Белорусский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Кровотечения

Белорусский государственный медицинский университет Кафедра детской хирургии Кровотечения из пищеварительного тракта у детей Доцент А. И. Севковский Минск 2010

Объем крови у детей разного возраста Новорожденные 80 -90 мл/кг 1 -6 мес. 85 мл/кг 6 мес. - 1 год 85 -75 мл/кг 1 -12 лет 75 мл/кг Старше 12 лет 70 мл/кг

Классификация кровопотери Класс Клинические симптомы Объем кровопотери I Тахикардия 10% ОЦК II Ортостатическая гипотензия 10 -20% ОЦК III Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия 20 -30% ОЦК IV Нарушения сознания, коллапс Более 30% ОЦК

Оценка объема кровопотери по некоторым жизненно важным показателям Показатели Тахикардия без ортостатических изменений Ортостатические изменения: n. Увеличение частоты пульса на 20 уд/мин n. Снижение артериального давления на 10 мм рт. ст. Гипотензия и тахикардия в покое Отсутствие пульса на периферических артериях Объем кровопотери, % 5 -10 > 10 30 > 40

Расчет индекса шока по Алльговеру Индекс шока = Систолическое артериальное давление крови Частота пульса n n В норме такой индекс превышает 1, 0 При шоке – меньше 1, 0

Компенсаторные механизмы кровопотери n увеличение тонуса венозных сосудов (вено-моторный механизм сосудистой регуляции) n нарастающая тахикардия периферическая вазоконстрикция ( «централизация кровообращения) гемодилюция (поступление внесосудистой, внеклеточной жидкости в сосудистое русло) снижение диуреза гипервентиляция мобилизация эритроцитов из депо усиленная выработка эритроцитов костным мозгом n n n

Патофизиологические изменения при острой кровопотере КРОВОПОТЕРЯ уменьшение ОЦК уменьшение венозного возврата уменьшение сердечного выброса нарушение микроциркуляции снижение транспорта О 2 уменьшение доставки кислорода к тканям гипоксия тканей метаболический а ц и д о з

Схема кровообращения

Схема взаимодействия звеньев гемодинамики

Варианты гемодинамических ситуаций Ситуации Норма Гипердинамия Гиповолемия Сердеч. недостаточн. Гипертензия УОС ЧСС МОС АД макс. АД мин. АД ср. ЦВД N N N N ↑ ↑ ↑N ↓ ↑↑ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↓ ↑↑ N N↑ N ↑↑ ↑↑ ↑↑ N

Гемодинамическая схема геморрагического шока

Расстройства микроциркуляции при шоке n Локальное нарушение обмена веществ с метаболическим ацидозом n Специфичное для шока повышение свертываемости n Замедление тока крови n Скопление крови. Выход плазмы. Агрегация клеток. Тромбы в капиллярах. Стаз.

Микроциркуляция при шоке

Основные направления коррекции кровопотери 1. Восстановление и поддержание ОЦК. Включает внутривенное введение: – – – синтетических плазмозаменяющих растворов; солевых растворов – кристаллоидов; раствора альбумина. 2. Восстановление и оптимизация кислородотранспортной функции крови – переливание эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов. 3. Восполнение дефицита факторов свертывания крови. 4. Восстановление и поддержание КОС и электролитного состава.

Восстановление / Оптимизация кислородтранспортной функции крови n Переливание свежезамороженной плазмы должно, как правило, предшествовать переливанию эритроцитов n В педиатрической практике наиболее оптимально использовать эритроцитарную массу со сроком хранения до 5 суток, но не более 10 суток n Переливание цельной крови в терапевтической практике - противопоказано (возможность усугубления тяжести ДВС-синдрома и циркуляторной перегрузки)

Кровотечения из ЖКТ, дети до 3 -х лет Возраст Из верхних отделов Новорож- n. Геморрагическая денные болезнь новорожденного n. Проглоченная кровь n. Геморрагический гастрит 1 мес. – 1 год 1 -2 года n. Эзофагит n. Гастрит (пептический) n. Пептические язвы (ожог, ЧМТ, лейкемия, сепсис) n. Язва 12 -типерстной кишки (редко) Из нижних отделов n. Трещины прямой кишки n. Некротический энтероколит n. Мальротация n. Заворот кишечника n. Инвагинация n. Гангрена кишки n. Инвагинация n. Дивертикул Меккеля n. Полипы ректосигмоидного отдела

Кровотечения из ЖКТ у детей старшего возраста Из верхних отделов n Проглоченная кровь 1 -2 n Кровотечения из пищевода: (СПГ, опухоли селезенки) 10 n Гастроэзофагеальный рефлюкс 35 n Язва желудка, язва 12 типерстной кишки, эрозивный гастрит 50 n Синдром Маллори-Вейса 5 Из нижних отделов n. Язва дивертикула Меккеля n. Полип прямой кишки n. Геморроидальные вены n. Анальные трещины n. Энтероколит n. Коагулопатии

«Подсказки» возможных причин кровотечений из ЖКТ Живот Паукообразные ангиомы, «голова Медузы» , желтуха (печень) Телеангиэктазии, гемангиомы (сосудистые дисплазии) Кровоподтеки, петехии (коагулопатии) Пигментация на губах и деснах (синдром Пейтца-Егейрса) Крыловидная шея (синдром Тернера) Гепатомегалия, спленомегалия, асцит (СПГ) Прямая кишка Перианальные изъязвления, полипы, стул с кровью, мелена Кожный покров Голова и шея