БЕДРО Травмы бедра не только часты но и

БЕДРО Травмы бедра не только часты, но и являются одними из самых тяжелых и опасных, поскольку часто сопровождаются травматическим шоком и другими осложнениями. Больные с переломами бедра подлежат лечению в стационаре.

СТАТИСТИКА Переломы диафиза бедренной кости – 9, 4 Метаэпифизарные переломы % бедренной кости – 6, 2 % Переломы длинных трубчатых костей других локализаций - 84, 4%

СТАТИСТИКА Переломы дистального конца бедра- 16% Переломы диафиза бедренной кости 60% Переломы проксимального конца бедра- 24 %

АНАТОМИЯ

АНАТОМИЯсвязки

К Р О В О С Н А Б Ж Е Н И Е

SOS катастрофа

Вывих бедра По частоте вывихи бедра занимают третье место. Повреждения тазобедренного сустава возникают, как правило, в результате: прямого удара, падения пострадавшего с высоты, обвалах или от удара падающей тяжестью, при транспортных травмах и железнодорожных авариях. Вывих бедра (передний, задний) является тяжелой травмой с повреждением окружающих мягких тканей, сосудов, нервов. Изолированный вывих бедра встречается лишь в 12% случаев травм тазобедренного сустава. Эти вывихи могут сочетаться с переломами вертлужной впадины или шейки бедренной кости.

Вывих бедра В момент вывиха обычно разрывается круглая связка головки бедро и капсула сустава. Страдает при вывихе хрящ и субхондральная кость, что вызывает в отдаленном периоде такие осложнения, как асептический некроз головки бедра и коксартроз, которые требуют продолжительной и трудоемкой медицинской реабилитации. Наблюдаются травматические вывихи бедра преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста (20 -40 лет), что обусловливает социальноэкономическую значимость этой проблемы.

Вывих бедра Тактика: показана госпитализация больного, вправление вывиха под наркозом, проведение рентген контроля и наложение лейкопластырного вытяжения за бедро и голень на шине Белера. Через 3 -4 недели после вправления разрешается ходьба на костылях и начинается активная реабилитация, через 14 -16 недель допускается полная нагрузка на ногу (не ранее 3 месяцев с момента травмы). Трудоспособность восстанавливается через 3, 5 -4 месяца.

Перелом шейки бедра Различают два вида переломов шейки бедра: внутрисуставные и внесуставные (вертельные). Весьма характерны механизмы травмы: прыжок или падение на вытянутую ногу, падение на область большого вертела.

Перелом шейки бедра наиболее труден для диагностики и лечения, наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста (у женщин в два раза чаще, чем у мужчин) и возникает, главным образом, вследствие падения и ушиба верхней части бедра. Иногда наблюдаются вколоченные переломы, которые нередко своевременно не распознаются. Особенности реабилитации при внутрисуставных переломах шейки бедра определяются анатомическими предпосылками: медленное срастание отломков происходит вследствие плохого кровоснабжения головки бедренной кости и требует длительных сроков постельного режима.

Переломы шейки бедра по анатомической локализации субкапитальный перелом трансцервикальный перелом базисцервикальный перелом

Классификация переломов шейки бедренной кости по Garden.

Классификация по изменению шеечно диафизарного угла - Аддукционный перелом Абдукционный перелом

Диагностика

Перелом шейки бедра Тактика: при переломах шейки бедра всегда предпочитается оперативное лечение (металлоостеосинтез), реже используются постоянное скелетное вытяжение на стандартной шине или консервативное ведение больных (большая тазобедренная гипсовая повязка). Оперативное лечение позволяет осуществить раннюю активизацию больных, что особенно важно для лиц

Репозиция и фиксация перелома винтами

Различные виды фиксации и компрессии зоны перелома динамический бедренный винт Канюлированные винты

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Оперативное лечение переломов шейки бедра (металлоостеосинтез) В реабилитации больных после металлоостеосинтеза условно выделяют три взаимосвязанных периода: I - операционный и ранний послеоперационный; II - иммобилизационный; III - восстановительный (реабилитационный).

Восстановительный период проходит параллельно остальным и предусматривает четыре этапа реабилитации: 1. пассивная разработка движений (3 -4 -я неделя послеоперационного периода); 2. активная разработка движений (4 -5 -я неделя); 3. обучение ходьбе (спустя месяц и более после операции); 4. тренировочный этап, подразделяемый в свою очередь на: амбулаторный (2 -11 месяцев после операции), госпитально-реабилитационный (через 11 месяцев после операции) санаторно-курортный (через год после операции) этапы.

После операции металлоостеосинтеза конечность иммобилизуют деротационным сапожком на 2 -3 недели, одновременно назначают УФО, УВЧ для снятия отека и уменьшения болей. Через 4 -5 недель добавляют парафино-озокеритовые аппликации на коленный сустав и одновременно ДДТ на тазобедренный сустав, электрофорез с йодистым калием или новокаином, затем - гальваногрязь или ультразвук. Всем больным необходимо проводить электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра, ЛФК, массаж. Трудоспособность больных восстанавливается через 812 месяцев, так как полная нагрузка на прооперированную ногу после перелома шейки бедра допускается только через 10 -12 месяцев после операции, а репаративные процессы начинают преобладать только через 6 месяцев после травмы

Активная реабилитация должна продолжаться и спустя год после операции. Больным рекомендуют: продолжение ЛФК, езду на велосипеде, массаж и самомассаж конечностей, ванны с морской солью или хвойным экстрактом, бальнеотерапию, электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра, фонофорез с гидрокортизоном, гальваногрязь, комплекс витаминов, биогенные стимуляторы, радоновые и сероводородные ванны.

Диспансерное наблюдение Последующее динамическое (диспансерное) наблюдение после переломов шейки бедра должно проводиться не менее трех лет, с ежегодным проведением контрольной рентгенографии тазобедренного сустава и курсов восстановительного лечения, так как у больных быстро развивается и прогрессирует посттравматический коксартроз.

Послеоперационные осложнения переломов шейки бедра Приводят к выраженному нарушению функции тазобедренного сустава и опороспособности конечности, достигают 17 -30%. Классификация осложнений I. Ранние послеоперационные осложнения первичного остеосинтеза: вторичное смещение отломков шейки и головки бедренной кости (частота осложнения 10 -15%), нестабильный остеосинтез (наступает в первые 2 -3 недели после операции); миграция и деформация фиксаторов, смещение отломков, отсутствие признаков заживления перелома (наступает в течение 3 -4 месяцев и составляет 5 -8% случаев).

Классификация осложнений II. Поздние послеоперационные осложнения первичного остеосинтеза (возникают в течение 8 -12 месяцев после операции): ложный сустав шейки бедра (частота возникновения осложнения 10 -12%); асептический некроз головки бедра (9 -10%); коксартроз.

ложный сустав шейки бедра (частота возникновения осложнения 10 -12%)

Консервативное лечение Допустимо только при вколоченных вальгусных переломах шейки бедра, а также, если операция является большим риском для больного. В этих случаях накладывается циркулярная тазобедренная гипсовая повязка на 4 -6 и более месяцев. (Скелетное вытяжение, как правило, предшествует наложению гипса. ) С первых дней после травмы лежачему больному проводится общая и дыхательная гимнастика для профилактики застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей. Больной должен сам присаживаться с помощью балканской рамы, помогать перестилать свою постель, заниматься гимнастикой в коленных и голеностопных суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода во многом зависит исход травмы и выздоровление больного.

Консервативное лечение При лечении лиц пожилого и старческого возраста, которым по их общему состоянию показано только наложение короткого деротационного гипсового «сапожка» , основной упор в реабилитации делается на лечение ранними движениями, которые начинают уже в ближайшие дни после травмы. При этом методе лечения стремятся достигнуть не сращения перелома, а, в 1 -ю очередь, сохранения жизни больного путем предупреждения пролежней, тяжелых легочных осложнений, с последующим восстановлением функции пострадавшей конечности. Результаты реабилитации больных преклонного возраста с переломом шейки бедра, остеопорозного генеза: приблизительно 20% погибает в течение первого года после травмы от пролежней или сердечнососудистой недостаточности, а среди выживших лиц более 50% становятся инвалидами 1 группы

Чрезвертельные переломы бедра МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: 1. Скелетное вытяжение 1, 5 -2 месяца, затем ходьба на костылях с легкой опорой на больную конечность, полная опора разрешается через 3 -4 месяца. Трудоспособность больных восстанавливается через 4 -5 месяцев. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН при закрытых переломах без смещения до 90 - 115 дней, со смещением - 160 -175 дней; открытых переломах без смещения - 165175 дней, со смещением - 175 -190 дней.

Чрезвертельные переломы бедра 2. Металлоостеосинтез чаще используется при пожилом и старческом возрасте больных, ходьба на костылях разрешается через 1 месяц после операции без нагрузки, через 2 месяца - с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность больных, восстанавливается через 5 -6 месяцев. При осложненных переломах шейки бедра и чрезвертельных переломах возможно направление на МСЭК, так как подобный перелом влияет на психологическое и социальное состояние пациента, и больные требуют длительной и трудоемкой медицинской реабилитации.

Методы лечения

Перелом диафиза бедра Переломы диафиза бедра сопровождаются 1. значительным повреждением окружающих мышц, 2. большими кровоизлияниями, 3. Болевым синдромом, 4. Характерными смещениями отломков кости (при этом возможно повреждение сосудисто-нервного пучка), 5. Травматическим шоком.

Перелом диафиза бедра При переломе диафиза бедра без смещения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 8 -10 недель. (После высыхания гипса больного, как правило, выписывают на амбулаторное лечение). Разрешается ходьба на костылях до 2 часов ежедневно первые две недели, затем еженедельно увеличивают ходьбу на один час. Через 4 недели допускается приступать на больную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы обязательны через 2, 8, 10 недель. После снятия гипса реабилитация занимает 4 -6 недель (ЛФК, массаж, ходьба с тростью), трудоспособность восстанавливается через 4 -4, 5 месяца (допускается труд без физической нагрузки) через 5 -6 месяцев разрешается физический труд. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 180 -200 дней

Перелом диафиза бедра При переломе диафиза бедра со смещением накладывается скелетное вытяжение на 6 -8 недель, затем тазобедренная гипсовая повязка на 8 - 10 недель и проводится амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6 -8 месяцев. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 200 дней, возможно направление больного на МСЭК с учетом условий труда

Перелом диафиза бедра При переломе диафиза бедра с оперативным лечением (интрамедуллярный остеосинтез, накостный остеосинтез и КДО) активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу разрешается через 3 -4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 3 -4 месяца.

ПЕРЕЛОМЫ ОБОИХ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА часто сопровождаются гемартрозом. При переломе без смещения накладывается гипсовый лонгет после пункции сустава с удалением крови, с первых дней назначается УВЧ (через гипс). Возможны повторные пункции. После исчезновения выпота из сустава с циркулярным гипсовым тутором больной выписывается на амбулаторное лечение. Через 4 -6 недель (не ранее месяца) тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж, тепло, ходьбу на костылях. Полная нагрузка на ногу разрешается через 2 -3 месяца. Реабилитация занимает 6 -10 недель. физический труд разрешается через 4 -5 месяцев.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ МЫЩЕЛКА БЕДРА Показана гипсовая иммобилизация на 1, 52 месяца, затем проводится реабилитация, включающая ЛФК, массаж, тепло. полная нагрузка на конечность разрешается через 3 месяца, через 20 недель разрешается физический труд.

ПЕРЕЛОМЫ ОБОИХ МЫЩЕЛКОВ СО СМЕЩЕНИЕМ При таких переломах производится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости 1, 5 -2 месяца, с последующей реабилитацией, включающей ЛФК и физиолечение. Трудоспособность больных восстанавливается через 4, 5 -5 месяцев ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН - до 175 дней.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ, ТРЕБУЮЩИЕ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА после операции металлоостеосинтеза гипсовая иммобилизация составляет 6 -8 недель, затем реабилитация до 14 -16 недель. Трудоспособность больных восстанавливается через 4 -5 месяцев. При использовании аппаратов наружной фиксации типа Илизарова сроки временной нетрудоспособности могут сокращаться за счет ранней реабилитации. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 160 -175 дней.

Коленный сустав

Ушиб коленного сустава Легкие случаи ушибов лечатся амбулаторно: покой, тугая повязка, холод в первые два дня, затем показано УВЧ. Временная нетрудоспособность больных составляет несколько дней. Ушиб коленного сустава, осложненный гемартрозом, иногда требует стационарного лечения, повторных пункций сустава, гипсовой иммобилизации на 4 -5 дней, ходьбы на костылях. После снятия гипса назначаются ЛФК, тепло, массаж. Ходьба без костылей разрешается через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 3 -4 недели.

Повреждения связок коленного сустава при травме коленного сустава повреждаются различные сочетания связок, окружающих сустав, развивается посттравматический синовиит или гемартроз. Наиболее часто повреждается внутренняя боковая связка. Механизм и травмы: резкое отклонение голени кнаружи. При резком отклонении голени кнутри может повреждаться наружная боковая связка. Консервативное лечение включает пункцию сустава с удалением скопившейся крови и наложение гипсового тутора на 3 недели. Назначется УВЧ, а после снятия гипса - массаж, тепло, ЛФК. Наиболее эффективно сочетание ультразвука с ДДТ, а в последующем - с парафином. Могут возникнуть показания к оперативному лечению. Трудоспособность восстанавливается, по данным литературы, через 2 месяца.

Повреждения крестообразных связок коленного сустава Наиболее часто при травме происходит изолированное повреждение передней крестообразной связки, иногда в сочетании с разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска. Механизм травмы: насильственная ротация бедра внутрь, сгибание конечности в коленном суставе и отведение голени. Тактика: пункция сустава, иммобилизация конечности гипсовой повязкой до 1, 5 месяцев. Оперативное лечение показано в ранние сроки при полном разрыве связок (сшивание или пластика связок), а также при застарелых повреждениях.

Трудоспособность восстанавливается, при частичных повреждениях связок коленного сустава через 1, 5 месяца, при полных разрывах - через 2 -3 месяца. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН : при повреждениях крестообразной связки - до 45 -60 дней, при возникновении осложнений – до 90 дней. При полном разрыве крестообразных связок и неэффективности оперативного лечения у лиц физического труда возможно стойкое нарушение жизнедеятельности и трудоспособности, требующее определения группы инвалидности. После протезирования крестообразных связок коленного сустава трудоспособность больных восстанавливается через 1, 5 -2, 5 месяца после операции, возвращение к спортивным занятиям разрешается через 2 -3 месяца

Повреждения менисков коленного сустава Среди внутренних повреждений коленного сустава повреждения менисков занимают первое место. Механизм травмы: острая спортивная, реже производственная травма коленного сустава, преимущественно у лиц молодого возраста, происходящая в виде ротации или резкого выпрямления голени. Медиальный мениск поражается в 10 раз чаще, чем латеральный, Повреждение внутреннего мениска часто сочетается с разрывом внутренней боковой связки. Симптом Мерке: больной стоит, слегка согнув ноги в коленях, и поворачивает туловище попеременно в разные стороны. Боль при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) указывает на поражение медиального мениска, при повороте кнаружи латерального. В диагностике может использоваться артроскопия.

В лечении возможны две тактики. 1. Тактика консервативная: пункция сустава (сопутствующего гемартроза), накладывается гипс, иногда с предварительной репозицией мениска при блокаде сустава. Иммобилизация конечности показана до исчезновения гемартроза и стихания вторичного синовиита (от 10 -14 дней до 3 -4 недель). Затем проводится реабилитация: тепло, УВЧ, ЛФК, массаж бедра и голени. Эффективно сочетание ультразвука с ДДТ, а в последующем - с парафином. Ходьба без костылей разрешается через 3 недели после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3 -4 недели.

2. Тактика оперативная: удаление поврежденного мениска с иммобилизацией сустава гипсом на 7 -14 дней. С 3 -го дня назначаются тепло, ЛФК с постепенным дозированным возрастанием осевой нагрузки, затем - массаж. Трудоспособность восстанавливается 6 -8 недель. Занятия видами спорта, характеризующимися сниженной осевой нагрузкой, могут быт разрешены: плаваньем и греблей - через 2, 5 -3 мес, велосипедом через 3 -3, 5 мес. Занятия видами спорта, требующими наличия полноценно регенерированного мениска (спортивные игры, прыжки на лыжах , бег. ), допустимы через 5 -6 месяцев. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 30 -40 дней

Вывих надколенника При вывихе надколенника производится вправление и иммобилизация гипсом на 2 -3 недели. Затем в течение 1 недели проводится реабилитация - ЛФК, массаж, тепло. Трудоспособность восстанавливается через 4 -5 недель. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВН до 20 -25 дней, при осложнениях - 25 -35 дней

Переломы надколенника Почти все переломы надколенника (кроме его нижнего полюса) являются внутрисуставными, поэтому сопровождаются гемартрозом. При переломах без смещения производится пункция коленного сустава, удаление скопившейся крови, накладывается гипс. Местно в первые два дня назначается холод, на 3 -й день - УВЧ. Через 5 -7 дней, когда спадает отек, лонгет заменяют циркулярным гипсовым тутором на 2 -4 недель, с которым больной ходит с опорой на больную конечность. После снятия гипса проведение реабилитации. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 1, 5

При смещении отломков показано оперативное лечение (сшивание, металлофиксация или аппарат наружной фиксации) с последующей гипсовой иммобилизацией на 4 -6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 2 -2, 5 месяца

НА СЕГОДНЯ пока всё !!!