 1) ¢ Потеря веса >2. 5 кг 32% (2. 8) ¢ Артралгии 54% (2. 6) ¢ Фарингит 44% (2. 6) ¢ Потеря аппетита 54% (2. 5) ¢ Недомогание 68% (2. 2) ¢ Миалгии 49% (2. 1)

Острый ретровирусный синдром (В. , 34 года)

Острый ретровирусный синдром (А. , 26 лет)

Если нет лихорадки, можно ли заподозрить ВИЧ инфекцию?

Хроническая ЛОРпатология. Что именно? ¢ Среди ВИЧ-инфицированных пациентов число лиц, имеющих хроническую патологию ЛОР-органов и слизистой полости рта, значительно превышает таковую у иммунокомпетентных лиц (78, 8% и 55, 4% соответственно, χ2=71, 1, p<0, 001); ¢ Vestnik Otorinolaringology. - 2013; (1): 26 -29

Клиническим оториноларингологическим признаком ВИЧинфекции следует считать гипертрофию аденоидов, которая встречается у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов (7, 0± 1, 0) в 3, 9 раза чаще, по сравнению с иммунокомпетентными лицами (1, 8± 0, 6). Vestnik Otorinolaringology. - 2013; (1): 26 -29

Холестерин как маркер ВИЧ-инфекции? ¢ ¢ ВИЧ-инфицированные пациенты с пневмонией (n=118) (3, 11± 0, 78 ммоль/л) ВИЧ-инфицированные пациенты (n=145) (4, 5± 0, 16 ммоль/л) Пациенты с пневмонией ВИЧ (-) 4, 74± 0, 84 ммоль/л (n=142) (OR 1. 9, p = 0. 001; OR 1. 2, p = 0. 01) ¢ (ARS Medica - № 3 (73) – 2013 – ст. 7 -10).

Инфекционый эндокардит (ИЭ) Формы: ИЭ естественных клапанов ИЭ протезированных клапанов По течению: Острая форма(ранняя) (до 2 мес) Подострая (поздняя)форма (более 2 мес)

ИЭ естественных клапанов у ПИН ¢ ¢ ¢ ¢ 50% - S. aureus 15%- стрептококки и энтерококки 20% - грибы (Candida albicans) и грамотриц. Бактерии (Pseudomonas aeroginosa). Часто полиэтиология. 50% - трехстворчатый клапан 25% - аортальный 20% - митральный (80% - S. aureus)

Симптомы и признаки Внезапное начало, слабость ¢ Лихорадка (90 -95%), иногда ознобы(стрептококк) ¢ Сердечные шумы ¢ Кожные проявления ¢ Риск развития септического шока ¢ Возможны все известные формы патологии почек ¢

S. aureus

Симптомы и признаки Полиартралгии ¢ Диспротеиемия (снижение альбуминов, повышение- гаммаглобулинов) ¢ Полож С-реактивный белок ¢ Увеличение уровня фибриногена ¢

Принципы терапии ИЭ S. aureus (нативные клапаны) – Cefazolin 2 g x 3 раза – до 6 недель; + Gentamicin 1 -1. 5 mg/kg 3 раза – 5 дней. S. aureus (искусственный клапан, ПИН) Vancomycin 15 mg/kgx 2 раза – 6 недель + Rifampicin 300 mgx 3 раза до 6 недели + Gentamicin 1 -1. 5 mg/kg 3 раза – 4 недели Enterococci – Ampicillin – 3 -4 g 4 раза – до 6 недель+ Gentamicin 1 -1. 5 mg/kg 3 раза – 4 -6 недель

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ШАГ 1 ¢ ¢ ¢ Осмотр пациента Осмотр окулиста и ЛОР (аденоиды) Общий анализ крови с подсчетом всех клеток, биохимический анализ крови (липидограмма (холестерин)!), при необходимости – мазок крови Анализ мочи Рентгенография грудной клетки и пазух УЗИ брюшной полости

ШАГ 2 (уровень CD 4) При любом ¢ посев мокроты, мочи, кала ¢ ПЦР (биопсия)на микобактерии ¢ Посев крови на КУБ ¢ КТ грудной и брюшной полости ¢

Помнить! Посев мокроты на КУБ – отрицательный результат от 24 до 61%. Часто вовлекаются только внутрибрюшные или внутригрудные л/узлы

ШАГ 2 При CD 4 менее 200/мкл¢ Тест на криптококк (латекс тест) ¢ ИФА на Токсоплазмоз ¢ КТ головного мозга ¢

ШАГ 3 ¢ ¢ Биопсия печени (если гепатомегалия или патология в б/х анализе, увеличение ЩФ) Пункция костного мозга(посев) ЭХО-кардиография (транторакальная 63% чувст, 98%-специф, чрезпищеводная – чувстввительность-100%, специф. -98%) Биопсия лимфатических узлов

Экспресс-тест на ВИЧ

Благодарю за внимание!

Спасибо за внимание!