Behandeling van Perifere Facialisparese HET NUT VAN PREDNISOLON

Behandeling van Perifere Facialisparese HET NUT VAN PREDNISOLON EN/OF ACICLOVIR KATARINA GERBER-ERIXON

De Patiënt • Vrouwelijke AIOS • 30 jaar • perifere facialisparese • Prednison en/of Aciclovir? • Tot nu toe nog weinig bewijzen • “niets doen” dan maar? ? ? • Op zoek naar recent onderzoek!

Facialisparese: epidemiologie Incidentie 11 -40 per 100 000/jaar Leeftijd tussen 30 -45 jaar 15% houdt restverschijnselen over: v. Asymmetrie v. Synkinesie

Facialisparese: behandeling Expectatief Symptoombestrijdend: Oogzalf en –verband voor de nacht Prognose verbeteren: v. Prednisolon-> oedeem-vermindering? v. Aciclovir->interfereert met de DNA-replicatie van het herpes virus?

PICO Patient: man of vrouw met perifere facialisparese Intervention: prednisolon en/of aciclovir Comparison: placebo Outcome: volledige genezing (zonder restverschijnselen)

Zoekstrategie: Cochrane Collaboration Zoektermen: Facial nerve paralysis OR Bell’s Palsy AND Prednisolone OR Acyclovir: 2 reviews v. Salinas R. A, Alvarez G, Ferreira J (2004) v. Allen D, Dunn L (2004) • Conclusies: vkleine studies met korte follow-up-duur vonvoldoende bewijs voor effectiviteit van Prednisolon of Aciclovir

Zoekstrategie: Pub. Med Zoektermen (Me. SH): Facial nerve paralysis OR Bell’s palsy AND Prednisolone OR Acyclovir Limieten: RCT’s, Reviews, Dutch, English: 34 hits waarvan 2 recente RCT’s: v. Sullivan et al. N Eng J Med 2007 Oct 18; 357(16): 1598 -607 v. Hato et al. Otol Neurotol. 2007 Apr; 28(3): 408 -13

Sullivan et al (Schotland) 2007 v. RCT (2004 -2006) v 551 patienten v. Gediagnostiseerd bij huisarts of SEH v 4 groepen: Prednisolon, Aciclovir, P&A, placebo v 9 maanden follow-up v. Primaire uitkomst: genezing (House-Brackmann- score 1) v Exclusie criteria: < 15 jaar, zwangerschap, borstvoeding, DM met Hb. A 1 C>8%, ulcuslijden, OMA, herpes zoster, MS, systemische infectie, sarcoidosis.

Hato et al (Japan) 2007 v. RCT v 296 patienten v. Gediagnostiseerd in universitaire ziekenhuizen v 2 groepen: Valacyclovir & Prednisolon, Placebo & Prednisolon v 6 maanden follow-up v. Primaire uitkomst: genezing (Yanagihara score >36) v Exclusie criteria: <15 jaar, DM, ulcuslijden, nierfunctiestoornis, leverfunctiestoornis, psychose, centrale facialis parese, maligniteit, OMA, trauma, Ramsay-Hunt, zoster sine herpete (PCR achteraf)

Gekozen artikel Early Treatment with Prednisolone or Acyclovir in Bell’s Palsy Sullivan F, Swan I, Donnan T, et al. N Eng J Med 2007 Oct 18; 357(16): 1598 -607

Gekozen artikel: studiegroepen

Gekozen artikel: globale opzet Tabel 1 Aciclovir+ Prednisolon Aantal patiënten Aciclovir + Placebo Prednisolon+ Placebo 124 123 127 122

Beoordeling: validiteit Tabel 2 Item +/-/? 1. Toewijzing interventie gerandomiseerd? Ja, m. b. v. automatische telefoon-centrale-systeem + 2. Persoon die patienten insluit geblindeerd? Ja, KNO-specialist sloot patienten in, waarna een telefoon-dienst in beheer van University of Aberdeen’s Health Service Research Unit de interventiegroep toebedeelde + 3. Patienten geblindeerd? Ja, identieke verpakkingen met identieke geurloze capsules, verstrekt door Tayside Pharmaceuticals die samen met de ziekenhuisapotheken de enigen waren die codes in bezit hadden + 4. Behandelaars geblindeerd? Ja, zie 3. + 5. Effectbeoordelaars geblindeerd? Ja, zie 3. Effectbeoordelaars waren specialisten die foto’s van de patienten beoordeelden m. b. v. House-Brackmann scores. + 6. Vergelijkbare groepen aan het begin vd studie? Ja (leeftijd 44 , 0 +/-16, 4), man/vrouw, ernst vd parese) + 7. Van een voldoende proportie follow-up beschikbaar? Ja, 55 van 551 patienten vielen af (10%) + 8. Ingesloten patienten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Ja, de patiënten werden twee keer gerandomiseerd en geanalyseerd volgens het intention to treat principe. + 9. Zijn de groepen gelijk behandeld? Ja, eerste dosis tijdens het ziekenhuisbezoek, daarna bezoek van onderzoeker na 3 -5 dgn, 3 maanden en 9 maanden +

Conclusie van de beoordeling Kwalitatief zeer goede studie De resultaten van dit onderzoek zijn dus valide

Resultaten: prednisolon Tabel 3 Prednisolon Geen Prednisolon Odds ratio (95% CI) Pwaarde Aantal volledig genezen na 9 maanden/totaal 237/251 200/245 <0, 001 % volledig genezen na 9 maanden 94, 4% 81, 6% 3, 32 (1, 72 -6, 44) Kans op genezing in prednisolon-groep: 94, 4% Kans op genezing in de “geen-prednisolon”-groep: 81, 6% ARR (ook wel ABI): 94, 4 -81, 6= 12, 8% NNT: 1/(0, 944 -0, 816)= 7, 8 RR (ook wel BR): 94, 4/81, 6= 1, 157 RRR (ook wel RBI): 100%x. RR-1= 15, 7%

Resultaten: aciclovir Tabel 4 Aciclovir Geen Aciclovir Odds ratio (95% CI) P- waarde Aantal volledig genezen na 9 maanden/totaal 211/247 226/249 0, 61 (0, 33 -1, 11) 0, 10 % volledig genezen na 9 maanden 85, 4% 90, 8% Kans op genezing in aciclovir-groep: 85, 4% Kans op genezing in “geen-aciclovir”-groep: 90, 8% ARR (ook wel ABI): 85, 4 -90, 8= -5, 4% NNT: 1/(0, 854 -0, 908)= -18, 5 RR (ook wel BR): 85, 4/90, 8= 0, 941 RRR (ook wel RBI): 100%x. RR-1= -5, 9%

Resultaten: prednisolon en aciclovir Tabel 5 Prednisolon + Aciclovir Placebo+ Placebo Odds ratio (95% CI) P- waarde Aantal volledig 115/124 genezen na 9 maanden/totaal 104/122 1, 76 (0, 74 -4, 16) 0, 20 % volledig genezen na 9 maanden 85, 2% 92, 7% Kans op genezing in prednisolon+aciclovir-groep: 92, 7% Kans op genezing in placebo+placebo-groep: 85, 2% ARR (ook wel ABI): 92, 7 -85, 2= 7, 5% NNT: 1/(0, 927 -0, 852)= 13, 3 RR (ook wel BR): 92, 7/85, 2= 1, 080 RRR (ook wel RBI): 100%x. RR-1= 8, 8%

Resultaten: grafiek

Resultaten: bijwerkingen Tabel 6 Prednisolon+ Placebo Aciclovir+ Prednisolon Placebo+ Placebo Aciclovir+ Placebo Totaal Duizeligheid 5 4 4 5 18 Dyspepsie 2 4 3 1 10 Nausea 1 2 3 3 9 Obstipatie 3 2 1 0 6 Hongergevoel 1 1 0 2 4 Vomitus 0 2 1 0 3 Slapeloosheid 1 1 1 0 3 Nachtzweten 2 1 0 0 3 Exantheem 0 1 0 2 3 Opvliegers 1 1 0 0 2 Depressie 0 0 0 1 1 Dorst 0 0 1 Anorexie 0 1 0 0 1 Diarree 0 0 0 1 1 Sufheid 0 0 1 Jeuk 0 1 0 0 1 Combinatie van “minor symptoms” 8 4 3 3 18 Sterfte 0 0 2 1 3

Toepasbaarheid Toepasbaar in de Nederlandse situatie? Ja v. Medicatie in NL verkrijgbaar v. Diagnose eenvoudig te stellen Toepasbaar in de huisartspraktijk? Ja

Conclusie Bewezen effectiviteit van monotherapie Prednisolon NNT = 8 Relatief milde bijwerkingen Geen toegevoegde waarde van Aciclovir Grootste RCT tot nu toe

Terug naar de patient

Terug naar de patiënt v. Koos Aciclovir zonder Prednisolon v. Behaalde na 8 weken volledige genezing v. Zal bij haar volgende patient met perifere facialis- parese toch overwegen om Prednisolon te starten!

Aanbeveling Prednisolon 25 mg 2 dd per os, 10 dagen Gestart binnen 72 uur na ontstaan symptomen Significante verbetering vd genezing Slechts milde bijwerkingen gemeld