Базисные вопросы антимикробной терапии
Антимикробные лекарственные средства • • • антибактериальные, противотуберкулезные, противопротозойные, противовирусные, противогрибковые.
Антибактериальные препараты • • • Бета-лактамы (44) Аминогликозиды (6) Гликопептиды (2) Оксазолидиноны (1) Тетрациклины (2) Хинолоны (10) Макролиды (8) Линкозамиды (2) Рифамицины (1) Нитроимидазолы (4) Сульфаниламиды (4) Другие группы (12) Итого: 110
Актуальность проблемы Парадокс Четкая тенденция к увеличению заболеваемости и летальности от инфекционных болезней 8 штатов США üОбилие антибиотиков – самая большая группа ЛС, зарегистрированных в фармакопее (реально в клинической практике 110 -120 антибиотиков) üНовые методы диагностики Летальность от ИДП увеличилась на 20%
Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средств • Мишень действия – микроорганизм • Избирательность действия на прокариотическую клетку • Снижение активности и эффективности со временем
Современные проблемы антимикробной химиотерапии • Рост резистентности – Нозокомиальных возбудителей Ø Снижение эффективности – В популяции • Нерациональное использование антибиотиков – Чрезмерное назначение – Неадекватный выбор – Низкие дозы Ø Рост резистентности • Широкое использование генериков низкого качества – ципрофлоксацин, амикацин и др. Ø Рост резистентности
Единственная цель назначения антибиотика - • уничтожение патогенных бактерий
Существует единственное абсолютное показание к назначению АБ: Бактериальная инфекция
Относительное показание к назначению АБ - Профилактика бактериальной инфекции
Микроорганизмы, вызывающие инфекционные заболевания у человека • Бактерии – – – Истинные бактерии Спирохеты Актиномицеты Риккетсии и хламидии Микоплазмы • Грибы • Вирусы • Простейшие
Бактерии (истинные) Гр (+) кокки Стафилококки – инф. кожи и мягких тканей, пневмонии, эндокардит, сепсис Стрептококки – тонзиллит, фарингит, рожа, отит, бронхит, пневмония, эндокардит Энтерококки – инф. мочевых и желчных путей, эндокардит Peptostreptococcus anaerobius – гангрена, аспир. пневмония, эмпиема, абсцессы Гр (-) кокки Nesseria – гонорея, менингит Moraxella – бронхит, отит
Бактерии (истинные) Гр (+) палочки Bacillus – сибирская язва Clostridium - ботулизм, столбняк, газовая анаэробная раневая инфекция, пищевая токсикоинфекция Corinebacterium – дифтерия, эндокардит Listeria – листериоз, менингит Гр (-) палочки Семейство Enterobacteriaceae Esherichia coli – ИМП, брюшной полости, кишечника и НДП Salmonella – брюшной тиф, паратиф, энтероколит Yersinia – чума, псевдотуберкулез, энтероколит Klebsiella – ИДП, перитонит Enterobacter – ИМП, др. госп. инф Семейство Pseudomonadaceae P. aeruginosa – госпит. инфекция Семейство Brucellaceae Н. influenzae – ИДП Легионелла – пневмония Хеликобактер – гастрит, ЯБ
Инфекционная характеристика микробов • Патогенность – Патогенные бактерии • Shigella disenteriae, Yersinia pestis, Nesseria gonorrhoeae – Условно-патогенные бактерии • Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка – Непатогенные бактерии • бифидобактерии, большинство микробов почвы, воды • Вирулентность – Степень способности вызывать инфекции • Инвазивность – Способность диссеминировать в организме
Чувствительность и резистентность микроорганизмов • Чувствительные – Подавление роста возбудителя при терапевтических концентрациях антибиотика в крови • Умеренно-устойчивые – Для угнетения роста микроорганизма требуются максимальные дозы антибиотика • Устойчивые (резистентные) – Бактериостатический эффект может быть достигнут только при высоких концентрациях антибиотика, токсичных для человека
Резистентность микроорганизмов • Природная (генетическая) – Легко прогнозируется – Абсолютная неэффективность антибиотика • Приобретенная (возникает в результате мутации) – Первичная (до начала лечения) – Вторичная (на фоне лечения) • Сложно прогнозировать • Эффективность антибиотика слабо предсказуема
Приобретенная резистентность • Перекрестная (в пределах одной группы) – Полная • Все штаммы S. aureus, устойчивые к имипенему, будут устойчивы к меропенему – Частичная • Часть штаммов P. aeruginosa, устойчивых к имипенему, могут сохранять чувствительность к меропенему • Ассоциированная (между различными группами) – Метициллинрезистентные стафилококки обычно устойчивы ко всем бета-лактамам, аминогликозидам, макролидам, линкозамидам
Резистентность микроорганизмов Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам: ØМодификация мишени действия. ØАктивное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). ØНарушение проницаемости внешних структур микробной клетки. ØФормирование метаболического "шунта". ØИнактивация антибиотика (за счет ферментативной активности)
Резистентность Характеристика основных бета-лактамаз КЛАСС ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПЛАЗМИДНЫЕ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ А Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, кроме метициллина и оксицилина. Чувствительны к ингибиторам. Оксациллин Амоксициллин+клавуллановая кислота (Аугментин) ПЛАЗМИДНЫЕ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ Г(-) БАКТЕРИЙ ШИРОКОГО СПЕКТРА А Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I поколения. Чувствительны к ингибиторам. ЦС III поколения - цефотаксим, цефтриаксон ЦС IV поколения - цефепим, максипим Защищенные ПЦ – аугментин ПЛАЗМИДНЫЕ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ Г(-) БАКТЕРИЙ РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА А Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I -III поколения. Ассоциированная устойчивость к АГ, ФХ Чувствительны к ингибиторам. Защищенные ЦС – цефоперазон -сульбактам ЦС IV - цефепим, максипим Карбапенемы - имипенем, меропенем
Резистентность Характеристика основных бета-лактамаз КЛАСС ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ХРОМОСОМНЫЕ БЕТА-ЛАКТАМАЗЫ Г(-) БАКТЕРИЙ А С B Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I-II поколения. Чувствительны к ингибиторам. ЦС III поколения - цефотаксим, цефтриаксон ЦС IV поколения - цефепим, максипим Карбапенемы - имипенем, меропенем Гидролизуют природные и полусинтетические пенициллины, ЦС I-III поколения. Не чувствительны к ингибиторам. ЦС IV поколения, карбапенемы Эффективно гидролизуют практически все бета-лактамы, включая карбапенемы. Не чувствительны к ингибиторам. !
Какой АБ выбрать? • Безусловно активный в отношении идентифицированного (предполагаемого) возбудителя • Минимально опасный для больного • Проникающий в пораженный орган • Элиминируемый без риска интоксикации
Фармакодинамика АМП - фармакодинамической характеристикой антибиотика, является спектр и степень его активности в отношении того или иного вида микроорганизмов Øпротивомикробная активность Количественным выражением активности АМП является его минимальная подавляющая концентрация (МПК) Øэффект действия (бактерицидный или бактериостатический)
Фармакодинамика АМП Взависимости от взаимоотношения между концентрациями препарата и его антимикробной активностью выделяют две группы антибиотиков Øс времязависимой активностью (пенициллины, цефалоспорины) длительное поддержание концентрации на относительно невысоком уровне (в 3 -4 раза выше МПК). Причем, при повышении концентрации препарата эффективность терапии не возрастает. üРежим дозирования - поддержание в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации препарата, в 4 раза превышающей МПК. Øс концентрационнозависимой антимикробной активностью (аминогликозиды или фторхинолоны) степень гибели бактерий коррелирует с концентрацией антибиотика в биологической среде). üРежима дозирования - достижение максимально переносимой концентрации препарата.
Фармакодинамика АМП По типу действия выделяют АМП, ØБактерицидные (вызывают гибель клетки) Ø Бактериостатические (приостанавливает размножение микроорганизма) Выбор бактериолитических ЛС предпочтителен: - при лечении тяжелых инфекций; - у пациентов с нарушением иммунитета (больные СПИДом, лица, получающие иммуносупрессивные препараты); - в случае, когда место локализации инфекции лишено сосудов (инфекционный эндокардит).
Фармакодинамика АМП Одни те же препараты могут обладать «цидным» и «статическим» действием. üвид микроорганизма üконцентрации АМП üдлительностью экспозиции. § Ванкомицин в отношении стрептококков и энтерококков оказывает бактериостатическое действие, а в отношении стафилококков - бактерицидное действие. § Макролиды обычно действуют бактериостатически, однако в высоких концентрациях (в 2 -4 раза превышающие МПК) они оказывают бактерицидный эффект на S. pyogenes, S. pneumoniae.
Фармакокинетика АМП Создание и поддержание на протяжении всего периода лечения в очаге бактериальной инфекции концентрации активного ЛС. Какими оптимальными фармакокинетическими свойствами должен обладать антимикробный препарат при локализации бактериального воспаления в кишечнике: - иметь низкий процент абсорбции; - иметь высокий процент выведения с желчью. Какими оптимальными фармакокинетическими свойствами должен обладать антимикробный препарат при локализации очага бактериальной инфекции в других органах: - высокий процент всасывания; - стабильный процент всасывания; - высокая скорость всасывания.
Ампициллин Амоксициллин пневмококка ++ +++ H. pylori + ++ / +++ +++ + Внутрь, в/м, в/в Внутрь Биодоступность приеме внутрь 40% 90% Влияние пищи на биодоступность ↓ в 2 раза Не влияет Низкий Высокий Очень высокий Активность против сальмонелл шигелл Путь введения Уровень в мокроте Уровень в моче Нежелательные реакции Диарея – часто Диарея – редко
Антибактериальные химиопрепараты
Бета-лактамы Большая группа ЛС, имеющих беталактамное кольцо. К ним относятся: Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы и ингибиторы бета-лактамаз 28
Механизмы действия антибактериальных препаратов Синтез клеточной стенки Бета-лак Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК и. РНК Полипептид Синтез белка
Пенициллины: история и перспективы Природные пенициллины Стабильность к беталактамазам стафилококков Расширение спектра на Грам(-) бактерии Ампициллин Амоксициллин Метициллин Оксациллин Карбокси, уреидопенициллины Стабильность к бета-л Грам(-) бактерий Защищенные пенициллины
Пенициллины Природные ØГрам (+) кокки, грам (+) палочки ØРазрушаются β-лактамазами стафилококка Бензилпенициллин (пенициллин) üМенингит (20 -30 млн ЕД) üИЭ (+АГ) üКлостридиальная инфекция (газовая гангрена, столбняк) Бензатин бензилпенициллин (Бициллин-1, эстенциллин, ретарпен) БЦ-3, БЦ-5 не имеют преимуществ перед бензатин БПЦ üВторичная профилактика ревматизма (2, 4 млн ЕД 1 раз в 3 нед) üВторичная профилактика рецидивирующей рожи (2, 4 млн ЕД 1 раз в 3 -4 недели 2 года) üСифилис
Пенициллины Полусинтетические Антистафиллококковые – оксациллин Используется при стафилококковые инфекции (кроме MRSA) кожи и мягких тканей, костей и суставов, ИЭ, абсцесс мозга, инфекции дыхательных путей Расширенного спектра ØГрам (+) кокки, грам (+) палочки, расширение спектра на Грам(-) бактерии (гемофильная палочка, шигелла, хеликобактер, спирохеты (б-нь Лайма)) ØРазрушаются β-лактамазами стафилококка, гр(-) бакт. широкого спектра ампициллин, амоксициллин
Пенициллины Антисинегнойные Карбоксипенициллины – карбенициллин, тикарциллин Уреидопенициллины – азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин ØАктивны в отношении Ps. aeruginosa Азлоциллин = пиперациллин > мезлоциллин = тикарциллин > карбенициллин ! много R штаммов Поэтому всегда в сочетании с АГ, либо ФХ Ø Не подходят для эмпирической терапии
Пенициллины Ингибитор-защищенные беталактамы Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/клавуланат (Аугментин, амоксиклав внутрь, в/в) Пиперациллин/тазобактам Ампициллин/сульбактам (уназин, сулациллин) Внебольничные инфекции Профилактика в хирургии Госпитальные инфекции Комбинированные Ампициллин + оксациллин (ампиокс, оксамп) - применяться не должены, дозы ампициллина и оксациллина в 4 и 8 раз ниже терапевтических
Пенициллины ОБЩИЕ СВОЙСТВА ПЕНИЦИЛЛИНОВ ØБЦ действие ØНизкая токсичность ØВыведение в основном через почки ØШирокий диапазон дозировок ØПерекрестная аллергия между всеми ПЦ и частично ЦС и карбапенемами: üмежду ПЦ и ЦС I-II поколения – 5 -10%, ü ПЦ и карбапенемами > 50% ØПри аллергии на ПЦ можно назначить ЦС III-IV поколения и монобактамы.
Цефалоспорины 1 поколения 2 поколения 3 поколения 4 поколения 5 покаления Парентеральн Цефазолин Цефамандол Цефокситин Цефотетан Цефуроксим Цефоперазон Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон цефепим Парентеральн Цефтобипрол (Зефтера) Пероральные Цефадроксил цефалексин Цефуроксим аксетил Цефексим Цефподоксим проксетил цефтибутен цефрадин цефаклор 36
Цефалоспорины Поколе ния ЦС Активность в отношении Грам+ I II IV Грам- ++ ++ ++ Устойчивость к βлактамазам грам (-) бактерий β-л широкого расширен спектра ного спектра +/+ ++ +
Цефалоспорины • • • ОБЩИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СВОЙСТВА Быстрое БЦ действие БЦ эффект зависит от времени превышения МПК, а не от величины максимальных концентраций Не проникают внутрь клеток макроорганизма Природная устойчивость – микоплазма Отсутствие клинической активности: энтерококки МRSA стафилококки (кроме цефтобипрола) хламидии легионеллы
Клиническое применение цефалоспоринов • I поколение и II поколение – ограничено – Стафилококковые инфекции • Альтернатива оксациллину – Предоперационная профилактика – Внебольничные инфекции Ки. МТ
Цефалоспорины III поколения Цефотаксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон Высокая активность против пневмококков и Грам(-) Высокая активность против P. aeruginosa и Грам(-) Невысокой активностью в отношении стафилококков и пневмококков Различные госпитальные и внебольничные инфекции в отделениях общего профиля* * При риске анаэробов + метронидазол Псевдомонадные инфекции Инфекции в ОРИТ*
Цефалоспорины IV поколения Цефепим • Спектр активности сходен с цефалоспоринами III • Активен против P. aeruginosa (= цефтазидиму) • Сохраняет эффективность против некоторых резистентных к ЦСIII энтеробактерий – Продуцентов Амр. С бета-лактамаз (полную) – Продуцентов БЛРС (частичную) • Эффективен при различных госпитальных инфекциях, в т. ч. В ОРИТ
Цефалоспорины V поколения Цефтобипрол (Зефтера). Ø с анти-MRSA-активностью Ø полимикробные инфекции, вызванные MRSA и грамотрицательными микроорганизмами
Переносимость цефалоспоринов Ø ЦС не обладают нефротоксическим действием Ø ЦС не обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием и безопасны для плода Ø Случаи грибковой суперинфекции у иммунокомпетентных больных редки Ø Псевдомембранозный колит (ЦС IV- 1%) Ø Геморрагический синдром (цефоперазон) Ø Флебиты (1%)
Карбапенемы ИМИПЕНЕМ / ЦИЛАСТАТИН МЕРОПЕНЕМ ЭРТАПЕНЕМ • Наиболее широкий спектр антимикробной активности – Грам(+) – Грам(-) – Анаэробы • Наиболее высокая и стабильная активность in vitro против Грам(-) микроорганизмов – Enterobacteriaceae – Pseudomonas aeruginosa – Acinetobacter spp.
Карбапенемы ØПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА, при угрожаемых жизни инфекциях – препараты первой линии ØХарактеризуются большей устойчивостью к действию бета-лактамаз по сравнению с другими бета-лактамными АБ ØПостантибиотический эффект в отношении Гр (-) бактерий ØВыведение в основном через почки ØНизкий уровень резистентности микрофлоры ØНизкая токсичность
Карбапенемы НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ØАллергические реакции ØФлебиты, тромбофлебиты ØЖКТ: тошнота, рвота, редко псевдомембранозный колит ØЦНС: головокружение, нарушение сознания, тремор, судороги (имипенем) ØГипотензия
Монобактамы АЗТРЕОНАМ ØПрепарат резерва при инфекциях, вызванных аэробными Гр (-) бактериями, устойчивых к АГ, ЦС, уреидопенициллинам ØПроникает через ГЭБ ØНе действует на Гр (+) кокки, анаэробы, ацинетобактер Назначают в комбинации с препаратами, активными в отношении Гр(+) кокков и анаэробов
Анаэробы
Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. Ø 14 -членные - эритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин (клацид), Ø 15 -членные – азитромицин (сумамед, зифактор) Ø 16 -членные –мидекамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен).
Механизмы действия антибактериальных препаратов Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Хлорамфеникол Срептограмины Оксазолидиноны
Макролиды ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРОЛИДОВ ØМаксимальная активность – Г(+) кокки и внутриклеточные патогены ØОтносятся к числу наименее токсичных антибиотиков ØБ/С / Б/Ц S. pneumoniae S. pyogenes Возбудители коклюша, дифтерии Ø C в тканях > C в крови Ø С в/клеточная > C внеклеточная Ø Плохо проникают через ГЭБ Ø Проникают в грудное молоко
Макролиды ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРОЛИДОВ Ø Длительный постантибиотический эффект Ø Иммуномодулирующее и противовоспалительное действие ØПринципиальных различий между препаратами нет, но существует проблема биодоступности и переносимости: лучшая переносимость у рокситромицина, спирамицина ØЭлиминация осуществляется желчью, коррекция дозы при ХПН – кларитромицин, рокситромицин
Макролиды ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ 1. Лекарственные взаимодействия основаны на угнетении макролидами цитохрома – Р 450 в печени: По степени угнетения Кларитромицин > эритромицин > джозамицин = мидекамицин > рикситромицин > азитромицин > спирамицин Повышают концентрацию непрямых антикоагулянтов, теофиллина, циклоспорина, карбамазепина 2. Не рекомендуются сочетания макролидов с астемизолом и терфенадином Удлинение интервала Q-T, нарушение ритма
Макролиды ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МАКРОЛИДОВ ØСтимуляция моторики ЖКТ (тошнота, рвота, диарея): максимальная - эритромицин, минимальная - спирамицин, джозамицин, рокситромицин, ØОстрый холестатический гепатит (эритромицин, кларитромицин) ØОбратимое снижение слуха (большие дозы эритромицина, кларитромицин) ØУдлинение интервала Q-T (эриромицин, спирамицин) ØАллергические реакции (редко) ØОстрый интерстициальный нефрит (редко) ØТромбофлебит при внутривенном введении
Макролиды ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ØГиперчувствительность немедленного типа ØБеременность (-кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), (Можно джозамицин, азитромицин во II-III триместре) ØГрудное вскармливание
Анаэробы
Группа хинолонов/фторхинолонов • Препараты класса хинолонов, используемые в клинической практике с начала 60 -х годов, по механизму действия принципиально отличаются от других АМП, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. • Грам(+), Грам (-), в т. ч. синегнойная палочка (ципрофлоксацин), хламидия, микоплазма, риккетсии, анаэробы (моксифлоксацин) • Не чувствительны к ФХ: вирусы, грибы, простейшие, трепонема
Механизмы действия антибактериальных препаратов Хинолоны Пептидные антибиотики - Целостность цитоплазматической мембраны Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Сульфаниламиды Триметоприм Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Рифамицины Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Оксазолидиноны
Классификация хинолонов • I поколение: Налидиксовая кислота; Оксолиновая кислота; Пипемидовая (пипемидиевая) кислота • II поколение: Ломефлоксацин; Норфлоксацин; Офлоксацин; Пефлоксацин; Ципрофлоксацин • III поколение: Левофлоксацин: Спарфлоксацин • IV поколение: Моксифлоксацин, Гемифлоксацин
• Грам(+), Грам (-), в т. ч. синегнойная палочка (ципрофлоксацин), хламидия, микоплазма, риккетсии, анаэробы (моксифлоксацин) • Ранние: ципрофлоксацин Преим. Грам( -) офлоксацин, Ципро > Офло=Пефло пефлоксацин • Новые: моксифлоксацин Более
Фторхинолоны Ø Ø Ø Ø ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФХ БЦ действие Широкий спектр антимикробной активности Хорошая переносимость Даже при длительных курсах не обладают нефро-, гепато- и ототоксическим действием Выраженный постантибиотический эффект Резистентность (R) бактерий к ФХ развивается медленно R, возникшая к какому-то одному ФХ, распространяется на все препараты этой группы, но если R имеется к НФТХ, то ФХ остаются активными препаратами.
Фторхинолоны • • • ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ФХ Большой объем распределения (90 -300 л) и низкое связывание с белками высокие тканевые концентрации; Длительный период полувыведения Элиминация почками и с желчью у большинства препаратов Исключения: а) офлоксацин – с мочой; коррекция дозы при почечной недостаточности б) пефлоксацин – с желчью, уменьшение дозы при циррозе печени
Фторхинолоны Ø Ø Ø Ø ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, диарея, рвота (4 -6%) Аллергические реакции: кожные сыпи, кожный зуд (1 -3%) Фотодерматоз (при длительном применении левофлоксацин, спарфлоксацин) Нарушения со стороны ЦНС: головные боли, головокружения, бессонница, состояние возбуждения, очень редко судороги (1, 5 -3%) Артралгии, миалгии, очень редко тендовагинит (1 -1, 5%, чаще офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксцин). Тромбоцитопения, дисбактериоз, псевдомембранозный колит (при высоких дозах и длительных курсах лечения) Удлинение Q-T (офлоксацин, спарфлоксацин)
Фторхинолоны ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Ø Беременность, кормление грудью. Ø Дети в возрасте до 12 -15 лет; возможно применение по специальным показаниям – муковисцидоз, тяжелые формы инфекций, не поддающиеся лечению другими препаратами (менингит и др. ) Ø Дефицит глюкозо-6 -фосфат-дегидрогеназы
Анаэробы
Аминогликозиды Поколения I II III Парентеральные Пероральные Стрептомицин Канамицин Неомицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин - Амикацин -
Механизмы действия антибактериальных препаратов Хинолоны Пептидные антибиотики - Целостность цитоплазматической мембраны Нитрофураны Нитроимидазолы Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Сульфаниламиды Триметоприм Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Рифамицины Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Оксазолидиноны
Аминогликозиды ОБЩИЕ СВОЙСТВА АМИНОГЛИКОЗИДОВ ØБЦ действие: активны в отношении большинства Грам(+) и Грам(-) бактерий , не действуют на анаэробы ØПлохо всасываются из ЖКТ ØВыведение в основном через почки ØСравнительно низкий уровень резистентности микрофлоры ØБЦ эффект зависит от величины максимальных концентраций ØСинергизм с бета-лактамными АБ ØНе проникают внутрь клеток макроорганизма
• • Неэффективны в отношении: Стрептококков (пневмококк, S. maltophilia) B. cepacia Анаэробов Хламидий Легионеллы Микоплазмы
Аминогликозиды Активность: Грам(-): амик > нетил > гента = тобра S. aureus: гента = амик = нетил = тобра Гентамицин • В комбинации с бета-лактамами или ванкомицином против стафилококков и энтерококков • Амикацин • В комбинации с пенициллинами/цефалоспоринами против P. aeruginosa
Аминогликозиды ПЕРЕНОСИМОСТЬ ØОбладают нефротоксическим действием: гентамицин > тобрамицин = амикацин = стрептомицин > нетилмицин ØОтотоксическое действие ØНарушения нервно- мышечного проведения, периферические нейропатии, парестезии
Анаэробы
Тетрациклины Природные -Тетрациклин Полусинтетические –Доксициклин Тетрациклины являются одним из ранних классов АМП, первые тетрациклины были получены в конце 40 -х годов. В настоящее время в связи с появлением большого количества резистентных к тетрациклинам микроорганизмов и многочисленными НР, которые свойственны этим препаратам, их применение ограничено.
Механизмы действия антибактериальных препаратов Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Хлорамфеникол
Тетрациклины ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕТРАЦИКЛИНОВ Широкий спектр антимикробного действия (+) Бактериостатики (–) Много побочных эффектов (–) Большое количество резистентных штаммов (–): стафилококки (госпитальные штаммы – 40%, внебольничная инфекция – 8 -10%), стрептококки (группа А – 35%, группа В - 60 -75%), пневмококки (более чем 13%), Г(+) анаэробные бактерии (40 -100%), энтеробактерии (кишечная палочка, протей и др. – 60 -90%), шигеллы (25%) гемофильная палочка (6 -50%)
Тетрациклины Преимущества доксициклина ØВысокая степень всасываемости приеме внутрь (более 90%) ØОтсутствие влияния пищи и молока на всасываемость препаратов ØВозможность внутривенного введения ØДлительный период полувыведения, позволяющий назначать препарат 2 раза в сутки ØВысокая степень накопления в тканях за счет большой жирорастворимости ØВозможность применения у больных почечной недостаточностью
Тетрациклины МЕСТО В АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ Чума (неосложненная бубонная форма) Туляремия Бруцеллез Сибирская язва Холера Риккетсиозы (сыпной, возвратный тиф и др. ) Коксиеллез (Q-лихорадка) Хламидиозы (трахома, цервицит, уретрит) Лептоспироз Бореллиоз Гинекологические инфекции (аднексит, сальпингоофорит) – только доксициклин Актиномикоз Микобактериозы Инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема, урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз) Флегмоны, абсцессы, угревая сыпь, фурункулез, трофические язвы (местно) Инфекции после укуса животных Диарея путешественников Конъюнктивит, блефарит, язвы роговицы и другие заболевания глаз (местно) Профилактика малярии Внебольничные инфекции дыхательных путей – только доксициклин, как альтернативное ЛС (при аллергии к бета -лактамам)
Тетрациклины ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕТРАЦИКЛИНОВ ØНарушение функции ЖКТ (спазмы или ощущение жжения в области желудка, диарея, тошнота, рвота) ØЦНС: доброкачественное повышение внутричерепного давления (при длительном приеме), головокружения, неустойчивость походки ØФотосенсибилизация: высыпания на коже, дерматит. ØГепатотоксичность ØАллергические реакции: сыпь, ангионевротический отек, анафилактический шок ØПанкреатит ØЭзофагит и эрозия пищевода, глоссит (препараты принимать стоя, запивать большим количеством воды) ØДисбактериоз
Тетрациклины ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕТРАЦИКЛИНОВ ØКандидоз полости рта, влагалища ØДисколорация зубов, дефекты эмали зубов (у детей) ØНарушение образования костной ткани и замедление линейного роста костей у детей ØНарушение белкового обмена, нарастание азотемии у больных ХПН ØМестные реакции: тромбофлебиты при в/в введении
Тетрациклины ЧТО НЕОБХОДИМО КОНТРОЛИРОВАТЬ ПРИЕМЕ ТЕТРАЦИКЛИНОВ ØПовышение активности ЩФ ØАЛТ, АСТ ØАмилаза сыворотки крови ØБилирубин ØМочевина, креатинин (кроме доксициклина)
Тетрациклины ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ ПРИЕМЕ ТЕТРАЦИКЛИНА Повышенная чувствительность и связанные с этим проблемы Полная и перекрестная повышенная чувствительность среди тетрациклинов Больным, имеющим повышенную чувствительность к лидокаину и новокаину, не назначать парентерально тетрациклина гидрохлорид и хлортетрациклин
Тетрациклины ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ ПРИЕМЕ ТЕТРАЦИКЛИНА Беременность – не назначать Проникают через плаценту и могут нарушить рост костной ткани плода У беременных возможна жировая инфильтрация печени Грудное вскармливание – не назначать Проникают в грудное молоко и могут вызвать у грудных детей: долговременное изменение цвета зубов, гипоплазию эмали, подавление продольного роста костей скелета Фотосенсибилизация Молочница полости рта и влагалища Педиатрия – не назначать детям до 8 лет Нарушение функции почек (можно использовать только доксициклин) Нарушение функции печени – не назначать
Анаэробы
Гликопептиды ВАНКОМИЦИН ТЕЙКОПЛАНИН (с 1958 г. ) ( середины 80 -х г. г. ) ОБЩИЕ СВОЙСТВА ГЛИКОПЕПТИДОВ ØБЦ действие, узкий спектр антимикробного действия Ø Антистафилококковая активность ØРезистентность стафилококков развивается медленно ØВыведение в основном через почки
Механизмы действия антибактериальных препаратов Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины
Гликопептиды ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГЛИКОПЕПТИДОВ 1. Инфекции любой локализации, вызванные метициллинорезистентными стафилококками, 2. Заболевания инфицированных катетеров, клапанов, шунтов и т. п. (эмпирическая терапия) 3. Псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile
Гликопептиды ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Ø Нефротоксичность (риск возрастает при сочетанном применении с АГ, петлевыми диуретиками) ØНарушение слуха и вестибулярные расстройства (обратимое снижение слуха) ØРеакция гиперчувствительности с покраснением лица и верхнего плечевого пояса, боль за грудиной (сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок – редко), тахикардия (при быстром в/в введении, особенно ванкомицина), ØФлебиты
Анаэробы
Оксазолидиноны ЛИНЕЗОЛИД – первый АБ, зарегистрированный специально для лечения инфекций, вызванных МRSA, и второй (после хинупристин/далфопристина) – для лечения инфекций, вызванных ванкомицинрезистентными энтерококками (VRE) АНТИМИКРОБНАЯ АКТИВНОСТЬ Высокая - на Гр(+) микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, На Гр(+) анаэробные: кокки, клостридии (C. difficile) На Гр(–) анаэробные микроорганизмы
Механизмы действия антибактериальных препаратов Синтез клеточной стенки - Репликация ДНК Топо изомераза Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Бацитрацин Изониазид Циклосерин Этамбутол Этионамид Синтез белка и. РНК Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Оксазолидиноны
Оксазолидиноны ОБЩИЕ СВОЙСТВА БЦ- эффект против МRSA, пневмококков БС – эффект против энтерококков, золотистого и коагулазонегативного стафилококков Узкий спектр действия Резистентность развивается медленно ФАРМАКОКИНЕТИКА Биодоступность – 100% Т 1/2 – 4, 5 -5, 5 час Связь с белками плазмы - 31% Объем распределения – 50 л. Проникает через гематоэнцефалический барьер при менингите Выводится 2 путями (почки и печень), не нужна коррекция дозы
Оксазолидиноны ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИНЕЗОЛИДА ØТошнота, диарея ØИзменения цвета языка (обесцвечивание), изменение вкуса ØГоловная боль ØБолезненность в месте введения
Анаэробы
Линкозамиды ЛИНКОМИЦИН КЛИНДАМИЦИН ОБЩИЕ СВОЙСТВА ØБС действие, высокая концентрация – БЦ ØДостаточно узкий спектр антимикробной активности ØНаличие постантибиотического эффекта ØНизкая токсичность ØМожно назначать беременным, детям
Механизмы действия антибактериальных препаратов Хинолоны Пептидные антибиотики - Целостность цитоплазматической мембраны Нитрофураны Нитроимидазолы Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Сульфаниламиды Триметоприм Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Рифамицины Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Линкозамиды Оксазолидиноны
Линкозамиды ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЛИНКОЗАМИДОВ Основные показания Стафилококковые инфекции костей и суставов Деструктивная и аспирационная пневмония Эмпиема плевры Гинекологические инфекции Интраабдоминальные инфекции Инфекции кожи и мягких тканей Рецидивирующие: тонзиллофарингит, средний отит, синусит Токсоплазмоз Тропическая малярия Для предоперационной профилактики в абдоминальной хирургии Возбудители Стафилококки, продуцирующие беталактамазы анаэробы смешанная анаэробно – аэробная флора
Линкозамиды ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ØНарушения со стороны ЖКТ: диарея (10 -30%) ØАллергические реакции: кожные сыпи, кожный зуд, отек Квинке (редко) ØПсевдомембранозный колит, вызванный C. difficile (1 -2%) ØТоксический эпидермальный некролизис ØЦервицит, вагинит, вульвовагинит± кандидоз ØДлительная нейромышечная блокада при передозировке (2, 4 г в/в) или при анестезии ØПри быстром в/в введении –коллапс, рвота, аритмия, остановка сердца
Линкозамиды ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ØНЯК ØБолезнь Крона ØЭнтероколит применении антибиотиков ØПредостережения: не применять при нейроинфекциях
Анаэробы
Нитроимидазолы МЕТРОНИДАЗОЛ ниморазол ОРНИДАЗОЛ секнидазол ТИНИДАЗОЛ ОБЩИЕ СВОЙСТВА БЦ эффект Выраженный постантибиотический эффект Резистентность развивается медленно АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ разной локализации: Абсцессы мозга, брюшной полости и легких; Болезнь Крона, Некротизирующий и псевдомембранозный колит(C. difficile, C. perfringens)
Механизмы действия антибактериальных препаратов Хинолоны Пептидные антибиотики - Целостность цитоплазматической мембраны Синтез клеточной стенки Нитрофураны - Нитроимидазолы Репликация ДНК Топо изомераза Сульфаниламиды Триметоприм Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Рифамицины Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Хлорамфеникол Фузидиевая к-та Срептограмины Оксазолидиноны Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин
Нитроимидазолы ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЖКТ: кандидоз, тошнота, рвота, анорексия ЦНС: нарушения координации движений, раздражение периферических нервов КРОВЬ: лейкопения, нейтропения Флебиты Кожно-аллергические: сыпь, кожный зуд Фотодерматит (при наружном применении)
Нитроимидазолы ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ØБеременность ØПериод грудного вскармливания ØОрганические заболевания ЦНС с выраженными клиническими проявлениями
Анаэробы
Другие препараты Фосфомицин В России зарегистрирован фосфомицина трометамол - пероральный препарат, применяемый при неосложненных инфекциях нижних отделов МВП. Øактивность преимущественно в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, умеренно чувствительны стафилококки). Øмалоактивен в отношении стрептококков и энтерококков. Øне действует на синегнойную палочку, анаэробную флору.
Механизмы действия антибактериальных препаратов Хинолоны Пептидные антибиотики - Целостность цитоплазматической мембраны Нитрофураны Нитроимидазолы Синтез клеточной стенки Бета-лактамы Гликопептиды Фосфомицин Репликация ДНК Топо изомераза Сульфаниламиды Триметоприм Биосинтез нуклеотидов Транскрипция РНК Полипептид Синтез белка и. РНК Рифамицины Аминогликозиды Макролиды Тетрациклины Хлорамфеникол Фузидиевая к-та Срептограмины Оксазолидиноны
Фосфомицин • • Нежелательные реакции Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз. ЦНС: головная боль, головокружение. ЖКТ: тошнота, рвота, боль или дискомфорт в животе, диарея. Аллергические реакции: сыпь, крапивница, кожный зуд
Противопоказания • Аллергическая реакция на фосфомицин. Предупреждения • Аллергия. осторожно у пациентов с предрасположенностью к аллергическим проявлениям (бронхиальная астма, сыпь, крапивница). • Беременность. неблагоприятного влияния на плод не зарегистрировано. • Кормление грудью. Фосфомицин может проникать в грудное молоко. Информация о его влиянии на организм ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствует. Необходимо применять с осторожностью.
Предупреждения • Педиатрия. не рекомендуется применять у детей до 5 лет, так как его эффективность и безопасность в этой возрастной группе не изучена. • Гериатрия. У людей старше 75 лет повышен риск гепатотоксичности фосфомицина. • Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возможно понижение клиренса фосфомицина, что может потребовать уменьшения дозы. • Нарушение функции печени. У пациентов с заболеваниями печени возможно усугубление печеночной дисфункции.
ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Принципы рациональной антибактериальной терапии 1. Необходимость назначения антибиотика вообще (признаки бактериальной инфекции – лейкоцитоз, нейтрофилез, токсическая зернистость НФ) Пневмония Абсолютное показание для назначения АБ Обострение ХОБЛ Антибиотики ? Критерии Anthonisen – I тип
Принципы рациональной антибактериальной терапии Принцип этиотропного назначения АБ При назначении первоначальной эмпирической АБ терапии необходимо учитывать следующие факторы: 1. Предполагаемый круг возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis) 2. Местные особенности антибиотикорезистентности (микробный пейзаж) 3. Переносимость и токсичность антибиотиков для конкретного больного
Принципы рациональной антибактериальной терапии Предполагаемый круг возбудителей при ВБ пневмонии Нетяжелое течение Тяжелое течение S. pneumoniae -50 -70% S. pneumoniae - 50 -70% (1 -3 Атипичные микросеротип) S. aureus – (эпидемия гриппа) организмы 30 -35% (M. pneumoniae – чаще до 35 лет, Г (-) энтеробактерии Легионелла (вторая после увеличивается частота пневмококка причина в пожилом возрасте); госпитализации в ОРИТ) Ch. pneumoniae – во всех возрастных группах H. influenzae (ХОБЛ)
Принципы рациональной антибактериальной терапии Определение структуры резистентности в РФ Пе. ГАС I Фаза А – 1999 -2000 гг. Фаза Б – 2001 -2003 гг. Пе. ГАС II 2004 -2005 гг. Определялась структура резистентности в отношении пневмококка, гемофильной палочки и пиогенного стрептококка Определялась структура резистентности
Определение структуры резистентности РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (%) НЕЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ШТАММОВ S. pneumoniae В РФ (2004 -2005 гг. ) Данные многоцентрового исследования Пе. ГАС-II n=919 ли ок н кл си ав ци Ц ул лл еф а ин тр нат / иа кс Э ри он тр ом Аз иц ит ин ро Кл ми ар ци ит н ро ма 16 - миц кр чле ин ол н ид ны Кл ы е * ин да Ле ми во ци ф н ло к Те сац ин тр ац Ко ик -т ли ри н мо Хл кс аз ор ол ам ф ен ик Ва ол нк ом иц ин ил А м си ц ок м А П ен и ци лл ин Резистентные штаммы Умереннорезистентные штаммы * Спирамицин, мидекамицин Kozlov R. S. , e. a. , 45 th ICAAC, 2005 Dec 15 -19; Washington, USA
Принципы рациональной антибактериальной терапии СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АБ • Отсроченная антибактериальная терапия при пневмониях (назначение АБ в течение 1 -го часа – выживаемость 90%, через 4 -5 часов – выживаемость 50%, через 9 -10 часов -смертность 90% При острых инфекционных процессах АБ должны назначаться немедленно при постановке диагноза
Принципы рациональной антибактериальной терапии Эффективность стартовой антибактериальной терапии оказывает непосредственное влияние на летальность госпитализирвоанных пациентов В случае неадекватной стартовой терапии последующая смена антибиотиков не приводит к снижению летальности То есть патологические изменения, возникающие на фоне неэффективной антибактериальной терапии оказываются НЕОБРАТИМЫМИ
Принципы рациональной антибактериальной терапии Эскалационная терапия Де-эскалационная терапия (при нетяжелом течении инфекции) (при тяжелом течении инфекции, отделение ОРИТ) Терапия наращивания оптимальным режимом терапии для пациентов с тяжелыми инфекциями Стратегия эскалационной является эмпирическая терапии заключается в том, антибиотиками широкого спектра, что пациентов после который охватывает всех наиболее препаратов первой линии в случае его неэффективности вероятных возбудителей конкретной применяется один из препаратов инфекции. второй линии. ПРИМЕРЫ 1. Карбапенемы + ванкомицин + эритромицин в/в 2. Левофлоксацин (таваник) + цефоперазон + метронидазол
Принципы рациональной антибактериальной терапии Выбор оптимальной суточной дозы – в большинстве случаев используются средние терапевтические дозы Исключения – максимально высокие дозы: сепсис, ИЭ, стафилококковая пневмония, легионеллезная пневмония идр.
Принципы рациональной антибактериальной терапии Учет БЦ или БС активности антибиотиков 1. БЦ (клетки в состоянии покоя)– аминогликозиды 2. БЦ (делящиеся клетки) – ПЦ, ЦС, Ванкомицин, Рифампицин, Монобактамы, Карбапенемы, Фторхинолоны 3. БС – Тетрациклины, Фузидин, Макролиды, Линкомицин, Клиндамицин, Хлорамфеникол
Принципы рациональной антибактериальной терапии Учет спектра действия АБ Г(+) и Г(-) кокки (узкого спектра действия): Бензилпенициллины, Оксациллин ЦС-1 поколения Макролиды Ванкомицин Линкомицин Фузидин
Принципы рациональной антибактериальной терапии Учет спектра действия АБ Г(+) и Г(-) кокки и Г(-) энтеробактерии (широкого спектра действия): Левомицетин Тетрациклины Аминогликозиды Рифампицин Ампициллин Амоксициллин ЦС 3, 4 поколения Фторхинолоны Карбапенемы
Принципы рациональной антибактериальной терапии Учет спектра действия АБ Г(-) энтеробактерии: ЦС 3 поколение Хинолоны Полимиксины Монобактамы
Принципы рациональной антибактериальной терапии Оценка эффективности АБ-терапии Ø У молодых и людей среднего возраста через 48 часов Ø У пожилых и/или с тяжелой сопутствующей патологией через 72 часа Оценивается общее состояние, температура, количество лейкоцитов Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2 -4 дня, хрипы>7 дней, R-признаки инфильтрации недели
Принципы рациональной антибактериальной терапии Ø Ø Ø АБ терапия должна быть необходимо длительной, но по возможности короткой. Пневмококк – отмена на 3 -4 день нормальной температуры Г(-), стафилококк - 14 дней Легионелла – 7 -14 день Микоплазма, хламидия – 14 дней Нозокомиальная пневмония – вопрос решается индивидуально
Принципы рациональной антибактериальной терапии Прогнозирование и распознавание возможных осложнений АБ терапии Дисбактериоз и суперинфекция (АБ ассоциированная диарея) Аллергические реакции Токсические реакции
Принципы рациональной антибактериальной терапии Показания к комбинированной АБ терапии Тяжелый процесс неясной этиологии Смешанная бактериальная инфекция Усиление эффекта за счет синергизма Воздействие на малочувствительные возбудители
Принципы рациональной антибактериальной терапии Общепризнанные сферы профилактического использования АБ Профилактика рецидивов ревматизма Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях Предоперационная АБ профилактика в хирургии – 1 -2 дозы до начала операции Профилактика ИЭ (группа высокого риска: протезы клапанов, протезы сосудов, инфекционный эндокардит в анамнезе, синие ВПС)
Принципы рациональной антибактериальной терапии Ошибки: Ø Смена АБ при наличии эффекта (исключение АГ) Ø Продолжение АБ терапии при отсутствии эффекта Ø АБ терапия до «победного конца» Ø Профилактическое назначение АБ при остром бронхите, ОРВИ (показано только при муковисцидозе)
Проблема аллергии на антибиотики Не существует аллергии на антибиотики вообще, так как имеется 20 различных по структуре классов антимикробных препаратов Антибиотики не следует назначать совместно с антигистаминными препаратами – последние не предотвращают сенсибилизацию и развитие аллергической реакции, а лишь ослабляют ее проявления Существует перекрестная аллергия между всеми ПЦ и частично ЦС и карбапенемами: - ПЦ и ЦС I - II - 5 -10% - ПЦ и карбапенемы > 50% - при аллергии на ПЦ можно назначать ЦС III-IV и монобактамы
Антибиотики и антигистаминные препараты Фармакологическая профилактика анафилактоидных реакций обоснована только: В/в введение ванкомицина (антигистаминные препараты I поколения ) 2. При введении рентгеноконтрастных веществ 3. При введении средств для флюоресцентной ангиографии 1.
Антибиотики и профилактика грибковых осложнений Комбинация АБ+антимикотика системного действия* (кетаконазол, флюканозол и др. ) возможна: При назначении цитостатиков, противоопухолевых препаратов 2. У ВИЧ-инфицированых пациентов 1. * - нистатин практически не всасывается в ЖКТ и не способен предотвращать грибковую суперинфекцию иной локализации: полости рта, дыхательных путей, половых органов, грибковый сепсис
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Основные группы антибиотиков при внебольничных ИДП β-ЛАКТАМЫ МАКРОЛИДЫ «РЕСПИРАТОРНЫЕ» ФТОРХИНОЛОНЫ
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных
Лечебная стратегия при обострении ХОБЛ (группы больных ХОБЛ) А – больные, не нуждающиеся в госпитализации (I-II стадия ХОБЛ) В – больные, нуждающиеся в направлении в стационар (средне-тяжелая и тяжелая ХОБЛ), но не имеющие ФР инфицирования P. aeruginosa C – больные, нуждающиеся в направлении в стационар (средне-тяжелая и тяжелая ХОБЛ) и имеющие ФР инфицирования P. aeruginosa
ФР для инфицирования P. aeruginosa Недавняя госпитализация 2. Частые курсы антибиотиков (4 курса за последний год) 3. Тяжелая ХОБЛ (ОФВ 1 <50%) 4. Выделение P. aeruginosa во время предыдущего обострения или носительство этого микроорганизма в стабильной фазе заболевания 1.
Выбор антибиотика при ХОБЛ Вероятный возбудитель Группа А: Легкая ХОБЛ I стадия, легкое обострение, нет факторов риска неблагоприятно го прогноза Препарат выбора Препарат резерва H. influenzae M. catarrhalis S. Pneumoniaе С. pneumoniaе Амоксициллин + клавуллановая кислота Макролиды Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, моксифлоксацин)
Выбор антибиотика при ХОБЛ Вероятный возбудитель Группа B: ХОБЛ стадии II-IV, среднетяжел -тяжелое обострение, есть факторы риска неблагоприя тного прогноза Препарат выбора Группа А + Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter) Амоксициллин /клавуланат Амоксициллин/ сульбактам P. aeruginosae «–» Препарат резерва Цефалоспорины 2 -3 генерации, Респираторные ФХ левофлоксацин моксифлоксацин гемифлоксацин
Выбор антибиотика при ХОБЛ Вероятный возбудитель Группа С Группа В + ХОБЛ стадии P. aeruginosae II-IV, среднетяжел ое-тяжелое обострение, есть факторы риска инфекции P. aeruginosae Препарат выбора Препарат резерва Ципрофлоксацин ± амикацин цефтазидим, Цефоперазон, Цефепим, Карбапенемы,
ЭТИОЛОГИЯ неосложненных ИМП E. coli 76, 7% 3018 штаммов уропатогенов Naber et al 2008 Eur Urol 54: 1164 -1178 ARESC
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ (E. coli – 2315 штаммов) Антибиотик Фосфомицин Нитрофурантоин Ципрофлоксацин % чувств. 98, 1 95, 2 91, 3 Налидиксовая кислота Амоксициллин/клавуланат 81, 4 81, 8 Цефуроксим 81, 0 Ко-тримоксазол Ампициллин 70, 5 41, 1 >90% 80 -90% <80% ARESC
Лечение острого неосложненного цистита у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде Стартовая эмпирическая терапия Возбудители Фосфомицина трометамол: 1 день – Escherichia coli (70 -90%) Нитрофурантоин: 5 дней Менее распространенные * Ко-тримоксазол: 3 дня – Staphylococcus * Триметоприм: 5 дней saprophyticus * Фторхинолон: 3 дня – Klebsiella spp. – Proteus mirabilis * Учитывать локальные данные по резистентности E. coli Длительность лечения 1 -3 -5 дней Рекомендации ICUD/EAU, 2010 г.
Схемы антибактериальной терапии острого неосложненного бактериального цистита Препарат Доза Фосфомицин трометалол 3 г/сутки – 1 доза Левофлоксацин 250 мг 1 р/сутки Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сутки Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/сутки Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сутки Нитрофурантоин 100 мг 4 р/сутки
Лечение острого неосложненного цистита Короткий курс терапии Сохранение симптомов: повторный визит через 3 дня, в остальных случаях повторные визиты через 1 -2 и 4 -6 недель излечение обследование и лечение не требуется неэффективность урологическое обследование реинфекция l l редко часто профилактика Рекомендации EAU, 2010 г.
Антибиотикопрофилактика рецидивирующего цистита* – ежедневно/еженедельно низкие дозы антибиотиков – низкая доза антибиотика после полового контакта – самостоятельно проводимая терапия короткими курсами – иммунотерапия (напр. , Уро-Ваксом, Стровак) – заместительная гормональная терапия (местная) – неспецифическая профилактика (напр. , подкисление мочи, употребление клюквенного сока) – пробиотики * >3 эпизодов в год
Профилактика рецидивирующего цистита* Ежедневно или после полового акта: – – – Нитрофурантоин 50 -100 мг/сут Триметоприм 50 -100 мг/сут Ко-тримоксазол 40/200 мг/сут или 3 р/нед. Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней при беременности: Цефалексин 125 -500 мг/сут Рекомендации EAU, 2010 г.
Бессимптомная бактериурия/кандидурия >105 КОЕ/мл в 2 -х последовательных посевах мочи (с интервалом >24 часов) • Лечение показано: • при беременности • перед урологическими вмешательствами и у пациентов после трансплантации почки (относительное показание) • Лечение не показано: • сахарный диабет • бактериурия/кандидурия у пациентов с постоянными катетерами или стентами
Категории риска применения ЛС при беременности FDA: А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах). B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск. D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Категории риска применения ЛС при беременности FDA: Пенициллины-B Цефалоспорины-B Фосфомицин-B Нитрофурантоин - B Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). Фторхинолоны - C Триметоприм- C, D первый триместр Сульфаметоксазол - C, D последний триместр
Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение • монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; • оральные цефалоспорины 2 -3 поколения (цефиксим, 400 мг) • амоксициллина, • нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр)
• При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках).
• Для сопутствующей терапии ИМП у беременных могут быть использованы фитопрепараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Одним из них является комбинированный растительный лекарственный препарат Канефрон Н. • Применение Канефрона Н курсами 7 -10 дней в месяц во время беременности является эффективным, безопасным и оправданным с патогенетической точки зрения средством для профилактики эпизодов ИМП и гестоза.
• При лечении острого пиелонефрита у беременных необходимо исключать структурные аномалии мочевыводящих путей, это необходимо для проведения адекватной терапии и снижения акушерских рисков у матери и плода. • Рекомендуются цефалоспорины 2 -3 поколения, аминопенициллины
• После лечения рекомендуется провести бактериологический и клинический анализ мочи для подтверждения эрадикации возбудителя. • Низкодозовая терапия цефалексином (125 -250 мг) или нитрофурантоином (50 мг) ежедневно на ночь рекомендуется для профилактики реинфекции при наличии показаний, вплоть до послеродового периода.
Противопоказаны при беременности • Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие Хинолоны/фторхинолоны - артропатии Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва
Скачать презентацию Базисные вопросы антимикробной терапии Антимикробные лекарственные средства
АБ.PPT