Базовыеположения общей анестезии Ошибки Осложнения
Кузнецов Александр Борисович асс. к. м. н. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Институт непрерывного медицинского образования Факультет повышения квалификации врачей Кафедра анестезиологии и реаниматологии 2014
A. B. Kuznetsov, Ph. D, Tutor Public budgetary educational institution higher professional education «Nizhegorodskaya state medical academy» Ministries of health of Russian Federation (GBOU VPO Nizh. GMA Minzdrava of Russia) Institute of continuous medical education Faculty of the in-plant of doctors training Department of anaesthesiology and reanimatology Minin and Pozhasky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603 005; e-mail: nizhgmakair 79875428609@yandex. ru tel: +79875428609
Наркоз - что это? Объяснений множество, следовательно, ни одно из них не является абсолютно верным Причина в изначальном переводе – др. -греч. νάρκωσις - оцепенение В понятие «оцепенение» всякий вкладывает свой смысл, отсюда множество толкований В биологическом смысле оцепенение - состояние резко пониженной жизнедеятельности
Наркоз - что это? У холоднокровных (рыбы, лягушки, ящерицы, змеи) состояние резко пониженной жизнедеятельности = замедление всех физиологических процессов У млекопитающих (медведь) состояние резко пониженной жизнедеятельности состояние– спячка У человека состояние резко пониженной жизнедеятельности - неподвижность под влиянием какого-либо воздействия
Наркоз - что это? Если говорить о наркозе, как о «неподвижности под влиянием какого-либо воздействия» , то основными признаками являются искусственно вызванное торможение центральной нервной системы - до потери сознания снижение безусловных рефлексов до арефлексии болевой чувствительности - до полной утраты снижение тонуса скелетных мышц - до полного расслабления
Наркоз - что это? Таким образом, наркоз - всего лишь неподвижность Если греческое «наркоз» заменить на «неподвижность» : «дали наркоз» , «обезболивание под наркозом» , «наркозные проблемы» , «местный наркоз» , «общий наркоз» , «маленький наркоз» , «большой наркоз» , «операция под наркозом» … Оперируем звучными терминами, делаем заключения «…космического масштаба и космической же глупости» Профессор Филиппович Преображенский (Михаил Афанасьевич Булгаков, «Собачье сердце» )
Основные этапы общей анестезии Индукция (введение) Поддержание Эксдукция (выведение )
Этапы общей анестезии Осмотр Определение типа кровообращения Оценка функции жизненно важных органов и систем Оценка объёма оперативного вмешательства Оценка риска анестезии Выбор метода анестезии Подготовка к анестезии Премедикация Индукция Поддержание анестезии Эксдукция Восстановление функции жизненно важных органов и систем
Осмотр Жизненно важные органы и системы 1. Центральная нервная система 2. Дыхательная система 3. Сердце 4. Сосудистая система 5. Желудочно-кишечный тракт 6. Печень 7. Поджелудочная железа 8. Почки 9. Надпочечники 10. Иммунокомпетентная система 11. Система регуляции агрегатного состояния крови
1. Центральная нервная система Оценка функции центральной нервной системы производится на основе балльной Оценки по шкале Глазго (GCRS) или Иннсбрукской шкале оценке комы (ICRS). 1. Удовлетворительная функция. Контактен, адекватен, алло- и аутопсихическая ориентацияне нарушены, критика сохранена. ICRS=19 -21, GCRS=14 -15. 2. Компенсированная недостаточность. Беспокойство, торможение/возбуждение с сохранением алло- и аутопсихической ориентации. Критика сохранена. ICRS=12 18, GCRS=11 -13. 3. Декомпенсированная недостаточность. Возбуждение или торможение с нарушением алло- и аутопсихической ориентации. Критика нарушена. Необходимость медикаментозной или механической фиксации. IGCRS=3 11, GCRS=8 -10. 4. Несостоятельность. Кома II-III. Ареактивность или миорелаксация без Фармакологических препаратов. ICRS=0 -3. GCRS<8.
2. Дыхательная система 1. Удовлетворительная функция. Все (доступные для измерения) показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы. 2. Компенсированная недостаточность. Основные показатели газового состава крови (напряжение кислорода в артериальной крови, напряжение кислорода в венозной крови, артерио-венозная разница по напряжению кислорода, напряжение углекислого газа в артериальной крови, напряжение углекислого газа в венозной крови, артерио-венозная разница по напряжению углекислого газа, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови, артерио-венозная разница по насыщению гемоглобина кислородом) в пределах нормы или не достигают границ, требующих искусственной вентиляции лёгких по А. П. Зильберу (1989), в том числе при ингаляции кислорода через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка до 35 в 1 минуту гемоконцентрация, тахикардия), изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения кислотно-щелочного баланса.
2. Дыхательная система Продолжение 3. Декомпенсированная недостаточность. Показания к переводу на искусственную вентиляцию лёгких по А. П. Зильберу (1989): дыхательный объём менее 5 мл/кг; частота дыханий более 35 в 1 минуту; жизненная ёмкость лёгких менее 15 мл/кг; объём форсированного выдоха менее 10 мл/кг; растяжимость лёгких – грудной клетки (комплайнс) менее 0, 3 мл/к. Па; общее дыхательное сопротивление более 1, 4 к. Па/(л. с); работа дыхания более 3 кгм/мин. ; отношение ДПМ к дыхательному объёму более 0, 6; альвеолярный шунт более 20% минутного объёма крови; сила вдоха из замкнутой маски менее 2, 5 к. Па; окклюзионное давление Р 100 более 0, 42 к. Па; р. Н крови менее 7, 2; напряжение кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт. ст. при ингаляции 100% кислородом; напряжение углекислого газа в артериальной крови более 55 мм рт. ст. ; альвеолярно артериальное различие по напряжению кислорода при ингаляции кислорода в течение 10 минут более 450 мм рт. ст. ; отношение напряжения кислорода в артериальной крови к напряжению кислорода в альвеолярном воздухе менее
2. Дыхательная система Продолжение 4. Несостоятельность. Напряжение кислорода в артериальной крови менее 50 мм рт. ст. или напряжение углекислого газа в артериальной крови более 50 мм рт. ст. при искусственной вентиляции чистым кислородом и любых режимах искусственной вентиляции лёгких.
3. Сердце 1. Удовлетворительная функция. В состоянии покоя все показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60 -100 в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление (систолическое) > 100 мм рт. ст. , электокардиография – вариант нормы или отсутствие свежих изменений. Отсутствие потребности в кардиотропной поддержке. 2. Компенсированная недостаточность. В покое пульс 40 -60 или 100 -120 в 1 минуту без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; артериальное давление (систолическое) 80 -100 мм рт. ст. ; наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения; электрокардиография – диффузные мышечные изменения. Сегмент ST на изолинии; нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.
3. Сердце Продолжение 3. Декомпенсированная недостаточность. Пульс менее 40 или более 120 в 1 минуту; клинические признаки острой недостаточности кровообращения; наличие аритмии с недостаточностью кровообращения; наличие клинических (по данным ультразвукового исследования) признаков остро развившейся патологии клапанного аппарата; наличие остро развившихся «сердечных» отёков и/или неонкологического асцита; акроцианоз при нормальной газообменной функции лёгких; смещение сегмента ST на электрокардиограмме более, чем на 1 мм. Любые электрокардиографические признаки очаговых изменений миокарда; первые 7 суток после любой кардиохирургической операции. 4. Несостоятельность. Отсутствие сердцебиения и / или пульса на магистральных артериях независимо от электрокардиографической картины. Артериальное давление (систолическое) менее 60 мм рт. ст. , несмотря на кардиотропную поддержку; любые показатели, для поддержания которых требуется вспомогательное искусственное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация; необходимость в проведении сердечно-лёгочной реанимации.
4. Сосудистая система 1. Удовлетворительная функция. Гемодинамика стабильная. Клинических признаков нарушений периферической микроцикуляции нет (симптом белого пятна при надавливании менее 30 секунд). 2. Компернсированная недостаточность. АД(систолическое) более 80 мм рт. ст. (при удовлетворительном объёме циркулирующей крови и сердечном выбросе) при инфузии глюкокортикоидных гормонов. Умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожных покровов, мраморность умеренный цианоз и/или акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью) или умеренная пастозность нижних конечностей и/или отлогих мест. 3. Декомпенсированная недостаточность. АД (систолическое) 60 -80 мм рт. с инфузией дофаминэргических препаратов и/или катехоламинов. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз, не связанный с острой сердечной недостаточностью или острой дыхательной недостаточностью. 4. Несостоятельность. Артериальное давление (систолическое) менее 60 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров.
Определение типа кровообращения Тест (по анамнезу): самочувствие при подъёме на 2 -4 этаж (КФК NYHA) Гипердинамичесий – наклонность к артериальной гипертензии: «пульсация в голове» , гиперемия кожных покровов лица… Гиподинамический – наклонность к артериальной гипотензии: «полуобморочное состояние» , нарастание бледности кожных покровов лица…
5. Желудочно-кишечный тракт 1. Удовлетворительная функция. Отсутствие каких-либо заболеваний, травм, операций на органах желудочно-кишечного тракта и проявлений их последствий. 2. Компенсированная недостаточность. Наличие диареи с частотой стула до 4 раз в сутки без водно-электролитных нарушений; 1 -е сутки после операций на органах брюшной полости без вскрытия просвета полых органов, исключая аппендэктомию; состояние после операции со вскрытием просвета полых органов после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта.
5. Желудочно-кишечный тракт Продолжение 3. Декомпенсированная недостаточность. Наличие диареи или рвоты более 4 раз в сутки или менее 4 раз в сутки, но на фоне обусловленных ими водноэлектролитных нарушений; наличие отделяемого по желудочному зонду более 1000 мл в сутки; состояние после операции на органах брюшной полости до восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики); наличие инфекционного или воспалительного заболевания желудочно-кишечного тракта с лихорадкой и /или воспалительными изменениями со стороны крови.
5. Желудочно-кишечный тракт Продолжение 4. Несостоятельность. Наличие кровоточащих острых язв или эрозий Желудочно-кишечного тракта; наличие тонкокишечного свища; наличие Несформированного толстокишечного свища; 1 -е сутки после операций на органах брюшной полости с вскрытием просвета полых органов; наличие перитонита или внутрибрюшного абсцесса вследствие ранения или перфорации желудочно-кишечного тракта; наличие несостоятельности любого шва или анастомоза полых органов; наличие бактериологически подтверждённой бактериемии, этиологически связанной с патологией желудочно-кишечного тракта.
6. Печень 1. Удовлетворительная функция. Размеры печени нормальные, показатели билирубина, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы пределах нормы, отношение показателя аспартатаминотрансферазы к показателю аланинаминотрансферазы равно 1, 0 – 1, 3. 2. Компенсированная недостаточность. Острое увеличение размеров печени (более чем на на 2 см), билирубин 50 – 100 ммоль/(ч. л), отношение показателя аспартатаминотрансферазы к показателю аланинаминотрансферазы 0, 5 – 1, 0. 3. Декомпенсированная недостаточность. Билирубин 100 – 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); повышение билирубина более 20 ммоль/л в одни сутки; аланинаминотрансфераза более 5 ммоль/(ч. л); умеренные проявления печёночной энцефалопатии и гепатоассоциированного геморрагического диатеза; увеличение размеров печени более чем на 3 см в одни сутки.
6. Печень Продолжение 4. Несостоятельность. Билирубин более 300 ммоль/л (при отсутствии препятствия оттоку желчи); аланинаминотранфераза более 10 ммоль/(ч. л); повышение билирубина более 50 ммоль/л в одни сутки; печёночная кома; кровотечение, вызванное гепатоассоциированной патологией гемостаза.
7. Поджелудочная железа 1. Удовлетворительная функция. Отсутствие клинических и лабораторных признаков патологического процесса в поджелудочной железе. Показатели амилазы и глюкозы крови и мочи в пределах нормы. 2. Компенсированная недостаточность. Клинические или выявленные при ультразвуковом исследовании признаки острого панкреатита (не панкреонекроза) при нормальных показателях амилазы крови и мочи. Наличие секреторной недостаточности поджелудочной железы, компенсируемой приёмом ферментативных препаратов. Наличие внутрисекреторной недостаточности, компенсируемой диетой, приёмом антидиабетических препаратов или инсулином.
7. Поджелудочная железа Продолжение 3. Декомпенсированная недостаточность. Наличие гиперамилаземии или гиперамилазурии на фоне клинических или выявленных при ультразвуковом исследовании признаков острого панкреатита или очагового панкреонекроза. Наличие декомпенсированного инсулинозависимого сахарного диабета. Наличие сформированного или формирующегося панкреатического свища с Отделяемым до 500 мл в сутки. 4. Несостоятельность. Наличие тотального геморрагического или жирового панкреонекроза вне зависимости от амилаземии или амилазурии. Состояние после панкреатэктомии (пожизненно). Наличие сформированного панкреатического свища с отделяемым более 500 мл в сутки или несформированного панкреатического свища.
8. Почки 1. Удовлетворительная функция. Показатели минутного (почасового, суточного) диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсобции в пределах нормы. 2. Компенсированная недостаточность. Лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500 мл в сутки; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0, 300 мм/л; калий плазмы крови не более 4, 5 ммоль/л. 3. Декомпенсированная недостаточность. Диурез 200 - 500 мл в сутки на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500 -1000 мг в сутки); мочевина 15 -30 ммоль/л; креатинин 0, 300 -0, 800 ммоль/л; калий плазмы крови 4, 5 -6, 5 ммоль/л.
8. Почки Продолжение 4. Несостоятельность. Диурез менее 200 мл в сутки на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500 -1000 мг в сутки); мочевина более 30 ммоль/л; прирост мочевины более 5 ммоль/л в одни сутки; креатинин более 0, 800 ммоль/л; калий плазмы более 6, 5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов; прогрессирующие признаки уремии.
9. Надпочечники 1. Удовлетворительная функция. Нарушения клинических показателей функций, связанных с продукцией гормонов надпочечников отсутствуют. Гемодинамика стабильная. 2. Компенсированная недостаточность. АД (систолическое) поддерживается не ниже 90 мм рт. ст. (при восполненном объёме циркулирующей крови) инфузией кортикостероидных гормонов. Острое аллергологическое заболевание или обострение хронического, требующее заместительной грмонотерапии. 3. Декомпенсированная недостаточность. АД (систолическое) поддерживается равным 80 мм рт. ст. и выше (при удовлетворительном объёме циркулирующей крови) инфузией дофаминергических препаратов. Острое аллергическое заболевание или обострение хронического, требующее заместительной гормонотерапии. 4. Несостоятельность. АД (систолическое) менее 80 мм рт. ст. на фоне инфузии вазопрессоров. Некупируемый в течение суток и более астматический статус. Анафилактический шок.
10. Иммунокомпетентная система 1. Удовлетворительная функция. Лейкоцитарный индекс интоксикации от 0, 5 до 2, 1 условных единиц. 2. Компенсированная недостаточность. Лейкоцитарный индекс интоксикации от 2, 1 до 7, 0 условных единиц. Наличие местного гнойно-воспалительного заболевания или осложнения без бактериемии и тенденции к распространению после хирургического лечения на фоне адекватной антибактериальной терапии. 3. Декомпенсированная недостаточность. Лейкоцитарный индекс интоксикации от 7, 1 до 12, 0 условных единиц. Наличие местного гнойно-воспалительного заболевания без бактериемии, но с тенденцией к распространению на фоне хирургического лечения и антибактериальной терапии. К декомпенсированной недостаточности иммунитета относится гипоергическая реакция: субфебрильная температура и нормальный лейкоцитарный индекс интоксикации при недренированном гнойном очаге, а также наличие клинических проявлений аутоиммунного заболевания (кроме анафилактического шока, астматического
10. Иммунокомпетентная система Продолжение 4. Несотоятельность. Лейкоцитарный индекс интоксикации более 12, 1 условных единиц или менее 0, 5 условных единиц, наличии бактериемии или септикопиемии (метастатические гнойные очаги), анергической реакции (отсутствие лихорадки и нормальный лейкоцитарный индекс интоксикации при недренированном гнойном очаге), инфекционно токсическом (токсическом) шоке при снижении артериального давления (систолического) менее 80 мм рт. ст. , астматическом статусе и синдроме Лайелла.
11. Система регуляции агрегатного состояния крови 1. Удовлетворительная функция. Отсутствие клинических проявлений нарушений РАСК. Показатели содержания плазменный факторов и тромбоцитов не отклоняются более, чем на 20% от границ физиологической нормы. 2. Компенсированная недостаточность. Гипер- или гипокоагуляционная фаза синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания или гемодилюционная коагулопатия при отклонении любого из параметров гемостазиограммы по модулю в пределах 20 -50% от границ нормы, но без тромботических или клинических проявлений. 3. Декомпенсированная недостаточность. Отклонение любого из параметров гемостазиограммы более, чем на 50% от нормы или наличие тромботических или геморрагических проявлений (п/к гематомы в местах инъекций) 4. Несостоятельность. Концентрация фибриногена крови менее 0, 5 г/л, снижение количества тромбоцитов менее 60 000/л или любого показателя гемостазиограммы ниже 20% нормы. Наличие коагулопатического кровотечения.
Оценка объёма оперативного вмешательства Внеполостные Внутриполостные с применением традиционных методик -миорелаксация -ИВЛ) Внутриполостные с применением специализированных методик -искусственная гипотония -краниоцеребральная гипотермия -искусственное кровообращение)
Оценка риска анестезии Классификация объективного статуса пациента Американского общества анестезиологов (ASA): • Класс 1. Нет системных расстройств • Класс 2. Легкие системные расстройства без нарушения функции (трудоспособности) • Класс 3. Системные заболевания средней тяжести и тяжелые с нарушением функции (требующие медикаментозной коррекции нарушений) • Класс 4. Тяжелое системные заболевание, приводящее к несостоятельности функций и представляющее постоянную угрозу жизни пациента • Класс 5. Терминальное состояние с вероятностью смерти пациента в течении суток вне зависимости от проведения операции • Класс 6. Смерть головного мозга, возможность донорства органов для трансплантации • E. Экстренные вмешательства (Оценка дополняется в русскоязычном варианте, «Э» (например, « 4 E» ). ASA, 1963
Выбор метода анестезии Местная анестезия Терминальная Общая анестезия Инфильтрационная Проводниковая Блокада нервных стволов Перидуральная Спинальная
Выбор метода анестезии Внутривенная анестезия с ИВЛ Внутривенная анестезия со спонтанным дыханием Комбинированная внутривенная и ингаляционная анестезия с ИВЛ Ингаляционная анестезия с ИВЛ Мультимодальная анестезия: сочетание проводниковой и общей анестезии Местная анестезия (все виды) с седацией
Подготовка к анестезии Декомпрессия полостей и полых органов (перикард, плевральная, брюшная, желудок, кишечник, мочевой пузырь…) Перевод несостоятельности/декомпенсированной недостаточности жизненно важных органов и систем в компенсированную недостаточность /удовлетворительную функцию… Аппаратное обеспечение (ларигоскоп, эндотрахеальные трубки, назогастральные/назоинтенстинальные зонды, аппарат ИВЛ, лечебные газы, монитор жизненно важных функций, электроотсос, перфузор, инфузомат…) Медикаментозное обеспечени (анестетики, аналгетики, миорелаксанты, вазоактивные препараты, средства инотропной стимуляции, гемостатики…) Препараты крови (вид , количество мин/макс) Трансфузиолог
Подготовка к анестезии Продолжение «Мелочи» : бланки, авторучки, клей… Оформление медицинской документации (обеспечение программы лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического обследования, совместный осмотр с зав. отделением с решением вопроса о госпитализации в палату реанимации, консультации специалистов, консилиум…) Запись
Подготовка к анестезии Продолжение С операционной бригадой (оператор, ассистент, операционная медицинская сестра): Операционная Время Перекладывание на операционный стол Дооперационные манипуляции (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря…) Положение на операционном столе при индукции Положение на операционном столе после индукции (Фовлера, Тренделенбурга, поворот на бок, живот… Способ фиксации (положение подставок, упоров, ремни…) Необходимость миорелаксации по этапам операции
Подготовка к анестезии Продолжение Предполагаемая длительность оперативного вмешательства (с точностью до 1 минуты прогнозировать невозможно): - склонен уменьшать прогнозируемое время оператор с опытом ( «да я холецистит за 30 минут сделаю!» ) - склонен завышать прогноз оператор с небольшим опытом или очень большим опытом ( «пациент толстый, ткани измождены, ассистент никудышный, сестра молодая…» - Резюме: каждый оператор имеет свой коэффициент ( «мало ли что я говорил, ты же знаешь, что нужно умножать на два» ) -
Алгоритм Осмотр Образец записи Состояние средней тяжести В анамнезе грипп, ОРЗ 1 -2 раза год Аллергологический анамнез без особенностей На вопросы отвечает Команды выполняет В обстановке, времени ориентирован Кожные покровы сухие Pulm: Дыхание во всех отделах, ослаблено в задненижних
Алгоритм Осмотр Вариант записи Продолжение Cor: Тоны ритмичные АД 110/70 мм Hg PS 76 в 1 мин ЧД 16 в 1 мин Живот не вздут Кишечные шумы выслушиваются Газы отходят Симптом Щёткина-Блюмберга не определяется
Алгоритм Осмотр Вариант записи Продолжение Печень у края рёберной дуги по срединно-ключичной линии справа Симптом Ортнера не определяется Селезёнка у края рёберной дуги по передней подмышечной линии слева Притупление перкуторного звука в проекции левого, правого латеральных каналов не определяется
Алгоритм Осмотр Вариант записи Продолжение Симптом Пастернацкого слева, справа не определяется Мочевой пузырь перкуторно над лонным сочленением не определяется Масса 80 кг, рост 176 см Общая анестезия при вскрытии нагноившейся гематомы левой голени, окончательно характер и объём вмешательства будут определены в ходе операции ОАР 1 Е ASA
Премедикация Непосредственная медикаментозная подготовка Профилактика «срыва» удовлетворительной функции/компенсированной недостаточности жизненно важных органов и систем в декомпенсированную недостаточность/несостоятельность В 90 -95% лучшей «премедикацией» является обстоятельная беседа с пациентом (избегать точных формулировок типа «в 9. 30 медицинская сестра пригласит в операционную» , безопаснее для пациента: «когда в операционной для Вас всё будет подготовлено – медицинская сестра пригласит в операционную» )
Индукция Гиподинамический тип – препараты с гипердинамическим эффектом (кетамин, натрия оксибат…) Гипердинамичесикий тип – препараты с гиподинамическим эффектом (пропофол, тиопентал натрия…)
Интубация трахеи Определить запасные методики интубации трахеи Преоксигенация не менее 3 мин Электроотсос наготове Положение Фовлера Поза «космонавта» При прямой ларингоскопии с «выключенным» дыханием вести счёт секунд, как парашютисты Анестезист контролирует ЭКГ (пульс) постоянно
Опасности этапа вводного наркоза Регургитация, аспирация. Профилактика: положение Фовлера, тест-доза, прием Селлика, укорочение периода масочной вентиляции, удаление желудочного зонда Аллергические реакции, анафилактический шок. Профилактика: тщательный сбор анамнеза Трудная интубация. Профилактика: тщательный осмотр Гипотония, нарушения ритма. Профилактика: устранение гиповолемии до операции, достаточная анальгезия перед интубацией
Поддержание анестезии - введение всех препаратов в расчетных дозировках с определенными временными интервалами или в определенной концентрации (ингаляционные анестетики) Многие анестезиологи сравнивают этот период анестезии с полетом на автопилоте. Самолет летит, летчики пьют кофе, анестезиолог пишет историю болезни (если полет идет в штатных условиях). Хирурги оперируют… Соответственно: взлет=индукция, посадка=эксдукция
Осложнения Гемодинамические: артериальная гипертензия или гипотония, нарушения ритма Нарушения вентиляции (дефекты в проведении ИВЛ, обтурация бронхов, бронхоспазм) Анафилактический шок Кровотечение Злокачественная гипертермия И многие другие …
Эксдукция Операция закончилась. Всеобщая эйфория в операционной Проводится ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, после чего больного отключают от аппарата, он дышит сам через интубационную трубку. Когда восстанавливается сознание, нормальный мышечный тонус, адекватное дыхание, призводится экстубация (удаление интубационной трубки). При затянувшемся восстановлении мышечного тонуса проводится декураризация - введение прозерина, который является антагонистом недеполяризующих миорелаксантов. Для профилактики брадикардии, гиперсекреции перед прозерином вводится атропин. Стандартная методика: атропин 0, 1%-1, 0 ; прозерин 0, 05%-3, 0.
Эксдукция Тест поднятия головы: по команде поднимает и удерживает голову в течение 5 секунд (для реанимационной палаты), 10 секунд для обычной палаты – возможна экстубация. Тест не абсолютно надёжен. Наблюдение 30 мин. при полной готовности к повторному введению прозерина (бронхиальная астма!), масочной вентиляции с воздуховодом, интубации трахеи
Осложнения анестезии Частота от 1: 10 000 до 1: 50 000 – 80 000 анестезий. Большинство (до 75 -85%) ошибок при анестезии относятся к человеческому фактору.
Осложнения в зависимости от этапа анестезии 8% - после премедикации 50% - при индукции 20% - при поддержании анестезии 17% - при эксдукции 5% - в ближайшем послеоперационном периоде
Частые осложнения Депрессия дыхания во время транспортировки, гипоксия (следствие – ПОН) Артериальная гипотония: быстрая транспортировка, движение в лифте, перекладывание (следствие – ПОН) Класс анестезиолога определяется не тем, что он экстубирует больного с последним кожным швом, а тем, что он предвидит возможные осложнения и переводит больного на продленную ИВЛ
Офтальмологические осложнения Окулокардиальный рефлекс Повышение внутриглазного давления Повреждение роговицы Ишемия сетчатки Развитие острой глаукомы
Показания для перевода на пролонгированную ИВЛ Терминальное состояние Нестабильная гемодинамика до и во время операции (даже эпизод), потребовавшая иноторопной стимуляции миокарда Массивная кровопотеря Замедленное восстановление спонтанного дыхания Длительное (более 2 ч) оперативное вмешательство Иные осложнения интраоперационного периода
Причины осложнений и летальных исходов, связанных с анестезией Аспирация желудочного содержимого Обструкция дыхательных путей Аллергия и анафилаксия на медикаменты Недостаточный контроль обучающихся Недостаточный интраоперационный мониторинг Дефекты послеоперационного наблюдения Ошибки введения лекарств (передозировка)
Как информировать пациента о риске анестезии (доступность оценок)? Пренебрежимый риск: частота менее 1 случая на 1 млн. ( «удар молнии» ) Минимальный риск: частота от 1 на 100 тысяч до 1 на 1 млн. ( «попасть под поезд» ) Очень низкий риск: частота от 1 на 10 тысяч до 1 на 100 тысяч ( «риск внезапной смерти на работе или дома – электроток, поскользнулся-упал-не очнулся» ) Низкий риск: от 1 на тысячу до 1 на 10 тысяч ( «риск гибели в автокатастрофе» ) Средний риск: частота от 1 на 100 до 1 на тысячу ( «риск смерти от естественных причин в следующем году для пациента старше 40 лет» ) Высокий риск: частота более 1 случая на 100 ( «риск развития диареи приеме антибиотиков» )
Осложнения анестезии могут быть обусловлены: Обстоятельствами Ошибками
Обстоятельства Основное или сопутствующее заболевание Индивидуальная реакция на препараты Побочное действие лекарств Вид оперативного вмешательства и его осложнения (кровотечение и т. д. ) Злокачественна гипертермия Конструктивные недостатки оборудования Дефицит информации о состоянии здоровья в связи с недостаточным мониторингом Ургентность ситуации Степень усталости персонала
Ошибки Неудача в выполнении запланированной последовательности действий, как умственных, так и физических, когда неудачу нельзя приписать случайности (Reason, 1990) Явные или активные ошибки – происходят на уровне оператора и проявляются немедленно (Cook, 1998) Скрытые: неблагоприятные последствия их могут долгое время таиться внутри системы, проявляясь только в комбинации с другими факторами
Повышение безопасности Упрощение и стандартизация процессов – основной путь уменьшения степени риска опасности и осложнений Непрерывное и качественное последипломное образование
Стандарты в анестезиологии Джеффри Купер (1988), один из создателей Гарвардского стандарта, считает, что человеческий фактор обнаруживается в 70% критических случаев: незнание оборудования или методики анестезии, недостаточное обучение персонала, недостаточная подготовка к обезболиванию, невнимательность, поспешность неправильная схема наркозно-дыхательного контура Требуется создание системы мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, связанных с “человеческим фактором”, т. е. стандартов. Наличие определенной обязательной схемы полезно даже тем, что каждый раз перед проведением анестезии врач-анестезиолог еще раз по пунктам заостряет свое внимание на возможности возникновения тех или иных нежелательных ситуаций. Еще более справедливо это в тех случаях, когда осложнение уже развилось.
1. Постоянное присутствие в операционной врача анестезиолога-реаниматолога. 2. До прибытия больного в операционную должна быть проверена вся наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, электроотсос, ларингоскопы 3. Вся работающая электроаппаратура в операционной должна быть заземлена. 4. Перед прибытием больного в операционную должны быть готовы одноразовые системы для проведения инфузионно-трансфузионной терапии; все необходимые препараты набраны в маркированные шприцы, с тем, чтобы при доставлении больного немедленно начиналась анестезия (минимальная травматизация психики больного)
5. При доставке больного в операционную больной должен быть повторно идентифицирован анестезиологом по результатам опроса 6. Все манипуляции анестезист и анестезиолог должны осуществлять в индивидуальных средствах защиты К началу анестезии операционная бригада должна быть в сборе 8. Перед началом наркоза анестезиолог должен удостовериться, что заказанные накануне операции компоненты донорской крови имеются в наличии 9. Анестезиолог, проводящий наркоз не имеет права осуществлять гемотрансфузию. Трансфузиолог должен быть в операционной с начала и до завершения операции.
10. Анестезиолог отвечает за заполнение наркозной карты. В помощь может быть привлечена сестраанестезист 11. В операционной обязательно должны быть минимум два работающих ларингоскопа – прямой Мэгилла и изогнутый Макинтоша (с набором клинков), бужи, проводники, набор для проведения коникостомии. Желательно иметь фиброоптический ларингоскоп Булларда (один на все медицинское учреждение), набор ларингеальных масок, комбитьюб 12. В случаях трудной интубации, осложнениях при наркозе и операции руководство должно быть поставлено в известность, что должно быть отмечено в наркозной карте и истории болезни 13. В случаях продолжительных операций или необходимости покинуть операционную с заменой анестезиолога, производится отметка в наркозной карте и истории болезни.
14. Во время каждой анестезии должны быть использованы средства для непрерывной оценки оксигенация, вентиляции и гемодинамики. Измерение АД, подсчет пульса производится с 5 -минутным интервалом при нормальном течении анестезии и через 1 – 2 минуты при осложненном течении. Все приборы для пульсоксиметрии должны иметь звуковую и оптическую тревожную сигнализацию при снижении величины Sр. О 2 ниже установленного уровня. Необходима частая аускультация тонов сердца и дыхательных шумов. При оперативных вмешательствах, длительность которых превышает 1 час: измерять температуру больного и темп диуреза 16. После окончания вентиляции газонаркотической смесью, содержащей закись азота (N 2 O) анестезиолог обязан обеспечить вентиляцию больного чистым кислородом до 20 минут 17. Во время транспортировки больного из операционной вплоть до протокольной передачи его лечащему врачу в ОРИТ анестезиолог ответственен за стабильность состояния пациента
ЗАПОВЕДИ АНЕСТЕЗИОЛОГА Большой чин, родство, медицинское образование у больного - три самых тяжелых сопутствующих заболевания Если больной не кричит, то это не значит, что ему не больно Прямая ларингоскопия – не попытка интубации: не уверен – не вставляй, не спустил – не вынимай Не делай много глупостей подряд: ты - не профессор и глупости твои наказуемы Всегда помни: анестезию проводишь ты, а не дядя. Если дело дойдет до суда, то дядя будет только свидетелем Никогда не отчаивайся, два раза не получилось - зови старшего Не резвись, закончив анестезию. Еще предстоит проводить больного и, может быть, в последний путь Главная вредность не во вдыхании ингаляционных анестетиков, а в нервотрепке - продумай всё заранее Бывают малые операции, не бывает малых наркозов
Главная заповедь Учись сам и не жалей времени на обучение сестер-анестезистов: чем больше они знают, тем больше ты умеешь и спокойнее работаешь Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Базовыеположения общей анестезии Ошибки Осложнения Кузнецов Александр
L_TsNS_Anest_Bazovye_polozhenia_Oshibki_Oslozhn_65_slaydov (1).ppt