Базисная Сердечно-Легочно-Мозговая Реанимация (БСЛР = БРК = BLS)
Внезапная сердечная смерть Причиной чаще является фибрилляция желудочков – 75 -80% желудочковая тахикардия, реже – электромеханическая диссоциация и асистолия * и Остановка кровообращения обычно случается: дома (2/3 случаев), у мужчин в возрасте старше 50 лет (3/4 случаев) в течение дня (с 8 до 18 часов), в присутствии свидетелей (2/3 случаев). * Во время первого анализа сердечного ритма фибрилляция желудочков регистрируется в 40% случаев внезапной смерти Вероятно, что количество ФЖ или желудочковой тахикардии (ЖТ) намного больше, но к тому времени, когда снимается первая ЭКГ, ритм ухудшается до асистолии
Виды остановки кровообращения Фибрилляция желудочков высокоамплитудная (1 мин) Желудочковая тахикардия без пульса (2 сек) Асистолия
Асфиктическая остановка кровообращения • • Тяжелые травмы Передозировка наркотиков Утопление Дети
Если у взрослых основной причиной ВОК является сердечная недостаточность, то у детей в 60 -80 % клиническая смерть возникает как финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью Сердце на этом фоне останавливается из-за прогрессирующих гипоксии и ацидоза Первичная остановка сердца у детей наблюдается редко (<15%)
«Цепочка выживания» при внезапной смерти Первое звено - ранний вызов обученного персонала Второе – ранняя сердечно-легочная реанимация до приезда специализированной бригады (алгоритм BLS) Третье – ранняя дефибрилляция Четвертое – раннее оказание специализированной медицинской помощи (алгоритм ACLS)
• Раннее распознавание чрезвычайной ситуации и вызов помощи: привести в действие службы экстренной медицинской помощи Раннее эффективное реагирование может предотвратить остановку сердца • Ранняя СЛР: немедленная СЛР может удвоить или утроить шансы выживания после ВОК • Ранняя дефибрилляция: СЛР плюс дефибрилляция в пределах 3 -5 минут может дать уровень выживания 49 -75% Каждая минута отсрочки дефибрилляции сокращает вероятность выживания на 10 -15% • Раннее интенсивное поддержание жизни и постреанимационная терапия: качество лечения во время постреанимационной фазы влияет на результат проведенной СЛР
Все мероприятия, проводимые во время СЛР, направлены на сохранение функций коры головного мозга Необходимо как можно раньше восстановить кровоток оксигенированной крови в головном мозге Это достигается путем минимизации потери времени проведении манипуляций, то есть рациональностью и последовательностью действий
Выживаемость пациента Шанс на выживание в% 100 80 60 40 20 0 5 10 15 20 25 30 Минуты Шанс быть успешно реанимированным снижается на 10% ежеминутно, если не оказывается первичная помощь
Реанимация – комплекс мероприятий, направленных на оживление и восстановление функций организма re – приставка, означающая повторное действие animо – воскрешать, одушевлять
Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности) Клиническая смерть патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер
Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания б) Отсутствие дыхания, пульса, (артериального давления) в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические б) Ангиографические Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов в) Снижение температуры тела Трупные изменения: а) Ранние признаки б) Поздние признаки
Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека) Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки) Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ N 460 от 20. 12. 2001 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга"
Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 апреля 2003 г. N 4379 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 4 марта 2003 г. N 73 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Реанимационные мероприятия не проводятся а) При наличии признаков биологической смерти б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью Реанимационные мероприятия прекращаются только а) При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни б) При неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут
Прекратить проведение реанимационных мероприятий: Для бригад всех профилей, кроме реанимационных; при отсутствии в структуре станции (отделения) СМП реанимационных бригад: При задержке доезда реанимационной бригады, д е через 30 минут; т и при мертворождении через 10 минут после начала проведения СЛР и отсутствии признаков жизни у пациента в течении всего времени проведения СЛР: Для реанимационных бригад: Проводить терапию до появления пульса на магистральных артериях или через 30 минут после начала проведения СЛР (при мертворождении через 10 минут от начала проведения СЛР) и отсутствии признаков жизни у пациента в течении всего времени проведения СЛР
Клиническая смерть Своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не • Продолжительность является смертью, но уже периода = 3 – 5 минут не может быть названо жизнью • У новорожденных; • при гипотермии срок клинической смерти может удлиняться до 12 Патологические -20 минут и более изменения во всех органах и системах носят обратимый характер
Ни одна клетка организма не зависит от уровня кислорода и глюкозы так, как нейрон. Максимальная продолжительность клинической смерти (т. е. аноксии) в условиях нормотермии, при которой возможно выживание нейронов, составляет не более 5 минут. Распространенность постреанимационного повреждения головного мозга обусловлена сложностью морфологической структуры головного мозга, выполняемых им функций, а также малой толерантностью к ишемии и гипоксии.
«…главная задача реаниматологии – предотвращать клиническую смерть, а в случае её наступления, лечить» Неговский В. А. , 1986
Исходя из практических целей выделяют • новорожденных (0 -1 мес. ), • младенцев – от 1 мес. до 1 года • непосредственно детей – от 1 года до 8 лет • У детей старшего возраста методика реанимации идентична методике для взрослых
1. Комплекс мероприятий по восстановлению жизни у взрослого и ребёнка старше 8 лет Базовый реанимационный комплекс - БРК Basic Life Support – BLS • Обеспечение проходимости ВДП • Поддержание кровообращения • Поддержание дыхания
2. Комплекс мероприятий по восстановлению жизни у детей до 8 лет Базовый реанимационный комплекс - БРК Basic Life Support – BLS • Обеспечение проходимости ВДП • Поддержание дыхания • Поддержание кровообращения
Действие № 1 Проверка безопасности • Оценить окружающую обстановку с точки зрения безопасности оказания помощи (оголённые провода, разлитие горючих или взрывоопасных жидкостей, непригодная для дыхания атмосфера, грозящие падением детали строительных конструкций, неустойчивое транспортное средство…) • Принять меры к устранению опасности • Подойти к пострадавшему
Действие № 2 Первичный осмотр - жив ли? Минимальный набор признаков • сознание • самостоятельное дыхание • пульс на магистральных артериях (плечевая, бедренная, сонные в зависимости от возраста)
Наличие сознания • Шейк-тест +++ • Вербальный контакт __________ ДВУКРАТНО • … в сознании • … реагирует на голос • … реагирует на болевые стимулы • … не реагирует…
Провести: • Визуальный осмотр полости рта • Ревизия полости рта – – – Язык Протезы Инородные тела Рвотные массы Кровь • Только при наличии видимого инородного тела удалить его пальцем или аспиратором
По современным международным рекомендациям удалять инородное тело можно только под контролем зрения Какое-либо исследование полости глотки вслепую запрещено! Исключение: достоверно известная обструкция верхних дыхательных путей твёрдым инородным телом
Остановка сердца у детей обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к развитию отека верхних дыхательных путей Важна дифференциальная диагностика между обструкцией ВДП, вызванной инородным телом, и инфекцией На фоне ИЗ действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к задержке в транспортировке и лечении
У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать ИД Устранение обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка
Надавливание на живот не применяется у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища или проводить надавливание в «массажной точке»
Приём Геймлиха у детей старше 6 -7 лет, так же как и у взрослых, проводится при резком надавливании на живот по середине расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины по направлению назад и вверх Сдавить 3 -4 раза подряд
После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания проводят ИВЛ: 5 инициальных вдохов у детей от 0 до 8 лет; 2 вдоха у детей старше 8 лет Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса ( «пр. жизни» ) Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать НМС
У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей: 1. размер языка относительно полости рта непропорционально велик; 2. гортань расположена выше и больше отклонена вперед; 3. надгортанник длинный; 4. самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща
После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких: 5 вдохов у детей от 0 до 8 лет; 2 вдоха у старших детей После этого - убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца
Рекомендации 2010 Сохранено первичное выдвижение нижней челюсти, но при её неэффективности (!), не теряя времени, разрешено запрокидывание головы и поднимание подбородка Запрокидывают голову назад, накладывая ладонь одной руки на лоб Выдвигают нижнюю челюсть вперед, помещая указательный и средний пальцы подбородок Корень языка отходит от задней стенки ротоглотки, открывая доступ воздуха в легкие
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
У детей грудного возраста существуют особенности выполнения этой манипуляции: не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может привести к обструкции ДП Запрокидывание головы может быть опасным при переломе или подвывихе в шейном отделе позвоночника, черепномозговой травме и при болезни Дауна, когда имеется незаращение дужек I и II шейных позвонков. В этих случаях целесообразнее применить «тройной прием Сафара» , который более эффективен, может проводиться как с запрокидыванием головы (нет травмы шеи), так и без него с небольшим отведением головы (есть травма шеи или ее невозможно исключить)
Проверить наличие дыхания «вижу – слышу – ощущаю» до 10 секунд • одновременный контроль кровообращения не проводится
Дыхание отсутствует: возможна клиническая смерть!!! Для медицинских работников вне работы, населения, спасателей: • Помощник звонит « 03» , приносит АЕД, оборудование. . . • инструкции краткие и чёткие
Особенность проведения ИВЛ у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными (1 -1, 5 сек), а частота дыхательных циклов определяется возрастом (см. табл. ) Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции — неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и вновь начать ИВЛ.
Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. У детей до 6 мес. ИВЛ проводят путем вдувания в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес. дыхание проводят «изо рта в рот» . Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого при этом давления в дыхательных путях (см табл). Дыхательный объем при этом определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг) · 10.
Возраст Начальные вдохи / Объём вдоха / мл количество ЧДД/мин. Новорожденный 5 15 -25 (объём раздутых щёк) 40 - 50 1 – 6 месяцев 5 50 30 - 35 7 – 12 месяцев 5 70 -100 ≥ 30 1 – 2 года 5 130 - 140 25 - 30 3 – 5 лет 5 150 - 200 20 - 25 6 – 8 лет 5 200 - 250 18 - 20 8 лет и старше 2 300 - 400 15 - 16 Взрослые - 400 - 600 10 - 12
Проверка признаков кровообращения В течение 10 секунд проверить пульс на сонных артериях (по 5 секунд на каждой)
Диагностика остановки кровообращения у младенцев проводится по отсутствию пульсации на плечевой или бедренной артериях; у детей старше 1 года – на сонной или бедренной артериях + аускультация сердца (фонендоскопом или ухом) в области проекции его верхушки Отсутствие сердечных тонов свидетельствует об остановке сердца
Раннее распознавание и вызов помощи Быстро оценить: Сознание? Дыхание? Кровообращение/ признаки жизни?
Отсутствие пульса и повода отказаться от СЛР … Немедленное начало закрытого массажа сердца
Компрессия грудной клетки. Главной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание с. АД на уровне 60– 80 мм рт. ст. , в то время как д. АД редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30– 60 % от нормы) и коронарного (5– 20 % от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки КПД повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным
30 : 2 или 2 : 30 В течение первых минут после остановки сердца, не связанной с асфиксией, содержание кислорода в крови остается достаточно высоким (у взрослых) Поэтому во время СЛР ограничение доставки кислорода к головному мозгу и миокарду в большей степени связано с низким сердечным выбросом, чем с дефицитом кислорода в легких В первые минуты ВОК вентиляция легких менее важна, чем непрямой массаж сердца
Выполнить 30 компрессии грудной клетки НМС проводится на ровной жесткой поверхности! Компрессии проводятся с частотой не менее 100 в мин Компрессии проводятся строго сверху вниз, в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником
Непрямой массаж сердца • • • 30 компрессий Середина грудной клетки Частота – не менее 100 в минуту Глубина – 5 -6 см Руки прямые
Место соприкосновения руки и грудины при непрямом массаже сердца
После каждой компрессии грудная клетка должна полностью расправляться Время компрессии и декомпрессии должно быть примерно равным (1: 1) Полная декомпрессия за счёт снижения давления в грудной клетке способствует венозному возврату и наполнению сердца в диастолу Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии Контроль ЭКГ проводится во время проведения ИВЛ
Коронарное перфузионное давление Во время оживления КПД необходимо поддерживать на уровне выше 15 (25) мм рт ст При более низком КПД попытки восстановления сердечной деятельности, как правило, обречены на неудачу Даже 5 -секундные перерывы в массаже сердца, как и недостаточная глубина компрессий приводят к снижению КПД Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца – главный фактор поддержания коронарного кровотока
Ранняя СЛР – качественная компрессия Перфузионное давление в коронарных сосудах является наиболее важным фактором, влияющим на выживаемость пациентов Kern, 1988; Paradis, 1990
Типичные ошибки проведении НМС • • • Нет жёсткой основы для проведения НМС Слишком резкие, а потому короткие, компрессии Не вертикальное направление компрессии Пауза более 5 секунд при переходе к ИВЛ и обратно Сдавление грудины в области мечевидного отростка (опасность повреждения печени) • Смещение точки массажа в стороны от средней линии (опасность множественного перелома рёбер, нарушения каркасности грудной клетки) • Отрывание рук от грудины (опасность перелома рёбер) В 37, 4 % случаев: глубина сдавления меньше 38 мм В 24% случаев: длительные перерывы при НМС В 28, 1 % случаев: частота сдавлений меньше 90/мин
Состояния, предшествующие остановке кровообращения у ребёнка: брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. При наличии брадикардии (1) и признаков низкой органной перфузии (2) при отсутствии улучшения после начала ИД (3) необходимо начать проведение НМС
Показатели брадикардии в зависимости от возраста 0 – 2 года - менее 80 ударов в минуту Старше 3 лет - менее 60 ударов в минуту
Для осуществления НМС давление необходимо осуществлять на грудину «Массажная точка» точка у детей располагается посередине грудины (на поперечник 1 пальца выше мечевидного отростка /// или на 1 палец ниже линии, соединяющей соски ребёнка) на 1/3 глубины грудной клетки. У детей грудного возраста и новорожденных массаж производится кончиками ногтевых фаланг первых или второго и третьего пальцев, у детей от 1 до 8 лет – основанием ладони одной или двух рук, старше 8 лет – как у взрослых пациентов. Вектор силы, прилагаемой при компрессии грудной клетки, должен быть направлен строго вертикально!!!
Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста Возраст пациента Глубина смещения грудины Частота компрессий До 1 года 1/3 глубины грудной клетки ребёнка Не менее 120 в минуту 1 -8 лет 1/3 глубины грудной клетки ребёнка Не менее 100 в минуту Старше 8 лет 4 -5 см Не менее 100 в минуту
Прекордиальный удар Начинать реанимационные мероприятия с прекордиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти при невозможности своевременного нанесения электрического разряда При ВОК, продолжающееся более 30 (10) секунд, прекордиальный удар не эффективен! Наносится однократно в случае если: остановка сердца у взрослого пациента произошла при бригаде : - пульс не определяется - на ЭКГ регистрируется ЖТ/Ф Ж или ЭКГ- контроль отсутствует - отсутствует или не готов дефибриллятор Прекордиальный удар не наносится: - при регистрируемой на ЭКГ асистолии, ЭМД - при ВОК, продолжающееся более 30 секунд - детям, младше 8 лет Во всех перечисленных случаях проводится НМС : ИВЛ = 30 : 2 (15 : 2; 3 : 1) При неэфффективности прекордиального удара или дефибрилляции – НМС : ИВЛ = 30 : 2
Прекордиальный удар применяется, если нет дефибриллятора в шаговой доступности!!! Прекордиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на мониторе ФЖ/ЖТ без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно исследованиям, прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться • Только в первые 30 (10) секунд остановки кровообращения! • Только при мониторируемой фибрилляции! • Только однократно!
Вентиляция дыхательным мешком типа Ambu
Воздуховод Гведела
Рекомендации 2010 Медицинский работник • Первые два вдоха полноценной глубины (400 -600 мл) с контролем эффективного подъема грудной клетки (каждый около 1 секунды)
ИВЛ «рот-в-рот» • Зажать нос • Выдохнуть в рот пациенту, используя кусок материи для защиты (1 сек) • Проконтролировать эффективность вдувания по экскурсии грудной клетки • Дождаться спонтанного выдоха • Повторить • 2 ВДОХА
При отсутствии спонтанного дыхания ИВЛ маской мешком «Амбу» 2 вдоха Заключение экспертов ERC / AHA 2010 Продолжительность каждого вдоха 1 секунда, между вдохами –пауза для осуществления пассивного выдоха – 1 сек Объем вдыхаемого воздуха у взрослых должен составлять приблизительно 400 -600 мл (6 -7 мл/кг) Для определения должного объема проводится контроль подъема грудной клетки
Сильное или очень быстрое вдувание приводит к тому, что воздух попадает в пищевод и желудок, постепенно растягивая его Если же такое произошло, не следует надавливать на область живота, чтобы освободить желудок Это приведёт к тому, что желудочное содержимое поступит в ротоглотку с последующей аспирацией и развитием синдрома Мендельсона
Во время проведения СЛР кровоток в легких значительно уменьшен, поэтому адекватное соотношение вентиляции и кровотока может поддерживаться при более низких, чем в норме значениях вдуваемого объема воздуха и частоте искусственного дыхания Излишнее количество вдохов и/или слишком большой ДО приводят к уменьшению сердечного выброса и коронарного кровотока
30 : 2 18 -20 сек + 5 сек = 22 -25 сек
BLS (немедицинские работники) 30 : 2
BLS (медицинские работники) У всех пациентов старше 8 лет 30 : 2
Ранняя СЛР – качественная СЛР Для проведения эффективных компрессий грудной клетки необходимы следующие предпосылки: q жесткое основание q правильно выбранная точка приложения рук (середина грудной клетки = нижняя половина грудины) q соотношение «массаж : вентиляция» = 30 : 2 q частота компрессий не менее 100/мин q глубина компрессий 5 -6 см или больше q полная декомпрессия q фазы компрессий и декомпрессий должны быть равны q “Push hard and fast” (давите сильно и быстро) q смена позиций каждые 2 минуты q по возможности короткие паузы в проведении массажа
Ошибки при выполнении реанимационных мероприятий Не обеспечена проходимость дыхательных путей Проведение массажа сердца на мягкой поверхности Неправильное расположение рук реанимирующего при массаже сердца Слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину Длительный, более 5 -10 сек. , перерыв при массаже сердца для проведения дополнительных лечебных и диагностических мероприятий Недостаточная частота компрессий ИВЛ - вздутие надчревной области, возникающее при вдувании большого объема воздуха, свидетельствующее о попадании воздуха в желудок
Пути повышения эффективности СЛР на этапе BLS • Удаление каждого неоправданного перерыва в массаже сердца !!! • Правильная техника закрытого массажа сердца!!!
Возраст Инициальные (начальные) вдохи Соотношение НМС: ИВЛ 0 – 30 дней 5 3: 1 1 мес. – 8 лет 5 15: 2 Старше 8 лет 2 30: 2
Успешность реанимации зависит от • раннего распознавания критической ситуации и вызова помощи • ранняя СЛР увеличивает выживаемость вдвое - втрое после ВОК, обусловленной фибрилляцией желудочков • ранняя дефибрилляция повышает выживаемость до 49 -75% Каждая минута отсрочки дефибрилляции снижает вероятность выживания на 10 -15%
Ранняя дефибрилляция Lev Subbotin© ПЕРМСКАЯ Школа Медицины Катастроф
При выявлении на мониторе ФЖ/ЖТ без пульса необходимо немедленно нанести один разряд. Сразу же после нанесения разряда дефибриллятора необходимо продолжать компрессию грудной клетки и другие компоненты СЛР в течение 2 минут и только затем провести оценку ритма по ЭКГ; в случае восстановления синусового ритма оценить его гемодинамическую эффективность по наличию пульса на сонной и лучевой артерии (путем одновременной пальпации указанных сосудов). Даже если дефибрилляция будет эффективной и восстановит, по данным ЭКГ, синусовый ритм, крайне редко сразу после дефибрилляции он является гемодинамически эффективным (т. е. способным генерировать пульс, а значит, и кровообращение). Обычно требуется ≥ 1 минуты компрессии грудной клетки для восстановления самостоятельного кровообращения (пульса)
При восстановлении гемодинамически эффективного ритма дополнительная компрессия грудной клетки не вызовет повторного развития ФЖ!!! не вызовет повторного развития ФЖ И наоборот, в случае восстановления только организованной биоэлектрической деятельности сердца, но гемодинамически неэффективной, прекращение проведения компрессии грудной клетки неизбежно приведет к рефибрилляции желудочков. Вышеизложенные факты являются обоснованием немедленного начала проведения компрессии грудной клетки после нанесения разряда дефибриллятора в течение 2 минут и только последующей оценки ритма по ЭКГ, а в случае восстановления синусового ритма — оценки пульсации на сонной и лучевой артериях Промежуток между проведением разряда дефибрилляции и началом компрессии грудной клетки должен быть меньше 10 секунд!!!
Оценка ритма/пульса также не должна превышать 10 сек. В случае сохранения на ЭКГ ФЖ/ЖТ без пульса необходимо нанести повторный разряд дефибриллятора с последующей компрессией грудной клетки и СЛР в течение 2 мин. В случае восстановления синусового ритма, по данным ЭКГ, но отсутствия пульса необходимо немедленно продолжить компрессию грудной клетки в течение 2 мин, с последующей оценкой ритма и пульса. • РАЗРЯД ® СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН ® ОЦЕНКА РИТМА/ПУЛЬСА ® РАЗРЯД ® СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН Энергия первого разряда (ERC’ 2010), должна составлять для монофазных дефибрилляторов 360 Дж, как и всех последующих разрядов Начальный уровень энергии для бифазных Д. = 150 Дж (либо более низкий уровень, в зависимости от модели дефибриллятора) с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах
При проведении дефибрилляции обязательным является выполнение трех основных условий: 1. правильное расположение электродов (один справа по парастернальной линии ниже ключицы, другой слева по среднеподмышечной линии в проекции верхушки сердца), 2. обеспечение силы приложения на электроды в пределах 8 кг в момент нанесения разряда, 3. обязательное использование смоченных прокладок, (гипертонический раствор, либо специальный гель). • Недопустимо использование сухих электродов, поскольку это снижает эффективность дефибрилляции (сводя ее практически к нулю) и вызывает ожоги кожи Во время проведения дефибрилляции никто не должен притрагиваться к пациенту и/или его кровати
СЛР необходимо проводить так долго, пока на ЭКГ сохраняется фибрилляция желудочков, поскольку при этом сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, что обеспечивает потенциальную возможность восстановления самостоятельного кровообращения Особенности проведения и условия прекращения СЛР Вероятность благоприятного исхода СЛР при асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить, только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г — четыре Т» 1. Гипоксия 1. Tension (напряжёный ПТ) 2. Гиповолеия 2. Тампонада сердца 3. Гипер/гипокалиемия, 3. Тромбоз (коронарный) метаболические нарушения 4. Токсическая 4. Гипотермия передозировка
Согласно данным Национального регистра по СЛР США (National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation — NRCPR), среди 19 819 взрослых и 524 детей после восстановления спонтанного кровообращения уровень внутрибольничной летальности составил 67 и 55 % соотв. По данным эпидемиологического исследования, среди 24 132 реанимированных пациентов в Великобритании уровень летальности в постреанимационном периоде составил 71 % При этом необходимо отметить, что среди выживших только 15– 20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % проходят через постреанимационную болезнь. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 — кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа), 1/3 — дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 — неврологические (причины смерти в отдаленном периоде постреанимационной болезни — ПРБ)
Согласно В. А. Неговскому, «для постреанимационной б-ни (ПРБ) характерна своя особая этиология — неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией. Поскольку реоксигенация и реперфузия после перенесенной остановки кровообращения не только ликвидируют последствия первичного патологического воздействия, но и вызывают каскад новых патологических изменений. Важно, что причиной этих изменений является не сама по себе глобальная ишемия, а ее сочетание с реоксигенацией и реперфузией» . ПРБ представляет собой комбинацию п/ф процессов, включающих 4 ключевых компонента: • 1) постреанимационное повреждение головного мозга; • 2) постреанимационную миокардиальную дисфункцию; • 3) системные ишемически-реперфузионные реакции; • 4) персистирующую сопутствующую патологию.
МЕДИКАМЕНТЫ При ФЖ/ЖТ без пульса — 1 мг адреналина и 300 мг амиодарона в/в (в/к) необходимо ввести только после третьего неэффективного разряда электрического дефибриллятора В последующем в случае персистирующей ФЖ адреналин вводится каждые 3– 5 мин в/в (в/к) на протяжении всего периода СЛР, амиодарон — по 150 мг перед каждым последующим разрядом дефибриллятора
Фармакологическое обеспечение реанимации 1. Адреналин: а) при электрической активности без пульса/асистолии (ЭАБП/асистолия) — 1 мг каждые 3– 5 минут внутривенно; б) при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после третьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3– 5 минут внутривенно (т. е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса.
2. Амиодарон: антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3 -го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции.
3. Лидокаин: применяется в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) начальная доза 100 мг (1– 1, 5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа)
4. Бикарбонат натрия: рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респираторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрессии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечивается проведением вентиляции. Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 мл — 8, 4% раствора
5. Хлорид кальция: в дозе 10 мл 10% раствора в/в при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. 6. Атропин: Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется.
Пути введения лекарственных препаратов. Согласно рекомендациям ERC’ 2010 года, эндотрахеальный путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется. Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном введении, должна быть от 3 до 10 раз больше. При этом низкие концентрации адреналина при э/т пути введения могут вызывать транзиторные b-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению КПД. Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен. В связи с чем в новых рекомендациях используется два основных доступа для введения препаратов: в/в и в/к.
а) внутривенный, в центральные или периферические вены Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора; б) внутрикостный путь — внутрикостная инъекция лекарственных препаратов в плечевую или большеберцовую кость, обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с введением препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обеспечивает простоту и доступность данного пути введения.
Скачать презентацию Базисная Сердечно-Легочно-Мозговая Реанимация (БСЛР = БРК = BLS)
СЛРдети подстанции.ppt